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Angelis Ferreira Directora Programas Institucionales Hospital UPR, Carolina 1.

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1 Angelis Ferreira Directora Programas Institucionales Hospital UPR, Carolina 1

2 AGENDA Agencias Acreditadoras The Joint Commission (TJC) National Committee for Quality Assurance (NCQA) Medicare Condiciones de Participantes (CoP) Value-Based Purchasing (VBP) Hospital Compare Reglamento 117 de la Ley 101 2

3 1910 – Ernest Codman, MD, propuso un proceso estandarizado en el hospital, en el cual se evalúa a todo paciente atendido para determinar si el tratamiento había sido efectivo. Si el tratamiento no había sido efectivo, el hospital intentaba verificar el motivo para que otros pacientes con condiciones similares se beneficiaran en el futuro. 3

4 ACS comienza sus inspecciones a Hospitales. Solo 89 de 692 hospitales evaluados cumplieron con los requisitos El primer manual de estándares fue impreso. 4

5 Al Colegio Americano de Cirujanos se une la Asociación Americana de Hospitales, Asociación Médica Americana y la Asociación Médica Canadiense, para crear la Comisión para la Acreditación de Hospitales. Organización independiente, sin fines de lucro Su fin primordial era proveer acreditación voluntaria 5

6 El nombre cambia a Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Salud. La campaña llamada La Agenda de Cambio comienza con un grupo de iniciativas diseñadas en enfatizar el proceso de acreditación en la ejecutoria de la organización. 6

7 1993- El Manual para la Acreditación de Hospitales es reorganizado alrededor de aspectos importantes del cuidado a pacientes y funciones de la organización. Comienzan las evaluaciones sin avisar a mitad del ciclo de acreditación. 7

8 La Comisión Conjunta comienza con ORYX para integrar el uso de resultados y otras medidas de ejecutoría al proceso de acreditación. Quality Check, está disponible en el website. 8

9 La misión de la Comisión Conjunta es revisada para incluir el concepto de Seguridad de Pacientes. Como parte del plan para estandarizar las iniciativas de ORYX, se incluyen cinco medidas de ejecutoria de cuidado médico recomendadas y aprobadas por la Asociación de Hospitales Americana, a saber: 9

10 Acute Myocardial Infarct (AMI), Congestive Heart Failure (CHF), Pulmonía, (PN) Embarazos y condiciones relacionadas Procedimientos Quirúrgicos y sus complicaciones 10

11 En estos momentos están aprobados los siguientes Core Measures: Acute Myocardial Infarction (AMI) Heart Failure Pneumonia Surgical Care Improvement Project Childrens Asthma Care Hospital Outpatient Hospital Based Inpatient Psychiatric Services Venous Thromboembolism Stroke Prerinatal Care (Effective with 04/01/2010) 11

12 Comienza el uso de la solicitud electrónica para la acreditación. La misma se encuentra en el área segura de Joint Commission Connect Se anuncia el Share Vision-New Pathway Initiative. Está diseñado para que progresivamente cambie el proceso de la acreditación a uno de seguridad y calidad de cuidado a los pacientes. 12

13 El Share Vision-New Pathway Initiative incluye: Periodic Performance Review (PPR) Priority Focus Process (PFP) La Nueva Agenda de Evaluación El uso de la metodología de Rastreo (Tracer Methodology) y La revisión del modo en que se realizan las decisiones de acreditación e informes de ejecutoria. 13

14 Comienza el ya anunciado proceso de acreditación Share Vision- New Pathways Anuncian la campaña Speak Up para prevenir errores de medicamentos. Un especialista en Life Safety Code es incluido en el proceso de evaluación. Se anuncia las Metas Nacionales de Seguridad de Pacientes como parte del proceso de acreditación. 14

15 Comienzan las evaluaciones sin avisar Strategic Surveillance System S3 Provides a series of risk assessment and comparative performance measure reports to help hospitals improve their care processes and prioritize the actions to take for improvement. 15

16 The Department of Health and Human Services Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) has approved the continuation of deeming authority for The Joint Commissions Hospital Accreditation Program through July 15,

17 Targeted Solutions Tool (TST) The TST application guides accredited health care organizations through a step-by-step process to accurately measure their actual performance, identify their distinctive barriers to excellent performance, and the direct them to proven solutions that are customizes to address their particular barriers. 17

18 Targeted Solutions Tool (TST) And, the TST is accessible via your organization's Joint Commission Connect extranet- at no additional cost. 18

19 Targeted Solutions Tool (TST) Hands Hygiene Hand-off communication Surgical Site Infections Wrong Site Surgery 19

20 Certificaciones y Acreditaciones: Centros de Cuidado Ambulatorio: Centros de servicios ambulatorios (de cuidado y no quirúrgicos) Centros de Cirugía Ambulatorio Oficinas medicas donde se realizan procedimientos quirúrgicos Centros de Diagnósticos e Imágenes Centros de sueño Centros de cuidado urgente (Freestanding Urgent Care Centers) Bureau of Primary Health Care Centers 20

21 Certificaciones y Acreditaciones: Organizaciones de Cuidado de Salud Mental Centros de Tratamiento de Abuso de Sustancias Programas de Hospitalización Parcial Centros Comunitarios de Salud Mental Instalaciones de Tratamiento Residencial Servicios de foster care Child Welfare Care Desordenes de alimentación Servicios a personas con discapacidad intelectual/desarrollo 21

22 Certificaciones y Acreditaciones: Laboratorios Independientes y aquellos que dan servicios en otras organizaciones de cuidado de salud. 22

23 Certificaciones y Acreditaciones: Disease-Specific Care Programs Servicios de cuidado para pacientes con condiciones especificas o crónicas, tales como: Primary stroke centers, orthopedic joint replacement, heart failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), chronic kidney disease, diabetes, heart disease, asthma, pneumonia, ventricular assist devices implantation, stroke rehabilitation, cancer, and others 23

24 Certificaciones y Acreditaciones: Servicios de Cuidado de Salud Cuidado paliativo Rehabilitación física Cuidado sub-agudo Servicio de salud ocupacional Health Care Staffing Firms Fuerza trabajadora que suplementa a las organizaciones de cuidado de salud 24

25 Certificaciones y Acreditaciones: Organizaciones de Cuidado en el Hogar Agencias de Cuidado de Salud en el Hogar Cuidado personal y servicios de apoyo Hospicios Farmacia de cuidado en el Hogar Proveedores de Equipo Medico Duradero 25

26 Certificaciones y Acreditaciones: Hospitales Generales Psiquiátricos Rehabilitación Cuidado Prolongado (Long Term Acute Care (LTAC)) Oncología Pediátricos Especializados (Cardiaco, ortopedia, quirúrgico) 26

27 Certificaciones y Acreditaciones: Long Term Care Facilities Skilled Nursing Facilities Nursing Homes 27

28 Accreditation Participation Requirements Environmental of Care Emergency Management Human Resources Infection Prevention & Control Information Management Leadership Life Safety Medication Management Medical Staff National Patient Safety Goals Nursing Provision of Care, Treatment & Services Performance Improvement Record of Care, Treatment & Services Rights & Responsibilities of the Individuals Transplant Safety Waived Testing 28

29 29

30 PERIODIC PERFORMANCE REVIEW (PPR) Es el componente clave en el proceso continuo de acreditación La organización tiene acceso a este instrumento tan pronto envía la solicitud. La herramienta permite a la organización a evaluar su cumplimiento con los estándares de la Comisión. Para todo estándar que no este en cumplimiento la organización tiene que desarrollar un plan de cómo va a cumplir. El PPR tiene que completarse anualmente y someterlo a la Comisión Conjunta (hay varias opciones). PPR no es requerido a organizaciones que están solicitando evaluación inicial. 30

31 31

32 Priority Focus Process (PFP) Guía el proceso de la evaluación. Enfoca las actividades específicas de la organización que son más relevantes a seguridad y calidad de cuidado conocidas como Priority Focus Areas (PFA). Como parte del PFP, una herramienta electrónica automatizada llamada Priority Focus Tool, utiliza algoritmos o grupos de reglas para transformar los datos obtenidos de la organización en información que va a guiar el proceso de evaluación. 32

33 Priority Focus Process (PFP) Esta información incluye, pero no se limita a: Datos de la solicitud Información sobre querellas y eventos centinelas Datos de medidas de ejecutoria (ORYX) Resultados de evaluaciones previas (cuando aplica) 33

34 34

35 Evaluación Rastrear el cuidado a paciente (Tracer) Información verbal o escrita que se provee a la Comisión Conjunta Observaciones y entrevistas con los evaluadores Documentos que provee la organización 35

36 Metodología Tracer (Rastreo) La utilizan los evaluadores para validar el exito de la implantación de un proceso Tipos de Tracer: Patient Tracers System Tracers Second Generation Tracers Se va trazando a manera de mapa o se sigue la ruta que el paciente va llevando a lo largo de su estadía. 36

37 Metodología Tracer (Rastreo) Esta metodología esta enfocada en los servicios que se están ofreciendo en la organización Integra información importante como: Resultados de desempeño (QIPRO, Medicare, Core Measures) Quejas/querellas Informes de Agencias de Gobierno Historial previo de acreditación Esta información alimenta al Priority Focus Process (PFP) y es lo que dirige al evaluador a seleccionar los tracers. 37

38 Metodología Tracer (Rastreo) Patient Tracers Se va trazando a manera de mapa o se sigue la ruta que el paciente va llevando a lo largo de su estadía. Ejemplo: El evaluador va a mirar el cuidado recibido por el paciente en: Sala de Emergencias, Radiología, Laboratorio, Cirugía (se evalúa entonces el servicio de Sala de Operaciones), nutrición, y otros servicios que ha recibido el paciente. 38

39 Metodología Tracer (Rastreo) Patient Tracers El evaluador va a observar y poner su atención en como estos servicios o departamentos realizan: Evaluación inicial y continua del paciente Manejo de dolor Historial medico Planificación del cuidado El evaluador incluso puede regresar al área donde se encuentra el paciente para dialogar con el/ella y verificar detalles sobre el proceso. 39

40 Metodología Tracer (Rastreo) Si durante la evaluación uno de los evaluador es observa que existe un proceso que puede estar fuera de cumplimiento, procede a: Discutirlo con los otros evaluadores Todos los evaluadores estarán observando este proceso para ver si fue una observación aislada o es una área que a nivel institucional requiere mejorar 40

41 Metodología Tracer (Rastreo) System Tracers: Uso de medicamentos Uso de datos Control de Infecciones Integración con el laboratorio 41

42 Metodología Tracer (Rastreo) Nuevos Tracers Limpieza, desinfección y esterilización de equipo medico y suplidos. Flujo de pacientes (no se limita a Sala de Emergencias) Servicios Contratados Servicios de radiation imagery Ongoing Proffessional Practice Evaluation y Focus Proffessional Practice Evaluation (OPPE/FPPE) 42 NUEVO

43 43

44 Evaluación Composición del Equipo Va a estar relacionado a el número de camas ocupadas y servicios que se ofrecen. El equipo puede estar compuesto de un profesional de enfermería, un médico y un administrador o especialistas en otras áreas, según sea los servicios ofrecidos. 44

45 Evaluación Composición del Equipo Líder del equipo: Es responsable de la integración, coordinación y la comunicación entre las actividades de la evaluación. Sirve de contacto primario entre la organización y la Comisión Conjunta Dirige la Conferencia de entrada y salida 45

46 Evaluación De no identificarse requisitos para mejorar, se publica en el Accreditation Survey Findings Report al próximo día, luego de la evaluación. De identificarse áreas para mejorar el resultado de la acreditación se reporta luego de haberse sometido un informe aceptable de Evidence of Standards Compliance (ESC). El informe va a estar disponible en el secure extranet. 46

47 Evaluación El Evidence of Standards Compliance (ESC) tiene que enviarse 45 días calendarios en aquellos casos de señalamiento de impacto directo y 60 días aquellos de impacto indirecto, luego que el resultado es presentando en el Extranet. Si la organización implanta las acciones requeridas para el cumplimiento y la misma son aprobadas, la organización es Acreditada. 47

48 48

49 National Committee for Quality Assurance (NCQA) 49 Fue establecido en 1979 por Group Health Association of America y American Medical Care and Review Association. Ofrecen cinco programas de acreditación, cuatro certificaciones y cuatro programas de reconocimiento a los médicos. Estos programas aplican a organizaciones e individuos de planes médicos incluyendo HMOs y PPOs, redes de proveedores, grupos de médicos e incluso médicos individuales, entre otros.

50 50 Our Mission To improve the quality of health care. Our Vision To transform health care quality through measurement, transparency and accountability. National Committee for Quality Assurance (NCQA)

51 51 Our Values Our passion is improving the quality of health care. We stand for accountability throughout the health care system. NCQAs information empowers people to make informed decisions. We are committed to providing excellent service to all customers, both internal and external. We realize our mission through the invaluable commitment and contributions of diverse stakeholders.

52 National Committee for Quality Assurance (NCQA) El objetivo es el desarrollo y fortalezas de los sistemas internos de mejoramiento de calidad, evaluar la calidad del manejo médico y desarrollar medidas confiables para comparar los servicios clínicos y de calidad. El mecanismo para medir esto es Health Plan Employer Data and Information (HEDIS). 52

53 National Committee for Quality Assurance (NCQA) 53 Accreditation, Certification, Distinction and Recognition Accreditation Accountable Care Organizations (ACO) Health Plan Accreditation (HP) Wellness & Health Promotion (WHP) Managed Behavioral Healthcare Organizations (MBHO) New Health Plans (NHP) Disease Management (DM)

54 National Committee for Quality Assurance (NCQA) 54 Certification Credentials Verification Organizations (CVO) Disease Management (DM) Health Information Products (HIP) Physician Organizations (PO) Utilization Management and Credentialing (UM/CR) Physician and Hospital Quality (PHQ) OC-UM/CR Certification

55 National Committee for Quality Assurance (NCQA) 55 Distinction Multicultural Health Care (MHC) Quality Plus Recognition Back Pain Recognition Program (BPRP) Diabetes Recognition Program (DRP) Heart/Stroke Recognition Program (HSRP) Physician Practice Connections (PPC) Patient-Centered Medical Home (PCMH) Government Recognition Initiative Evaluation Special Needs Plans

56 National Committee for Quality Assurance (NCQA) 56 Certification Credentials Verification Organizations (CVO) Disease Management (DM) Health Information Products (HIP) Physician Organizations (PO) Utilization Management/Credentialing (UM/CR) Physician and Hospital Quality (PHQ) Distinction Multicultural Health Care (MHC) Quality Plus

57 National Committee for Quality Assurance (NCQA) 57 Recognition Back Pain Recognition Program (BPRP) Diabetes Recognition Program (DRP) Heart/Stroke Recognition Program (HSRP) Physician Practice Connections (PPC) PPC- Patient-Centered Medical Home (PPC-PCMH) Government Recognition Initiative Evaluation Special Needs Plans

58 Report Card 58

59 CMS Conditions of Participation (COP) 59

60 TITLE 42 - Public Health, CHAPTER IV CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES, DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES PART CONDITIONS OF PARTICIPATION FOR HOSPITALS 482.1Basis and Scope 482.2Provision of emergency services by nonparticipating hospitals Condition of participation: Compliance with Federal, State and local laws Condition of participation: Governing body Condition of participation: Patients' rights Condition of participation: Quality assessment and performance improvement program Condition of participation: Medical staff Condition of participation: Nursing services Condition of participation: Medical record services 60

61 482.25Condition of participation: Pharmaceutical services Condition of participation: Radiologic services Condition of participation: Laboratory services Condition of participation: Food and dietetic services Condition of participation: Utilization review Condition of participation: Physical environment ondition of participation: Infection control Condition of participation: Discharge planning Condition of participation: Organ, tissue, and eye procurement Condition of participation: Surgical services Condition of participation: Anesthesia services. 61

62 482.53Condition of participation: Nuclear medicine services Condition of participation: Outpatient services Condition of participation: Emergency services Condition of participation: Rehabilitation services Condition of participation: Respiratory care services Special provisions applying to psychiatric hospitals Condition of participation: Special medical record requirements for psychiatric hospitals Condition of participation: Special staff requirements for psychiatric hospitals Special requirements for hospital providers of long-term care services (``swing-beds''). 62

63 Hubo cambios en algunas de las Condiciones de Participante: Ejemplo: Condición de Participantes Servicios de Anestesia. Pueden bajar el Manual Operativo en la pagina de CMS. 63 Importante

64 CMS avanza hacia la Implantación del Value-Based Purchasing (VBP) 64

65 Visión: El cuidado correcto para cada persona todo el tiempo El cuidado de ser: Seguro Efectivo Eficiente Centralizado en el paciente A tiempo Equitativo 65

66 Metas: Ver los resultados para mejorar la calidad clínica Reducir eventos adversos y mejorar la seguridad de pacientes Estimular el cuidado centralizado en el paciente Evitar costos innecesarios en el cuidado de salud Estimular la inversión en componentes efectivos estructurales o sistemas La ejecutoria tiene que ser transparente y que se entienda Apoderar a los consumidores a tomar decisiones de su cuidado value based Estimular a los hospitales y clínicos a mejorar el cuidado 66

67 ¿Qué significa VBP para CMS? Transformar a CMS de un pagador pasivo a un comprador activo de alta calidad y cuidado de salud eficiente. Herramientas para promover la calidad, mientras se evitan costos innecesarios Incentivos de pago para lograr las metas de calidad y eficiencia identificadas. Pagar por reportar, pago por ejecutoria (P4P), gainsharing, competitive bidding. 67

68 ¿Por qué VBP? Mejorar la Calidad Oportunidades para mejorar la calidad Wennbergs Dartmouth Atlas en Variaciones del Cuidado McGllynns NEJM con sus hallazgos de falta de cuidado con base en evidencia científica Hallazgos IOMs Crossing the Quality Chasm 68

69 ¿Por qué VBP? Evita Costos Innecesarios Los diferentes esquemas que Medicare tiene para fee-for- service y pagos prospectivos tienen como base los recursos consumidos y lacantidad de cuidado, NO incluyen la calidad o la prevención de costos innecesarios. 69

70 ¿Qué apoya VBP? Presupuesto Presidencial El interés del Congreso en P4P y otras medidas de herramientas para comprar usando como base el valor de la compra (VBP). Medicare Modernization Act, Deficit Reduction Act, y Tax Relief and Health Care Act provisions. MedPAC Reports to Congress Recomendaciones de P4P relacionadas a la calidad, eficiencia, tecnología de la información médica y reforma de pagos 70

71 ¿Qué apoya VBP? Reportes Institute of Medicine (IOM) Recomendaciones de P4P en To Err Is Human y Crossing the Quality Chasm Reporte, Rewarding Provider Performance: Aligning Incentives in Medicare Sector Privado Planes médicos privados Coaliciones de Patronos 71

72 Iniciativas de VBP Hospital Quality Initiative: Inpatient & Outpatient Hospital VBP Plan & Report to Congress Hospital Acquired Conditions & Present on Admission Indicator Physician Voluntary Reporting Program Physician Quality Reporting Initiative Physician Resource Use Home Health Care Pay for Reporting Ambulatory Surgical Centers Pay for Reporting Medicaid- State Partnerships 72

73 Value-Based Purchasing y Condiciones Adquiridas en el Hospital La iniciativa de Condiciones Adquiridas en el Hospital es un paso mas de Medicare de VBP. Fuerte apoyo del público para que se pague menos por condiciones que son adquiridas durante la estadía en el hospital. La cubierta de Prensa a nivel Nacional sobre condiciones adquiridas en el hospital han promovido el dialogo de como continuar eliminando las infecciones y condiciones asociadas al cuidado de salud. 73

74 Condiciones Adquiridas en Hospital La Sección 5001 (c) de Deficit Reduction Act (DRA) requirió del Secretario de Salud Federal seleccionar por lo menos dos condiciones para 10/1/07: 1. Alto costo o alto volumen o ambos 2. El DRG se convierte en uno de alto reembolso cuando esta presente con un diagnóstico secundario 3. Razonablemente prevenible siguiendo guías de evidencia científica. 74

75 Condiciones Adquiridas en Hospital Comenzando 10/1/2008, las condiciones se están agrupando en el DRG que pague menos teniendo como base: La condición no estaba presente al momento de la Admisión La condición es el único MCC/CC reportado 75

76 Condiciones seleccionadas 2009 The 10 categories of HACs include: Foreign Object Retained After Surgery Air Embolism Blood Incompatibility Stage III and IV Pressure Ulcers Falls and Trauma Fractures Dislocations Intracranial Injuries Crushing Injuries Burns Electric Shock 76

77 Condiciones seleccionadas 2009 Manifestations of Poor Glycemic Control Diabetic Ketoacidosis Nonketotic Hyperosmolar Coma Hypoglycemic Coma Secondary Diabetes with Ketoacidosis Secondary Diabetes with Hyperosmolarity Catheter-Associated Urinary Tract Infection (UTI) Vascular Catheter-Associated Infection 77

78 Condiciones seleccionadas 2009 Surgical Site Infection Following: Coronary Artery Bypass Graft (CABG) - Mediastinitis Bariatric Surgery Laparoscopic Gastric Bypass Gastroenterostomy Laparoscopic Gastric Restrictive Surgery Orthopedic Procedures Spine Neck Shoulder Elbow Deep Vein Thrombosis (DVT)/Pulmonary Embolism (PE) Total Knee Replacement Hip Replacement 78

79 79 Hospital Compare The rates displayed in this graph are from data reported for discharges January 2005 through December Percent of Heart Attack Patients Given Aspirin at Arrival Top Hospitals 100% AVERAGE FOR ALL REPORTING HOSPITALS IN THE UNITED STATES AVERAGE FOR ALL REPORTING HOSPITALS IN THE STATE OF PUERTO RICO HOSPITAL X PUERTO RICO Top Hospitals represents the top 10% of hospitals nationwide. Top hospitals achieved a 100% rate or better. 92% 86% 94%

80 Reglamento 117 de la Ley 101 Capitulo I- Propósito y Aplicabilidad Capitulo II- Definiciones Capitulo III- Licencias Capitulo IV- Inspecciones Capitulo V- Derechos del Paciente Capitulo VI- Servicios de Transportación Capitulo VII- Educación al paciente y la Familia Capitulo VIII- Recursos Humanos Capitulo IX- Gobierno de Facilidades Hospitalarias 80

81 Reglamento 117 de la Ley 101 Capitulo X- Facultad Medica y Dental Capitulo XI- Servicios clínicos de una facilidad hospitalaria Capitulo XII- Servicio de Manejo de Información de Salud Capitulo XIII- Mejoramiento de la Calidad Capitulo XIV- Servicio de Enfermería Capitulo XV- Servicios de Anestesia en una Facilidad Hospitalaria, Sala de Operaciones y Sala de Recuperaciones 81

82 Reglamento 117 de la Ley 101 Capitulo XVI- Servicios de Clínicas Externas para pacientes en una facilidad hospitalaria Capitulo XVII- Servicios de Radiología diagnostica en un hospital Capitulo XVIII- Servicio Dentales en una Facilidad Hospitalaria Capitulo XIX- Servicios Medicina y Rehabilitación en una Facilidad Hospitalaria Capitulo XX- Servicio de Laboratorio de Análisis Clínicos, Patología Anatómica y Banco de Sangre en una Facilidad Hospitalaria 82

83 Reglamento 117 de la Ley 101 Capitulo XXI- Sala de Emergencia en una Facilidad Hospitalaria Capitulo XXII- Servicios de Nutrición y Dietética en una Facilidad Hospitalaria Capitulo XXIII- Servicio Farmacéuticos en una Facilidad Hospitalaria Capitulo XXIV- Servicios de Terapia Respiratoria en una Facilidad Hospitalaria Capitulo XXV- Programa de Seguridad y Planta Física Capitulo XXVI- Programa de Utilización en una Facilidad Hospitalaria 83

84 Reglamento 117 de la Ley 101 Capitulo XXVII- Programa de Control de Infecciones en una Facilidad Hospitalaria Capitulo XXVIII- Servicios Planificación de Alta Capitulo XXIX- Servicio Medicina Nuclear Capitulo XXX- Servicios de Radioterapia Capitulo XXXI- Donación de Órganos y Tejidos Capitulo XXXII- Servicios de Trabajo Social en una Institución Hospitalaria Capitulo XXXIII- Hospital Siquiátrico Capitulo XXXIV- Disposiciones Generales 84

85 Reglamento Carta Derechos de y Responsabilidades del Paciente Reglamento 7504 para Implantar las disposiciones de la Ley 194 de 25 de agosto 2000 Vigente desde el 12 de mayo de 2008 Parte I - Disposiciones Generales Parte II – Derechos, Obligaciones y Responsabilidades de las Aseguradoras, Proveedores, Profesionales y Facilidades de Servicios de Salud y los pacientes, querellas y procedimientos relacionados Parte – III Disposiciones Finales 85

86 Direcciones Electrónicas 86


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