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IMPLEMENTACIÓN DE PRÁCTICAS DE SEGURIDAD PARA REDUCIR LAS INFECCIONES PREVALENTES IDENTIFICADAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS DEL HOSPITAL.

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1 IMPLEMENTACIÓN DE PRÁCTICAS DE SEGURIDAD PARA REDUCIR LAS INFECCIONES PREVALENTES IDENTIFICADAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS DEL HOSPITAL NACIONAL PROF ALEJANDRO POSADAS. Beca Carrillo Oñativia 2008 (Ministerio de Salud de la Nación) Beca Carrillo Oñativia 2008 (Ministerio de Salud de la Nación) Loiacono Flavia, Aguilar Liliana, Ríos Fernando, Apezteguía Carlos, Berenstein Graciela.

2 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HTAL NAC. PROF. ALEJANDRO POSADAS 2009

3 INTRODUCCIÓN Las infecciones nosocomiales se encuentran entre las principales causas de aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados. Las infecciones nosocomiales se encuentran entre las principales causas de aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados. La tasa de incidencia de infecciones nosocomiales es un indicador de la calidad y seguridad de la atención de los pacientes. La tasa de incidencia de infecciones nosocomiales es un indicador de la calidad y seguridad de la atención de los pacientes. Representan un costo económico extra para las instiutuciones dedicadas al cuidado de la salud y un costo social para los pacientes. Representan un costo económico extra para las instiutuciones dedicadas al cuidado de la salud y un costo social para los pacientes. Son entidades PREVENIBLES. Son entidades PREVENIBLES.

4 INTRODUCCIÓN La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) y la infección asociada a sitio quirúrgico (ISQ) son las infecciones intrahospitalarias de mayor relevancia en nuestra UCI. La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) y la infección asociada a sitio quirúrgico (ISQ) son las infecciones intrahospitalarias de mayor relevancia en nuestra UCI. Existen medidas efectivas avaladas por la evidencia científica que contribuyen a disminuir el riesgo de infección. Existen medidas efectivas avaladas por la evidencia científica que contribuyen a disminuir el riesgo de infección. Estudios dirigidos a la educación del personal de salud han demostrado disminuir la incidencia de dichas infecciones. Estudios dirigidos a la educación del personal de salud han demostrado disminuir la incidencia de dichas infecciones.

5 OBJETIVOS Disminuir la frecuencia de NAV e ISQ Concientizar al personal de salud en el problema relacionado a las infecciones intrahospitalarias. Promover la adhesión a prácticas de seguridad a través de la implementación de un programa educativo. Evaluar si la implementación de medidas educativas reduce la tasa de infección.

6 METODOLOGÍA Diseño: Estudio de intervención con valoración antes y después, en un período comprendido entre mayo 2008 a mayo Estudio de intervención con valoración antes y después, en un período comprendido entre mayo 2008 a mayo Ámbito de estudio: UTI/ UTIM. Criterios de inclusión: Pacientes > 18 años, con patología clínica o quirúrgica internados en UCI adultos que requirieron VM por más de 48 horas. Pacientes > 18 años, con patología clínica o quirúrgica internados en UCI adultos que requirieron VM por más de 48 horas. Pacientes > 18 años que ingresaron a la UCI en el postoperatorio inmediato de una cirugía programada o de urgencia. Pacientes > 18 años que ingresaron a la UCI en el postoperatorio inmediato de una cirugía programada o de urgencia. Permanencia en la internación por más de 48 horas. Permanencia en la internación por más de 48 horas. Criterios de exclusión: Pacientes que requirieron menos de 48 horas de internación. Pacientes que requirieron menos de 48 horas de internación. Pacientes en los que no pueden ser realizados procedimientos para el diagnóstico de NAV. Pacientes en los que no pueden ser realizados procedimientos para el diagnóstico de NAV.

7 Implementación de prácticas de seguridad para NAV. Generales: Lavado de manos Lavado de manos Específicas para la prevención de NAV: Elevación de la cabecera a 45º. Elevación de la cabecera a 45º. Higiene oral con clorhexidina cada 8 horas. Higiene oral con clorhexidina cada 8 horas. Aspiración diaria de lago faríngeo y secreciones subglóticas. Aspiración diaria de lago faríngeo y secreciones subglóticas. El control diario de la presión del balón del tubo orotraqueal. El control diario de la presión del balón del tubo orotraqueal. El uso de protocolos que eviten la sedación innecesaria y detecten a los pacientes que estén en condiciones de ser destetados de la VM. El uso de protocolos que eviten la sedación innecesaria y detecten a los pacientes que estén en condiciones de ser destetados de la VM.

8 Prácticas de seguridad para ISQ Generales para la prevención de infecciones: Lavado de manos. Lavado de manos. Específicas para la prevención de ISQ: Preoperatorias: Preoperatorias: Momento de administración y selección de profilaxis antibiótica prequirúrgica. Momento de administración y selección de profilaxis antibiótica prequirúrgica. Operatorias: Operatorias: Tipo de cirugía: Urgencia o programada Tipo de cirugía: Urgencia o programada Equipo quirúrgico: Médico de staff permanente/ Médico residente. Equipo quirúrgico: Médico de staff permanente/ Médico residente. Tiempos quirúrgicos. Tiempos quirúrgicos. Postoperatorias: Postoperatorias: Mantenimiento de la normotermia perioperatoria. Mantenimiento de la normotermia perioperatoria. Control perioperatorio de la glucemia. Control perioperatorio de la glucemia. Curación de herida quirúrgica con la frecuencia adecuada. Curación de herida quirúrgica con la frecuencia adecuada. Requerimiento de reintervenciones quirúrgicas. Requerimiento de reintervenciones quirúrgicas.

9 Desarrollo del proyecto 1ra Etapa (Pre intervención: 4 meses): 1ra Etapa (Pre intervención: 4 meses): Observacional: Inclusión de pacientes y análisis de los datos registrados (frecuencia NAV e ISQ). Evaluación de la implementación o no de las prácticas de seguridad descriptas. 2da Etapa (Intervención: 4 meses): 2da Etapa (Intervención: 4 meses): Desarrollo e implementación de un programa de educación: talleres, charlas educativas, afiches y folletos ilustrativos.) 3ra Etapa (Post intervención: 4 meses) 3ra Etapa (Post intervención: 4 meses) Evaluación de resultados cuantitativos (a posteriori de la intervención, donde se evaluó frecuencia de NAV e ISQ y cumplimiento de prácticas de seguridad). Evaluación cualitativa y aceptación del programa por el personal de salud.

10 FICHA DE RECOLECCIÓN DIARIA DE DATOS

11 FICHA DE RECOLECCIÓN DIARIA DE DATOS

12 Población de estudio Pacientes Pre intervención (N: 118) Pacientes Post intervención (N: 78) Valor P Edad, (años)** 51± 17 49± 18 NS Apache II** 16± 7 14± 6 0,013 Internación hospitalaria, (días)* 19,5 (11- 30) 20 (11- 38) NS Internación UCI, (días)* 10 (5- 15) 10 (5- 24) NS Pacientes Clínicos (72) Clínicos (72) Quirúrgicos (124) Quirúrgicos (124) 49 (41,5%) 69 (58,5%) 23 (29,5%) 55 (70,5%) NSNS Duración de VM, (días)* 8 (5- 16) 13 (7,25- 22,50) 0,02 *Los resultados se expresan en mediana y 1º y 3º percentilo. ** Los resultados se expresan como media y desvío estándar.

13 Metodología de la intervención educativa Diseño, implementación y evaluación de un programa de educación destinado al personal de salud de la UCI (médicos de staff, residentes, enfermeros y kinesiólogos) y a los médicos residentes de los Servicios de Cirugía, Neurocirugía y Anestesiología. Diseño, implementación y evaluación de un programa de educación destinado al personal de salud de la UCI (médicos de staff, residentes, enfermeros y kinesiólogos) y a los médicos residentes de los Servicios de Cirugía, Neurocirugía y Anestesiología. El programa incluyó charlas de 30 minutos en el lugar de trabajo, en horarios alternos para enfermería; material audiovisual, impreso (folletos trípticos y resumen bibliográfico) y afiches de organismos nacionales e internacionales traducidos. El programa incluyó charlas de 30 minutos en el lugar de trabajo, en horarios alternos para enfermería; material audiovisual, impreso (folletos trípticos y resumen bibliográfico) y afiches de organismos nacionales e internacionales traducidos. Se capacitó a 96 personas (39 enfermeros, 17 residentes de UTI, 8 médicos de staff permanente, 10 kinesiólogos, 12 residentes de Cirugía general, 5 residentes y 2 médicos planta permanente de Neurocirugía, 3 residentes de Anestesiología). Se capacitó a 96 personas (39 enfermeros, 17 residentes de UTI, 8 médicos de staff permanente, 10 kinesiólogos, 12 residentes de Cirugía general, 5 residentes y 2 médicos planta permanente de Neurocirugía, 3 residentes de Anestesiología).

14 Evaluación de la intervención Al finalizar la implementación del programa: Al finalizar la implementación del programa: - Entrevistas individuales, en profundidad, semi estructuradas a una muestra del personal capacitado (13 personas). - Entrevistas individuales, en profundidad, semi estructuradas a una muestra del personal capacitado (13 personas). Se exploró sobre actitudes, percepciones y valores respecto al conocimiento, interés, nivel de participación, propuestas, barreras y facilitadores al programa educativo en las entrevistas individuales. Han surgido propuestas relevantes con respecto a la metodología de la capacitación, a la infraestructura y funcionamiento de la unidad. Han surgido propuestas relevantes con respecto a la metodología de la capacitación, a la infraestructura y funcionamiento de la unidad. - Grupo focal al equipo integrante de la capacitación, que permitió conocer si el tiempo y esfuerzos del grupo de trabajo condujeron a resultados significativos para la unidad y la institución y el interés interno del equipo integrante del estudio. Se analizaron las actitudes, motivaciones, grado de participación, resultados y propuestas de mejoras. Se analizaron las actitudes, motivaciones, grado de participación, resultados y propuestas de mejoras.

15 NAV: RESULTADOS

16 RESULTADOS: Cumplimiento de prácticas Etapa Pre intervención (N:82) Etapa Post intervención (N:36) Valor P Higiene manos 24% (12%- 33%) 63% (50%- 75%) 0,001 Cabecera 45º* 45% (29%- 60%) 60% (48%- 70%) 0,004 Higiene oral* 18% (0,6%-28%) 53% (45%- 61%) 0,001 Aspiración lago faríngeo* 50% (38%- 66%) 69% (61%- 79%) 0,007 Presión del balón* (20- 25mmHg) 20% (25%- 50%) 37% (24%- 50%) 0,03 Uso protocolos de sedación Uso protocolos de sedación 40% (29%- 52%) 64% (49%-75%) 0,003 Los resultados se expresan en mediana y 1º y 3º cuartilo. *Los resultados corresponden al porcentaje de tiempo total en que cada práctica fue cumplida. Proporción de pacientes en que la práctica fue cumplida (IC95%).

17 Etapa post intervenciónEtapa pre intervención Higiene de manos (% de adherencia) 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Adherencia al lavado de manos en la etapa pre y post-intervención. (Box Plot)

18 Porcentaje de adherencia a prácticas de seguridad en la etapa pre y post intervención. P:0,001 P:0,004 P:0,001

19 Porcentaje de adherencia a prácticas de seguridad en la etapa pre y post intervención. P: P:0,007 P:0,03 P:0,003

20 NAV: RESULTADOS ETAPA POST INTERVENCIÓN NEUMONÍA(#) SINO Valor P Cabecera 45º* 55% (47%- 66%) 75% (58%- 84%) 0,001 Higiene oral* 52% (40%- 60%) 60% (50%- 71%) 0,050 Aspiración de lago faríngeo* 67% (60%- 75%) 75% (61%- 82%) NS Presión del balón (20-25 mmHg) 33% (23%- 44%) 50% (33-75%) 0,016 #Los resultados se expresan en mediana y 1º y 3º cuartilo. Corresponde al tiempo total en que cada práctica fue cumplida.

21 ISQ: RESULTADOS

22 . Distribución de cirugías realizadas en las etapas Pre y Post intervención.

23 Etapa Pre intervención (N:69) Etapa Post intervención (N:55) Valor P Higiene de manos* 24% (12%- 33%) 63% (50%- 75%) 0,001 Curación de herida quirúrgica, Curación de herida quirúrgica, (días)* 64% (50%- 76%) 70% (60%- 85%) 0,024 Profilaxis antibiótica Profilaxis antibiótica (n/%) 43 (62%) 45 (82%) 0,013 Temperatura perioperatoria Temperatura perioperatoria,(n/%) Hipotermia Hipotermia Normotermia Normotermia 52 (75%) 17 (25%) 36 (65%) 19 (35%) NSNS Control de glucemia, Control de glucemia, (n/%) >140 mg/dl >140 mg/dl 140 mg/dl 140 mg/dl 40 (58%) 29 (42%) 25 (45%) 30 (55%) NSNS Los resultados se expresan en mediana y 1º y 3º cuartilo. *Los resultados corresponden al porcentaje de tiempo total en que cada práctica fue cumplida. RESULTADOS: Cumplimiento de prácticas

24 RESULTADOS Etapa Pre intervención (N:69) Etapa Post intervención (N:55) Valor P Tipo de Cirugía, Tipo de Cirugía, (n/%) Urgencia Programada Programada 36 (52%) 33 (48%) 32 (58%) 23 (42%) NSNS Equipo quirúrgico, Equipo quirúrgico, (n/%) Médico staff Médico staff Médico residente Médico residente 39 (57%) 30 (43%) 28 (51%) 27 (49%) NSNS Reintervención quirúrgica, Reintervención quirúrgica, (n/%) 23 (33,3%) 18 (32,7%) NS

25 P:0,001 P:0,024 P:0,013

26

27 INDICE DE RIESGO (NNIS) Tipo de herida quirúrgica 0123 Limpia, (n/%) Pre Interven (23) 3/7(42,8%) 2/10 (20%) 3/6 (50%) Post Interven(17) 1/7(14,2%) 1/8 (12,5%) 0/2 (0%) Limpia- Contaminada, (n/%) Pre Interven(24) 0/5 (0%) 11/16(68,7%) 3/3 (100%) Post Interven(11) 1/3(33,3%) 4/8 (50%) Contaminada- Sucia, (n/%) Pre Interven (22) /10 (60%) 5/10 (50%) 1/2 (50%) Post Interven(27) /10 (50%) 7/15 (47%) 2/2(100%)

28 Frecuencia de Infección quirúrgica según el tipo de herida en la etapa Pre y Post-intervención.

29 Pre Intervención Post Intervención Pre Intervención Post Intervención

30 ISQ: RESULTADOS Luego del período educativo la ISQ disminuyó un 11%. Luego del período educativo la ISQ disminuyó un 11%. Mayor reducción: infecciones de cavidad y las meningitis postquirúrgicas, con una tendencia a la disminución que no logra significación estadística, probablemente porque la población estudiada no alcanzó el número de casos suficientes. Mayor reducción: infecciones de cavidad y las meningitis postquirúrgicas, con una tendencia a la disminución que no logra significación estadística, probablemente porque la población estudiada no alcanzó el número de casos suficientes.

31 ISQ: RESULTADOS Prácticas de seguridad con mayor nivel de Prácticas de seguridad con mayor nivel de adherencia: adherencia: LAVADO DE MANOS: 40%. LAVADO DE MANOS: 40%. CURA CIÓN HERIDA QUIRÚRGICA: 6% CURA CIÓN HERIDA QUIRÚRGICA: 6% PROFILAXIS ANTI BIÓT ICA: 20% (significancia estadística en aquellos pacientes infectados sin profilaxis). PROFILAXIS ANTI BIÓT ICA: 20% (significancia estadística en aquellos pacientes infectados sin profilaxis).

32 ISQ: RESULTADOS No se registraron diferencias estadísticamente significativas: No se registraron diferencias estadísticamente significativas: Cirugías programadas o de urgencia. Cirugías programadas o de urgencia. Equipo quirúrgico Equipo quirúrgico Control de glucemia. Control de glucemia. Necesidad de reintervenciones quirúrgicas. Necesidad de reintervenciones quirúrgicas. El mantenimiento de la normotermia postoperatoria (elevado número de pacientes con hipotermia 75% vs 65%). El mantenimiento de la normotermia postoperatoria (elevado número de pacientes con hipotermia 75% vs 65%).

33 NAV: RESULTADOS Luego del período educativo la tasa de NAV se redujo en un 28%. Luego del período educativo la tasa de NAV se redujo en un 28%. Las prácticas de seguridad incrementaron su cumplimiento en porcentajes significativos: Las prácticas de seguridad incrementaron su cumplimiento en porcentajes significativos: EL NIVEL DE ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS AUMENTÓ EN UN 40%. EL NIVEL DE ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS AUMENTÓ EN UN 40%.

34 NAV: RESULTADOS CABECERA 45º: 15%. CABECERA 45º: 15%. HIGIENE ORAL: 35%. HIGIENE ORAL: 35%. ASPIRACIÓN LAGO FAR Í NGEO: 20%. ASPIRACIÓN LAGO FAR Í NGEO: 20%. PRESIÓN ADECUADA DEL BALÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL: 17%. PRESIÓN ADECUADA DEL BALÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL: 17%. PROTOCOLOS DE SEDACIÓN: 24%. PROTOCOLOS DE SEDACIÓN: 24%.

35 CONCLUSIONES El estudio demuestra la utilidad de la implementación de un programa educativo para mejorar la calidad de la atención de los pacientes. El estudio demuestra la utilidad de la implementación de un programa educativo para mejorar la calidad de la atención de los pacientes. La aceptación del programa permite incrementar la adherencia a las prácticas de seguridad. La aceptación del programa permite incrementar la adherencia a las prácticas de seguridad.

36 CONCLUSIONES Establecer medidas activas de educación permanente logran un impacto positivo en la reducción de infecciones. Establecer medidas activas de educación permanente logran un impacto positivo en la reducción de infecciones. La intervención metodológica desarrollada permitió diversas formas de reflexionar, analizar, criticar, debatir, acerca de nuestra cultura de la seguridad para el desarrollo de prácticas que transformen e impacten positivamente en la atención de los pacientes. La intervención metodológica desarrollada permitió diversas formas de reflexionar, analizar, criticar, debatir, acerca de nuestra cultura de la seguridad para el desarrollo de prácticas que transformen e impacten positivamente en la atención de los pacientes.


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