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P é ptidos natriur é ticos y derrame pleural José Manuel Porcel Grupo de Enfermedades de la Pleura IRBLLEIDA 19 septiembre 2007.

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1 P é ptidos natriur é ticos y derrame pleural José Manuel Porcel Grupo de Enfermedades de la Pleura IRBLLEIDA 19 septiembre 2007

2 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 2 Objetivos Reconocer las limitaciones existentes para diagnosticar la insuficiencia cardiaca (IC) Discutir el papel del BNP en el diagnóstico de la IC Valorar una aplicación adicional del BNP: diagnóstico de los derrames pleurales de causa cardiaca

3 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 3 Los síntomas y signos de IC, como disnea y edemas, tienen un amplio diagnóstico diferencial El examen físico no es ni sensible ni específico El ECG ofrece datos inespecíficos La radiografía de tórax tiene una eficacia limitada Cerca de la mitad de los pacientes tienen una función sistólica conservada Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37: Diagnóstico de la IC: un reto clínico

4 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 4 Utilidad de la historia clínica y la exploración física en el diagnóstico de IC 250 pacientes con disnea (97 con IC) Dao Q et al. J Am Coll Cardiol 2001

5 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 5 Radiografía de tórax en la IC

6 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 6 Características operativas de la Rx de tórax en el diagnóstico de IC VariableSensibilidadEspecificidadLR+ Cardiomegalia79%80%3,98 Cefalización41%96%9,41 Edema intersticial 27%98%12,67 Edema alveolar6%99%7 Derrame pleural25%92%3,3 880 pacientes con disnea aguda (447 IC; 433 sin IC) Knudsen et al. Am J Med 2004;116:363-8

7 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 7 Ecocardiograma en la IC Un ecocardiograma normal excluye la IC Prueba de no fácil acceso Limitación de la prueba en obesos, EPOC

8 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 8 Péptidos natriuréticos

9 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 9 PeptidePrimary OriginStimulus of Release ANPCardiac atriaAtrial distension BNPVentricular myocardiumVentricular overload CNPEndotheliumEndothelial stress Natriuretic Peptides: Origin and Stimulus of Release

10 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 10 preproBNP (134 aa) proBNP (108 aa) Signal peptide (26 aa) NT-proBNP (1-76)BNP (77-108) Ventricular myocyte secretion Natriuresis/Diuresis Vasodilatation RAAS sympathetic tone ventricular wall tension or stretch

11 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 11 Utilidad de la medición de los péptidos natriuréticos Diagnóstico de la disnea de causa cardiaca Identificación de disfunción ventricular asintomática en poblaciones de alto riesgo Monitorizar la eficacia del tratamiento de la IC Estimar el pronóstico en pacientes con IC o SCA

12 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 12 BNP para diagnosticar IC en Urgencias Mean BNP Concentration (pg/mL) Asymptomatic LV Dysfunction (n=14) 38 ± ± ± 138 No CHF (n=139) CHF (n=97) P<0.001 Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardiol 2001;37: pacientes con disnea

13 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida / / BNP (pg/mL) COPD n=56 CHF n=97 Cause of Dyspnea Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardiol 2001;37: BNP en pacientes con disnea secundaria a IC o EPOC

14 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 14 Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39: CHFCOPDAsthmaAcute Bronch PneumoniaPE Cause of Dyspnea (N=321) BNP (pg/mL) BNP para diferenciar IC de enfermedades pulmonares

15 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 15 El BNP es útil para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca Breathing Not Properly study (1586 pacientes con disnea) Maisel et al. N Engl J Med 2002;347:

16 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 16 Eficacia comparativa entre BNP y criterios de Framingham y NHANES para diagnosticar IC Maisel et al. N Engl J Med 2002;347:161-7

17 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 17 Maisel et al. N Engl J Med 2002;347:161-7

18 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida / / / BNP (pg/mL) Normal n=105 Systolic n=53 Diastolic n=42 Systolic & Diastolic n= patients referred for echocardiography to evaluate LV dysfunction. Maisel A, De Maria A, et al. Am Heart J 2001;141: BNP y disfunción ventricular

19 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 19 Patient presenting with dyspnea Physical examination, chest x-ray, ECG, BNP level BNP <100 pg/mL BNP pg/mL BNP > 500 pg/mL CHF very unlikely (2%) Baseline LV dysfunction, underlying cor pulmonale or acute pulmonary embolism? Yes No Possible exacerbation of CHF (25%) CHF likely (75%) CHF very likely (95%) Heart Failure Diagnostic Algorithm European Society of Cardiology, 2003

20 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 20 Triage BNP® (Biosite Inc.)

21 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 21 NT-proBNPBNP Measuring range5-35,000 pg/mL pg/mL Total imprecision (coefficient of variation) %10-16% Common sample typesSerum, EDTA or heparinized plasma Whole blood, EDTA plasma Sample volume20 μL150 μL Throughput (test/hr) Available at the point of care NoYes Increase with normal aging and renal failure +++ Approved blood cutoff for HF diagnosis Age < 75 years: 125 pg/mL Age 75 years: 450 pg/mL 100 pg/mL BNP vs NT-proBNP

22 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 22 Correlación entre BNP y NT-BNP

23 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 23 ¿Se puede aplicar el BNP al diagn ó stico del derrame pleural?

24 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 24 ¿Es el DP un trasudado o un exudado? Toracentesis TrasudadoExudado Tratar la causa Exploraciones adicionales Causas limitadas: Insuficiencia cardiaca Cirrosis Causas múltiples: Cáncer Neumonía Tuberculosis Embolia pulmonar

25 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 25 Distinci ó n entre trasudados y exudados pleurales: Criterios de Light Proteínas LP/suero >0,5 LDH LP/suero > 0,6 LDH LP > 2/3 límite superior de LDH sérica

26 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 26

27 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 27 Posibles soluciones a la limitación de los criterios de Light Insuficiencia cardiaca + Derrame pleural Exudado según criterios de Light Gradiente proteínas suero-LP > 3,1 g/dL Gradiente albúmina suero-LP >1,2 g/dL TRASUDADO Diuréticos!!

28 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida ;116:417-20

29 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 29 Pacientes y Métodos 117 pacientes con derrame pleural 44 (38%) IC 25 (21%) Cáncer 20 (17%) Tuberculosis 13 (11%) Neumonía 10 (8%) Cirrosis 5 (4%) TEP 73 (62%) DP de causa no cardiaca Porcel et al. Am J Med 2004;116: NYHA III,IV

30 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 30 Pacientes y Métodos (II) LP conservado en tubos con EDTA a –80ºC hasta el ensayo NT-proBNP medido por electroquimoluminiscencia sobre Roche Elecsys 2010 CVI de 0,8% a 3% Rango de detección: 5 a pg/mL Medianas (percentiles) Χ 2 (variables cualitativas) y Kruskal-Wallis (variables cuantitativas) Análisis ROC Regresión logística múltiple NT-proBNPEstadística Porcel et al. Am J Med 2004;116:417-20

31 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 31 Concentraciones pleurales de NT-proBNP en diferentes tipos de derrame Porcel et al. Am J Med 2004;116:

32 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida Sensitivity – Specificity proBNP, 750 pg/mL proBNP, 1000 pg/mL proBNP, 1500 pg/mL proBNP, 2000 pg/mL proBNP, 3000 pg/mL Porcel et al. Am J Med 2004;116: NTproBNP, pg/mL SensSpecAccuracyLR+LR , , , , ,21 Optimal cut point 1500 pg/mL AUC = 0.97 (95%CI 0.94 to 1.00)

33 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 33 Eficacia del NT-proBNP pleural para diagnosticar derrame pleural cardiaco Porcel et al. Am J Med 2004;116: de 35 (28,5%) DP cardíacos cumplían criterios estándar de exudado 8 de estos 10 pacientes recibían diuréticos 8 de los 10 pacientes mal clasificados (Light) tenían NT-proBNP > pg/mL

34 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 34 Conclusiones La medición de NT-proBNP en líquido pleural puede discriminar entre causas cardiacas y no cardiacas de DP El NT-proBNP pleural puede identificar trasudados cardiacos mal clasificados por los criterios de Light El NT-proBNP pleural distingue entre trasudados de causa cardiaca y hepática

35 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 35 ¿Puede el BNP sanguíneo identificar a los pacientes con una causa cardiaca del derrame pleural? ¿Tiene el gradiente de albúmina o proteínas suero-líquido pleural el mismo poder discriminatorio que el BNP en los trasudados mal clasificados por criterios estándar? ¿Qué valor añadido tiene el BNP pleural sobre la presunción clínica de derrame de causa cardiaca?

36 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 36 R = 0,95 ¿Puede el BNP sangu í neo identificar derrames de causa cardiaca? N=14

37 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 37 ¿Puede el BNP sangu í neo identificar derrames de causa cardiaca? Chest 2005;128: IC (31) vs DP no cardiacos (26)AUC=0,974

38 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida DP cardiacos vs 68 DP no cardiacos

39 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 39 AUC=0,98 Eur Respir J 2006;28:144-50

40 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 40 ¿Puede el BNP medido en sangre diagnosticar derrames de causa cardiaca? Respirology 2007;12:654-9

41 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 41 La medición de NT-proBNP en líquido pleural probablemente es innecesaria, ya que las concentraciones séricas tienen el mismo valor

42 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 42 BNP en los derrames cardiacos mal clasificados por los criterios de Light EstudioDP cardiacosDP cardiacos mal clasificados BNP en DP mal clasificados Porcel et al Am J Med (28%)8 (80%) Gegenhuber et al Chest 2005* 3110 (32%)9 (90%) Kolditz et al Eur Resp J (36%)9 (100%) Porcel et al Respirology (15%)6 (75%) TOTAL14437 (25%)32 (86%) * plasma Gradiente albúmina LP-S clasificó bien 6 y el gradiente de proteínas LP-S 4

43 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 43 Trasudados clasificados err ó neamente como exudados VariableNDP correctamente clasificados NT-proBNP en LP1714 (82,4%) NT-proBNP en suero 76 (85,7%) Gradiente albúmina LP-S 129 (75%) Gradiente proteínas LP-S 6033 (55%) Datos no publicados

44 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 44 Conclusiones El NT-proBNP (pleural o sérico) puede identificar trasudados cardiacos mal clasificados por los criterios de Light, probablemente con más precisión que el gradiente de albúmina o de proteínas entre líquido pleural y suero

45 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 45 Posibles soluciones a la limitación de los criterios de Light Insuficiencia cardiaca + Derrame pleural Exudado según criterios de Light Gradiente albúmina suero-LP >1,2 g/dL Gradiente proteínas suero-LP > 3,1 g/dL TRASUDADO Diuréticos, DP hemáticos Péptidos natriuréticos

46 Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 46


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