SANGRADO DURANTE LA II MITAD DEL EMBARAZO

Presentación del tema: "SANGRADO DURANTE LA II MITAD DEL EMBARAZO"— Transcripción de la presentación:

1 SANGRADO DURANTE LA II MITAD DEL EMBARAZO
Hospital de las Mujeres Dr Adolfo Carit

2 Generalidades: Sangrados durante el embarazo:
Una de las 3 principales causas de mortalidad materna y causa importante de morbi-mortalidad perinatal: Infecciones Sangrados Pre-eclampsia 6 % de todos los embarazos (en 6,000 partos / 360 sangrados por año) 2 % son graves (en 6,000 partos / 120 por año)

3 SANGRADOS DURANTE EL EMBARAZO
Siempre se requiere de: Θ Historia clínica Θ Examen físico Θ Laboratorio Θ Gabinete

4 HISTORIA CLINICA

5 HISTORIA CLINICA Ficha de Identificación AHF APnP APP AQx o Trauma

6 ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS
Menarca Ciclos menstruales Dismenorrea Relaciones sexuales ETS Planificación PAP

7 EMBARAZO Duración normal 280 +/- 14 días 40 +/- 2 semanas Distribución
Menos 20 semanas aborto 20 a 27 semanas inmaduro 28 a 36 semanas pretérmino 37 a 41 semanas término Mayor 42 semanas postérmino

8 Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional
EMBARAZO ACTUAL Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional Factores de Riesgo

9 Cálculo de la fecha probable de parto ( FPP )
METODO DIAS MESES Regla de Pinard Ultimo día de la FUR + 10 Menos 3 Regla de Naegele Primer día de la FUR + 7 Regla de Wahl Primer día de la FUR + 10

10 HCPNS

11 Padecimiento Actual Sangrado Origen Localización Edad gestacional
Características Dolor

12 EXAMEN FISICO

13 Examen General Estado hemodinámico - Signos vitales - Cardiovascular
Abdomen - Signos peritoníticos

14 EXPLORACION GINECOLOGICA
GENITAL - Vulva - Vagina - Cérvix uterino EXTRAGENITAL - Uretra - Ano

15 ESPECULOSCOPIA DESCRIPCION Posición Dilatación Borramiento Lesiones
Sangrado, amniorrea, flujo, restos ovulares.

16 TACTO VAGINAL CERVIX UTERO ANEXOS

17 CONDICIONES CERVICALES
DESCRIPCION Posición Consistencia Dilatación Borramiento Movilización Lesiones Escala de Bishop Posición Consistencia Dilatación Borramiento Plano de encajamiento OCI OCE

18 TACTO BIMANUAL CERVIX UTERO ANEXOS

19 LABORATORIOS

20 LABORATORIOS Hemograma Pruebas de coagulación

21 SANGRADO UTERINO

22 A- UTERO EMBARAZADO I TRIMESTRE: II TRIMESTRE: III TRIMESTRE:
Amenaza de aborto Placenta previa Placenta previa Aborto incompleto DPPNI DPPNI Aborto completo API API o APP Aborto retenido Ruptura uterina Ruptura uterina Aborto séptico Infecciones Vasa previa Aborto prohibido Traumáticas Infecciones Embarazo molar Traumáticas Infecciones Embarazo ectópico

23 B- UTERO NO EMBARAZADO 1- CON PATOLOGIA ORGANICA: SIN PATOLOGIA ORGANICA: - Tumores de ovario Sangrado uterino anormal - Tumores de trompa uterina - Tumores uterinos -Pólipos -Miomas -Ca endometrio -Ca de cérvix - Tumores de vagina - Infecciones - Traumáticas - Sangrados de uretra y recto

24 C- EN ORGANOS NO GINECOLOGICOS
1- Trombopatías (coagulopatías) 2- Nefropatías 3- Hepatopatías

25 SANGRADO II MITAD DEL EMBARAZO

26 Clasificación: Causas no obstétricas: Causas obstétricas: - Cervicitis
- Pólipos - Laceraciones o desarros - Tumores benignos y/o tumores malignos - Discrasias sanguíneas Causas obstétricas: - Expulsión de tapón de moco - DPP - Placenta previa - Ruptura uterina - Vasa previa - Ruptura de seno marginal

27 Sangrado Anteparto / Intraparto / Posparto
Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normo-ínserta Vasa previa Acretismo placentario

28 PLACENTA PREVIA

29 Placenta Previa Definición: Frecuencia:
Inserción de la placenta en el segmento inferior uterino que cubre en forma parcial o total el OCI a partir de la segunda mitad del embarazo. Frecuencia: 1 / 200 o 300 nacimientos

30 Etiología Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto
Capacidad de fijación del endometrio disminuída por algún proceso inflamatorio Alteraciones endometriales

31 Factores Predisponentes:
Edad materna avanzada Multiparidad Embarazo múltiple Cesárea previa Placenta previa en embarazo anterior Fumado

32 Clasificación: Oclusiva total Oclusiva parcial Marginal Implantación baja

33 Oclusiva Total

34 Oclusiva Parcial

35 Marginal

36 Implantación Baja 20 mm

37 Toda hemorragia de la segunda mitad del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.

38 Hallazgos Clínicos: Sangrado uterino: ( 70 a 80 %) rojo indoloro
abundante repentino intermitente La hemorragia se debe a a- Desparalelismo entre segmento inferior uterino y placenta durante el embarazo b- Dilatación del OCI y a tironeamiento de las membranas durante el parto

39 Hallazgos Clínicos: Malpresentaciones: (25-33 %) Situación oblicua o transversa expone al romperse las membranas a parto prematuro y a las procidencias del cordón. No hay dinámica uterina con el sangrado aunque puede ocurrir parto prematuro en poco porcentaje.

40 Diagnóstico: Ultrasonido posibilita el diagnóstico de certeza con la localización placentaria, debe tenerse en cuenta que la migración placentaria concluye hasta las 34 semanas de gestación. El tacto vaginal en principio esta proscrito, sólo se realizará en caso necesario para decidir una conducta de urgencia, requiriendo de la completa disposición de una sala de operaciones.

41 Diagnóstico diferencial:
Exocervicitis Cáncer de cervix uterino Ruptura de varices vaginales Desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta Ruptura del seno marginal

42 Manejo depende de: La edad gestacional La severidad del sangrado
La condición fetal Presentación fetal Localización de la placenta Etapa de la labor de parto en la que se encuentra

43 Medidas básicas de manejo:
Estabilizar y monitorear la condición materna y fetal: - Reposo absoluto - Signos vitales - Vía permeable Exámenes de laboratorio de rutina Pruebas de coagulación Pruebas de bienestar fetal : Monitoreo fetal Ultrasonografia Reserva de derivados sanguíneos - Hb y Hto - Pruebas de función renal - Fibrinógeno Productos de degradación de fibrinógeno-fibrina (Dímero D)

44 Embarazo de Pretérmino:
Estabilizar y dar manejo expectante hasta donde sea posible: - Reposo absoluto - Monitoreo de la condición materna y fetal Perfil de coagulación Transfusión en caso de Hb muy baja Tocolísis de ser necesario Esteroides para maduración pulmonar fetal Inmunoglobulina antiRh en caso de madre Rh negativo

45 Embarazo de término: Estabilizar a la madre y al feto
Exámenes de laboratorio de rutina Pruebas de coagulación Pruebas de bienestar fetal : Monitoreo fetal / US Terminación del embarazo

46 Interrupción del embarazo:
Parto Vaginal: Estado de materno estable Bienestar fetal conservado Placenta no oclusiva Condiciones cervicales favorables (dilatación > 4 cm) Cesárea: Sangrado severo Sufrimiento fetal Ausencia de condiciones cervicales Indicación obstétrica

47 Flujogramas de decisiones
Aspectos Prácticos Flujogramas de decisiones

48 Posición de Trendelenburg
Sangrado Vaginal Leve (no es urgencia) Severo (Peligra la vida) Signos y Síntomas de Pérdida sanguinea aguda Choque Hipovolémico: Posición de Trendelenburg Vía Aerea permeable Sueros IV y transfusión Presión arterial Tono Uterino Trauma abdominal Laboratorio: fla roja, p. coagulación, f. renal y rutina Especuloscopía - Ultrasonido Placenta Previa DPP-NI Otras

49 Investiga madurez pulmonar
Sangrado vaginal indoloro rojo intermitente repentino PLACENTA PREVIA Ultrasonido: localización placentaria edad gestacional bienestar fetal Pretérmino Término Marginal Oclusiva Manejo expectante Investiga madurez pulmonar Esteroides Parto Vaginal Cesárea

50 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

51 DPP-NI Definición: Frecuencia:
Separación parcial o o total de la placenta de su sitio normal de inserción antes del nacimiento fetal, después de las 20 semanas de gestación. Frecuencia: 1:150 de todos los partos La forma grave, donde el feto muere es de 1:750

52 Etiología Trastornos hipertensivos durante el embarazo Traumatismos:
- Externos directos o indirectos - Internos espontáneos o provocados (maniobras de versión externa) Falta de paralelismo en la retracción de los tejidos de la pared uterina y la placenta

53 Etiología: Causa primaria es desconocida Hipertensión arterial
Ruptura prematura de membranas Trauma externo Tabaquismo Abuso de cocaína Miomatosis uterina Multiparidad Corioamnioitis

54 Hallazgos Clínicos: Sangrado externo u oculto Sangre roja oscura
Hipertono uterino o hiperactividad uterina SFA o muerte fetal

55 El hematoma retroplacentario es
La sangre extravasada proveniente de los vasos maternos de la región se derrama entre la placenta y la pared uterina. El hematoma retroplacentario es - Primario cuando es gestósico - Secundario cuando es traumático La cantidad de coágulos esta en relación directa con la intensidad de la separación. La sangre busca ganar el exterior labrándose un camino entre las membranas y la pared uterina, al hacerse visible es oscura, escaso a moderado, con coágulos y de carácter intermitente.

56 Tipos de sangrado: Sangrado externo (80%): Sangrado oculto (20%):
Tiende mas a desprendimiento incompleto Tiende a ser menos grave Sangrado oculto (20%): Tiende mas a desprendimiento completo Tiene mayor posibilidad de muerte fetal 5-8 % coagulopatías Sangrado mixto (externo e interno)

57 Cuando no hay hemorragia externa o aun con ella, se presenta:
1- Dolor agudo de intensidad creciente, el útero crece por la acumulación de sangre, se vuelve “leñoso”. La hipertonía causa hipersensibilidad. 2- La mujer presenta como cuadro de fondo anemia y shock 3- Si el desprendimiento es importante el feto sufre anoxia, manifiesto como sufrimiento fetal y hasta muerte fetal. 4- El tacto vaginal revela membranas ovulares muy tensas, signo clínico de la actividad contráctil uterina (encubierta por la hipertonia).

58 50% sangran antes de iniciar la labor de parto
15% se diagnostica en la segunda etapa del trabajo de parto.

59 DPP-NI Leve o grado 1 Moderada o grado 2 Severa o grado 3

60 DPPNI Leve (10%) Sangrado escaso oscuro Irritabilidad uterina
Feto vivo Fibrinógeno materno es normal

61 DPPNI Moderada (25%) Mayor sangrado Mucha irritabilidad uterina
Contracciones uterinas tetánicas Taquicardia materna Puede existir SFA Fibrinógeno entre

62 DPPNI Severa (45%) Sangrado severo Contracciones uterinas tetánicas
Hipotensión materna Fibrinógeno menos de 150 Trastorno de la coagulación Muerte fetal

63 Apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire
En los casos graves la sangre derramada invade la pared uterina, con infiltración miometrial e incluso difusión hacia el tejido subperitoneal, las trompas uterinas, los ovarios y/o ligamentos anchos, que adquieren una coloración azulada, moteada. Si las fibras musculares se hallan seriamente comprometidas, provocan una marcada atonia uterina, requiriendo histerectomia.

64 Diagnóstico: Se establece por el dolor abdominal, la hipertonia uterina y la hemorragia con shock o sin él. El tacto vaginal no esta proscrito, si se descarta antes placenta previa. Ultrasonido en caso de desprendimiento parcial puede mostrar un hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo transcurrido desde el accidente.

65 Manejo depende de: La edad gestacional La severidad del sangrado
La condición fetal Presentación fetal Localización de la placenta Etapa de la labor de parto en la que se encuentra

66 Tratamiento: Hospitalizar de inmediato Registro de signos vitales
Monitoreo de la condición materna y fetal Laboratorios: Grupo y Rh Hb y Hto Pruebas de función renal Fibrinógeno Productos de degradación de fibrinógeno-fibrina (Dímero D)

67 Preparar sangre fresca total.
Reemplazo de líquidos en forma agresiva Sonda Foley y control de diuresis constante Amniotomía

68 Tratamiento: Interrupción del embarazo: Parto Vaginal: Cesárea:
Bienestar fetal conservado Estado de coagulación aceptable Condiciones cervicales favorables Cesárea: Sufrimiento fetal Sangrado severo Ausencia de condiciones cervicales Indicación obstétrica

69 Flujogramas de decisiones
Aspectos Prácticos Flujogramas de decisiones

70 Posición de Trendelenburg
Sangrado Vaginal Leve (no es urgencia) Severo (Peligra la vida) Signos y Síntomas de Pérdida sanguinea aguda Choque Hipovolémico: Posición de Trendelenburg Vía Aerea permeable Sueros IV y transfusión Presión arterial Tono Uterino Trauma abdominal Laboratorio: fla roja, p. coagulación, f. renal y rutina Especuloscopía - Ultrasonido Placenta Previa DPP-NI Otras

71 Sangrado escaso oscuro
tono uterino aumentado hipertensión arterial DPP-NI Pruebas de coagulación Función renal Fórmula roja Estado fetal Estado materno Estado de coagulación Leve Severa Manejo Expectante Feto muerto Feto vivo Amniotomia Oxitocina US seriado Sin SFA con SFA Parto Vaginal cesárea

72 GRACIAS