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Dr. L Alberto Tavares de la Paz CIRUGIA ONCOLOGICA 22 mayo 2009.

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Presentación del tema: "Dr. L Alberto Tavares de la Paz CIRUGIA ONCOLOGICA 22 mayo 2009."— Transcripción de la presentación:

1 Dr. L Alberto Tavares de la Paz CIRUGIA ONCOLOGICA 22 mayo 2009

2 INTRODUCCION 26 % de todos los CAs 15% de muertes por CAs Disminución Mortalidad USA: 24% (1999) Incremento en la detección temprana Mejor conocimiento del comportamiento biológico OPTIMO TRATAMIENTO MULTIMODAL

3 178,500 mujeres tendrán cancer este año 2/3 tratamiento conservador

4 HISTORIA BILROTHHASLTED MEYER A OSCHNER URBAN PATEY DYSON MADDEN/AUCHINCLOSS B. FISCHER: NSABPs VERONESI: MILAN I, II, III EBCG EL CONTROL LOCAL SI IMPORTA 1ra parte 2da parte GANGLIO CENTINELA

5 Lumpectomia (Nodulectomia) 1-2 cm margen Caudrantectomia Piel, mama, fascia

6 NSABP-B mujeres con N+/- T : 3.3cm en N- & 3.7cm en N+ 1/3 Mastectomía Radical Halsted 1/3 Mastectomía total con Rt 1/3 Mastectomia Total con DRA N Engl J Med 2002; 347:567

7 PLE -MR 19% -MT /RT 13% -MT 12% 20% vivas a los 25ª c/ N- 13% vivas a los 25ª c/N+ SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD PL RECURRENCIA

8 N Engl J Med 2002; 347:567

9 SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD SOBREVIDA GLOBAL

10 N Engl J Med 2002; 347:567 Cualquier muerte Posterior recurrencia/ 2do 1rio Sin recurrencia INCIDENCIA ACUMULADA DE MUERTE

11 - NSABP-B06 - Auditoria: exclusión datos- Montreal pts - T: 0-4cm & N-/+ - EC I, II Mastectomia Total Tumorectomia + Rt Tumorectomia sola N Engl J Med 1995; 333;1456 -PLE -PLE distancia -SV

12 N Engl J Med 1995; 333;1456 NSABP-B06 12 años SOBREVIDA GLOBAL

13 N Engl J Med 1995; 333;1456 PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD

14 N Engl J Med 1995; 333;1456 PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD A DISTANCIA

15 N Engl J Med 1995; 333; % vs 10% en N- 32% vs 12% en N+ RECURRENCIA: con y sin Rt

16 NSABP- B a 20 AÑOS N Engl J Med 2002; 347: % versus 39.2 % Independiente del N -PLE -PLE distancia -SV

17 N Engl J Med 2002; 347:1233 PLEPLE A DISTANCIASOBREVIDA GLOBAL

18 N Engl J Med 2002; 347:1233

19 53% 40% por Recurrencia 13% sin evidencia 47% 32% por Recurrencia 15% sin evidencia 63% 54% por Recurrencia 9.1% sin evidencia

20 U VERONESI Seguimiento 20 a 701 pts T: <2cm & N0 N Engl J Med :1227 MASTECTOMIA RADICAL (349) CUADRANTECTOMIA + DRA + RT (352) N+---Qt Ady 1976

21 N Engl J Med : pts con CxC/DRA /Rt 8 pts con M Radical p= % Recurrencia Asso: <45a

22 N Engl J Med :1227 NO DIFERENCIAS METASTASIS A DISTANCIA CA CONTRALATERAL 2do PRIMARIO MEJOR CONTROL LOCAL CON MR CONCLUSION

23 MILAN II 705 pts T < 2.5cm diámetro Objetivos: Mortalidad Recurrencia Intramamaria Primer evento Márgenes T, Edad, Ganglios, etc 360 a QUART Rt 4-6 sem posQX Campos Tangenciales 50 Gy x 5 sem Boost 10 Gy 345 a TART Rt 45 Gy x 5 sem Ir Gy Lecho 60Gy Eur J Cancer 1998; 34: 1156 Margenes +

24 RECURRENCIA INTRAMAMARIA Eur J Cancer 1998; 34: 1156 MARGENES lumpectomia cuadrantectomia

25 Eur J Cancer 1998; 34: 1156 METASTASIS MORTALIDAD

26 CUADRANTECTOMIA VS LUMPECTOMIA Mejor control local con QUART (VOLUMEN) No diferencia en SV, METS Eur J Cancer 1998; 34: 1156

27 MILAN III pts T <2.5cm CUADRANTECTOMIA / DRA / Rt (299) CUADRANTECTOMIA / DRA (280) 39 meses En N QT ady En RE TMX N Engl J Med. 1993; 328: 1327

28 8.8% 0.3%

29 EDAD < 55a COMPONENTE INTRADUCTAL 17.5% 3.8% 16.7% 7.4% N Engl J Med. 1993; 328: 1327

30 Meta-analsis: MILAN I, II, III Seguimiento: 82 meses 1973 pts p=< Eur J Cancer A; 1574

31 < 45ª. >55ª. Eur J Cancer A; 1574

32 MARGENES positivos: 17.4 % negativos: 8.6 % RECURRENCIA Eur J Cancer A; 1574

33

34 CONCLUSIONES El tratamiento local no afecta la sobrevida CCx siempre con Radioterapia CCx no recomendada en menores de 45ª Margenes + : Re-resección Mayores de 55ª con CCx: pierde beneficio con Rt Eur J Cancer A; 1574

35 National Cancer Institute EC I, II T <5cm, N1-No 237 pts N Engl J Med 1995:332: LUMPECTOMIA/DRA/ Rt MASTECTOMIA RM PATEY

36 TAMAÑO: PLE 81% T1 58% T2 P<0.001 GANGLIOS x pato: PLE 82% N- 54% N+ P<0.001 N Engl J Med 1995:332:907-11

37 TRIALAs SEG. CRITERIOSNoPLESV NSABP-B068I,II, T <4cm N1, N0 MR-590 CC G.Roussy10I, T <2cm N1,N0 MR- 91 CC Milan13 I, T<2cm N1, N0 MR- 349 CC EORTC8I, IIMR- 426 CC Danish Breast CG 6I, IIMR- 429 CC

38 Reconocimiento de equivalencia de resultados oncologicos de la CxC 1990: Consensus Development Conference Statement Terapia CxConservadora, método apropiado para pts con ca mama temprano National Institutes of Health. Treatment of early stage breast cancer. Natrional Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Bethesda MD: US Health Service, 1990

39 FACTORES PARA RECURRENCIA POST A CxC EDAD GRADO (III) COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO MARGENES + CA LOBULILLAR CA INSITU ALREDEDOR DEL TUMOR J Surg Oncol :

40 pts con N- - Quad + Rt - Margenes por Pato: - Negativos: 77.9% -Positivos 9.3% -Indeterminados: 12.8% -Seguimiento: 80 mos Cancer 2004; 100; Edad <34ª + Margen +: Probabilidad de 50% de RECURRENCIA

41 343 pts CxC + Rt Sin CIE Seguimiento: 109 mos Márgenes (clasificaron) Negativos >1mm Negativos <1mm Cercanos <1mm del margen Positivos 533 pts CxC + Rt Seguimiento : 8 años Margenes: Clasificaron: Negativos Cercanos Focalmente positivos Extensamente positivos Cancer 1996;78: Park. J Clin Oncol. 2000;18: RIESGO DE RECURRENCIA 2% con Margenes – 16% con Margenes + p= R. RECURRENCIA NEGATIVOS: 7% EXT. POSITIVOS: 27% FOC. POSITIVOS: 14%

42 TUMOR INVASION LINFOVASCULAR COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO EDAD < 40ª LOBULILLAR GRADO GANGLIOS + VOLUMEN EXCINDIDO (LUMPECTOMIA vs CUADRANTECTOMIA)

43 Veronesi MILAN II QUAD vs TART QUART 5.3% 10% CIE TART 13% 30 % CIE Luu HH pts QxC + Rt Factores: Márgenes + RE-EXCISION INICIAL CIE Orientación Tamaño Am J Surg 1999; 178:362

44 ORGANO TUMOR TECNICA

45 Holland Evaluó: Multifocalidad en especímenes (mastectomías) 282 tumores Patología & Radiología 37% no focos de tumor 20% Tumor a 2cm 43% Tumor a +2 cm Cancer 1985 ; 56:979-90

46 RECOMIENDA: Margen 4cm = Cuadrantectomía RESULTADO ESTETICO ??

47 Desarrollo de técnicas para mejorar garantizar margenes negativos al momento de la resección: Radiografia del especimen US del especimen Imprint Cytology Rasurado sistemático de la cavidad SONDAS TRANSOPERATORIAS MEDICINA NUCLEAR

48 En CONTRA: Luu Am J Surg 1999; 178:362 Saarela Breast 2001; 10:28-34 a FAVOR : Carmichael Breast 2004; 13:325-8 Singletary Am J Surg 2002;184: Rutgers EJ Eur J Surg Oncol 2005;31:568 Birido Eur J Surg Oncol 2005;31:577 MARGENES RADIOGRAFIA POST-RESECCION

49 352 pacientes Cirugía Resección Amplia (Lumpectomía) Rasurado de 5mm de las paredes de la resección (envÍan por separado y orientadas a patología) RESULTADOS: - 61 Pts, Rasurado: con tumor - A mayor volumen, menor probabilidad de margen + Eur J Surg Oncol 2003; 29:644-48

50 301 pts QxConservadora + Resección de la cavidad residual. Seguimiento 78 mos EC I, II CDIs T< 5cm RESULTADOS: 73 pts con Margen de la cavidad + FACTORES ASOCIADOS TIPO HISTOLOGICO LOBULILLAR TAMAÑO Eur J Surg Oncol 2004;30:1058

51 MARGENES RADIOFRECUENCIA 57 especímenes Am J Surg 2007; 194: 467

52 MARGENES: SUGERIDOS. NEGATIVOS!!! INSTITUCIONAL >2mm : Int J Radiat Onc Biol Phys 1999;44:1005 >5mm : Ann Surg Oncol 2006; 13:333: mm : Eur J Cancer 1999;35:

53 MISMA SEGURIDAD CxC: CUADRANTECTOMIA vs LUMPECTOMIA MARGENES------VOLUMEN Buen resultado estético MUY ESTRICTA SELECCIÓN DEL CASO TOMAR EN CUENTA FACTORES BIOLOGICOS DEL TUMOR

54 ABSOLUTAS Embarazo (algunos casos) Multicentricidad Irradiación previa Margenes positivos persistentes RELATIVAS Enf Colágena (exc AR) Tamaño (5cm) Tamaño de la mama Surgical Oncol C N Am 2005; 14: ADMINISTRAR RT COSMESIS LOGRAR MARGENES NEG

55

56 -QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE -ENFERMEDAD PAGET -RECURRENCIA POSTERIOR A CIRUGIA - CONSERVADORA -ENFERMEDAD HEREDITARIA

57 NSABP B T 1- T3 // N pts RESULTADOS Respuestas: R Clinica Objetiva: 79% R Clinica Completa: 36% R Patolóica Completa: 13% (mejor SV) Recurrencias: No diff con QT pre o pos. Pero (en pts que se hicieron candidatos) 14% con QT Neo 6.9% con Qx Inicial Qt Neo 763 Qt Adj 760 J Clin Oncol 2008;26:778

58 MD Anderson casos Tx: QT Neo---QxC (lumpectomia) + Rt EC: I 4% II 58% III 38% ENFERMEDAD RESIDUAL J Clin Oncol 2004; 22:2303

59 Invasion Linfovascular Estatus Ganglionar RECURRENCIA: 6%

60 ESTUDIOEC% Cx Conservadora Qt Neo / Qt Ady % Recurrencia Local QT NEO / QT ADY Sobrevida QT Neo / Qt Ady I Bergonne II-IIIA 63% / 034% / NR55% / 55% I Curie IIA-IIIA 82% / 77% 24% / 18%86% / 78% Royal Marsden I- IIB89% / 78% 3% / 4%80% / 80% NSABPI-IIIA60% / 68% 16.7% / 7.6%69% / 70% EORTCI-IIIA37% / 21%NR ECTOI-IIIA71% / 35%NR ABCSGI-IIIB67% / 60% - CxC % -Aumenta el % de CxConservadoras. -Posible aumento en recurrencia en T voluminosos que fueron reducidos y llevados a CxC -No impacto en sobrevida J Clin Oncol 2005; 23:1685

61 BRCA ESTUDIOSEGUIMIENTOSOBREVIDA/ RECURRENCIA VERHOOG 1998NRND ROBSON ND PIERCE 20005ND ECCLES 20016ND HAFFRY ND PIERCE 20038ND DELALOGE ND EL TANNER 20048ND SEYNAAVE 20046ND ROBSON ND CA MAMA CONTRALATERAL J Clin Oncol 2005; 23:1685

62 Pierce 30 pts ENF PAGET Dx: Enf Paget Tx: Qx Cons + Rt Seguimiento: 62mos Falla Local : 8% a 5ª// 16% 8ª SOBREVIDA 95% A 8 años -Enf. Confinada a un area central -No Microcalcificaciones -Margenes negativos Cancer 1997; 80: 1065

63 Recurrencia del primario Segundo primario en la misma mama Potencial Biológico del tejido mamario ESTANDAR: MASTECTOMIA Continuara sin alterar la SV = Sarcomas. Bajo Investigación ESTUDIOSOBREVIDA Recht meses Kurtz % a 5 años Abner % a 99 meses Maulard % a 5 años Dalberg 1998NR Voogd 1999NR Salvadori % a 4 años Aleman % a 5 años Resch % a 59 meses J Clin Oncol 2005; 23:1685

64

65 A) B)

66 C) D)

67 Arch Surg 2004; 139:148

68 S ONCOLOGY. 2006:4:225

69

70 Fisher B. Cancer 1983;52: NSABP previos G neg Punto de corte: 4 G 1G + 63% G- 83% 3G+ 57% 4G+ 40% >13G+ 16% PLE 4G+ 47% >13G+ 28% SOBREVIDA

71 Fisher B. Cancer 1983;52:

72 Joslyn E. Restrospectivo 257,157 pts SEER: Objetivo PpaL: Evaluar efecto de la DRA Variables: Ganglios + DRA o no Otros: edad, EC… N+: Mujeres Jovenes RH neg RIESGO DE MUERTE: CONFORMA AUMENTA EL No GANGLIOS +. PREDICTOR DE SOBREVIDA Breast Cancer Res Treat 2005;91:11-8

73 DISECCION RADICAL DE AXILA SOBRETRATAMIENTO QUIRURGICO : 50-60% Complicaciones Infección Linfedema Seroma Hematoma Limitación movilidad

74 1) Gould EA. Ca Parotida. Cancer 1960; Ganglio parotideo (/2 venas faciales) 2) Cabañas. Ca Pene Cancer 1997; 39: ( 100 PACIENTES) 3) Morton. Arch Surg 1992;127:392-9 MELANOMA Guiliano AE. Ann Surg 1994; 220: % solo colorante Albertini JJ. JAMA 1996;276: %

75 Ganglio Centinela Principios & Tècnica

76 Veronesi pts Albumina Tc99 Precisión Identificar el GC: 97.5% Falsos Negativos: 5.4% ETO: 89% ok! 17% falso negativo (micrometastasis) Lancet 1997: 349;1864

77 Multicéntrico (11) pts GC DRA Identificación: 93% Precisión: 97% Especificidad: 100% VPP: 100% VPN: 96% Sensibilidad: 89% N Engl J Med 1998; 339:941 VARIABILIDAD: CIRUJANO DEPENDIENTE

78 DRA: MAS DOLOR MAS PARESTESIAS MENOR FUNCION MAS LINFEDEMA N Engl J Med 2003; 349: 546

79 Veronesi Aleatoriza 516 pts T : < 2 cm Ganglio Cent & DRA solo si GC + (259) Ganglio Cent & DRA (257) Técnica: Albumina Tc99 (1 día antes) Subdermica/Peritumoral Precision Identificación: 96.9% Sensibilidad: 91.2% Especificidad: 100% Falso Neg: 8.8% VPN: 95.4% N Engl J Med 2003; 349: 546 MICROMETASTASIS: GC: 60 pts DRA: 24 pts

80 Veronesi Objetivo: Seguir a pts con GC neg, sin DRA 953 pts con GC neg T: 1.2cm RESULTADOS: 55 eventos de 953 Eur J Cancer 2005;41:231 6% 0.3%

81 Cancer 2006; 106: Estudios ,059 pts Ca Mama EC temprano OBJETIVO: Medir Falsos Neg. % GC identificados RESULTADOS: -# pts con GC identificados: 41 – 100% ->50% la identificación fue < 90% T. FALSOS NEG % (7.3%) - 11 estudios: 0.0% - 26 estudios (37%): >10% T. Falsos Neg: % Azul P solo - 9.8% RC solo - 7% Combinada

82 TAFRA. Am J Surg 2001:182: Cox. J Am Coll Surg : CIRUJANOS FASE I DEL ESTUDIO -520 pts - 40 procedimientos Analisis Estudios con GC T. Falsos Negativos Para los FN a < 5% procedimientos

83 Z0010 Estudio Prospectivo ACSOG (1999) T1-2 N0 M pts Micrometastasis & MO Evaluar las complicaciones: GC 1 mos 6 mos Complicaciones Anafilaxis: 0.1% Infección 1% Seroma 7.1% Hematoma 1.4% LARGO PLAZO: Parestesias: 8.6% Disminución Mov: 3.8% Linfedema : 6.9% Ann Surg Oncol 2006; 13:

84 E. Prospectivo 1,031 pts DRA (516) GC (515) Calidad de vida Movimiento Morbilidad Breast Cancer Res Treat. 2006;95: 279 FUNCION

85 CALIDAD DE VIDA Breast Cancer Res Treat. 2006;95: 279 Parestesia linfedema

86 Técnica Colorante, RadioFarmaco, ambas ? Inyección: piel, peritumral ? Micrometástasis ? Mamaria Interna ? Examen Transoperatorio Evaluación Histopatológica ????!!!!!! Recurrencias ?,,, posterior a Quimioterapia Neoady ??

87 Intradermico Peritumoral Subareolar

88 Ca mama 414: T1-2 N0 M0 ALEATORIZACION 1:1:1 Tc99 Coloide S. Intradérmico (137) Subaerolar (136) Intraparenquimatoso (141) linfocentellografia QUIROFANO -Inyeccion Azul P IP -No intentos en Mamaria I Ann Surg Oncol ;

89 LOCALIZACION AXILAR: ID % IP % SA % IDENTIFIACION INTRAOPERATORIA: ID % IP % SA % TIEMPO QX: ID min IP min SA min MAMARIA INTERNA: ID % IP % SA % Ann Surg Oncol ; P<0.001 P<0.014 P<0.001 Intradermico Subareolar

90 449 Pts Objetivo: el mejor sitio de inyección F III PERITUMORAL PERIAREOLAR Multicéntrico: Francia

91 VENTAJAS: -SHINNING: Tumores en CSE -Tumores No palpables -T Multicéntricos IDENTIFACION PREOP: PA: 85.2% PT: 73.2% Número de Ganglios: PA 1.5 más que en el PT p=0.001 P=0.03 FRANSENODE

92 Estudio Prospectivo. No aleatorizado 1,187 pts Ca mama: Ganglio centinela Instituciones: Particular: Azul patente + Radiocoloide H Universitario: Solo Azul Patente. Cirujanos: 1) Alto Volumen 2) Bajo Volumen Ann Surg Oncol 2007; 14:

93 CURVA DE APRENDIZAJE: Ciruj alto Ciruj Bajo Vol (color) = Vol (color + RF) Ann Surg Oncol 2007; 14: J Am Coll Surg : VARABLES ASSO AUMENTO DETECCION

94 TIC Costo efectivo Sensibilidad: 42.7% (40-80%) Aumenta sensiblidad conforme T: 14 TICs para evitar 1 DRA T1-T2 6 TICs para evitar 1 DRA en T3 Cancer 2006; 107: Am J Surg 2002; 184:424-7 Ann Surg Oncol 2000; 45:185-90

95 Fortunato pts GC con ETO TIC C Congelación Ann Surg Oncol 2004; 11: % 68% P=0.05 CAMBIO DE CONDUCTA INTRAOP

96 J Clin Pathol : S Oncol Clin N Am 2008;17:673

97 Conducta estándar: DRA PERO: Mets. presentes en solo el 50% Discriminar a los candidatos a DRA o vigilancia S Oncol Clin N Am 2008;17:673

98 Factores predictores Scoring Systems MD Anderson Tenon Paris Univ Louisville Nomograma MSKCC 8 variables Tamaño Inv Linfovascular RH Multifocal No Ganglios + No Ganglios escindidos Método de detección Uso de cortes por congelación. Ann Surg Oncol 2003; 10:

99 www. mskcc.org Ann Surg Oncol 2003; 10:

100 Tienen un peor pronostico: PLE Sobrevida Global Aun se desconoce International Breast Cancer Study grupo NSABP B 32 ACOSOG z0010 Colleoni M. J Clin Oncol 2005;23:1379

101

102 Antes: contra- indicacion Estudio Austriaco Prospectivo Multicéntrico pts ca mama multicéntrico Objetivo: Probar la factibilidad SENSIBILIDAD: 96% VPN: 93.3% PRESICION: 97 % J Clin Oncol 2006; 24:

103 Meta-analisis 21 estudios Total: 1,273 pacientes Criterios: Ca Mama Operable Qt Neoadyuvante Br J Surg 2006; 93: Qt NeoDRA

104 Taza de identificación 87% Falsos Negativos 12% Sensibilidad: % VPN: % Precisión: 77 – 100% Br J Surg 2006; 93:539-46

105 BUENA SENSIBILIDAD BUENA T. IDENTIFICACION NUNCA CONOCEREMOS EL STATUS ORIGINAL DE LA AXILA NO ESTANDAR Ann Surg Oncol 2008; 15:3378 Ann Surg Oncol 2007; 14: Br J Surg 2006; 93:539-46

106 15 % Recurrencia REPETIR EL GC Factible, aun en presencia de DRA previa 24% drenaje linfático aberrante. Eur J Surg Oncol 2006; 32: J Surg Oncol 2005; 92:4-8

107 T mediales o inferiores Inyeccion PT En promedio: 8-17% Tienen peor pronostico: EC 8.8% (axila neg) Cambios en el tratamiento en forma global?? RIESGO vs BENEFICIO Eur J Cancer 1999; 35: Ann Surg 2004; 239: Breast J 2005;11:29-33

108 GRACIAS….

109

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111

112 Baja Inidencia de G + Breast 2005; 14: BMC Cancer 2005; 5:28 Con necrosis y alto grado aumenta la probabilidad: Ann Surg Oncol : Este grupo representa el 22% de los Ca D insitu ( el 9% tendra G +). Ca Insitu con Microinvasion: Eur J Surg Oncol. 2006:32:502-6 Ann Surg Oncol 2000; 7;

113 PREGUNTAS ACERCA DE LA BIOLOGIA DEL CANCER DE MAMA: Enfermedad local & diseminación predecible tiempo dependiente??. Enfermedad sistémica desde el inicio ?? Las dos anteriores N Engl J Med : 2399

114


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