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Manejo del paciente neutropénico febril Karina Aguilera Constanzo Servicio de Infectología HIGA San Martín, 5 de julio 2010.

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1 Manejo del paciente neutropénico febril Karina Aguilera Constanzo Servicio de Infectología HIGA San Martín, 5 de julio 2010

2 Introducción Urgencia infectológicaUrgencia infectológica 75% de los pacientes morían por causas infecciosas.75% de los pacientes morían por causas infecciosas. Alta incidencia de infecciones bacterianas/bacteriémicas.Alta incidencia de infecciones bacterianas/bacteriémicas. Rápida progresión y alta mortalidad si se retrasa el inicio del tratamiento apropiadoRápida progresión y alta mortalidad si se retrasa el inicio del tratamiento apropiado Paciente neutropénico + fiebre y/o foco

3 Neutropenia: recuento de PMN < 500/mm 3 o < 1000/mm 3 cuando se predice una caída a < 500/mm 3 en hs. Fiebre: un único registro de 38°5 o dos mediciones de 38° de temperatura axilar separados al menos por una hora Definiciones

4 Episodios de neutropenia y fiebre

5 Patogénesis Efecto directo de la quimioterapia en las mucosas Efecto directo de la quimioterapia sobre el sistema inmune Efectos de la enfermedad subyacente

6 BACTERIASHONGOS Gram positivas Gram negativas S. aureus S. coag. negativo S. viridans Enterococos E. coli P. aeruginosa KlebsiellaAcinetobacter LevaduriformesFilamentosos AspergillusZigomycetesFusarium VIRUS Virus respiratorios VHS Patógenos asociados

7 Examen físico dirigido Sitio de inserción del catéter endovenosoSitio de inserción del catéter endovenoso PielPiel Pulmón y senos paranasalesPulmón y senos paranasales Cavidad oralCavidad oral Áreas perianal y perivaginalÁreas perianal y perivaginal AbdomenAbdomen Tejidos periunguealesTejidos periungueales Reacción inflamatoria alterada: infección oculta

8 Estudios complementarios Laboratorio completoLaboratorio completo Radiografía de tórax y de senos paranasalesRadiografía de tórax y de senos paranasales TAC de tóraxTAC de tórax Hemocultivos periféricos y transcatéterHemocultivos periféricos y transcatéter Urocultivo: solo si hay síntomasUrocultivo: solo si hay síntomas Otros cultivos de acuerdo a la situaciónOtros cultivos de acuerdo a la situación

9 Estudios complementarios Otros cultivos de acuerdo a la situación:Otros cultivos de acuerdo a la situación: –C. difficile si hay diarrea –PB/biopsia si hay lesiones en piel –PB ante la sospecha de infección local CIV –Hisopado nasofaríngeo si síntomas de VAS NO DE RUTINA: Urocultivo PL y cultivo de LCR Cultivos para TB Ecocardiograma

10 Tratamiento Empírico Inicial No existe ningún régimen antibiótico que pueda recomendarse para ser aplicado en forma inequívoca a todos los pacientes neutropénicos febrilesNo existe ningún régimen antibiótico que pueda recomendarse para ser aplicado en forma inequívoca a todos los pacientes neutropénicos febriles CEFTAZIDIMA + AMINOGLUCÓSIDOCEFTAZIDIMA + AMINOGLUCÓSIDO PIPERACILINA/TAZOBACTAMPIPERACILINA/TAZOBACTAM CEFEPIMECEFEPIME IMIPENEMIMIPENEM

11 Servicio de Infectología HIGA Gral San Martín La Plata 14 de mayo, 2010 FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIEMIAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS MULTIRESISTENTESEN PACIENTES NEUTROPENICOS FEBRILES FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIEMIAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS MULTIRESISTENTES EN PACIENTES NEUTROPENICOS FEBRILES

12 Analizar los factores de riesgo asociados a episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos multirresistentes (BGNMR) en pacientes neutropénicos febriles (NF) oncohematológicos. OBJETIVOS MATERIALES Y MÉTODOS Análisis prospectivo, descriptivo y observacional de las características demográficas, clínicas, microbiológicas y evolutivas de los episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos en pacientes NF desde enero de 2006 hasta septiembre de Se realizó test de chi cuadrado y regresión logística binaria.

13 Se evaluaron 78 bacteriemias por BGN en 332 episodios de NF. BGNS n=46BGNMR n=32p EDAD4749NS SEXO (M/F)50%/50%66%/34%NS KARNOFKY+7041%36%NS CHARLSON +311%6%NS RESULTADOS BGNS vs BGNMR según enfermedad de base 39% 31% 11% 22% 17% 6% 9% 16% 24%25% LMALLALNHSMDOtros BGNS BGNMR

14 RESULTADOS BGNS BGNMR E.coli Klebsiella spp Pseudomonas spp Enterobacter spp Acinetobacter spp B. cepacea S. maltophila Otros % Aislamientos microbiológicos 39% 9% 11% 25% 22% 6% 44% 2% 0% 13% 3% 13% 6% 0% 6% 0%

15 Univariado Regresión logística BGNS n=46 BGNMR n=32 p RR (IC 95%) p OR (IC 95%) Antibióticos previos (30 días) 30%41%NS Días de neutropenia previa 1425NS Internación 30 días previo 17%23%NS Sitio de Infección Abdominal Abdominal Endovascular Endovascular Desconocido Desconocido39%13% ( ) 15%19%NS 30%47%NS Bacteriemia intrahospitalaria 67%97% ( ) Bacteriemiaintratratamiento30%81% ( ) ( ) BGNNF vs BGNF (%) 22 vs vs ( ) ( ) Tratamiento empírico inicial inadecuado 2%47% ( ) Mortalidad atribuible 9%50% ( ) Bacteriemia temprana 42%0% ( ) RESULTADOS

16 Las bacteriemias intratratamiento y el aislamiento de bacilos gramnegativos no fermentadores fueron los factores predictores de presencia de BGNMR en pacientes NF. No se identificaron BGNMR en las bacteriemias tempranas a pesar de antibióticoterapia y/o internación previa. CONCLUSIÓN

17 Tratamiento Empírico Inicial Uso de Vancomicina Infección severa asociada a catéter clínicamente aparenteInfección severa asociada a catéter clínicamente aparente Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un patógenoHipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un patógeno Infección de piel y partes blandasInfección de piel y partes blandas Identificación de cocos grampositivos en hemocultivosIdentificación de cocos grampositivos en hemocultivos DEBE RE-EVALUARSE SU CONTINUIDAD A LAS HS

18 Persistencia de la fiebre EstableInestable Continuar con el Continuar con el mismo ATB Considerar cobertura Considerar cobertura Antifúngica (> 4 días) Aumentar cobertura Aumentar cobertura para gérmenes MR Considerar cobertura Considerar cobertura temprana para levaduras

19 Reaparición de la fiebre Recuento de neutrófilosRecuento de neutrófilos Estado clínico del pacienteEstado clínico del paciente Presencia de foco clínicoPresencia de foco clínico Tratamiento antibiótico actualTratamiento antibiótico actual

20 Tratamiento Empírico Inicial Duración del tratamiento SIN FOCO PMN PMN Suspende ATB ATB por 7 a 14 días CON FOCO ATB por 14 días

21 GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!

22 Infección relacionada a: catéteres periféricos catéter venoso central Infección del túnel Infección del sitio de entrada

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24 Lesiones primarias y secundariasLesiones primarias y secundarias Microorganismos habituales con diferente presentación y evoluciónMicroorganismos habituales con diferente presentación y evolución Microorganismos inusuales y oportunistasMicroorganismos inusuales y oportunistas Lesiones pequeñas: expresión de infección graveLesiones pequeñas: expresión de infección grave Patologías no infecciosas semejan infeccionesPatologías no infecciosas semejan infecciones Diagnóstico microbiológico y AP altamente rentableDiagnóstico microbiológico y AP altamente rentable

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27 Clinical Infectious Diseases 2010; 50:374–80

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31 Infecciones Fúngicas Invasivas Aumento de la incidenciaAumento de la incidencia Presentación clínica inespecífica y tardíaPresentación clínica inespecífica y tardía Dificultades en el diagnósticoDificultades en el diagnóstico Mortalidad de 37 a 80%Mortalidad de 37 a 80% Clinical Infectious Diseases 2001; 32:358–66

32 Grupo de Alto riesgo: Aspergilosis invasiva LMA, SMD avanzado o LLA post quimioterapia, con > 21 días de 21 días de < 200/mm 3 neutrófilos Neutrófilos 30 mg/día)Neutrófilos 30 mg/día) IFI en episodio de neutropenia previoIFI en episodio de neutropenia previo Exposición a altas concentraciones de esporas durante la neutropeniaExposición a altas concentraciones de esporas durante la neutropenia British Journal of Haematology 2000; 110:

33 Hemocultivos 40 a 60% para Candida spp40 a 60% para Candida spp > 60% para Fusarium spp> 60% para Fusarium spp Lisis centrifugación = sistemas automatizadosLisis centrifugación = sistemas automatizados Poca utilidad para Aspergillus sppPoca utilidad para Aspergillus spp Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S15-17

34 Primeros 5 a 7 díasPrimeros 5 a 7 días Signo del halo VPP 100%Signo del halo VPP 100% El volumen de las lesiones aumenta 3 a 4 veces en los primeros días.El volumen de las lesiones aumenta 3 a 4 veces en los primeros días. TAC J Clin Oncol 19: The British Journal of Radiology, 78 (2005), 862–865 Journal of Computer Assisted Tomography 27(4):461–468

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36 50 a 80% mortalidad50 a 80% mortalidad Rápida evoluciónRápida evolución Engrosamiento unilateral + edema de partes blandasEngrosamiento unilateral + edema de partes blandas Endoscopia nasal + biopsiaEndoscopia nasal + biopsia TAC American Journal of Rhinology 15, 255–261, 2001 American Journal of Rhinology 15, 255–261, 2001 Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:

37 Signos tardíos: Escara necróticaEscara necrótica Destrucción óseaDestrucción ósea TAC Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:

38 Coexisten lesiones infecciosas y no infecciosasCoexisten lesiones infecciosas y no infecciosas Alta morbilidad y potencial complicacionesAlta morbilidad y potencial complicaciones MUCOSITIS Grado IGrado I Grado IIGrado II Grado IIIGrado III Grado IVGrado IV

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44 ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA Manifestaciones Clínicas: Dolor abdominal Dolor abdominal Fiebre Fiebre Diarrea Diarrea

45 Diagnóstico: Clínica + engrosamiento (> 4mm) de la pared intestinalClínica + engrosamiento (> 4mm) de la pared intestinal Valor pronósticoValor pronóstico

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