Lecciones Aprendidas en Desastres Catastróficos Aplicados a la Práctica Clínica Junio, 2003 Raquel E. Cohen, MD, MPH.

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1 Lecciones Aprendidas en Desastres Catastróficos Aplicados a la Práctica Clínica Junio, 2003 Raquel E. Cohen, MD, MPH

2 Retorno de funcion Psicopatología Factores de Riesgo Factores de Resiliencia El trauma nos afecta a todos pero no en la misma forma

3 Resultados observados en Desastres/Ataques terroristas 10-15% de sobrevivientes desarrollan problemas físicos o mentales

4 Resultados observados en Desastres/Ataques terroristas Corroborado en estudios e investigaciones: Laboratorios Experimentos con animales Uso de instrumentos tecnológicos Encuestas y estudios estadísticos Experiencias empíricas en desastres

5 Pregunta fundamental Donde esta la frontera entre las reacciones normativas y los síndromes crónicos – físicos y mentales?

6 Tres áreas de interés 1.Factores estresantes 2.Estilos de confrontación 3.Sistemas de apoyo social Estas 3 áreas reaparecen en situaciones de desastres como fundamentales en el proceso de recuperación y adaptación

7 FACTORES ESTRESANTES

8 Estrés La REACCION a un evento que se interpreta como amenazador y que evoca reacciones fisiológicas, psicológicas y de conducta.

9 Factores Estresantes Factores Estresantes Factores Estresantes son estímulos intensos que imparten energía y excitan al sistema nervioso central, que desarrollan reacciones psico-fisiológica particulares del organismo programado para sobrevivir.

10 Homeostasis & Estrés La respuesta inicial de los sistemas de conservación de vida se definen como el sistema de homeostasis. Esta repercute en otros sistemas biológicos del organismo que a su vez dirigen y activan la conducta individual de afrontamiento y adaptación.

11 Estrés Las reacciones frente al estrés dependen de: Controlabilidad Predictibilidad Duración Intensidad

12 VARIABLES BI- DIRRECIONALES La presencia de factores estresantes y traumáticos puede iniciar, modificar y continuar el progreso de un síndrome que depende de variables que tiene influencias bi-direccional.

13 Componentes biológicos Componentes biológicos influenciados por un estresor El cerebro es el centro que controla: 1.Interpretación de los estímulos estresantes 2.Responde y organiza reacciones fisiológicas y de conducta tiene capacidad plástica de remodelar dendritas cerebrales que cambian los sentimientos y conducta

14 Componentes biológicos El cerebro a su vez es víctima de los sistemas químicos de estrés igual que otros sistemas del organismo – cardiovascular, inmunológico. Las hormonas de estrés median reacciones adaptativas y/o mal adaptivas.

15 Fisiología del Estrés El sistema hipotálamo-pituitaria -adrenales, el sistema autonómico y los neurotrasmitores que median los cambios fisiológicos de stress sobre el cuerpo tienen efectos protectivos, efectivos y reversibles a corto tiempo pero pueden acelerar reacciones patológicas cuando se produce un incremento o no se descontinúa afectando la excitabilidad neuronal y la estructura plástica cerebral que es reversible.

16 Hypothalamic- Pituitary- Adrenal Axis

17 Fisiología del Estrés Cualquiera perturbación de un componente del organismo- respiratorio, cardiovascular - conducirá a un cambio en la función, esto constituye la base de la teoría de respuesta de estrés. La mayoría de las funciones vitales son rítmicas y poseen una sincronización y oscilacion particular: función inmunológica, ritmo cardiaco.

18 Fisiología del Estrés Cuando la modalidad operativa usual se modifica como consecuencias de experiencias estresantes esta se manifiesta como cambios en pensamientos, emociones y conducta. Estos cambios de conducta se pueden interpretar como indicio de que las funciones biológicas están perturbadas.

19 Estrés agudo vs. crónico El estrés agudo asociado con fuertes emociones consolida la memoria del evento que amenaza al organismo para evadirlo la próxima vez. El estrés crónico causa adapcion plástica cerebral produciendo cambios estructurales y funcionales contribuyendo daño de funciones cognitivas. Si el hipocampo es afectado podría estar relacionado con PTSD o depresión.

20 Estrés agudo vs. crónico Diferencias individuales en reacciones orgánicas a las hormonas del estrés están relacionadas a niveles de habituación y producción de ansiedad – influencia genética

21 Rol de la memoria y el aprendizaje El aprendizaje es continuo, registra estimulos y constituye el origen de la memoria en el ser humano. Las experiencias estresantes se consolidan en la memoria por el efecto de las hormonas del estrés. Las interacciones psicológicas y las experiencias humanas son situaciones estresantes poderosas– ej. anticipación de castigo o humillación, la perdida de un ser o propiedad querida.

22 Reacciones al estrés en la vida diaria y desastres/actos terroristas Funcionamiento y comportamiento humano como respuesta a estresores. La conducta humana responde a estresores con diversos comportamientos de escape que se relaciona a estados de salud o enfermedad –consumir alcohol, drogas, alimentos, fumar.

23 ESTILOS DE AFRONTAMIENTO

24 Estilo de afrontamiento Características personales Herencia genética – estudios en Harvard Gen de timidez Experiencias infantiles - traumático Situación social

25 Comunidad Afectada por el Desastre Comunidades Alejadas del Área de Impacto Sobrevivientes Quinto Nivel Sexto Nivel IMPACTO PRIMARIOS SECONDARIOS TERCIARIOS CUATERNARIOS

26 Sobrevivientes Primarios Directamente expuestos o lesionados

27 SobrevivientesSecundarios Sobrevivientes Secundarios Familiares, Amigos y Testigos

28 SobrevivientesTerciarios Sobrevivientes Terciarios Personal quien asiste en desastres

29 SobrevivientesTerciarios Sobrevivientes Terciarios

30 Similitudes al stress en la vida diaria y desastres/actos terroristas Comportamiento humano como respuesta a estresores Defensas narcisisticas- preservación del yo idealizado- en caso de perdida de función u órgano físico Mecanismo de negación represiva– afecta el cuidado personal

31 Similitudes al stress en la vida diaria y desastres/actos terroristas Estilo de afrontamiento relacionado con supresión de emociones dolorosas y conflictivas Comportamiento para evitar signos recordatorios que estimulen procesos traumáticos

32 Mecanismos sociales Asignación de Locus de Control (factor social) ¿Quién es responsable? ¿Quién y como se puede controlar una situación estresante? ¿Cuáles moduladores psicológicos son los responsables de la variabilidad individual para percibir un estimulo como un agente estresante?

33 Mecanismos sociales (cont.) Rol de proceso de percepción –-- interpretación de evento amenazador y estresante define la reacción fisiológica y el tipo de conducta Adaptación positiva y adaptación negativa

34 Mecanismos fisiológicos Intensidad; impacto directo/indirecto Duración e intensidad variable Existen sistemas fisiológicos que controlan variaciones para enfrentar demandas percibidas y anticipadas en nuestro entorno –ej. fluctuaciones cardiacas, hormonales, presión sanguínea, neurotransmisores

35 Función de adaptación de los mecanismos fisiológicos Los sistemas de adaptación tienen un margen de variación mas amplio que los sistemas de homeostasis. (Los sistemas de homeostasis son aquellos que controlan la vida o muerte – ej. temperatura, hidratación.)

36 Función de adaptación de los mecanismos fisiológicos Los sistemas de adaptación están asociados con los sistemas fisiológicos de afrontamiento. Las sistemas de adaptación mantienen la estabilidad a través de cambios (reacciones y comportamientos de acuerdo a la situación). Estos cambios fisiológicos pueden reforzar la salud o resultar en patología.

37 EL ROL DEL SISTEMA SOCIAL DE SOPORTE POST-TRAUMA

38 Sistemas de Apoyo Social Presentes y activos - agentes humanos (terapéuticos) Satisfactorios y congruentes Características sociales – familia, cultura y religión Vulnerabilidad a los efectos de la pérdida y separación de elementos vitales para los procesos de relaciones personales afectivas

39 Relación del entorno y procesos de trauma Pérdida y duelo como impacto traumático - redes de sostén social La pena ante la desaparición de personas u objetos significativos o simbólicos y una aflicción intensa pueden complicar el duelo. Un espiral descendente puede conducir a la depresión, la aparición de síntomas somáticos, el deterioro de enfermedades crónicas y al abuso de alcohol y/o drogas.

40 Hipótesis de procesos interactivos psicosociales y biológicos que presentan cronicidad traumática Conceptos de trauma psico-fisiológico El sistema nervioso central pierde la capacidad de controlar el desequilibrio producido por el impacto del evento a.Sistemas cerebrales organizados para reaccionar automáticamente –pituitaria-hipotálamo-adrenales b.Sistemas de neuronas plásticas que se forman por el estimulo exterior durante una experiencia/ aprendizaje (memoria) y cambia la estructura cerebral Variables: genética- salud- personalidad- características del evento y traumas adicionales

41 Secuelas de trauma psicológico Existe una interacción circular entre los componentes psicológicos y fisiológicos que procesan el evento traumático. Esta interacción generalmente produce consecuencias que por lo general son auto- limitadas y desaparecen si son de corta duración. Si esta reacción se prolonga los mecanismos se pueden desorganizar y desregularizar.

42 Secuelas de trauma psicológico Cuando nuevas amenazas estimulan reacciones psico-biológicas (e influencian nuevas conexiones cerebrales) se activan las memorias explicitas e implícitas. Esto incrementa la intensidad de los aprendizajes traumáticos y estimula una conducta compensatoria o de adaptación negativa.

43 Redes sociales y resiliencia Efecto de resilencia personal, asistencia psicológica y redes sociales Variación Situación personal, social y económico Tipos de asistencia terapéutica

44 Estados crónicos Posibles respuestas de estrés inicial y aprendizaje incorporado en centros cerebrales debido a: Aparición de estresores repentinos seguidos de nuevos episodios traumáticos (dolor, separación, perdidas físicas) Efectos de estímulos que producen recuerdos o asociaciones dolorosas

45 Problemas en procesos reparativos psico- fisiológicos normales y protección de sobrevivencia- ausencia de ayuda social y terapéutica Problemas a través de las fases de recuperación y adaptación debido a la ineficiencia de los mecanismos del sistema reactivo que se activo pero no se apago después de la terminación del evento traumático-debido a condiciones patológicas Estados crónicos (cont.)

46 Respuestas al evento traumático Los mediadores hormonales y químicos liberados como respuesta al evento traumático pueden llegar a producir: Sistemas alterados de la memoria Esquemas cognitivos disfuncionales Reacciones emocionales difíciles de controlar Sentido distorsionado de relaciones sociales

47 Respuestas al evento traumático La reacción de miedo condicionado – Ej. la reacción de sobresalto en PTSD Pensamiento obsesivos de fragmentos de lo sucedido Disminución de la capacidad de funcionar en su mundo Confusión cognoscitiva y emocional

48 Resultado Fracaso de apagar los mecanismos relacionados con la sobrevivencia y reacciones de stress por efecto de trauma continuo o estímulos recordatorios Produce un desequilibrio que resulta en reacciones inapropiadas de “alarma continua” (supersensibilidad; paranoia) La reactividad disfuncional y la hipersensibilidad del sistema nervioso tienen consecuencias en la salud física y mental.

49 Principios para mitigar el estrés en desastres Ofrecer confort Dar información clave Orientar en el nuevo entorno Brindar esperanza y alivio Incrementar y fortalecer redes sociales Ayudar a resolver problemas Asistir en entender los tipos de cambio de vida

50 Principios para mitigar el estrés en desastres Intervenciones ayudan a re-organizar y re- conformar la neurobiología de la persona traumatizada La capacidad de regular las reacciones de miedo/ansiedad o mantenerlas están afectadas por interacciones de intercambio humano o biológico(medicación) que influencian y cambian elementos similares en las estructuras del sistema nervioso central que a su vez controla los sistemas de adaptación y confrontación