CUESTIONES Fibrosis ¿Existen factores predictivos? P. Mullhall

Presentación del tema: "CUESTIONES Fibrosis ¿Existen factores predictivos? P. Mullhall"— Transcripción de la presentación:

0 E. Ruiz Castañé Director del Servicio de Andrología Fundació Puigvert
DISFUNCIÓN SEXUAL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE CÁNCER DE PRÓSTATA: RESULTADOS Y PAUTA A SEGUIR E. Ruiz Castañé Director del Servicio de Andrología Fundació Puigvert

1 CUESTIONES Fibrosis ¿Existen factores predictivos? P. Mullhall
Prevalencia de la DE ¿Depende de la técnica? Fibrosis ¿Podemos evitarla? ¿Existen factores predictivos? P. Mullhall Edad F.E. preoperatoria Rehabilitación precoz Tratamientos futuros

2 DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL PENE Y D.E.
Entre el 1er y 3er mes Denervación postoperatoria  Apoptosis Atrofia/fibrosis del músculo liso cavernoso Tensión uretral Edema prepúbico (daño linfático) Hipoxia  déficit de óxido nítrico  fibrosis Neuropraxia McCullough (J. of Urol)

3 LÍNEA DE CALIDAD DE VIDA
Hombres con DE tras prostatectomía radical tienden a racionalizar mejor el problema que los que tienen DE por otras etiologías Penson, David F (J. of Urol) 2003 LÍNEA DE CALIDAD DE VIDA Control de cáncer Incontinencia Disfunción eréctil

4 LA INCIDENCIA DE D.E. DESPUÉS DE P.R.
40-85% Walsh y Donker – Cirugía con preservación de bandeletas CATALONA (J-Urol) – recuperación de erecciones naturales en 76% (1346/1770) Shrader-Bogen Walsh Recuperación del 53-86% Sexton CARACTERÍSTICAS: Experiencia del cirujano Kundu 1000 primeras recuperación 68% 2000 siguientes recuperación 78% (J. of Urol 172, 2004)

5 La Función eréctil preoperatoria
De la institución No siempre largas series tienen excelentes resultados Litwin (2001) Stanford (2000) La edad Declinan los resultados al aumentar la edad 59-82% potencia en < 60a 38-57% en mayores de 60 Kundu (J.Urol 2004) 40-50a doble posibilidad de recuperar la erección que los pacientes de 70a. La Función eréctil preoperatoria El estado eréctil preoperatorio tiene fuerte impacto en la recuperación espontánea postoperatoria Rabbani (J. Urol 2000) - Seref Basal 2012 BJU International, 111, 11-20% - Multicirujanos

6 EDAD 40-49 a. recuperan post PR 92% > 70 recuperan post PR 51%
Cutoff de 60a – la edad es menos predictiva que el IIEF Kundu (J. Urol, 172; ) Walsh Rabbani 12 a 18 meses después de la PR Neuropraxia

7 PARA REDUCIR LA NEUROPRAXIA SE INDICA:
Evitar la energía térmica cerca de los nervios Minimizar la tracción durante la cirugía La hipoxia de tejido eréctil debe mejorarse durante el tiempo de neuropraxia.

8 EVALUACIÓN PREOPERATORIA
22.4% (IIEF < 19) 20.4% (IIEF 19-22) Comparación del IIEF pre y post Disminuye 7 puntos 5 PRP bilateral 12 PRP unilateral 16.1% paciente con IIEF < 19 podían realizar el coito post 56.6% pacientes con IIEF mayor y preservaron bandeletas Uwe H.G Michl (J. of Urol) vol. 176, July 2006 preoperatorio

9 TÉCNICA QUIRÚRGICA Prostatectomía radical convencional
Frazier (J. Urol) 77% después de P.R preservación bilateral Weldon (J. Urol) 68% PR con preservación unilateral 73% PR con preservación bilateral Laparoscopia Guillonneau (Rev. Oncol, 2002) Después de una curva de aprendizaje de 550 pacientes en una serie contínua. 66% de potencia con PRL PB. Katz (J. Urol 2002) 23% a los 12 meses MBE define que algunos resultados dependen únicamente de la definición de potencia sexual

10 70 pacientes LRP (2001-2002) con preservación bilateral
70 pacientes PRR ( ) 70 pacientes LRP ( ) con preservación bilateral Potencia preservada R. Ghavamian (Urology 67, 2006) 6 12 18 meses PRP 43% 58% 72.4% LRP 55% 72.6% 79.5%

11 Estudio comparativo de DE en pacientes tras:
Prostatectomía radical Radioterapia Braquiterapia La prevalencia es similar para los tres grupos El grupo de PR era el más motivado para resolver su DE Quizá por la instalación rápida de la DE en PR y más lenta en las otras o por la edad

12 David C. Miller (J. Urology, 2006)
% Respondents % Respondents % Respondents  Firm enough for intercourse  Firm enough for masturbation and foreplay only  Not firm enough for any sexual activity  None at all David C. Miller (J. Urology, 2006)

13 PROSTATECTOMÍA RADICAL ROBÓTICA
La llegada del robot Da Vinci representó una mejoría en los resultados de la Prostatectomía radical Disminución del tiempo quirúrgico Magnificación del campo operatorio Precisión y abordaje cómodo para el cirujano Preservación de las bandeletas neurovasculares

14 REHABILITACIÓN PENEANA
Definición: tratamiento médico después de la PR dirigido a restaurar la FE espontáneamente PDE5 inhibidores IIC VACUUM Supositorios intrauretrales (MUSE) Concluyen: Metánalisis Todas las terapias son efectivas, pero la rehabilitación peneana es limitada. Eric Laborde Editorial The Journal of Urology Vol. 187, 15-17, Jan. 2012

15 TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA
Opciones de tratamiento standard Vacuum (mecanismo de vacío) Inyecciones intracavernosas Alprostadil / intrauretral (Muse) Tratamiento oral Prótesis de pene Rehabilitación peneana precoz Tratamiento oral o combinado Reconstrucción nervio cavernoso Agentes neuroprotectores Donadores de óxido nítrico Terapia génica Consejo sexual

16 MECANISMO DE VACIO La eficacia varia en series del 60-80%
La compliance disminuye del 50-70% después del año de actividad (Soderdhal Br. J. of Urol. 79, 1997) Facilitación perfusión vascular del cuerpo cavernoso inhibiendo hipoxia y fibrosis (Montorsi. J.of Urol, 1997) Sangre venosa? Facilitar la relajación muscular y expansión Evitar el aortamiento (morfometría por denervación muscular y atrofia (factor mecánico) Glickman (Urology, 65, 2005) Fraiman (Mol. Urol, 3) Vacuum + sildenafilo Vacuum (penile rigidity scores) 55% Vacuum + sildenafilo % IIC + Vacuum Montorsi F. (1999)

17 INYECCIÓN INTRACAVERNOSA
Es un bypass efectivo de la transmisión neural desde las células endoteliales cavernosas Papaverina (inhibidor no específico de las fosfodiesterasas) Fentolamina (bloqueante de -adrenérgico) Alprostadil (análogo sintético de la PGE1) Bimix Trimix Eficacia en el 85% No son muy aceptados Abandonos 40% Dolor Fibrosis peneana Placa (Peyronie) Binelli N (Minerva. Urológica, Urol 57, 2005) 77 pacientes IIC 20 mgr. 1 mes después PR dos veces por semana. PR P Unil. 56% sin DE a los 7 meses PR P Bil. 37%

18 ALPROSTADIL INTRAURETRAL (Muse)
Padma-Nathan (N. Engl. J. Urol 1997) eficacia en DE - 44% Costabile (J. of Urol.) - 40% C Zippe (Int. Journal of Impotence Research 2006) Eficaz 55% (30/54) tras PR 52% (28/54) abandonan el tratamiento 16 erecciones insuficientes 4 prefieren otras terapias 4 dolor uretral 4 quemazón uretral

19 Tratamiento oral Utilización temprana de inhibidores de la PDE5
Régimen diario o pautado Rehabilitación Alianza terapéutica Sexualmente indiferentes Sexualmente motivados

20 SILDENAFILO Tratamiento oral
Shimizu T (International J of Urology) vol. 12, 2005 PR y valoración eficacia de sildenafilo con cuestionario específico Efectividad en el 69.2% para penetrar 50.6% a los 36 meses 94.3% a los 60 meses Montorsi F. (Journal of Sexual Medicine) 2005 Medline (1998 a 2004) Prostatectomía radical + DE + Sildenafilo Series de 13 a 198 pacientes Media de edad 61 +/- 3 años Tratamiento = 4 semanas con dosis de ( mgr) Erección suficiente para coito vaginal PR sin preservación (0-15%) de respuesta PR preservación unil. (10-80%) PR preservación bil. (46-72%)

21 VARDENAFILO Brock G. (J. Urol 2003; 170)
DE tras PR multicéntrico randomizado y placebo controlado 20 mgr Vardenafilo (28-74%) repuesta positiva Placebo (4%)

22 TADALAFILO Montorsi, F. (J. Urol 2004)
303 pacientes PR con preservación bilateral multicéntrica, doble ciego con placebo y tadalafilo 20gr La media de porcentaje de penetración con éxito fue de 54% Total paciente Variable Placebo (N= 102) Tadalafilo 20 mg (N=201) P Final Variación IIEF, Media dominio FE 13.3 1 17.7 5.2 < 0.001 SEP 2 32.4 % 2 % 53.9 % 21.6 % SEP 3 19.4 % 3.6 % 40.5 % 23 % Pacientes con función eréctil residual tras cirugía Placebo (N=68) Tadalafilo 20 mg (N=133) 15.2 0.4 21 5.8 41.9 % -2 % 69.1 % 22.2 % 26.1 % 2.8 % 52.4 % 26.9 %

23 Mandipati Kc. (30th Annual Meeting with the American Society of Andrology 2005)
Compara la eficacia de Tadalafilo y Vardenafilo en PR (BNS) que habían respondido a Sildenafilo 100 mgrs. Cuestionario SHIM (abreviado en 5 cuestiones del IIEF) Sexual Health Inventory for men

24 46 pacientes (39 completaron el estudio) Puntuación media SHIM
Tadalafilo 20mgr./5 semanas, lavado, Vardenafilo 20mgrs./5 semanas o viceversa. 46 pacientes (39 completaron el estudio) Puntuación media SHIM Sildenafilo 18.2 Tadalafilo 17.6 Vardenafilo 17.9 De los 46 pacientes 50% (23) prefirió Sildenafilo 30% (14) prefirió Tadalafilo 20% (9) prefirió Vardenafilo

25 REHABILITACIÓN PENEANA PRECOZ
Tratamiento oral o combinado Iniciar antes de 1 mes postcirugía (Evitar fibrosis y acortamiento) Padma –Nathan (J. Urol 2003) Uso diario de Sildenafilo Mombet A. (Europ. Urol, 2006) 5 días después de la PR Tadalafilo 10 mgr cada 2 días 3 o 6 meses Stefaniak H (J. Ann Coll Surg 2005) Inicio al día siguiente y Tadalafilo 20 mgr cada 3 días Evita la DE y agiliza la vuelta a los encuentros sexuales Antes de la prostatectomía Tras la prostatectomía 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses IIEF-5 (media) < 20 5.5 13 17 20 % potencia 100 % 29 % 65 % 75 % 93 % 10 – 20 5 8 100% 21% 33 % 76 % 54 %

26 Cavallini G. Urology, 66,2005 Asocia Acetyl-L.Carnitine+Propionyl-L-Carnitine+Sildenafilo Glickman, Urology 65, 2005 Sildenafilo + Vacuum Mydio, Jack, H. BJU International, 2005 Sildenafilo + IIC PGE1, 20 mgrs. Vardenafilo + IIC PGE1, 20 mgrs. Vacuum o inyecciones intracavernosas disminuyen la pérdida de tamaño peneano de un 63% en grupo control al 23% Raina R (J of Urology 167, 2002) 11C – Montorsi, F. Dosis bajas (4-14 mgr) 2-3 veces por semana combinado con Sildenafilo 50 mgr por día

27 ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS
Nerve growth factors Acidic fibroblist growth factor Growth hormone Eritropoyetina Vascular endotelial growth factor Neurotrofic brain-derived factor Neurturin Polyadenosine-diphosfate-ribose polymerase inhibitor Rho kinase inhibitor Stem cell therapy El tratamiento más controvertido tras PR es el uso de testosterona. Hay indicios de una fase aguda de hipogonadismo después de la lesión del nervio cavernoso. Además la testosterona incrementa la eficacia de las IPDE5 Mikkel Fode, Dana A.Ohl. David Ralph BJU International, Review 2013

28 RECONSTRUCCIÓN DEL NERVIO CAVERNOSO
Degeneración Walleriana. Muerte neuronal. Uso de nervio genitofemoral o sural. Investigación. Uso del test neurológico intraoperatorio Walsh PC, Urology 2001, 57 Kim ED, Urology 2001, 58 Recuperación de hasta el 33% después de sección neuronal. Anastasiadis (Prostate Cancer Dis.2003) En desuso

29 AGENTES NEUROPROTECTORES
Neurotrofinas Factor de crecimiento neural Factor de crecimiento de fibroblastos FK 506- Inmunofilina Lee M (Muscle Neroc. 2000) Sezen SF (Int. Journal Impot. Res. 2002) Factores de crecimiento vascular: VEGF (factor de crecimiento endotelial) intracavernoso Lin CS. (BJU int. 2002) Factores neurotrópicos atípicos Hormona del crecimiento Factor morfogénico SONIC HEDGEHOG. Citoquina – eritropeyetina recombinante (S.C.) Factores o fármacos de acción central

30 DONADORES DE ÓXIDO NÍTRICO
Inyección de vectores virales intracavernosos para aumentar la actividad de la óxido nítricosintetasa. Burnett Al (Int. J. Impot Res. 2000) NCX Incrementa la actividad de la guanilciclasa produciendo relajación muscular Filippis, Int J. Androl 2003 NCX 911 – Inhibidor de la nitri-oxid releasing PDE5 incrementando en ON endógeno Kalsi JS, Int. J. Impot. Res. 2004

31 TERAPIA GÉNICA La administración de genes precusores de ON y de factores de crecimiento neurotrófico son líneas de investigación actual. Ingeniería de tejidos. Terapia con células madre que se diferencian en elementos con propiedades neuronales. Dr. Arthur Burnett Laboratory David B.Y SYME (BJU int. 2005) Schmidt CE (Annu Reu Biomed Eng 2003)

32 CONSEJO SEXUAL Invitación a la participación de las parejas en las visitas de siguimiento Uso de cuestionarios semiestructurados de seguimiento de los tratamientos (orales e IIC) Mejora Resistencias Abandonos Falta motivación Efectos secundarios Alianza terapéutica Seguimiento telefónico Intervenciones psicodinámicas orientadas de poca duración Alto grado de satisfacción de pacientes con DE tras PR con rehabilitación + consejo sexual si hay implicación de la pareja. Matheo Tritta. J. Sex Med 2006)

33 Si hay diferencia entre hacer o no tratamiento
Montorsi. F. No existen diferencias IPDE5 a demanda o continuo Entre los distintos IPDE5 No hay diferencia entre PGE1 y IPDE5 Si hay diferencia entre hacer o no tratamiento

34 INTERNATIONAL CONSENSUS OF SEXUAL MEDICINE COMMITTEE ON REHABILITATION AFTER RP
No pudieron concluir cuál es el óptimo algoritmo para rehabilitar el pene aunque los estudios en animales y humanos dan soporte a la rehabilitación peneana post RP. Jacson C.Hedges Editorial The Journal of Urology Vol. 187, Jan. 2012

35 La EVALUACIÓN de la FE tiene valor predictivo y médico-legal.
CONCLUSIONES La EVALUACIÓN de la FE tiene valor predictivo y médico-legal. Considerar los aspectos que influirán en los resultados Edad del paciente Comorbilidad Técnica (Magnificación) Iniciar el tratamiento de la DE lo antes posible si está presente o la actividad sexual

36 CONCLUSIONES Establecer un standard o protocolo de tratamiento de la DE para estos casos Consenso Iniciar a los quince días con 4 intentos de tratamiento con IPDE5 a dosis máxima Sildenafilo 100 mgr Vardenafilo 20 mgr Tadalafilo 20 mgr Si hay respuesta seguir con este tratamiento con ajuste de dosis. Si no hay repuesta Tratamiento contínuo por 6 meses/12/18 dosis/vida media/coste TADALAFILO 5mgr/día TADALAFILO 20 mgr/tres días Vida media 17.5 h y ventana de 36 h Uso de VACUUM o IIC de PGE1 20 mgr Consejo sexual (implicación de la pareja)

37 Desventajas CONCLUSIONES Ventajas
Tratamiento crónico para una enfermedad crónica (HTA, diabetes) Evitar fibrosis Permite la iniciativa a la pareja (autoestima, implicación) Desventajas Coste elevado No hay evidencia científica pero si clínica

38 RECUPERACIÓN Y PRESERVACIÓN DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL, DESEO SEXUAL Y SENSACIÓN ORGÁSMICA TRAS PR
Los consejos sexuales y las intervenciones psicológicas son de la mayor importancia en el tratamiento postoperatorio de la DE tras PR DE - disfunción eréctil DS - deseo sexual (líbido baja) FO - función orgásmica (- disminución intensidad del orgasmo - disorgasmia - climacturia) Andrea Salonia, Acthur L. Burnett, Marhus Graefen, Kostas Hatzimouratidis, Francesco Montorsi, Joh P. Mullhall, Christian Stief. European Urology 62 (2012),

39 Dr. E. Ruiz Castañé Servicio de Andrología Fundació Puigvert