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HIPERTENSION REFRACTARIA ORORKE JE. BMJ 2001 MEDICIONESINCONCLUYENTES o HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO ? MEDICIONESINCONCLUYENTES o HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO.

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2 HIPERTENSION REFRACTARIA ORORKE JE. BMJ 2001 MEDICIONESINCONCLUYENTES o HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO ? MEDICIONESINCONCLUYENTES o HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO ? SUBSTANCIASANTAGONICAS:AINES, CICLOSPORINA ? SUBSTANCIASANTAGONICAS:AINES, CONDICIONESAGRAVANTES:OBESIDAD, APNEA DEL SUEÑO ? CONDICIONESAGRAVANTES:OBESIDAD, PROBLEMAS DE ADHERENCIA ? PROBLEMAS DE ADHERENCIA ? REGIMENTERAPEUTICO INAPROPIADO ? REGIMENTERAPEUTICO DIFICULTAD PARA CONTROLAR PA DIFICULTAD PARA CONTROLAR PA

3 SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO e HTA MICRONEUROGRAFIA PERONEA Hagbarth K et al. Acta Physiol Scand 1968; 74: 96 – 108. Wallin BG et al. Circ Res 1973; 33: 9 – 21. SPILLOVER REGIONAL NA Esler M et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1984; 247: E21 – E28. VARIABILIDAD FRECUENCIA CARDIACA

4 ESTUDIO ARIC N SDNN BASAL ms 37,8 35,9 # VARIACION MEDIA ANUAL ms - 0,67 - 0,78 rMSSD ms 28,6 25,2 # VARIACION MEDIA ANUAL ms - 0,39 - 0,42 1,06 – 1,17 1,121,12 rMSSD 18 ms 1,05 – 1,18 1,111,11 SDNN 20 ms IC 95 % OROR HYPERTENSION 2003; 42: # p < 0,05

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6 DENERVACION SIMPATICA RENAL

7 ESTUDIO SIMPLICITY PILOTO Krum et al. Lancet 2009; 373: 1275 – 1281.

8 ESTUDIO SIMPLICITY PILOTO Krum et al. Lancet 2009; 373: 1275 – 1281.

9 ESTUDIO SIMPLICITY PILOTO Krum et al. Lancet 2009; 373: 1275 – 1281.

10 ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1 Krum et al. Hypertension 2011; 57:

11 ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1

12 Krum et al. Hypertension 2011; 57: ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1

13 Krum et al. Hypertension 2011; 57: ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1

14 Krum et al. Hypertension 2011; 57: ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 1

15 ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376:

16 ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376:

17 ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376:

18 ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2 Esler et al. Lancet 2010; 376:

19 ESTUDIO SIMPLICITY HTN - 2

20 Esler et al. Lancet 2010; 376:

21 DENERVACION RENAL Y SAHOS Witkowski et al. Hypertension 2011; 58:

22 DENERVACION RENAL Y SAHOS Witkowski et al. Hypertension 2011; 58:

23 VARIABLESDNNSDANN INDEXSDNN INDEXrMSSDpNN50 I. MASA VI / SUP. CORP - 0,30- 0,33- 0,220,09- 0,02 I. MASA VI / ALTURA2,7 - 0,34- 0,36- 0,250,08- 0,03 CORRELACION INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA Y VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDIACA CORRELACION INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA Y VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDIACA PISKORZ D. J Hypertension 2004; 22 ( Suppl 1 ): 154S. r = - 0,30 IC 95 % - 0,52 a - 0,10 p < 0,05 grs / m2 mseg r = - 0,33 IC 95 % - 0,55 a - 0,13 p < 0,05 grs / m2 mseg

24 HVI Y DENERVACION RENAL BASAL 1 MES 6 MESES IMVI (g / m2,7) BRANDT MC. JACC 2012; 59: 901 – 909.

25 HVI Y DENERVACION RENAL BASAL1 MES6 MESES 1 MES6 MESES E / E´PARED LATERAL REDUCCION E / E´PARED LATERAL

26 NORMAL SOBREPESO OBESIDAD NORMAL SOBREPESO OBESIDAD GEOMETRIA ANORMAL HIPERTROFIA VI 35,6 % 52,4 % 56,6 % 24,4 % 40 % 44,6 % ODDS RATIO 2,3 ( IC 95 % 1,12 – 4,76 ) ODDS RATIO 2,35 ( IC 95 % 1,11 – 4,95 ) EL VENTRICULO IZQUIERDO EN OBESIDAD E HIPERTENSION Piskorz D. Clinical and Experimental Hypertension 2004; 26: 94.

27 DOB EN SINDROME METABOLICO BONELLI JM, PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2004; 33 ( Supl.1 ): 40 62, ,42 49, ,4 SM + SM - INDICE MASA VI grs / m2,7 p < 0,01

28 SEXO FEMENINOPORCENTAJE ASIGNACION CORRECTA NO HVI 81,1 ASIGNACION CORRECTA HVI 88,5 PROBABILIDAD ERROR 15,9 SEXO FEMENINOPORCENTAJE ASIGNACION CORRECTA NO HVI 80 ASIGNACION CORRECTA HVI 84 PROBABILIDAD ERROR 18,5 VARIABLES NO HEMODINAMICAS e HVI PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2010; 39: 288 – 293.

29 VARIABLES NO HEMODINAMICAS e HVI PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2010; 39: 288 – 293.

30 OBJETIVOS PRESION ARTERIAL LOGRADOS mm Hg DIA 0 DIA * - 24, ,7 + p < 0,01 vs BASAL mm Hg DIA 0 DIA * - 16, ,7 * p < 0,002 vs BASAL PISKORZ D. Insuf Card 2010; 1: 11 – 36.

31 OBJETIVOS PA e INDICE DE MASA VI REGRESION 63,4 % NO REGRESION 36,6 % PISKORZ D. Insuf Card 2010; 1: 11 – 36.

32 XIANG W. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005;: 288: E125 – E132. CORAZON mg / gr CORPORAL

33 XIANG W. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005;: 288: E125 – E132. DIAMETRO MIOCITARIO ( UNIDADES RELATIVA )

34 Dusso AS. Semin Nephrol 2004; 24: 10 – 16.

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36 XIAN W. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005;: 288: E125 – E132. CORAZON mg / gr CORPORAL NO TRATADOS CAPTOPRIL

37 XIAN W. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005;: 288: E125 – E132. NO TRATADOS CAPTOPRILNO TRATADOS CAPTOPRILNO TRATADOS CAPTOPRIL mRNA RENINA mRNA AGT mRNA RECEPTOR AT1

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39 Debido a su ubicación en los Túbulos T, el VDR está situado para facilitar el rápido movimiento de calcio hacia el sarcómero, incrementando la relajación de las miofibrillas, mejorando la función diastólica

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41 HTA, HIPERPARATIROIDISMO e HVI PAM < 107 mm Hg iPTH < 32 pmol/l n = 56 pac. PAM < 107 mm Hg iPTH > 32 pmol/l n = 26 pac. PAM > 107 mm Hg iPTH < 32 pmol/l n = 10 pac. PAM > 107 mm Hg iPTH > 32 pmol/l n = 38 pac. IMVI grs / m2 135,9 70,06 186,9 108,4 AL – HILALI N. Indian J Nephrol. 2009; 19: 153 – 157.

42 % VOLUMEN INTERSTICIAL NO VASCULAR % VOLUMEN INTERSTICIAL VASCULAR % VOLUMEN MIOCITARIO OPERSHAMOPERUREMUREMSOLVUREMPTHOPERSHAMOPERUREMUREMSOLVUREMPTHOPERSHAMOPERUREMUREMSOLVUREMPTH 1,36 4,46 1,49 4,71 9,13 7,12 7,94 8,07 89,6 88,5 88,7 87,6 AMANN K. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1814 – 1819.

43 2 estudios prospectivos fase 3, randomizados, doble-ciego, grupos paralelos, controlados con placebo PRIMO I: Pre - diálisis (ERC 3B/4); 2 µg paricalcitol cápsulas diarias PRIMO II: Diálisis (ERC 5): 4 µg paricalcitol inyección por diálisis 220 pacientes con HVI y Fey > 50 % en cada estudio 77 centros a nivel mundial Punto final primario: efecto del paricalcitol (48 semanas) en HVI medida en resonancias magnéticas nucleares (RMN) secuenciales Investigacion de los efectos de paricalcitol en los cambios en la estructura y función cardíaca Comienzo: Julio (PRIMO I)/Octubre (PRIMO II) 2008 Fecha de finalización primaria estimada: Junio 2010 (colección inicial de los datos para la medición del punto final primario) 2 estudios prospectivos fase 3, randomizados, doble-ciego, grupos paralelos, controlados con placebo PRIMO I: Pre - diálisis (ERC 3B/4); 2 µg paricalcitol cápsulas diarias PRIMO II: Diálisis (ERC 5): 4 µg paricalcitol inyección por diálisis 220 pacientes con HVI y Fey > 50 % en cada estudio 77 centros a nivel mundial Punto final primario: efecto del paricalcitol (48 semanas) en HVI medida en resonancias magnéticas nucleares (RMN) secuenciales Investigacion de los efectos de paricalcitol en los cambios en la estructura y función cardíaca Comienzo: Julio (PRIMO I)/Octubre (PRIMO II) 2008 Fecha de finalización primaria estimada: Junio 2010 (colección inicial de los datos para la medición del punto final primario) PRIMO: Paricalcitol Benefits in Renal Disease Induced Cardiac MOrbidity Study NCT , NCT

44 La variable primaria de eficacia es el cambio en el IMVI de la visita basal a la final medida por RMN ( Resonancia Magnética Nuclear ) Cambios en función diastólica Cambios en marcadores biológicos e inflamatorios ligado a ECV en ERC: – IL-6; Troponin-I; BNP; CRP; T3 PUNTO FINAL PRIMARIO PUNTOS FINALES SECUNADRIOS PRIMO – PUNTOS FINALES NCT , NCT

45 PRIMO – DISEÑO Oral: 2 µg QD EV: 4 µg TIW EELEGIBILIDAD ECO 1 CMR 1 RANDOMIZACION Placebo oral o EV Paricalcitol oral o EV CMR 2 ECO 2 CMR 3 ECO 3 ERC ESTADIOS 3b/4 y 5 ERC ESTADIOS 3b/4 y 5 FASE DE SELECCION 2 a 4 semanas Día 1 del estudio Basal semana 24 ± 1 semana semana 48 ± 1 semana NCT , NCT

46 ESTUDIO PRIMO SEG.PARICALCITOLPLACEBO BASAL8,28,4 24 sem-0,34-0,10 48 sem-0,01-0,30 SEG.PARICALCITOLPLACEBO BASAL10,310,4 24 sem-0,30-0,38 48 sem0,16-0,33 SEG.PARICALCITOLPLACEBO BASAL23,723,5 24 sem0,270, sem0,34-0,07 SEMANAS VALORES PROMEDIO DE PARATHORMONA INTACTA Pg/ml

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