Epilepsia Clínica Casos Estudio

Presentación del tema: "Epilepsia Clínica Casos Estudio"— Transcripción de la presentación:

1 Epilepsia Clínica Casos Estudio
American Epilepsy Society

2 Casos de Estudiantes de Medicina
Caso 1: Mujer de 5 años de edad con episodios de “desconexión”

3 Caso clínico 1  Una mujer de 5 años de edad acude a su consultorio por presentar episodios de “Desconexión” de 1 mes de inició. La paciente tiene episodios en que ella abruptamente se detiene en cualquier actividad por cerca de 10 segundos, seguida de un rápido retorno a la conciencia. Los ojos de la paciente permanecen abiertos durante los episodios y se mantiene quieta, con ocasionales movimientos carfológicos de las manos.

4 Caso Clínico 1  Después del episodio la paciente regresa a la actividad que previamente realizaba como si nada hubiera ocurrido. Ella tiene 30 episodios al día No hay convulsiones

5 Caso Clínico 1 Su historia médica, física y del desarrollo no mostró datos importantes. No había historia de medicaciones previas o actuales. No alergias. Su padre tuvo episodios semejantes a los de la paciente en su infancia.

6 Caso Clínico 1  El la exploración física general y Neurológica son normales.  La Hiperventilación en el consultorio replica el episodio.

7 Caso Clínico 1 EEG del Caso 1

8 Caso Clínico 1  ¿Que estudio adicional le gustaría realizar?
¿Cual es el diagnostico? ¿Como iniciaría el tratamiento médico y con que fármaco?  ¿Como aconsejaría a la familia en cuanto al pronostico?

9 Caso para estudiantes de medicina
Case 2: ¿Paciente con “Nervios”?

10 Caso Clínico 2  Paciente diestro de 25 años, es ejecutiva de mercadeo para una empresa de tarjetas de crédito, inicia con episodios de perdida del hilo de la conversación y con dificultad para encontrar palabras. Estos episodios duran de 2 a 3 minutos. Tiene episodios de situaciones en las que tiene la sensación de ya haberlas vivido.  En su trabajo no ha ocurrido nada fuera de lo normal.

11 Caso Clínico 2  El paciente no tiene antecedentes de importancia, y no toma medicamentos a excepción de anticonceptivos orales. Ella estuvo en psicoterapia por depresión y ansiedad, pero no tomo fármacos  Su terapista refiere que ella ha estado bajo mucho estrés por el rompimiento con su novio.

12 Caso Clínico 2  ¿Cuál es su diagnóstico diferencial hasta este punto?

13 Caso Clínico 2  Una historia clínica cuidadosa revela que ella tuvo una crisis febril a la edad de 3; ninguno de sus familiares tiene epilepsia.  El psiquiatra recetó una benzodiacepina como hipnótico con indicación Por Razón Necesaria, y le solicitó un EEG.

14 Caso Clínico 2  Previo al EEG, la paciente tiene un episodio en el que en un viaje de negocios, despierta postrada en el piso del baño de su cuarto de hotel.  Ella tuvo una cefalea severa y noto algo de sangre en su boca, asociada a una lesión en la lengua. Llamo al médico del hotel y fue llevada a la unidad de emergencias local.

15 Caso Clínico 2  ¿Cual es su diagnóstico diferencial ahora?
¿Como clasificaría el evento?  ¿Como evaluaría la paciente en la sala de emergencias si la examina después de este episodio?

16 Caso Clínico 2  En la sala de Urgencias fue hecho el diagnostico de convulsiones nocturnas.  Se le realizado una Tomografía Computada que se reporto normal.  Sus exámenes de laboratorio incluyeron BH, QS y perfil toxicológico; todos reportados normales.

17 Caso Clínico 2  Se le administró 1000mg de fosfenitoina intravenosa y se dejó en observación.  Fue dada de alta con Fenitoína 300mg al día y referida al neurólogo.  ¿Como completaría su evaluación subsecuente y su tratamiento?

18 Caso Clínico 2  El neurólogo tomo una historia clínica neurológica completa y encontró que la paciente tuvo una crisis febril en la niñez, mas ninguna otra crisis.  No había historia familiar de epilepsia en sus familiares inmediatos.  Su demás historia clínica no tenía datos relevantes, no tomaba medicación u tenía alergias. Tiene periodos menstruales regulares desde los 13 años y nunca ha estado embarazada, aunque le gustaría tener un hijo.  El examen físico general y neurológico fue normal.

19 Caso Clínico 2  El EEG mostró descargas punta-Ondas en región temporal anterior derecha.  La RMN del encéfalo fue normal.  La queja de sedación persistente derivó en el cambio de fenitoína a lamotrigina, a dosis de 50mg dos veces al día con incremento de 50 mg por día cada 2 semanas hasta la dosis de 300mg/día.

20 Caso Clínico 2  Se le fueron explicados los efectos colaterales a la paciente, e incluso inicio ácido fólico a 1mg por día y fue instada a tomar un multivitaminico diario.

21 Caso Clínico 2 ¿Cual es la elección mas razonable de fármaco antiepiléptico e esta paciente? ¿Fue una elección apropiada la hecha con ella? ¿Que consideraciones deben de ser hechas en una mujer fértil con potencial embarazo?

22 Caso Clínico 2 ¿Fueron hechas consideraciones en cuanto al uso de anticonceptivos orales? ¿Cual es la razón para la administración de acido fólico y multivitaminico? ¿Que recomendaciones deben de se hechas en cuanto a su estilo de vida (Sueño, alcohol) y la conducción de auto?

23 Caso para estudiantes de Medicina
 Caso 3: Hombre de 70 años con su primer Crisis epiléptica.

24 Caso Clínico 3  Masculino de 70 años que se presenta a la sala de emergencias con historia de una crisis epiléptica única.  Su esposa fue despertada a las 5:30 hrs por su esposo que hacía sonidos guturales, con desviación de la cabeza hacia la izquierda y brazo izquierdo con contracción tónica.  Esto fue seguido por sacudidas generalizadas de todo el cuerpo.  El paciente estaba sin respuesta.  El evento duró 2 minutos, y tardo 10 minutos más en recuperarse completamente.

25 Caso Clínico 3 En la sala de emergencias, el paciente estaba inicialmente débil de su mano izquierda, mas completamente alerta, su esposa consideraba que el había ya regresado su estado basal previo.  Antecedentes: Diabetes no Insulino dependiente  Historia Familiar: Negativa para crisis Historia Social: No fuma ni consume alcohol.  Exploración Neurológica: Normal

26 Caso Clínico 3  Medicamentos actuales: Gliburida 5 mg/día
 Signos Vitales: T/A 200/130, FC 75 ( regular)  FR 14, Temp 37.8

27 Caso Clínico 3  Sodio 141 meq/L  Potasio 4.2 meq/L  Cloro 99 meq/L
 Bicarbonato 27 meq/L  BUN 8 mg/dL  Cr 0.7 mg/dL  Glucosa 60 mg/dL  Hematocrito 44%  Hemoglobina 15.4 g/dL  Leucos 12,000  80% Neutrofilos  Plaquetas 180,000

28 Caso Clínico 3  EGO: 15 Leu/campo, nitritos positivos
 GA: pH 7.3, pCO2- 36, pO2- 86, O2 saturación 93%  TAC: normal  EEG: Enlentecimiento bitemporal mínimo

29 Caso Clínico 3 TAC

30 Caso Clínico 3  ¿Que abordaje es necesario después de una crisis única?  ¿Cuales son las causas de crisis epilépticas, incluyendo que condiciones disminuyen el umbral de crisis? ¿Se debe tratar al paciente o no? Si tu eliges iniciar medicación, ¿que droga sería la de elección y porque?  ¿Cuales son los predictores de recurrencia de crisis?

31 Casos para estudiantes de Medicina
 Caso 4: Un masculino de 62 años con crisis continuas

32 Caso Clínico 4  Un masculino de 62 años sin historia previa relevante de crisis llega a la sala de urgencias después de una crisis tónico-clónico generalizada.  La valoración inicial revela pupilas bradirrefléxicas, no hay papiledema o hemorragias retinianas, y no hay rigidez de nuca.

33 Caso Clínico 4  Reflejos oculecefálicos intactos.
 La respiración es rápida de 22/min y regular, la FC es de 105 por min y la temperatura de 38.3 C.  Apenas dejas el cuarto y el paciente presenta otra crisis.

34 Caso Clínico 4  ¿Cual debe ser el manejo inicial?
 ¿Que estudio inicial debe ser realizado en este cuadro?  ¿Cual es el manejo mas apropiado en crisis continuas cuando el manejo inicial no da resultado?

35 Caso Clínico 4  Resultados de laboratorio: BU  Leu- 13.1  HB 11
 Pla 200,000  Creatinina- 1.0  Mg 1.0  Na- 132  K- 4.5  Ca- 9.0  Glucosa- 90

36 Caso Clínico 4 ¿Cual es la indicación para punción lumbar en este caso?  LCR color- claro  Conteo celular tubo # 1 – 500 Eritros/ 35 Leu- 100% Neutrofilos  Tubo # Eritros/ 11 Leu  Proteínas 65  Glucosa 60

37 Caso Clínico 4  EGO- (+) Cetonas  No hay leucocitos o bacterias
 Perfil Toxicológico: negativo para alcohol positivo para benzodiacepinas

38 Caso Clínico 4 La RMN presenta la siguiente imagen

39 Caso Clínico 4

40 Caso Clínico 4  ¿Cual paraclínico ayuda mas a explicar la crisis actuales? ¿Pediría otros estudios?  ¿Cuales son los hallazgos en el LCR durante Crisis repetidas?

41 Caso Clínico 4  Define Status Epilepticus.
 Describe las manifestaciones sistémicas del status epilepticus.  ¿Que causa el status epilepticus?  ¿Cual es el rol del EEG en el manejo del status epilepticus?

42 Caso para estudiantes de Medicina
 Caso 5: Mujer de 51 años con crisis frecuentes

43 Caso Clínico 5  Historia de Crisis: Su nacimiento no tiene datos relevantes excepto que nació con sindactilia que fue corregida quirúrgicamente posteriormente.  Su desarrollo temprano fue apropiado para la edad.  Tuvo su primer crisis a los 2 años en el marco de una enfermedad febril.

44 Caso Clínico 5 ¿Como se debe evaluar y tratar un paciente con crisis febriles?  Que características clínicas son importantes y deben guiar nuestra evaluación?

45 Caso Clínico 5  Ella comenzó a desarrolla un nuevo tipo de episodios en el tercer grado.  Los ataques consistían en que ella veía un elefante rosa que se sentaba en varios objetos y que se movían a su alrededor.  La paciente encontró después una figura de cerámica de un elefante que era el mismo que ella veía durante sus crisis.

46 Caso Clínico 5  ¿Como son sus síntomas diferentes a la mayoría de los pacientes con esquizofrenia?

47 Caso Clínico 5  Ella no fue diagnosticada con crisis hasta llegar a los 15 años.  Inicialmente las crisis fueron controladas con medicación.  Después de unos pocos años, ella recurrió con los ataques a pesar del tratamiento con antiepilépticos.

48 Caso Clínico 5  A la edad de 20, las crisis cambiaron en carácter a un patrón recurrente.  Las crisis inciaban con un aura de “Una sensación rara que inicia en la espalda baja y que asciende en cuestión de 10 a 20 segundos”.

49 Caso Clínico 5  Quien la llega a observar nota un cambio en el comportamiento.  Ella comienza a apretar sus dientes y a respirar fuertemente, con una respiración estertorosa “ Como si se estuviere riendo”.  Es incapaz de responder por 5 a 10 minutos.  Típicamente, experimenta de 4 a 5 crisis por mes.

50 Caso Clínico 5  Ella se ha realizado algunos EEG en el pasado; el reporte mas reciente es de 7 años antes, en el que se reveló enlentecimiento, moderado y difuso de la actividad de base sin anormalidades durante los tres minutos de hiperventilación o estímulo fótico.  Tiene una RMN de hace 13 años que se reporta sin anormalidades.

51 Caso Clínico 5  Ella ha probado diferentes medicaciones, pero es constantemente mantenida con carbamazepina y lamotrigina. La carbamazepina a dosis de 700mg/día y la Lamotrigina a 125mg/día en dos dosis.  Ella de siente excesivamente cansada a altas dosis.  Ha tomado carbamazepina 32 años y lamotrigina por 4 años.  Afirma que ha tenido cierto éxito con la Lamotrigina.

52 Caso Clínico 5  En el pasado, ha intentado con fenobarbital, primidona, valproato, gabapentina, fenitoína y Etosuximida.  Noto un gran aumento de peso con el Valproato. Ella odia tener crisis en público y refiere sentirse como una prisionera en su propia casa.  Como ha escuchado de la cirugía par epilepsia, acude en esta ocasión solicitando una referencia para su evaluación.

53 Caso Clínico 5  ¿Cuando se consideran la crisis “Médicamente refractarias”?  ¿Cuando se debe considerar una evaluación con Video EEG? ¿Que datos se pueden obtener de esta evaluación?

54 Caso Clínico 5 Historia Clínica:
1) Cefalea Migrañosa (La ultima ocurrió hace 4 años) 2) Status-post histerectomía con extirpación de un ovario a la edad de 25 años. 3) Historia de sindactilia al nacimiento, con correción quirúrgica. 4) Tiroidectomía Parcial hace 32 años durante el embarazo.

55 Caso Clínico 5 Historia Social:  Vive con su madre.
 Trabaja como empleado de ventas.  Completo 20 años de educación y termino un semestre de la universidad.  No puede conducir un auto desde que fue reportada a tránsito por su doctor hace 23 años.

56 Caso Clínico 5  Ella te comenta que todavía conserva su licencia de conducir. 1)¿Cuales son tus obligaciones éticas y legales como médico? 2) ¿Que situaciones laborales experimentan las personas con epilepsia?

57 Caso Clínico 5  Historia Familiar: Ella tiene un primo con historia de “Grand mal” que murió a los 12 años.  Hábitos: Ella no usa alcohol, tabaco, o drogas ilícitas.  Medicamentos: Carbamazepina 600/400 mg/día en dos dosis, Lamotrigina 50/75 mg/día en dos dosis, Estrógenos Conjugados 1.25 mg, tiroxina100 mcg al día, y sumatriptan PRN.  Examen Neurológico: Normal

58 Caso Clínico 5  Impresión
Posible Epilepsia Mesial del Lóbulo Temporal Auras de recuerdos forzados y manifestaciones autonómicas. Crisis Parciales Complejas Crisis refractarias a múltiples drogas antiepilépticas  Recomendación Evaluación para cirugía de epilepsia

59 Caso Clínico 5  Se le realiza Video-EEG

60 Caso Clínico 5  Durante 5 días de Video EEG, ella tiene 3 CPC típicas.  Sus crisis inician con un aura típica seguida por chupeteo y automatismos de la mano izquierda. La mano derecha muestra una postura tónica.  Presenta una breve afasia post-ictal.

61 Caso Clínico 5 El EEG inicial compuesto de un rápido establecimiento de ritmo theta en la regiones temporal izquierda. (Flechas).

62 Caso Clínico 5  La RMN revela un hipocampo izquierdo atrófico.

63 Caso Clínico 5 Evaluación Prequirugica:  Examen Neuropsicológico:
Funcionalidad e IQ Normal  Test de Wada (Amobarbital Intracarotídeo) Lenguaje solo en el lado izquierdo Sin diferencia en la memoria entre las inyecciones del lado derecho e izquierdo.

64 Caso Clínico 5 Evaluación Prequirúrgica: Conclusiones
 Ella tiene crisis parciales complejas refractarias a la medicación anticonvulsivante.  Los datos clínicos y de EEG son compatibles con crisis originadas del lóbulo temporal izquierdo lenguaje dominante.  La RMN sugiere que esclerosis mesial temporal es la patología subyacente.  Ella tiene una oportunidad excelente de quedar libre de crisis con una resección temporal anterior izquierda.

65 Caso Clínico 5 Cirugía  La cirugía fue bajo anestesia local
 El mapeo del lenguaje fue determinado por estimulación eléctrica.  Las áreas de lenguaje (Flecha verde) y el tejido epileptogénico (Flecha blanca se presentan en la siguiente diapositiva.

66 Caso clínico 5 La RM muestra la áreas del lenguaje

67 Caso clínico 5 Cirugía  Resección temporal anterior (Flecha)
 Amígdala e hipocampo también fueron resecados.

68 Caso clínico 5 Seguimiento:
Inmediatamente después de la cirugía la paciente curso con disnomia moderada. A los 3 meses del post-operatorio los exámenes no demostraron cambios cognitivos al compararlos con el pre-operatorio.  Ella no ha tenido crisis por 2 años. No quiere hacer una pruebe de retiro de anticonvulsivantes por miedo a la recurrencia de estás. Ella condujo a su cita en su auto nuevo.  Ella escribió “Tengo ahora una vida que no creía posible”