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Juan Enrique CIMAS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega Gijón - Asturias.

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1 Juan Enrique CIMAS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega Gijón - Asturias

2 ¡sorpresa!

3 GOLD 2012

4 Valorar los síntomas Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la espirometría Valorar el riesgo de exacerbaciones Valorar la presencia de comorbilidades VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC

5

6

7 Valoración del grado de obstrucción

8 Riesgo de exacerbaciones Preguntar al propio paciente cuantas exacerbaciones ha sufrido el último año Una o ninguna exacerbación: Riesgo bajo Dos o más exacerbaciones: Riesgo alto

9 GOLD 2011 CD BA IV III II I MRC = 2 / CAT = 10 Síntomas FEV1 (Categorias GOLD) Exacerbaciones <

10 Tratamiento según grupos de gravedad (GOLD 2011) GrupoPrimera elecciónSegunda elecciónAlternativa A SABA o SAMA (a demanda) LAMA o LABA o SAMA + SABA Teofilina B LAMA o LABA (pautados) LAMA + LABA Teofilina SABA y / o SAMA C CI + LABA o LAMA LAMA + LABA Teofilina SABA y / o SAMA Valorar IPDE4 D CI + LABA o LAMA CI + LAMA + LABA o CI + LABA + IPDE4 o LAMA + IPDE4 o CI + LAMA o LAMA + LABA Teofilina SABA y / o SAMA Carbocisteína

11 Y… ¡más sorpresas!

12 Guía Española de la EPOC (GesEPOC)

13 PASO 1 PASO 2 PASO 3 Diagnóstico de EPOC Valorar gravedad Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial El proceso diagnóstico Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

14 FEV 1 /FVC postbd 70 años y 70 años y < 50 años) EPOC PASO 1 Diagnóstico de EPOC Sospecha clínica Edad 35 años Tabaquismo* (10 años/paquete) Síntomas ++ Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial El proceso diagnóstico

15 FEV 1 : 33%35%32% Disnea:IMC: 6MWT:2/4 34 kg/m m 4/4 18 kg/m m 1/4 26 kg/m m

16 Han, et al. AJRCCM. 2010; 182: FENOTIPOS DE LA EPOC

17 Rennard. NEJM. 2004; 350: Mirando al paciente…

18 Síntomas de una variabilidad aumentada al flujo aéreo en pacientes con obstrucción no completamente reversible. Aumento del FEV 1 > 15% y 400 ml 1. Pacientes EPOC con diagnóstico de asma antes de los 40 años Gibson & Simpson.Thorax. 2009; 64: Hardin, et al. Respir Res. 2011; 12: 127 FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA

19 Criterios mayores: PBD ++ (FEV 1 > 15% y > 400 ml). Eosinofilia en esputo. Antecedentes personales de asma. Criterios menores: PBD + (>12% y > 200 ml) en 2 o más ocasiones. IgE elevada. Antecedentes personales de atopia. Soler-Cataluña, et al. Arch Bronconeumol (in press) Fenotipo mixto: 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores. FENOTIPO MIXTO EPOC - ASMA

20 FENOTIPO AGUDIZADOR

21 Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir la existencia de un fenotipo exacerbador

22 Agustí et al Resp Res 2010 Estudio ECLIPSE Número de exacerbaciones el año previo

23 Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005 Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidad Sin exacerbaciones 1-2 exacerbaciones/año* 3 exacerbaciones/año* * Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio Probabilidad de supervivencia 1, Tiempo (meses) p <0,0002 p = 0,069 p <0,0001 0,8 0,6 0,4 0,2 0

24 PASO 2 Caracterización del fenotipo EL PROCESO DIAGNÓSTICO Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) 1 < 2 agudizaciones / año (No agudizador) FenotipoenfisemaFenotipo bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-asma (C)(D) (B) (A)

25 PASO 2 ¿ 2 agudizaciones moderadas al año? Fenotipo mixto EPOC-asma (± agudizac.) B NoSí 1 er nivel Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica ¿FMEA*? NoSí Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica A No ¿Tos y expectoración crónica? Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D Sí Fenotipo agudizador con enfisema C No Fenotipo agudizador ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?

26 Fenotipo clínico: identifica el tipo de tratamiento Nivel de gravedad: marca la intensidad del tratamento El tratamiento en GesEPOC depende de dos ejes 6 IIIIIIIV B C D AA1 B1 C1 D1 A2 B2 C2 D2 A3 B3 C3 D3 A4 B4 C4 D3 Fenotipo Identifica el tipo de tratamiento Nivel de gravedad de GesEPOC Identifica la intensidad del tratamiento Puntos clave

27 Factores pronósticos FEV 1 Disnea IMC Tolerancia ejercicio Calidad de vida Edad Exacerbaciones Tabaquismo Actividad física Comorbilidad FEV 1 Disnea Exacerbaciones Calidad de vida (A) (B) (C)(D) Síntomas (mMRC o CAT) mMRC < 2 CAT <10 mMRC 2 CAT 10 Riesgo Historia de exacerbaciones Riesgo Clasificación GOLD de la obstrucción al flujo FACTORES PRONÓSTICOS

28 FEV 1 Disnea IMC Tolerancia ejercicio Calidad de vida Edad Exacerbaciones Tabaquismo Actividad física Comorbilidad BODE BODEx mBODE DOSE HADO ADO PCI e-BODE BODE FEV 1 Disnea IMC Tolerancia al ejercicio FACTORES PRONÓSTICOS

29 BODE B O D E IMC. (kg/m 2 ) FEV 1 (%) Disnea (MRC) Ejercicio > Cuartil 1: 0-2 puntos - Cuartil 2: 3-4 puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: 7 puntos 0-10puntos Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: Índice BODE

30 BODEx B O D Ex IMC. (kg/m 2 ) FEV 1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. hospitalarias > puntos Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: Cuartil 1: 0-2 puntos - Cuartil 2: 3-4 puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: 7 puntos Índice BODEX

31 BODE Opción A PASO 3 Valorar la gravedad multidimensional EL PROCESO DIAGNÓSTICO Opción B Opción C BODEx Aproximaciónorientativaprovisional Gravedad pronóstica Gravedad pronóstica Gravedad clínica Gravedad clínica Valoración complementaria de gravedad (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Es la opción PREFERENCIAL A

32 BODE ILeve Niveles de gravedad IIModeradaIIIGraveIV Muy grave V Final de vida 3 hospit/año 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Activ.física Dependenc. Dependenc. Insuf. respiratoria Impacto CAT Bajo ( 10) Moderado(11-20)Alto(21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad Opción A PASO 3 EL PROCESO DIAGNÓSTICO

33 BODEx BODE 1. er nivel ILeve Niveles de gravedad IIModeradaIIIGraveIV Muy grave V Final de vida 3 hospit/año 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Activ.física Dependenc. Dependenc. Insuf. respiratoria Impacto CAT Bajo(10)Moderado(11-20)Alto(21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad Opción B

34 Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONAL II(Moderado)III(Grave)IV (Muy grave) I(Leve) Disnea (mMRC) FEV 1 % 0-1 > 50% Hospitalizaciones Nivel de actividad física Alto ( 120 min/día) Moderado ( min/día) Bajo (< 30 min/día) (< 30 min/día) < 50% < 30% Impacto CAT Bajo ( 10) Moderado(11-20)Alto(21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad Opción C

35 II III IV I I Síntomas y/o CAT Actividad física regularVacunaciónBD-AC a demandaAbandono tabacoComorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema LAMA + LABA LABA + LAMA + Teofilina LAMA o LABA A Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema

36 B LABA + CsI LABA + LAMA + CsI + II III IV I I Actividad física regularVacunaciónBD-AC a demandaAbandono tabacoComorbilidad Síntomas, CAT y/o agudizaciones Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema

37 C Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ)No BQ IBC No IBC LAMA o LABA + Corticoides inh. II III IV I I Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Síntomas, CAT y/o agudizaciones Actividad física regularVacunaciónBD-AC a demandaAbandono tabacoComorbilidad

38 D LAMA o LABA o Cort. inh.IFD4 ++ Cuadruple combinación* Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ)No BQ IBC No IBC II III IV I I Actividad física regularVacunaciónBD-AC a demandaAbandono tabacoComorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Síntomas, CAT y/o agudizaciones

39 Duración Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Duración Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Variabilidad diaria Tiempo Síntomas AGUDIZACIONES

40 Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo Cambio en la medicación DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización

41 Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización Neumotórax Insuf. Card. Otras TEP Neumonía

42 <4 sem Recaída Tiempo Síntomas Recurrencia 4 semanas 4 semanas 6 semanas 6 semanas Tiempo Síntomas Fracaso terapéutico Tratamiento inicial Tratamiento adicional Tiempo Síntomas Agudización habitual Tiempo Síntomas Nuevos conceptos AGUDIZACIONES

43 Criterios de gravedad de la agudización: - SaO 2 inferior al 90%SaO 2 : - Disnea 3 ó 4 (escala mMRC) NoSi - Utilización musculatura accesoria - Edemas de nueva aparición Agudización grave - Cianosis de nueva aparición Arrítmia cardíacaFrec.cardíaca:000 - Comorbilidad significativa grave NoSi - Comorbilidad cardíaca (no grave) - 2 agudizaciones / ultimo año Agudización moderada - FEV 1 <50% Agudización leve - No se cumple ningún criterio anterior Si - Parada respiratoria NoSi - Alteración nivel de consciencia - Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd/ Agudización muy grave Si se cumple al menos 1 criterio Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores 000 Hoja de agudizaciones de la EPOC Día:00 / 00 / 0000

44 Valorar gravedad y etiología de la exacerbación Esputo purulento 2 criterios Anthonisen 2 criterios Anthonisen 1 criterio Anthonisen No antibiótico Antibiótico BD de acción corta Optimizar comorbilidad Corticoides ¿Esputo purulento? SíNo LeveModerada Grave/muy grave Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Mejoría No mejoría Mejoría Tratamiento (ambulatorio) AGUDIZACIONES DE LA EPOC Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas BD de acción corta Optimizar comorbilidad Antibiótico

45 GesEPOCGOLD 2011 Julio (enfisema) No agudizaciones Disnea 4 FEV1 34% LAMA + LABA (+ teofilina) CI + LABA y/o LAMA ROFLUMILAST + LABA y/o LAMA Marta (BC) > 2 agudizaciones Disnea 2 FEV1 48% LAMA + LABA CI ROFLUMILAST ANTIBIOTICOS CI + LABA y/o LAMA ROFLUMILAST + LABA y/o LAMA Luisa (FMEA) < 1 agudización Disnea 3 FEV1 62,9% CI + LABALAMA y/o LABA Comparación del tratamiento según la guía utilizada


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