1-800-789-1751 is the number for CureTB. The phone number for TBNet (1-800-825-8205) should only be added on the blank line if the patient indicated that.

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1 1-800-789-1751 is the number for CureTB. The phone number for TBNet (1-800-825-8205) should only be added on the blank line if the patient indicated that s/he will move within the U.S. only (e.g., to another city, county, or state) and not to Mexico. 01-800-004-4800 is the number for the binational TB referral system within the National TB Program of Mexico. Health Unit - Write the name of the clinic or health department. County - Write the regional location of the health department or clinic. State - Write the name of the state where the health clinic or department is located. Telephone - List the telephone number of the health unit (including country and city codes) where the Card was dispensed. Date Treatment Started - Write the date that the TB treatment started as the format specifies. Date of Last Dose - Write the date of the last treatment administered to the patient as the format specifies. Treatment Regimen - H=Isoniazid, R=Rifampin, Z=Pyrazinamide, E=Ethambutol, S=Streptomycin Mark with X all of the drugs given for treatment when Card was issued. Other drugs (specify) - List any other medication given to the patient with the regimen outlined above. The U.S.-Mexico Binational Tuberculosis (TB) Referral and Case Management Project Card ID Number - Cards are pre- numbered. Card ID number includes country codes (e.g., US 0001 U0001; Mexico 0001 M0001). Cards with a blank space for the number will be available for those who have lost the Card, or for those crossing the border multiple times. DOTS? (Y/N) - Mark the appropriate box whether or not the patient has received treatment under direct observation.

2 El Proyecto Binacional de los EUA y México para Referencia y Manejo de Casos de Tuberculosis (TB) 1-800-789-1751 es el número de CureTB. El número de teléfono de TBNet (1-800-825-8205) se llena el espacio en blanco si el paciente indicó que el migrará dentro de los EUA. 01-800-004-4800 es el número del sistema de referencia binacional de TB para el Programa de TB en México. Unidad - Escribe el nombre de la clínica o departamento de salud. Municipio - Escribe el nombre de Municipio al que pertenece la unidad. Estado - Escribe el nombre del estado donde se encuentra la clínica o departamento de salud. Teléfono - Escriba el número de teléfono de la unidad con clave lada. Inicio de Tratamiento – Escribe la fecha del inicio de tratamiento en el formato especificado. Fecha de última dosis – Escribe la fecha de la última dosis administrada al paciente en el formato especificado. Esquema de Tratamiento – H=Isoniazida, R=Rifampincina, Z=Pirazinamida, E=Etambutol, S=Estreptomicina Marque con una X los medicamentos del tratamiento cuando proporcionó la Tarjeta. Otro(s) medicamentos - Escriba el nombre de algún otro medicamento para el tratamiento anti-tuberculosis. TAES? (Sí/No) - Marque “Sí” o “No” si el paciente ha recibido el tratamiento acortado estrictamente supervisado. No. de Tarjeta - Las Tarjetas ya están numeradas. El no. de Tarjeta incluye códigos de los países (e.g., US 0001 U0001; México 0001 M0001). Tarjetas con un espacio en blanco para el número estarán disponibles para aquellas personas que hayan perdido la Tarjeta, o para aquellas personas cruzando la frontera múltiples veces.