Fibrilación Auricular: Terapias para el sustrato Gerald V. Naccarelli M.D. Sponsorización a la investigación: Boston-Scientific, Sanofi-Aventis, Boehringer-Ingelheim,

Presentación del tema: "Fibrilación Auricular: Terapias para el sustrato Gerald V. Naccarelli M.D. Sponsorización a la investigación: Boston-Scientific, Sanofi-Aventis, Boehringer-Ingelheim,"— Transcripción de la presentación:

1 Fibrilación Auricular: Terapias para el sustrato Gerald V. Naccarelli M.D. Sponsorización a la investigación: Boston-Scientific, Sanofi-Aventis, Boehringer-Ingelheim, Glaxo-Smith- Kline Consultor: Glaxo-Smith-Kline, Medtronic, Boston- Scientific, Pfizer, Xention, Sanofi-Aventis, Biocritique, Novartis, Astellas, Cardiome, Paracor, Gilead, Astra- Zeneca, Boehringer-Ingelheim

2 Efectos del SRAA sobre la FA En la FA humana, la ECA tisular se regula en alta, correlacionándola con la producción de angiotensina II auricular aumentada 1 En la FA humana, la ECA tisular se regula en alta, correlacionándola con la producción de angiotensina II auricular aumentada 1 Se ha demostrado que la inhibición ECA atenúa el remodelado estructural auricular (fibrosis intersticial) en un modelo canino de estimulación ventricular rápida 2 y reduce la FA en pacientes con disfunción del VI post IM 3 Se ha demostrado que la inhibición ECA atenúa el remodelado estructural auricular (fibrosis intersticial) en un modelo canino de estimulación ventricular rápida 2 y reduce la FA en pacientes con disfunción del VI post IM 3 Hay una asociación de polimorfismos genéticos de SRAA en pacientes con FA estructural no familiar 4 Hay una asociación de polimorfismos genéticos de SRAA en pacientes con FA estructural no familiar 4 –¿Tales pacientes tienen más posibilidades de beneficiarse con los IECA y los BRA? 1. Goette A, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1669-1677 2. Li D, et al. Circulation 1999;100:87-95 3. Pedersen et al. Circulation 1999:100:376-380 4. Tsai CT, et al. Circulation 2004;109:1640-1646

3 Mecanismos posibles de los BRA en la prevención de la FA Aksnes TA, et al J Hyperten 2007;25:15-23

4 Los antagonistas de la angiotensina II atenúan el remodelado eléctrico en la FA Nakashima H, et al. Circulation. 2000;101:2612-2617 AERP, % change Captopril Candesartán Control 120 110 100 90 80 0 30 60 120 180 30R Tiempo (min) Infusión Estimulación

5 IECA: Prevención del remodelado estructural Fibrosis Duración de la FA 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 CTL CHF ICC+E ** * # Li D, et al. Circulation 1999;100:87-95 Kumagai K, et al. JACC 2003;41:2197-2204 0 3 CTL ICC ICC+E ** ## 6 9 12 15 Control ICC ICC + Enalapril % seg En otro estudio, el candesartán disminuyó la duración de la FA (4-5 semanas) (p<.05) y % de fibrosis auricular en el modelo canino de estimulación auricular (p<.001)

6 ¿El SRAA tiene efectos electrofisiológicos directos? En un modelo canino de estimulación del VD, la duración de la FA aumenta en comparación con los controles, antes y luego de recuperación de remodelado eléctrico auricular inducido por estimulación En un modelo canino de estimulación del VD, la duración de la FA aumenta en comparación con los controles, antes y luego de recuperación de remodelado eléctrico auricular inducido por estimulación –La fibrosis tisular crea un sustrato para una mayor persistencia de la arritmia, independiente de la duración del potencial de acción Aunque el enalapril atenuó el desarrollo de la fibrosis intersticial, no tuvo un impacto sobre el período refractario efectivo auricular (PREA), la velocidad de conducción o la longitud de la onda de la conducción Aunque el enalapril atenuó el desarrollo de la fibrosis intersticial, no tuvo un impacto sobre el período refractario efectivo auricular (PREA), la velocidad de conducción o la longitud de la onda de la conducción La angiotensina II puede contribuir al desarrollo de la fibrosis auricular, pero con mínimos efectos electrofisiológicos La angiotensina II puede contribuir al desarrollo de la fibrosis auricular, pero con mínimos efectos electrofisiológicos Shi Y, et al. Cardiovasc Res 2002;54:456-461 Ram R, Van Wagoner D. JCVEP 2006;17:42-543

7 El losartán evita el remodelado auricular inducido por estiramiento en miocitos neonatales auriculares cultivados Saygili E, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;292:H2898-H2995 *p<.05 vs. control **p<.05 vs. estiramiento El losartán evitó aumentos inducidos por estiramiento en la proteína a la relación ADN, PNA, expresión mRNAEl losartán evitó aumentos inducidos por estiramiento en la proteína a la relación ADN, PNA, expresión mRNA Atenuó la expresión inducida por estiramiento de IK1, IKur e ItoAtenuó la expresión inducida por estiramiento de IK1, IKur e Ito Así evita el acortamiento inducido por estiramiento de la DPA auricularAsí evita el acortamiento inducido por estiramiento de la DPA auricular

8 Amiodarona + losartán o perindopril mantiene el RS normal post-CV mejor que la amiodarona sola % en ritmo sinusal normal P=.006 Yin Y, et al. Eur Heart J 2006;27:1841-1846 59 pacientes en cada grupo pNS P=.04

9 Los IECA y BRA atenúan el aumento dependiente de tiempo en el diámetro de la AI en la FA Yin Y, et al. Eur Heart J 2006;27:1841. p < 0,001 para la tendencia Amiodarona Amiodarona + losartán Amiodarona + perindopril p < 0,001 para la tendencia p < 0,052 para la tendencia Línea basal6 meses12 meses18 meses 24 meses 33 34 35 36 37 38 39 Diámetro de la AI en mm

10 Prevención de la FA: ¿BRA vs IECA? Salehian et al. Am Heart J 2007;154:448-453

11 El losartán es superior al atenolol en la supresión de FA en el estudio LIFE El losartán redujo la FA en comparación con el atenolol (razón de riesgo 0,67; P .001) en 342 pacientes hipertensos con HVI y FA El losartán redujo la FA en comparación con el atenolol (razón de riesgo 0,67; P .001) en 342 pacientes hipertensos con HVI y FA El losartán también redujo el ACV (razón de riesgo 0,49; IC 0,29-0,86; P=.01) El losartán también redujo el ACV (razón de riesgo 0,49; IC 0,29-0,86; P=.01) Wachtell et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:712-719 Tiempo (meses) Proporción de pacientes con primer evento (%) Razón de riesgo: 0,67 (95% IC: 0,55-0,83), P .001. Adj. razón de riesgo: 0,67 (95% IC: 0,55-0,83), P .001. Log rank P=.0001 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0612182430364248546066 Losartán Atenolol

12 ¿En qué grupos de pacientes el bloqueo SRAA evita la FA? Hipertensión + HVI Hipertensión + HVI –En el LIFE, el losartán redujo la FA en comparación con el atenolol (razón de riesgo 0,67; P .001) en 342 pacientes hipertensos con HVI y FA (Wachtell et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45: 712-719) Disfunción diastólica Disfunción diastólica –En el CHARM, razón de riesgo=0,894 (0,618-1,295) ( –En el CHARM, razón de riesgo=0,894 (0,618-1,295) (Ducharme et al. Am Heart J. 2006;152:86-92) Disfunción sistólica Disfunción sistólica –En el TRACE, 5,3% de placebo vs. 2,8% del grupo de trandolopril desarrolló FA (p<.05) (Pedersen et al. Circulation 1999:100:376-380) – En el SOLVD, 5,4% con enalapril vs. 24 con placebo desarrolló FA (p<.0001) ( (Vermes et al. Circ 2003; 107:2926-2931) – En el VAL-HeFT, el valsartán se agregó a IECA (93%) y redujo la FA en un 35% (7,86% a 5,27%) (Maggioni AP, et al. Circ 2003;24:504) Diabetes Diabetes –En pacientes hipertensos/diabéticos, el valsartán-amlodipina disminuyó la FA en 1 año a 14% de 41% con atenolol-amlodipina ( –En pacientes hipertensos/diabéticos, el valsartán-amlodipina disminuyó la FA en 1 año a 14% de 41% con atenolol-amlodipina ( Fogari R, et al. Circulation 2006;114: II)- 789) Ablación post-FA Ablación post-FA –Sin beneficios (Richter et al. Am Heart J 2007;153:113-119) Todos los pacientes Todos los pacientes –Sin beneficios en el HOPE si la FEVI > 40% con solamente un 2% de desarrollo de FA en general (razón de riesgo 0,92, pNS) (Salehian et al. Am Heart J 2007;154:448-453)

13 Ensayos en curso para evaluar los BRA en la FA ACTIVE-I (Irbesartán vs. placebo) - 9018 pacientes ACTIVE-I (Irbesartán vs. placebo) - 9018 pacientes –Resultado primario: ACV, IM, internación por muerte vascular + ICC ANTIPAF (Olmesartán vs. placebo en FAP) ANTIPAF (Olmesartán vs. placebo en FAP) CAPRAF (Candesartán vs. placebo) CAPRAF (Candesartán vs. placebo) DRAFT (Diovan para reducir recurrencia post-CV de FA) DRAFT (Diovan para reducir recurrencia post-CV de FA) GISSI-AF (Valsartán vs. placebo) – 1442 pacientes GISSI-AF (Valsartán vs. placebo) – 1442 pacientes –Objetivo primario: tiempo hasta la 1ª FA; total # de episodios de FA I-PACE (Irbesartán vs. placebo) I-PACE (Irbesartán vs. placebo) ON TARGET/TRANSCEND (Telmisartán vs. ramipril vs telmisart´sn + ramipril vs. placebo) ON TARGET/TRANSCEND (Telmisartán vs. ramipril vs telmisart´sn + ramipril vs. placebo) Connolly S, et al. Am Heart J 2006;151:1187-1193 Disertori m, et al. J Cardiovasc Med 2006;7:29-38 Teo K, et al. Am Heart j 2004;148:52-61 Aksnes TA, et al J Hyperten 2007;25:15-23 Algunos de estos estudios nos dirán si los BRA evitarán la FA además de los IECA

14 Datos preliminares del ACTIVE-I 9018 pacientes (Irbesartán vs. placebo) 9018 pacientes (Irbesartán vs. placebo) Resultados primarios: ACV, IM, internación por muerte vascular + ICC Resultados primarios: ACV, IM, internación por muerte vascular + ICC 65,2% FA permanente, 20,1 % FAP, 14,5% FA persistente 65,2% FA permanente, 20,1 % FAP, 14,5% FA persistente 60,4% ya con IECA 60,4% ya con IECA Ensayo más extenso de disminución de TA en la FA Ensayo más extenso de disminución de TA en la FA –88,7% hipertenso –4-7 mmHg de disminución de la TA sistémica durante el curso del estudio Seguimiento completo 5/08 Seguimiento completo 5/08 –Seguimiento promedio: 3 años Connolly S. Venice 10/07

15 0 12 Probabilidad de primera recurrencia de FA GISSI AF Resultados del estudio: Probabilidad de primera recurrencia de FA Valsartán Placebo Prueba log-rank p=0,829 Pacientes en riesgo 01234567891011 Tiempo desde la randomización (meses) Valsartán Placebo 722 720 586 589 524 520 491 484 465 454 445 435 423 407 398 387 383 377 368 359 356 344 343 334 260 254 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 Maggioni A. AHA 2008 Scientific Sessions, Abstract Oral Session 4096, Nov. 11, 2008 Valsartán: 371/722 (51,4%) Placebo: 375/720 (52,1%) Razón de riesgo corregida* 0,99 96%IC 0,85-1,15 Valor de P 0,84

16 Efectos de los antagonistas de la aldosterona sobre la FA Se ha informado que los niveles de aldosterona sérica son elevados en los pacientes con FA con niveles que regresan a la normalidad con la restauración del ritmo sinusal 1 Se ha informado que los niveles de aldosterona sérica son elevados en los pacientes con FA con niveles que regresan a la normalidad con la restauración del ritmo sinusal 1 En un modelo en ratas de insuficiencia cardíaca luego de IM, la espironolactona disminuyó la fibrosis auricular y la duración de la onda P pero los IECA y los beta bloqueantes no lo hicieron 2 En un modelo en ratas de insuficiencia cardíaca luego de IM, la espironolactona disminuyó la fibrosis auricular y la duración de la onda P pero los IECA y los beta bloqueantes no lo hicieron 2 En el modelo cardíaco de estimulación del VD, la eplerenona prolongó aun más el apéndice auricular derecho y el PREA posterior izquierdo pero sin efecto sobre el haz de Bachmann En el modelo cardíaco de estimulación del VD, la eplerenona prolongó aun más el apéndice auricular derecho y el PREA posterior izquierdo pero sin efecto sobre el haz de Bachmann –Sin efecto del bloqueo de angiotensina II 3 1. Goette A et al. Am J Cardiol 2001;88:906-909 2. Milliez P, et al. Eur Heart J 2005;26:2193-2199 3. Schroff SC, et al. JCVEP 2006;17:534-541

17 Las estatinas y la FA En un modelo canino de FA inducida por taquicardia, la simvastatina suprimió los efectos de remodelado por estimulación auricular rápida (acortamiento del período refractario efectivo) y la duración de la FA inducida (>1000 seg con placebo vs 40 seg con estatinas)* En un modelo canino de FA inducida por taquicardia, la simvastatina suprimió los efectos de remodelado por estimulación auricular rápida (acortamiento del período refractario efectivo) y la duración de la FA inducida (>1000 seg con placebo vs 40 seg con estatinas)* La expresión de la subunidad alfa del canal de calcio tipo L regulada en baja por estimulación taquicárdica, fue muy atenuada por la simvastatina. La expresión de la subunidad alfa del canal de calcio tipo L regulada en baja por estimulación taquicárdica, fue muy atenuada por la simvastatina. El meta-análisis retrospectivo ha sugerido un efecto benéfico en la FA en hombres El meta-análisis retrospectivo ha sugerido un efecto benéfico en la FA en hombres También se ha hallado que la terapia con estatinas reduce el riesgo de primera arritmia ventricular en pacientes con coronariopatía y CDI.** También se ha hallado que la terapia con estatinas reduce el riesgo de primera arritmia ventricular en pacientes con coronariopatía y CDI.** * Shiroshita-Takeshita et al. Circulation 2004; 110:2313-19 ** Chiu et al. Am J Cardiol 2005; 95:490-91

18 Las estatinas pueden reducir la FA en la coronariopatía 449 pacientes (edades 40-87 años) con coronariopatía estable crónica, sin FA, fueron seguidos prospectivamente por un promedio de 5 años en una extensa práctica ambulatoria de cardiología 449 pacientes (edades 40-87 años) con coronariopatía estable crónica, sin FA, fueron seguidos prospectivamente por un promedio de 5 años en una extensa práctica ambulatoria de cardiología Se evaluó la asociación entre el uso de estatinas y el desarrollo de la FA Se evaluó la asociación entre el uso de estatinas y el desarrollo de la FA 52 pacientes (12%) desarrollaron FA 52 pacientes (12%) desarrollaron FA Las estatinas, empleadas por un 59% de los sujetos, redujeron la probabilidad de desarrollar FA (razón de riesgo 0,49; IC 0,28-0,83; p<0,05) Las estatinas, empleadas por un 59% de los sujetos, redujeron la probabilidad de desarrollar FA (razón de riesgo 0,49; IC 0,28-0,83; p<0,05) Esto siguió siendo significativo luego de corrección según la edad, hipertensión, FEVI, ICC, niveles de anticuerpos, colesterol total basal, cambios en el colesterol total (razón de riesgo 0,37; IC 0,18- 0,76) Esto siguió siendo significativo luego de corrección según la edad, hipertensión, FEVI, ICC, niveles de anticuerpos, colesterol total basal, cambios en el colesterol total (razón de riesgo 0,37; IC 0,18- 0,76) Young-Xu et al. Am J Cardiol 2003; 92:1379-1383

19 Efecto de la atorvastatina 10 mg/día en la FA persistente Ozaydin M, et al. Am J Cardiol 2006:97:1490-1493 % Control Atorvastatina

20 Sobrevida libre de FA (%) Atorvastatina Placebo : ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After Cardiac Surgery): Sobrevida libre de FA Patti, G. et al., Circulation 2006;114:1455-1461 P = 0.003 Post-operative days Días La atorvastatina redujo significativamente la incidencia de FA versus placebo (35% versus 57%, P = 0,003) La duración de la estadía fue mayor en el grupo con placebo versus el grupo con atorvastatina (6,9 + 1,4 versus 6,3 + 1,2 días, P = 0,001)

21 Estatinas: Recurrencia de FA luego de cardioversión 62 pacientes con FA persistente y solitaria se sometieron a cardioversión por corriente directa con éxito. 62 pacientes con FA persistente y solitaria se sometieron a cardioversión por corriente directa con éxito. 10/62 estaban en terapia de estatinas por hiperlipidemia (comenzando pre-CV). También eran mayores, pero no hubo diferencias en la muerte súbita o la terapia de FA. 10/62 estaban en terapia de estatinas por hiperlipidemia (comenzando pre-CV). También eran mayores, pero no hubo diferencias en la muerte súbita o la terapia de FA. En un seguimiento de 44 meses en promedio, se halló que el uso de estatinas en un análisis retrospectivo disminuyó significativamente la cantidad de FA recurrentes: En un seguimiento de 44 meses en promedio, se halló que el uso de estatinas en un análisis retrospectivo disminuyó significativamente la cantidad de FA recurrentes: –40% vs 82%, p=0,007 Siu et al. Am J Cardiol 2003; 92:1343

22 Resumen de los efectos electrofisiológicos básicos del aceite de pescado El ácido eicosapentaenoico (AEP) extiende el QTc en el modelo en conejos de Langendorff El ácido eicosapentaenoico (AEP) extiende el QTc en el modelo en conejos de Langendorff Los aceites de pescado bloquean los canales de calcio tipo L Los aceites de pescado bloquean los canales de calcio tipo L El AEP y el ácido docosahexaenoico (ADH) suprimen los canales de Na en los cardiomiocitos y el ADH retarda la conducción longitudinal dependiente del canal de Na en el modelo cardíaco perfundido El AEP y el ácido docosahexaenoico (ADH) suprimen los canales de Na en los cardiomiocitos y el ADH retarda la conducción longitudinal dependiente del canal de Na en el modelo cardíaco perfundido El AEP y el ADH aumentan el umbral para provocar la extrasístole El AEP y el ADH aumentan el umbral para provocar la extrasístole En humanos, los aceites de pescado retardan la frecuencia cardíaca, aumentan el PR y disminuyen la posibilidad de un QTc prolongado. En humanos, los aceites de pescado retardan la frecuencia cardíaca, aumentan el PR y disminuyen la posibilidad de un QTc prolongado. Ninio y cols observaron que alimentar a los conejos con un 5% de aceite de atún por 12 semanas aumentó significativamente la presión auricular necesaria para inducir la FA sostenida en comparación con los controles Ninio y cols observaron que alimentar a los conejos con un 5% de aceite de atún por 12 semanas aumentó significativamente la presión auricular necesaria para inducir la FA sostenida en comparación con los controles –La disminución del PREA producida por una presión auricular creciente, se atenuó menos en el grupo con aceite de atún Mozzaferian y cols demostraron que el consumo de atún u otros pescados asados/horneados disminuyó la FA en un 31% si la ingesta era > 5 veces por semana, en comparación con 5 veces por semana, en comparación con < 1 por mes (p=.004) Dhein, et. al. Arch Phamacol 2005;371:202-211 Xiao, et. al. Proc Natl Acad Sci 1997;94:4182-4187 Ninio DM, et al. JCVEP 2005;16:1189-1194 Mozzaferian D, et al. Circulation 2004;110:368-373

23 Los AGPI (ácidos grasos poliinsaturados) Omega 3 evitan el remodelado eléctrico agudo en el modelo canino de taquiestimulación auricular aguda Da Cunha DNQ, et al. Br J Pharmacol 2007;150:281-285 Ritmo sinusal normal Estimulación auricular

24 Los AGPI Omega 3 evitan la FA asociada con insuficiencia cardíaca pero no remodelado por taquicardia auricular Sakabe M, et al. Circulation 2007;116:2101-2109 “Los efectos benéficos de los AGPI sobre el remodelado estructural, posiblemente relacionados con la prevención de la activación de la proteína quinasa activada por mitógenos, pueden contribuir con su potencial clínico anti-FA”.

25 Incidencia reducida de FA inducida vagalmente y expresión de conexinas por AGPI Omega 3 en perros Niveles aumentados de AGPI Omega 3 en el tejido auricular en el tratamiento oral en perros (p<.0001) Niveles aumentados de AGPI Omega 3 en el tejido auricular en el tratamiento oral en perros (p<.0001) La incidencia de la inducibilidad de FA disminuyó de 48,9% en los controles a 10,5% en los perros tratados mediante la técnica del extraestímulo (p<.003) La incidencia de la inducibilidad de FA disminuyó de 48,9% en los controles a 10,5% en los perros tratados mediante la técnica del extraestímulo (p<.003) Los niveles de Cx40 y Cx43 (componentes primarios de las uniones auriculares GAP) eran menores en los perros tratados (p=.02) Los niveles de Cx40 y Cx43 (componentes primarios de las uniones auriculares GAP) eran menores en los perros tratados (p=.02) Conclusión: El tratamiento oral con aceites de pescado aumentó los niveles de AGPI Omega 3y redujo la vulnerabilidad a la inducción de FA. La modulación de la expresión de la conexina cardíaca por AGPI Omega 3 puede contribuir al efecto antiarrítmico de los aceites de pescado Conclusión: El tratamiento oral con aceites de pescado aumentó los niveles de AGPI Omega 3y redujo la vulnerabilidad a la inducción de FA. La modulación de la expresión de la conexina cardíaca por AGPI Omega 3 puede contribuir al efecto antiarrítmico de los aceites de pescado Sarrazin JF, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1505-1512

26 Calo L et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1723-1728 Control (n=81) AGPI Omega – 3 (n=79) P FA post cirug. revasc. mioc. 33%15%0,013 Horas de FA 24160,12 Duración de la estadía 8,2 días 7,3 días 0,017 Omega-3 para la prevención de la FA post cirugía de revascularización miocárdica 160 pacientes que esperan cirugía de revasc. mioc. Randomizados a la atención usual o AEP+ADH (1,7 g/d) Desde los 5 días previos a la cirugía durante la internación El objetivo fue la FA detectada por ECG durante la internación. FA >5 min o que precisara intervención. Pacientes libres de FA (%) Días luego de la cirugía 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100% 90% 80% 70% 60% 50% Grupo con AGPI Omega 3 Grupo con AGPI Log-rank P=0,009 Grupo de control 10 11 12 13 14 15 16 17 18

27 Reducción de la FA en pacientes con marcapasos bicamerales I Cantidad de episodios de taquiarritmia auricular Carga de taquiarritmia auricular 444 181 552 3,89% 1,06% 2,69% N=46 (6 no analizados) con MP bicameral Diseño—OLX, recibieron 1gm de Omega 3 o nada durante períodos de tratamiento de 4 meses Resultados 59% de reducción de episodios de FA (P=0,037); 67% de reducción en la carga de FA (P=0,029) P=0,065 y 0,003 para el aumento de episodios de FA y la carga de FA luego de interrupción de terapia Para los pacientes con FA sostenida hubo reducciones significativas similares en episodios de FA y carga de FA. Biscione, et. al, Ital Heart J Suppl Vol 6 Gennaio 2005 (53-59 )

28 Beneficios de aceites de pescado en la supresión de la FA: Mecanismos posibles Efectos electrofisiológicos directos Efectos electrofisiológicos directos Efectos anti-inflamatorios Efectos anti-inflamatorios Progresión lenta de coronariopatía Progresión lenta de coronariopatía Estructural Estructural Metabólico Metabólico Autonómico Autonómico Reiffel JA, McDonald A. Am J Cardiol 2006;98:50i-60i

29 OM8 Ensayo randomizado, doble ciego, controlado por placebo, de grupos paralelos, para evaluar la eficacia y la seguridad del Lovaza para la prevención de la FA recurrente y sintomática Ensayo randomizado, doble ciego, controlado por placebo, de grupos paralelos, para evaluar la eficacia y la seguridad del Lovaza para la prevención de la FA recurrente y sintomática Objetivo primario: Evaluar el efecto del Lovaza  sobre el tiempo hasta la primera recurrencia sintomática de la FA Objetivo primario: Evaluar el efecto del Lovaza  sobre el tiempo hasta la primera recurrencia sintomática de la FA –El tiempo se medirá en días libres de eventos desde el final del período de carga (semana 1) Criterios de inclusión: >18 años, evidencias electrocardiográficas de FA paroxística sintomática, sin terapia antiarrítmica actual. Criterios de inclusión: >18 años, evidencias electrocardiográficas de FA paroxística sintomática, sin terapia antiarrítmica actual. –Se permite control de frecuencia y/o terapia de anticoagulación o sin terapia. –Aproximadamente 550 sujetos (275 por grupo de tratamiento) se inscibirán.

30 ¿Cuál es el mecanismo de las terapias para los síntomas en la prevención de la FA? IECA, BRA – bloqueo de angiotensina II; disminuye los canales activados por estiramiento; retarda la progresión del remodelado auricular IECA, BRA – bloqueo de angiotensina II; disminuye los canales activados por estiramiento; retarda la progresión del remodelado auricular Estatinas – antiinflamatorias; disminuyen lípidos Estatinas – antiinflamatorias; disminuyen lípidos AGPI – antiinflamatorios; disminuyen los triglicéridos; efectos electrofisiológicos directos en canales AGPI – antiinflamatorios; disminuyen los triglicéridos; efectos electrofisiológicos directos en canales

31 Conclusión: Drogas para el sustrato de la FA Alentar datos para una cantidad de conceptos nuevos Alentar datos para una cantidad de conceptos nuevos Se obtendrán pruebas de eficacia/seguridad con ensayos correctamente realizados, con recursos adecuados, controlados y randomizados Se obtendrán pruebas de eficacia/seguridad con ensayos correctamente realizados, con recursos adecuados, controlados y randomizados –¿Qué grupos de pacientes se beneficiarán? Los beneficios agregados de los beta bloqueantes, IECA, BRA, estatinas, aceite de pescado Omega 3, tendrán que ser considerados como parte de la eficacia de cualquier droga nueva en poblaciones específicas de pacientes Los beneficios agregados de los beta bloqueantes, IECA, BRA, estatinas, aceite de pescado Omega 3, tendrán que ser considerados como parte de la eficacia de cualquier droga nueva en poblaciones específicas de pacientes Posibilidades futuras de combinaciones de drogas con agentes antiarrítmicos Posibilidades futuras de combinaciones de drogas con agentes antiarrítmicos