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Publicada porSara Padilla Paz Modificado hace 8 años
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Norberto Ortego Centeno
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La inmunoterapia, bioterapia, terapia biológica, terapia modificadora de la respuesta biológica (terapia MRB), se refiere al conjunto de estrategias de tratamiento para estimular o reponer el sistema inmunitario frente al cáncer, infecciones u otras enfermedades así como para aminorar los efectos secundarios de tratamientos muy agresivos usados contra el cáncer. El objetivo puede ser profiláctico o terapéutico. Dentro de los tratamientos biológicos están los anticuerpos monoclonales, las vacunas y los denominados factores de crecimiento.
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Productos en los cuales la sustancia activa es producida por o extraída de una fuente biológica: humanos, animales, células o microorganismos
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En teoría son fármacos que actúan sobre dianas muy “selectivas” lo que debería implicar una mayor eficacia y menos efectos secundarios.
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Se introducen en la década de los 80 De uso cada vez más extendido Entre 01/1995 y 06/2007 se aprobaron 174 biológicos en UE y/o USA
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PREFIJOSÍLABA INTERMEDIA SUFIJO Origen: Murino/quimérico/hu manizado/humano Tipo de molécula La parte pegadiza del término ci cardiovascularmo Murinomab Ac monoclonal tu tumoresxi Quiméricorcept Receptor soluble li linfocitos, cél inmunes zu Humanizadoinib Inhibidor ki Citoquinamu Humano
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Ada-li-mu-mab: Ac monoclonal anti TNF-α humano. Beva-ci-zu-mab: Ac monoclonal anti-VEGF, antiangiogénico, humanizado. Ritu-xi-mab: Ac monoclonal, quimérico, anti CD20. Etane-rcept: Proteína de fusión que combina un receptor soluble de TNF-α y una IgG1 de origen murino.
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En muchas patologías han supuesto un avance sin precedentes. De indicación muy restringida. En general, pueden ser útiles en patologías muy diversas, más allá de las indicaciones aprobadas. El internista puede obtener notables beneficios con su uso.
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A los dos meses de edad fue ingresado por: fiebre, diarrea, poliartritis, erupción maculopapular generalizada y hepato-esplenomegalia Pruebas complementarias: anemia, trombocitosis, parámetros inflamatorios Jamás llegó a caminar y presentó retraso mental moderado Además: iridociclitis crónica bilateral, meningitis crónica e hipoacusia neurosensorial
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Con 15 años atendido en consulta Tratado con CS, AINEs, MTX y CyA, solo experimentó una mejoría parcial Diagnóstico: Síndrome NOMID o CINCA Síndrome autoinflamatorio relacionado con una mutación en el gen CIAS1 que condiciona un aumento de Il-1 Nuestro enfermo no mostró la mutación Fue tratado con ANA-KI-NRA (antagonista del receptor IL-1 –recombinante-)
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Cedió la cefalea, la iridociclitis, la erupción cutánea y mejoró el estado general. Se normalizó la analítica La mejoría se mantiene 5 años después No se han apreciado efectos secundarios
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Mujer de 79 años de edad Episodios de eritema nudoso desde los 65 años Tratados, con “buena respuesta”, con CS Atendemos a la paciente tras episodio de fractura vertebral sintomática y con persistencia del EN Ineficacia con AINEs, colchicina y antipalúdicos (a)Chronic erythema nodosum. Septal panniculitis involving the periphery of fat lobules (arrows); dermis and epidermis are not affected (H&E; original magnification, (×2). (b)Chronic erythema nodosum. In subcutaneous fat there is septal fibrosis, peripheral vascular proliferation and chronic inflammatory infiltrate, with granulomatous formation (arrows). Occasionally, multinucleated giant cells are seen (small arrow). (H&E, original magnifications ×4, and ×10 inset.)
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El EN crónico puede asociarse a diferentes patologías En un 30% es idiopático Puede “responder” a CS, con posibles efectos no deseados TNF-α interviene en formación granulomas EN asociado a EII y Behçet con buena respuesta a anti- TNF Se inicia ADALI-MU-MAB No más episodios de EN
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Varón de 64 años de edad Aftas orales recurrentes (mayor y minor) durante 26 meses No otros datos de interés Se descarta patología asociada Se diagnostica estomatitis aftosa recurrente Se prueban diferentes tratamientos sin mejoría Enfermo desesperado: NO PUEDE COMER
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La estomatitis aftosa se ha asociado con niveles elevados de TNF-α En la Enfermedad de Behçet las aftas mejoran con anti-TNF Se inicia ADALI-MU-MAB No más episodios de EA
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Hay que ser cautos El conocimiento siempre es parcial Escasa información sobre la contribución relativa de factores genéticos, demográficos y ambientales La extrapolación de resultados de una a otra patología puede tener problemas. A veces los conocimientos básicos, por ser incompletos, llevan a consecuencias “inesperadas” y “desagradables” Levine and Stone Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2001
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TNF presente en focos de lesiones activas Efecto deletéreo “in vitro” de TNF sobre oligodendrocitos y astrocitos Niveles altos de TNF en lcr de pacientes con EM que se correlacionan con la actividad Producción ↑ en los monocitos de pacientes con enfermedad activa TNF agrava la encefalomielitis experimental
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Se ponen en marcha dos estudios: Lener-cept en diferentes dosis (n=168). Grupo intervención presenta más brotes, más precoces y más graves The Lenercept Multiple Sclerosis Study Group. Neurology 1999 Infli-xi-mab (n=2) Aumento de lesiones y signos de actividad van Oosten et al. Neurology 1996
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No todos los “efectos inesperados” tienen que ser malos. También pueden aparecer efectos “no buscados” inicialmente, beneficiosos.
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OBJETIVOS y MÉTODOS: Analizar la evolución del metabolismo óseo en pacientes con EC tratados con anti-TNF Se analizaron 71 pacientes. Se midieron marcadores de formación y resorción basales y a las 8 semanas del inicio de tratamiento
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Después de 3 dosis Incremento marcadores de formación y disminución de resorción Estos cambios fueron independientes de la respuesta clínica No fueron iguales en todos los pacientes Después de 1 única dosis
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OBJETIVOS y MÉTODOS: - Evaluar el cambio de la masa ósea en pacientes con EC tratados con anti-TNF - 46 pacientes con EC. - Medición de masa ósea en CL y CF
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Hubo una ganancia de BMD en todos los puntos de medición Esto sucedió a pesar del tratamiento con corticoides (28%)
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Posiblemente por un acción directa de anti-TNF sobre la osteoclastogénesis A través de la activación de NF- κβ promoviendo la apoptosis por la vía de la caspasa
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Anti-TNF-alpha, therefore, appears to be a new category of drug that is efficacious in the treatment of osteoporosis, particularly in patients with poor tolerance for more standard methods of treatment.
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Varón de 39 años Hidradenitis supurativa de años de evolución Desarrolla síndrome nefrótico Biopsia compatible con amiloidosis AA Tratamiento con infli- xi-mab Excelente respuesta
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Con el tiempo necesita dosis más altas y más próximas Se cambia a adali-mu-mab, con buena respuesta inicial. Luego precisa acortar el tiempo de administración Hace insuficiencia renal Se cambia a etane-rcept Pendientes de evolución
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A largo plazo la eficacia inicial puede perderse De hecho, un alto porcentaje de pacientes abandona el tratamiento, algunos por pérdida de eficacia
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Paciente de 31 años de edad, diagnosticada de LCSA Diez años después del diagnóstico, sin desencadenante conocido, hace un brote de lesiones rebeldes a diferentes tratamientos Enferma desesperada Búsqueda bibliográfica UN CASO tratado con EFALI-ZU- MAB Interfiere en la unión de LFA-1 con la molécula intercelular de adhesión tipo 1 Aprobado tratamiento de la psoriasis
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Respuesta excelente Alegría de enferma y médicos
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Paciente de 30 años de edad, diagnosticada de LCSA Ocho años después del diagnóstico, sin desencadenante conocido, hace un brote de lesiones rebeldes a diferentes tratamientos Fracaso a diferentes tratamientos Se plantea tratamiento con EFALI-ZU-MAB
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Mejoría a la segunda dosis Alegría total A los dos meses reinicia las lesiones Se suspende el fármaco
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La repuesta a los biológicos no es idéntica en todos los pacientes con la misma patología
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Datos procedentes de un registro Británico de anti-TF en AR
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Continuamos con efali-zu-mab en la enferma con buena respuesta Pero…
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Con las terapias biológicas pueden aparecer efectos adversos, algunos graves, postcomercialización Esos efectos adversos se relacionan con frecuencia con tres hechos: Infecciones Tumores Autoinmunidad
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J Rheumatol 2003 Jul;30(7): 1657-8
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En relación a los 174 biológicos aprobados en USA y/o UE entre 01/95 y 06/08, hubo 82 medidas reguladoras relacionadas con la seguridad para 41 (23,6%) El 70,7% de las medidas se tomaron durante los 5 años siguientes a la aprobación El tiempo medio hasta la aparición de una medida de regulación fue de 3,7 años Los primeros medicamentos de cada clase tienen más probabilidades de presentar problemas
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Utilizados de forma juiciosa los “biológicos” son efectivos, al tiempo que razonablemente seguros, en el tratamiento de diferentes patologías Máxime si se siguen las recomendaciones de las guías de práctica clínica
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Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Nov;101(5):556.
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José-Luis Callejas Rubio Raquel Ríos Fernández Daniel Sánchez Cano
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