Insulinización adecuada. Insulinas (vía subcutánea) Inicio Pico (horas) Duración efectiva (horas) Lispro / Aspart / Glulisina5 - 10 min1 - 23 - 5 Cristalina,

Presentación del tema: "Insulinización adecuada. Insulinas (vía subcutánea) Inicio Pico (horas) Duración efectiva (horas) Lispro / Aspart / Glulisina5 - 10 min1 - 23 - 5 Cristalina,"— Transcripción de la presentación:

1 Insulinización adecuada

2 Insulinas (vía subcutánea) Inicio Pico (horas) Duración efectiva (horas) Lispro / Aspart / Glulisina5 - 10 min1 - 23 - 5 Cristalina, neutra o corriente 30 - 60 min2 - 33 - 6 NPH2 - 4 h4 - 1010 - 18 Glargina / Detemir1 - 2 hLineal20 - 24 Degludec?Vida ½ 25 h42 h Mezclas NPL - Lispro (+Prot) (Humalog Mix 75/25% / 50/50%) < 15 minDual10 - 16 Aspártica bifásica (+Prot) (Novomix 70/30%) 5 - 15 minDual10 - 16 Adaptaded from Resource guide 2004. Insulin. Diabetes Forecast 2004;57:RG14,RG16-9. Mayfield J. American Family Physician 2004; 70:3 Clasificación de Insulinas y Análogos

3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Aspártica, Lispro, Glulisina (5 -10 min / 3 - 5 h.) Regular (30 - 60 min / 3 - 6 h.) NPH (2 - 4 h. / 10 -18 h.) Detemir (1 - 2 h. / 10 -18 h.) Glargina (1 - 2 h. / 18 - 20 h.) Horas Concentración plasmática Insulinas y Análogos Concentración plasmática Adaptado de Hirsch, I. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83. Premezcla (efecto dual) Degludec 25 – 42 h.

4 Insulina Basal Ideal … Imitar la secreción basal normal pancreática de insulina. Efecto prolongado. Perfil suave, sin picos. Efectos reproducibles y predecibles. Menor riesgo de hipoglucemia nocturna. Inyección única. Perfil farmacodinámico similar a la bomba de insulina.

5 Inyección Cambio en la glucemia DesayunoMeriendaAlmuerzoCena Insulina NPH BT Glucemia Insulina NPH (isófana) En DM 2 se propone usar NPH antes de dormir Cena

6 Análogo de acción prolongada Glargina (“Lantus y Optisulín”) Se agregan dos cargas positivas (arginina) al carbono terminal de la cadena B, cambiando el punto isoeléctrico de un pH 5.4 a 6.7, haciendo la molécula más soluble a pH ácido y menos soluble a pH fisiológico. Se reemplaza la asparagina de la posición 21 de la cadena A por la glicina.

7 Mecanismo de enlentecimiento de Glargina Inyección de la solución ácida (pH 4,0) Microprecipitación de la Insulina en el tejido subcutáneo (pH 7,4) Liberación lenta de hexámeros de Insulina Glargina a partir de los microprecipitados (agregados estables) Acción prolongada

8 Thr Glu Lys ValPhe Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser CysIle Ser Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr CysAsn Lys Pro Thr Tyr Phe Arg Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys AsnGln Leu His B1 A21 A1 B29 C14 ácido graso (Ácido Mirístico) Thr Análogo Detemir (“Levemir”)

9 Mecanismo de enlentecimiento de Detemir HSA: albúmina sérica humana Distribución Absorción Interacción con receptor HSA Inyección HSA Capilar HSA IR

10 Membrana Capilar Tejido Celular Subcutáneo Insulina degludec en sangre Unión a albúmina Monómeros Insulina Degludec: Mecanismo de enlentecimiento Membrana celular Sangre Capilar Receptores de Insulina Multi-hexámeros Fenol Zn2+

11 Análogo de acción prolongada Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno BT Almuerzo Glucemia Glargina se puede utilizar en cualquier horario (siempre el mismo)

12 Insulina de acción rápida Tiempo (h) Inyección SC Nivel basal Cambio en la insulina séirca Insulina Regular Glucemia Comida Se debe aplicar 20 – 30 min. antes de la ingesta

13 Análogos de Acción Corta

14 GlyThrGluPheTyrProLysThr GlyThrGluPheTyrLysProThr 23 24 25 26 27 28 29 30 Lis(B28), Pro(B29)-Insulina GlyThrGluPheTyrProLysThr GlyThrGluPheTyrAspLysThr 23 24 25 26 27 28 29 30 Asp(B28)-Insulina GlyThrGluAspTyrProLysThr PheThrValLysTyrProGluThr 1 2 3 26 27 28 29 30 Glulisina-Insulina

15 Análogos de Acción Corta Tiempo (h) Inyección SC Análogo rápido Cambio en la insulina séirca Glucemia Comida Por su velocidad de acción se puede aplicar antes, durante o después de la comida

16 Análogos Lentos vs. NPH Ventajas Mayor predicibilidad Menos inyecciones diarias < incidencia de hipoglucemias y más leves Desventajas > costo < experiencia en < 6 años y embarazadas Análogos rápidos vs. Regular Ventajas < incidencia de hipoglucemias > practicidad por < tiempo de acción Aspártica y regular aprobadas en embarazo Diabetes Care 2000; 23: 1130 - 1136 Análogos

17  70% suspensión de Insulina Aspart Protaminizada (NPA)  30% Insulina Aspart NPANPA A Insulina Humana Insulina Aspart Protamina NPHNPH H Análogo Bifásico

18 Insulina bifásica Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno BT Almuerzo Análogo bifásico Glucemia Se administra antes de las comidas principales

19 Insulinas Premezcladas Ventajas Facilita el tratamiento en pacientes que por cuestiones económicas o culturales no se monitorean o no corrigen los escapes con insulinas de acción rápida o ultrarrápida. Desventajas Menor flexibilidad

20 Aumento de peso Efectos Indeseados Riesgo de hipoglucemias Edemas Lipodistrofia Alergia

21 Conclusiones Todas las insulinas son eficaces para el descenso de la glucemia Existen diferencias principalmente en los tiempos de acción entre las mismas, en la propensión a la hipoglucemias, en la tendencia al aumento de peso y en la reproducibilidad de su acción La elección se realizará acorde al conocimiento y la experiencia del médico tratante

22 Autotitulación de la insulina La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control indica que la autotitulación basada en el automonitoreo de la glucosa sanguínea –Puede mejorar el control de la HbA 1C 1,2 –Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (GPA) 1,2 –No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1,3 1.Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8. 2.Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13. 3.Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

23 Casos Clínicos

24 Paciente de 54 años con DM2 de 12 años de evolución, en tratamiento con glimepirida 8 mg/d, metformina 1700 mg/d, y sitagliptina 100 mg/d. Antecedentes patológicos, dislipemia e hipertensión, bien controlados con tratamiento farmacológico. Laboratorio: Glucemia 182 mg/dl, HbA1c 9.8% Peso 80 k, talla 1.70 m., IMC 27.68 ¿Cuál es su conducta? ¿Agrega otro ADO? ¿Inicia insulinoterapia? Caso clínico 1

25 Comenzar con Insulina NPH (BT) o Análogos UL (de mañana o BT) 10 UI o 0,2 – 0.4 UI/k de peso real Monitoreo GA > 130 mg/dl   Insulina BT  2 a 4 UI c/3 – 7 días hasta llegar al objetivo Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl: Reducir dosis nocturna 2 - 4 UI (o 10% si la dosis > 60 unidades) Objetivos GA 80-130 mg/dl HbA1c < objetivo Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

26 Se suspende glimepirida y sitagliptina. Se indican 16 UI de insulina NPH antes de dormir (0.2 UI/k) Caso clínico 1 Luego de 3 meses concurre a la consulta Monitoreo glucémico matinal 100 – 130 mg/dl HbA1c 9.1% ¿Modifica el tratamiento? Si la HbA1c es > objetivo... Segundo Paso… 1º paso

27 Igual Tratamiento HbA 1c cada 3 meses Si la GA alcanzó el objetivo, chequear Gl Precomidas y Antes de Dormir Si están    Glargina 20% ó Agregar Segunda Dosis de NPH o Detemir (comenzar con ~ 4 UI AD o AA y ajustar ± 2 UI cada 3 días hasta que la Gl alcance el objetivo) Comenzar con Insulina NPH (BT) o Análogos UL (de mañana o BT) 10 UI o 0,2 – 0.4 UI/k de peso real Monitoreo GA > 130 mg/dl   Insulina BT  2 a 4 UI c/3 – 7 días hasta llegar al objetivo Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl: Reducir dosis nocturna 2 - 4 UI (o 10% si la dosis > 60 unidades) HG antes del almuerzo + I acción rápida AD HG antes de la cena + NPH o UL AD o I acción rápida AA HG antes de dormir: + I de acción rápida AC Objetivos GA 80-130 mg/dl HbA1c individual HbA1c ≤ objetivo HbA1c > objetivo Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

28 2º paso Con 40 UI antes de dormir logra buenos controles de glucemia pre desayuno, pero continúa con HbA1c fuera del objetivo, y el monitoreo informa que las glucemias pre cena son elevadas. Usted decide usar 2 dosis de insulina NPH Caso clínico 1

29 ¿Qué indica? a) 30 u predesayuno y 10 u antes de dormir b) 20 u predesayuno y 20 u antes de dormir c) 10 u predesayuno y 30 u antes de dormir d) 4 u predesayuno y 40 u antes de dormir

30 2da dosis, ¿Dividir o agregar? No se divide la dosis, puesto que en este caso la dosis nocturna es adecuada para llegar bien a la mañana siguiente. Lo que requiere es agregar una 2da dosis

31 Hacer ajustes Generalmente, se puede comenzar con ~ 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del rango Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

32 Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses Sila glucemiaen ayunas estádentro del objetivo, verificarla glucemiaantes del almuerzoycena.Según los resultados de laglucemia, agregar segunda inyecciónde insulina basal y titular la dosishasta que laglucemiaestédentro del objetivo Volver a medir los niveles de glucemia antes de comer, y si está fuera del objetivo es posible que se deba agregar otra inyección de insulina, si la HbA1c continúa elevada, medir los niveles posprandiales a las 2 hs y ajustar la insulina preprandial de acción rápida InsulinaNPHa la hora de dormir(iniciar con 10 unidadesó0,2 unidades porkg) Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. Hipoglucemia o glucosa en ayunas<80mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) GPA objetivo: 80-130mg/dL Si HbA1c > objetivo ¿En Argentina?: Segundo Paso… En los casos indicados se puede comenzar con insulina de acción prolongada por la mañana o a la hora de dormir Si HbA1c > objetivo Si HbA1c < objetivo Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

33 Glucemia elevada precena Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno Insulina NPH Glucemia No desciende

34 Glucemia elevada precena Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno Insulina NPH Glucemia

35 Desayuno Análogo rápido Cambio en la insulina séirca Insulina Regular AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno Insulina NPH Glucemia elevada precena Glucemia No desciende

36 Desayuno Cambio en la insulina séirca Análogo rápido Insulina Regular AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno Insulina NPH Glucemia elevada precena Glucemia

37 ¿Sirve el algoritmo para Argentina? ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los hábitos alimentarios son diferentes, realizando la comida de la noche más temprano, por lo que probablemente no se pueda corregir en la Argentina la glucemia precena aumentando la NPH predesayuno, y requiera una 3ra dosis prealmuerzo

38 Segundo Paso: Intensificación de la insulina Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina. Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA 1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y cena y agregar una segunda inyección : –Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, se puede agregar insulina de acción rápida o intermedia en el desayuno –Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, se puede agregar insulina NPH en el desayuno o almuerzo o insulina de acción rápida en el almuerzo o merienda. Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

39 Hacer ajustes Generalmente, se puede comenzar con ~ 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del rango Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Luego de 3 meses -HbA1c 7,8 % Tercer Paso…

40 Si la HbA 1c es < objetivo... –Continuar con el régimen y medir HbA 1c cada 3 meses Si la HbA 1c es > objetivo... –Ir al Tercer Paso… Después de 2-3 meses… Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

41 Igual Tratamiento HbA 1c cada 3 meses Y la GA alcanzó el objetivo, chequear Gl Precomidas y Antes de Dormir Si están    Glargina 20% ó Agregar Segunda Dosis de NPH o Detemir (comenzar con ~ 4 UI AD o AA y ajustar ± 2 UI cada 3 días hasta que la Gl alcance el objetivo) HbA 1c > objetivo  chequear Gl Posprandiales (a las 2 horas) Ajustar la I preprandial de acción rápida o UR o Basal Bolo Comenzar con Insulina NPH (BT) o Análogos UL (de mañana o BT) 10 UI o 0,2 – 0.4 UI/k de peso real Monitoreo GA > 130 mg/dl   Insulina BT  2 a 4 UI c/3 – 7 días hasta llegar al objetivo Hipoglucemia o GA < 80 mg/dl: Reducir dosis nocturna 2 - 4 UI (o 10% si la dosis > 60 unidades) HG antes del almuerzo + I acción rápida AD HG antes de la cena + NPH o UL AD o I acción rápida AA HG antes de dormir: + I de acción rápida AC Objetivos GA 80-130 mg/dl HbAic < objetivo HbA 1c ≤ objetivo HbA 1c > objetivo HbA 1c ≤ objetivo HbA 1c > objetivo Igual Tratamiento HbA 1c cada 3 meses Modificado - Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

42 ADDAAADAAMDMACDC 1021069825087197 9416710921425799281 Se inician correcciones de las glucemias preprandiales con el fin de mejorar las glucemias posprandiales Caso clínico 1

43 Glucemia elevada postprandial Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno Insulina NPH Almuerzo Análogo rápido Glucemia

44 Glucemias elevadas postprandiales Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayunoAlmuerzo Análogo lento Glucemia

45 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Si no se pueden alcanzar objetivos menores con intervenciones simples, una HbA1c 7.5 – 8% será aceptable. Care.diabetesjournals.orgApril 19 2012

46 DIABETES EN EL ANCIANO - RECOMENDACIONES  En personas añosas con DM el uso de insulinas premezclas son una alternativa válida para disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y pueden mejorar el control glucémico. [Grado B, Nivel 2]. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.

47 Insulina bifásica Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayunoAlmuerzo Análogo bifásico Glucemia La insulina bifásica se administra antes de las comidas principales

48 Dra. Dolores de Próstata M..N:. 70143 Urología Estimado Dr., tengo el agrado de presentarle al Sr. Juan Pérez, de 51 años de edad, quien consulta hoy por primera vez por presentar cuadro de balanopostitis. Trae análisis de laboratorio en los que llama la atención una glucemia de 315mg/dl. Le agradeceré lo evalúe. Atte Dra Dolores de Próstata M.N.: 70143 Urología

49 Caso Clínico. Consulta 1ª vez Paciente de sexo masculino que consulta por hallazgo de hiperglucemia en un análisis de control de urología Edad: 51 años Peso: 71 kg Talla: 1.70 mts IMC: 24.5

50 Caso Clínico. Consulta 1ª vez Glucemia: 315 mg/dl Orina: Glucosuria (++), leucocitos (-), piocitos (-), cetonuria (-), cristales (-). Interrogatorio dirigido: –¿Se hizo el laboratorio en ayunas?: no –Pérdida de peso: no –Calambres: no –Nocturia: x 1 –Sin antecedentes familiares de diabetes

51 Evolución inmediata Repetición de glucemia 17 hs Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con tres horas de ayuno.

52 HbA1c Péptido C ¿Interesa saber grado de control previo y reserva insulínica?

53 Evolución mediata Repetición de glucemia 17 hs Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con tres horas de ayuno. HbA1c: 8.8% Péptido C: 1.5 ng/ml (v.n.: 1 a 5 ng/mL).

54 Figura 1- Destrucción de la célula beta y aparición de DM1 acorde a la edad de comienzo y a los mecanismos patogénicos Péptido C Normal

55 BUSQUEDA DEL LADA

56 Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (GADA) Presenta dos isoformas 65 (páncreas y SNC) y 67 kD (SNC). La GAD no es exclusiva de la cél. , se encuentra también en el sistema nervioso. La enzima GAD participa en la formación del neurotransmisor inhibitorio GABA. 60 – 80% al inicio de la enfermedad.

57 Adaptado de Monografía Figueredo C. 2010

58 Caso clínico 2 Paciente de 51 años, sin antecedentes patológicos que consulta por derivación de un médico por diabetes de reciente diagnóstico. Talla 170 mts. Peso 71 kg IMC: 24,5 Glucemia al azar 315 mg/dl. Cetonemia negativa Se realiza corrección con 6 U de insulina corriente. ¿Tiene el paciente diagnóstico confirmado de DM? ¿Cómo inicia el tratamiento?

59 Insulina Basal ( NPH )  0,2 UI/k/día y progresa Monitoreo glucémico precomidas y corrección con Gl.> 150 mg/dl ¿Agrega insulina prandial (conteo de HC) en la primera consulta, o espera? NO, inicialmente sólo insulina basal y corrección Cambios de estilo de vida Tratamiento inicial 150 – 200: 2 UI 200 – 250: 4 UI > 250: 6 UI Caso clínico 2

60 Luego de unos meses, el paciente presenta alternancia marcada entre hipoglucemias e hiperglucemias con insulina basal NPH y análogo rápido para las correcciones. Se decide rotar a análogo glargina. ¿Cómo realiza la conversión de la dosis? 6 + 6 + 8 = 20 UI NPH  80%  16 UI de glargina Caso clínico 2 Dosis de NPH  6 UI AD  6 UI AA  8 UI BT ¿Inicia la corrección prandial? 1 UI de I. corriente o análogo rápido cada 15 g. de HC

61 Corrección según conteo de carbohidratos Un algoritmo de tratamiento intensificado se basa en el recuento de H. de C. y consiste en administrar 1 U de insulina de acción rápida o ultrarrápida por cada 10 o 15 gr. de H. de C. a ingerir. Los pacientes con DM2 podrían requerir 1 U por cada 3 a 5 gr. de H. de C. No se considera el aporte calórico que ofrecen las proteínas y las grasas por ser los carbohidratos los que influyen más velozmente en la excursión glucémica y el requerimiento precoz de insulina.

62 CORRECCION GLUCEMICA PREPRANDIAL Glucemia mg/dl Insulina según la glucemia 15 gr. H.de C 30 gr. H.de C 45 gr. H.de C 60 gr. H.de C 80/1200 u1 U2 U3 U4 U 121/1601 u2 U3 U4 U5 U 161/2002 u3 U4 U5 U6 U 201/2503 u4 U5 U6 U7 U 251/3004 u5 U6 U7 U8 U

63 Casos clínicos DM en la Internación

64 Caso N° 3 Paciente de sexo femenino de 65 años de edad que se interna por fiebre, disnea e hipotensión. Ingresa a UCI, se la intuba se la trata con inotrópicos. Se diagnostica sepsis por infección urinaria Antecedentes patológicos: HTA, dislipemia y enfermedad coronaria. Sin historia de DM2 Laboratorio: Glucemia: 233 mg/dL, se confirma por reflectómetro. HbA1c: 5.7% Creatinina: 2 mg/dL Transaminasas: normales Ecocardiograma: Fracción de eyección = 50-55%

65 Pacientes en Áreas no IntensivasPacientes en UCI Preprandial (mg/dl) Al Azar (mg/dl) Objetivo Glucémico (mg/dl) ACE (1) 2009 ADA (2) 2010 < 140< 180140-180 1)Consensus: Inpatient Hyperglycemia. Endocr Pract. 2009;15:359 2)Diabetes Care, January 2010, 33, Supplement 1 Pacientes Internados Objetivos Glucémicos

66 ADA/AACE : objetivos glucémicos en la UTI En unidad críticaEn unidad crítica –Insulinoterapia endovenosa es recomendable para control de paciente hiperglucémico. –Una vez iniciada la infusión continua de insulina, el objetivo glucémico es : 140 – 180 mg/dl. –Glucemias entre 110 a 140 mg/dl son aceptables en determinadas situaciones –Glucemias entre 110 a 140 mg/dl son aceptables en determinadas situaciones –Glucemias menores a 110 mg/dl no son recomendadas. Recomendado 140-180 Aceptable 110-140 No recomendado < 110 No recomendado >180 American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control Diabetes care2009 june;32(6):1119-1131.

67 Caso clínico 3 ¿Cómo inicia el tratamiento de la hiperglucemia?

68 Paciente que se interna Internación en cuidados intensivos Internación en Sala general Goteo endovenoso insulina Insulina subcutánea

69 WATTS PACIENTE : INFUSIÓN DE INSULINA EN PACIENTES CRÍTICOS 1- 100 UNIDADES DE INSULINA CORRIENTE EN 100 ML DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 2- DEXTROSA AL 10% A 60 80 100 ML/HORA 3- CLORURO DE POTASIO A 1 – 2 MEQ/HORA ALGORITMO I ALGORITMO II ALGORITMO III ALGORITMO IV GLUC. U/H GLUC U/H GLUC U/H GLUC U/H < 70 - < 70 - 70 – 109 0,2 70 – 109 0,5 70 – 109 1 70 – 109 1,5 110-119 0.5 110 – 119 1 110-119 2 110-119 3 120-149 1 120- 149 1.5 120 –149 3 120-149 5 150 –179 1,5 150- 179 2 150- 179 4 150 –179 7 180 –209 2 180 –209 3 180 –209 5 180 –209 9 210 – 239 2 210 –239 4 210 –239 6 210 –239 12 240 –269 3 240 –269 5 240 –269 8 240 – 269 16 270 –299 3 270 –299 6 270 –299 10 270 –299 20 300 –329 4 300 –329 7 300 –329 12 300 –329 24 330 –359 4 330 –359 8 330 –359 14 330 –359 28 >= 360 6 >= 360 12 > = 360 16 > = 360 32 OBJETIVO GLUCÉMICO 140-180 mg/dl WATTS modificado

70 Caso N° 3 – Alimentación enteral continua En los siguientes días la paciente mejora significativamente. Se suspenden los inotrópicos y se la extuba. Alimentación enteral continua Administración de insulina por bomba de infusión continua, requerimiento de insulina para la alimentación enteral: 65 u/día Creatinina = 1.3 md/dL y transaminasas normales Alta a sala general con alimentación enteral continua y se evaluará deglución en pocos días. ¿Qué hacer con el régimen de insulina? ¿Susp. goteo de insulina y comenzar con escala de correcciones con insulina rápida? ¿Insulina basal con escala de correcciones con insulina rápida?

71 Régimen para pacientes que no se alimentan normalmente, con NPT o con alimentación enteral continua 65 unidades/ 24 hs 70% = 46 unidades NPH 15 unidades c/8 hs Rápida o análogo de acción rápida c/4 hs. Según necesidad

72 Caso N° 3 - Continuación Varios días después la paciente supera la evaluación de la deglución. La alimentación enteral continua se suspende a las 10 am Última dosis de NPH a las 8 am según las indicaciones previas A las 13 hs presenta una hipoglucemia de 45 mg/dL ¿Qué sucedió?

73 Hipoglucemia en alimentación continua

74 Tratamiento al alta Grado de control metabólico previo a la internación ( HbA1c ) Dosis total diaria de insulina al alta Presencia de comorbilidades que contraindiquen ADOs Caso clínico

75 Considerar para el alta la HbA1c previa HbA1c < 7%  continuar tto previo si no hay contraindicación HbA1c > 7-8%  Aumentar ADOs/o agregar otro. Si se encuentra en dosis máxima de 2 ADOs considerar insulina basal una vez al día. HbA1c > 8-9%  Maximizar ADOs y agregar insulina basal una vez al día; considerar esquema con múltiples inyecciones/día HbA1c > 9%  múltiples inyecciones/día

76 Caso Clínico Paciente de sexo masculino de 32 años de edad, ingeniero químico con DM1 desde los 17 años (antigüedad de la diabetes 15 años), en tratamiento con Insulina NPH 22 u predesayuno, 16 u prealmuerzo y 16 u antes de acostarse. Corrige los escapes y se agrega insulina prandial antes de cada comida. HbA1c 6.7%, relación albuminuria/creatininuria 12 mg/g, sin retinopatía.

77 Técnico Químico para Importante Refinería Buscamos técnicos químicos con experiencia (preferentemente) para incorporarse en una planta de refinería que cuenta con 3 laboratorios: grasas, biodiesel y calidad. Serán sus responsabilidades realizar análisis, procesos y manejos de equipos- Se trata de una excelente oportunidad para incorporarse a una empresa de primera línea, con estabilidad laboral y amplias posibilidades de desarrollo de carrera. Interesados enviar CV con ref: “TQ” indicando remuneración pretendida. Es requisito EXCLUYENTE: CONTAR CON DISPONIBILIDAD PARA CUMPLIR TURNOS ROTATIVOS y residir cercano a la zona de trabajo (Quilmes)

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79 Paciente de 33 años, con DM 1 en tratamiento con dos dosis de insulina NPH 33 UI (8 h) y 18 UI (20 h.) Comenzará a jugar un partido de tenis a las 10 h. y presenta glucemia 286 mg/dl a las 9.45 h Caso clínico 4 ¿Qué recaudos debe tomar? a - Tomar una colación para prevenir hipoglucemia del ejercicio. b - Suspender el ejercicio y determinar presencia de cetonuria. c - Comenzar la actividad por su efecto hipoglucemiante d - Aplicar 4 unidades de insulina de acción rápida e iniciar la actividad.

80 Ejercicio e Hipoglucemia Si bien el ejercicio desciende la glucemia, se debe tener en cuenta que el primer estímulo es hiperglucemiante (liberación de catecolaminas). Un paciente con glucemia superior a 250 mg/dl y presencia de cuerpos cetónicos, o superior a 300 mg/dl sin cuerpos cetónicos, debe demorar el comienzo del ejercicio hasta normalizar el cuadro (gl < 250 mg/dl y cetonuria o cetonemia(-)

81 Muchas gracias por su atención

82

83 Paciente de 27 años con diagnóstico de DM 1 desde los 24 años. Consulta por hiperglucemias matinales Monitoreo glucémico: hiperglucemias matinales normoglucemia antes de A, M y C. HbA1c : 7,2% ¿Cuáles son sus sospechas con respecto al origen de la hiperglucemia matinal? ¿Cómo las confirma ? Caso clínico 2 Tratamiento actual - NPH  7 U (AD), 7 U (AA) / 12 U (BT) - Correcciones con lispro  1 UI c/ 50 mg de glucemia superiores a 150 mg/dl - Prandial con lispro  1 UI cada 20 g. de HC. Control metabólico

84 Se solicitan monitoreos glucémicos entre las 3 y las 4 AM Se constatan hipoglucemias ¿Qué conducta sugiere? Fenómeno de Somogyi Caso clínico 2 ¿Qué conducta sugiere? Fenómeno del Alba Se constatan hiperglucemias  NPH BT  NPH BT (~ 10 %) Colación nocturna

85 Mujer de 71 años con diagnóstico de DM autoinmune desde hace 7 años. Debutó con descenso de peso de 9 k en 1 mes. Utilizó insulina desde el comienzo. Concurre a consulta por alta labilidad glucémica, a pesar de haber utilizado distintos esquemas de insulina hasta el momento Presenta múltiples hipoglucemias nocturnas y matinales, e hiperglucemia durante el día Caso clínico 3 Antecedentes personales –HTA –DM 1 con mal control metabólico –Hipotiroidismo –Dislipemia –Cirrosis biliar primaria

86 Caso clínico 3 Medicación actual –T4 100 mcg –Enalapril 5 mg c/12 hs –Glargina 24 UI 8 h 21 UI 20 h –Análogo aspártico 4 UI fijas pre D, A y C Laboratorio –Hb A1c 11,6% Indicaciones –Se solicita automonitoreo seriado –Se suspenden dosis fijas de análogo aspártico –Se indican correcciones a partir de 150 mg/dl con análogo aspártico –Educación ante hipoglucemia –Glargina: 24 UI   28 UI (8 h.) 21 UI   10 UI (20 h.) ¿Modifica las indicaciones?

87 ADAAAMAC 59340302 42285324230 90188254 86102443290 77245377 Caso clínico 3 Hipoglucemias Hiperglucemias ¿Cuál es su conducta?

88 Se aumenta paulatinamente el análogo glargina de la mañana y se suspende la dosis nocturna en sucesivas consultas, a lo largo de 1 mes y medio, sin cambios del automonitoreo Persisten las hipoglucemias de ayuno y las hiperglucemias diurnas Caso clínico 3 ¿Modifica el tratamiento? Indicaciones –Glargina 45 UI  Detemir  50 UI (8 h.)  10 UI (20 h.)

89 Detemir  50 UI (8 h.) - 10 UI (20 h.) Caso clínico 3 ADAAAMAC 40-170130-220300-400230-546 Se aumenta la dosis del análogo detemir de la mañana hasta 60 UI (AD), y se suprime la dosis nocturna, sin cambios significativos del automonitoreo ¿Qué modificaciones realiza? - NPH  30 UI AD  25 UI AA

90 Progresivamente se suspende la dosis de NPH pre - almuerzo NPH 60 U por la mañana ADAAAMAC 37-127140-200245250-300 Caso clínico 3 ADAAAMAC 60-140130-175124-15698-147

91 Cirrosis biliar primaria ↓ del glucógeno hepático (34%) Glucogenolisis neta nocturna (66 % menor que los controles) NPH  menor vida media que análogos lentos   hipoglucemias nocturnas en estos casos  mayor pico que los análogos   hiperglucemias diurnas ↑ Crónico del glucagon por resistencia hepática Cirrosis Hipoglucemias NocturnasHiperglucemias Diurnas Insulinorresistencia Caso clínico 3 Am J Physiol Endocrinol Metb 276: 529-535, 1999.

92 Paciente de 76 años, sexo femenino, con DM tipo 2 desde hace 20 años, medicada con Glibenclamida 5 mg/dia, Vildagliptina 50 mg/ antes del desayuno y cena, Metformina 1000 mg, después de desayuno y cena. Atorvastatina 10 mg/día, Losartán 50 mg/día. Motivo de consulta: control metabólico habitual. AP- HTA - Dislipemia Examen físico- Peso 92 k. Talla 1,65 m IMC 33.79 Laboratorio- Glucemia 198 mg/dl, HbA1c 8,2% Urea 60 mg/dl, Creat 1.6 mg/dl, CCr 40 ml/min. TG 150 mg/dl, Col T 190 mg/dl, HDL 35, LDL 100 Caso clínico 6

93 ¿Que indicaciones terapéuticas realiza? 1- ¿Agrega ó reemplaza alguno de los agentes orales? 2- ¿Suspende alguna de las tres drogas indicadas? 3- ¿Cómo modifica el tratamiento? ¿Que tipo de insulina indica? Caso clínico 6

94 Insulina Mix 25 15 UI predesayuno 15 UI prealmuerzo 10 UI precena. Evaluación con monitoreo preprandial Educación especialmente en síntomas de hipoglucemia Revisión del plan alimentario Caso clínico 6

95 Objetivos glucémicos en pacientes internados Consensus: Inpatient Hyperglycemia Endocr Pract. 2009;15:359 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010. ADA revisión 2010 Paciente crítico 140-180 mg/Dl Paciente no crítico <140 mg/dL pre-prandial <180 mg/dl al azar AACE 2009 Paciente crítico 140-180 mg/dL Paciente no crítico <140 mg/dL pre-prandial <180 mg/dl al azar

96 Caso clínico 7 PACIENTE DE 64 AÑOS. A.P. - HTA – DL – GOTA – SOBREPESO A.F. - DM 2 SE INTERNA POR PANCREATITIS AGUDA LABORATORIO AL INGRESO HTO: 44% GB: 24.000 PLAQ: 340.000 GLUC: 280 mg/dl CREAT: 1,8 mg/dl UREA: 67 mg/dl BT. : 2,4 mg/dl GOT/GPT X 7 FAL: 678 U/L TG. : 420 mg/dl AMILASA: 780 U/L LDH 820 U/L pH: 7,39 Bic: 22 mEq/L C.Cetónicos (-) Na: 130 K:4,5 ¿Tiene Diabetes Mellitus?

97 Hemoglobina glucosilada A1c ¿Qué estudio solicitaría? Caso clínico 7

98 BOLO INICIAL : GLUCEMIA DEL MOMENTO / 100. EJEMPLO 280/100 DAR BOLO DE 2.8 U LA DOSIS INICIAL DEL GOTEO (U/H) ES IGUAL AL BOLO (2.8 Ui/h.) ALGORITMO DE INICIO I II III IV CONTROL : 1 X HORA, LUEGO DE 4 CONTROLES EN RANGO (140 - 180 MG/DL) REALIZAR EL CONTROL CADA 2 HORAS Y LUEGO DE 4 CONTROLES EN RANGO, REALIZAR UN CONTROL CADA 4 HORAS SALVO QUE SE PRESENTEN SITUACIONES QUE AMERITEN UN CONTROL MAS ESTRICTO AUMENTO DE ALGORITMO : SI LA GLUCEMIA NO DESCIENDE AL MENOS 60 MG/DL EN 1 HORA O POR CRITERIO CLINICO DESCENSO DE ALGORITMO : SI LA GLUCEMIA ES < A 70 MG/DL EN 2 CONTROLES CONSECUTIVOS O POR CRITERIO CLINICO HIPOGLUCEMIA 60 A 40 MG/DL DAR 12,5 GRAMOS DE GLUCOSA 125 ML DE DX 10% < A 40 MG/DL DAR 25 GRAMOS DE GLUCOSA 250 ML DE DX 10%

99 Luego de una hora la glucemia capilar es de 162 mg/dL. ¿Cómo continúa el goteo?

100 WATTS PACIENTE : INFUSIÓN DE INSULINA EN PACIENTES CRÍTICOS 1- 100 UNIDADES DE INSULINA CORRIENTE EN 100 ML DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 2- DEXTROSA AL 10% A 60 80 100 ML/HORA 3- CLORURO DE POTASIO A 1 – 2 MEQ/HORA ALGORITMO I ALGORITMO II ALGORITMO III ALGORITMO IV GLUC. U/H GLUC U/H GLUC U/H GLUC U/H < 70 - < 70 - 70 – 109 0,2 70 – 109 0,5 70 – 109 1 70 – 109 1,5 110-119 0.5 110 – 119 1 110-119 2 110-119 3 120-149 1 120- 149 1.5 120 –149 3 120-149 5 150 –179 1,5 150- 179 2 150- 179 4 150 –179 7 180 –209 2 180 –209 3 180 –209 5 180 –209 9 210 – 239 2 210 –239 4 210 –239 6 210 –239 12 240 –269 3 240 –269 5 240 –269 8 240 – 269 16 270 –299 3 270 –299 6 270 –299 10 270 –299 20 300 –329 4 300 –329 7 300 –329 12 300 –329 24 330 –359 4 330 –359 8 330 –359 14 330 –359 28 >= 360 6 >= 360 12 > = 360 16 > = 360 32 OBJETIVO GLUCÉMICO 140-180 mg/dl WATTS modificado

101 Controlada la hiperglucemia… ¿Cómo continúa el tratamiento? Caso clínico 7 Se suspende goteo de glucosa EV, se inicia alimentación parenteral

102 Efecto incretina en individuos sanos Péptido C (nmol/L) Tiempo (min) 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Efecto incretina * * * * * * * Glucosa oral Glucosa intravenosa (IV) Glucemia plasmática (mg/dL) 200 100 0 Tiempo (min) 60120 1800 60120 1800 N = 6; Mean (SE); *P  0.05 Datos de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab 1986;63:492-498.

103 ¿Cómo se realiza el cambio de insulina EV a insulina SC basal ? … DÍAS MAS TARDE, SE REINICIA LA VÍA ORAL ¿Cómo insuliniza al paciente? 1 – insulina basal ( 50% DTD ) 2 – insulina prandial ( 50% DTD ) 3 – insulina de corrección Unidades/hora (6 horas) x 4 x 0.8 2 0,2 – 0,5 unidades/K/día Caso clínico 7 Alimentación parenteral

104 Insulina Prandial Corrección Insulina corriente Insulina aspártica Insulina lispro Insulina glulisina 1 UI / 10 – 15 g de HC APLICAR PREVIO A LA INGESTA, CON ANÁLOGOS U.R. SE PUEDE APLICAR LUEGO DE LA INGESTA 1 - 4 UI/ 50 MG/DL POR ENCIMA DE 150 MG/DL

105 Suspender el goteo 60 – 120 minutos luego de haber administrado la insulina por vía SC Ej.: el paciente requirió por goteo EV 60 U El 80% corresponde a 48U Se administra como dosis basal la mitad = 24 U El resto como prandial = 6 U antes de las 4 comidas principales, (se ajusta acorde al aporte de HC de cada comida) Se agregarán las correcciones antes de cada comida

106 Llega el resultado de la HbA1c: 9% ¿Y si hubiera sido la HbA1c: 5.6%?

107 Paciente de 76 años de edad con DM2, tratado con metformina (2 gr/d) y Glipizida (15 mg/d) Otros AP: ICC – HTA ( IECA – Espironolactona) Ingresa por cuadro sincopal secundario a fibrilación auricular (FA) Caso clínico 9

108 LABORATORIO AL INGRESO: HTO: 45% GB: 9300 PLAQ: 340.000 UREA: 44 CREAT: 1,1 GLUCEMIA: 154 RESTO S/P ¿QUÉ TRATAMIENTO INDICA PARA EL CONTROL METABÓLICO? SUSPENDER ADOs INICIAR INSULINOTERAPIA Caso clínico 9

109 Monitoreo glucémico pre ingesta y aplicación de: -Insulina de corrección ¿Cuándo inicia insulina basal? Con 2 o más glucemias mayores a 180 mg/dl ¿Cuál es la dosis de inicio? 0,2 A 0,5 U/Kg/día Caso clínico 9

110 Luego de estabilizado su cuadro cardiológico Con antiarrítmicos y anticoagulación, llega el resultado de la Hb A1c ( al ingreso ) ¿Cómo define el tratamiento metabólico al egreso? ¿ADOs o insulina ? Caso clínico 9

111 HIPERGLUCEMIA Y CORTICOIDES

112 Paciente de 43 años de edad con diabetes tipo 2 tratada con metformina ( 1500 mg/día) y glibenclamida (5 mg/día). Otros antecedentes : L.E.S. Ingresa a un centro hospitalario por reactivación de su Lupus. Laboratorio de ingreso: glucemia: 330 mg/dl urea: 64 mg/dl Hb A1c: 6,6% Hematocrito: 18% GB. 3200 ANTI DNA + hipocomplementemia VSG: 98 ¿Cómo inicia el tratamiento para control de su glucemia ? Suspender agentes orales Insulina basal ( 0,2 – 0.5 u/kg/día ) Predesayuno (40%) Prealmuerzo (40%) 23.00hs (20%) Insulina de correcciónInsulina prandial Se decide comenzar con meprednisona 60 mg/día, POR ANEMIA HEMOLITICA ¿Cómo considera el grado de control metabólico?

113 Por evolucionar con NEUMONITIS LÚPICA se inicia 3 pulsos de metilprednisolona (1 gr/d). El 1º día, presenta una glucemia de 490 mg/dl (SIN CAD) ¿Cómo realizaría el tratamiento de la hiperglucemia? Insulinoterapia endovenosa ( WATTS ) algoritmo 2

114 WATTS PACIENTE : INFUSIÓN DE INSULINA EN PACIENTES CRÍTICOS 1- 100 UNIDADES DE INSULINA CORRIENTE EN 100 ML DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 2- DEXTROSA AL 10% A 60 80 100 ML/HORA 3- CLORURO DE POTASIO A 1 – 2 MEQ/HORA ALGORITMO I ALGORITMO II ALGORITMO III ALGORITMO IV GLUC. U/H GLUC U/H GLUC U/H GLUC U/H < 70 - < 70 - 70 – 109 0,2 70 – 109 0,5 70 – 109 1 70 – 109 1,5 110-119 0.5 110 – 119 1 110-119 2 110-119 3 120-149 1 120- 149 1.5 120 –149 3 120-149 5 150 –179 1,5 150- 179 2 150- 179 4 150 –179 7 180 –209 2 180 –209 3 180 –209 5 180 –209 9 210 – 239 2 210 –239 4 210 –239 6 210 –239 12 240 –269 3 240 –269 5 240 –269 8 240 – 269 16 270 –299 3 270 –299 6 270 –299 10 270 –299 20 300 –329 4 300 –329 7 300 –329 12 300 –329 24 330 –359 4 330 –359 8 330 –359 14 330 –359 28 >= 360 6 >= 360 12 > = 360 16 > = 360 32 OBJETIVO GLUCÉMICO 140-180 mg/dl WATTS modificado

115 BOLO INICIAL : GLUCEMIA DEL MOMENTO / 100. EJEMPLO 490/100 DAR BOLO DE 4,9 U LA DOSIS INICIAL DEL GOTEO (U/H) ES IGUAL AL BOLO (4,9 Ui/h.) ALGORITMO DE INICIO I II III IV CONTROL : 1 X HORA, LUEGO DE 4 CONTROLES EN RANGO (140 - 180 MG/DL) REALIZAR EL CONTROL CADA 2 HORAS Y LUEGO DE 4 CONTROLES EN RANGO, REALIZAR UN CONTROL CADA 4 HORAS SALVO QUE SE PRESENTEN SITUACIONES QUE AMERITEN UN CONTROL MAS ESTRICTO AUMENTO DE ALGORITMO : SI LA GLUCEMIA NO DESCIENDE AL MENOS 60 MG/DL EN 1 HORA O POR CRITERIO CLINICO DESCENSO DE ALGORITMO : SI LA GLUCEMIA ES < A 70 MG/DL EN 2 CONTROLES CONSECUTIVOS O POR CRITERIO CLINICO HIPOGLUCEMIA 60 A 40 MG/DL DAR 12,5 GRAMOS DE GLUCOSA 125 ML DE DX 10% < A 40 MG/DL DAR 25 GRAMOS DE GLUCOSA 250 ML DE DX 10%

116 Control glucémico a la hora: 206 mg/dl ¿ Cómo continúa con la insulinización ?

117 WATTS PACIENTE : INFUSIÓN DE INSULINA EN PACIENTES CRÍTICOS 1- 100 UNIDADES DE INSULINA CORRIENTE EN 100 ML DE SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 2- DEXTROSA AL 10% A 60 80 100 ML/HORA 3- CLORURO DE POTASIO A 1 – 2 MEQ/HORA ALGORITMO I ALGORITMO II ALGORITMO III ALGORITMO IV GLUC. U/H GLUC U/H GLUC U/H GLUC U/H < 70 - < 70 - 70 – 109 0,2 70 – 109 0,5 70 – 109 1 70 – 109 1,5 110-119 0.5 110 – 119 1 110-119 2 110-119 3 120-149 1 120- 149 1.5 120 –149 3 120-149 5 150 –179 1,5 150- 179 2 150- 179 4 150 –179 7 180 –209 2 180 –209 3 180 –209 5 180 –209 9 210 – 239 2 210 –239 4 210 –239 6 210 –239 12 240 –269 3 240 –269 5 240 –269 8 240 – 269 16 270 –299 3 270 –299 6 270 –299 10 270 –299 20 300 –329 4 300 –329 7 300 –329 12 300 –329 24 330 –359 4 330 –359 8 330 –359 14 330 –359 28 >= 360 6 >= 360 12 > = 360 16 > = 360 32 OBJETIVO GLUCÉMICO 140-180 mg/dl WATTS modificado

118 Luego, se reinicia la meprednisona a 60 mg/dia, ¿qué esquema de insulina indicaría? Se propone continuar con la insulinización endovenosa durante 24 horas con el fin de determinar, correctamente, la dosis de insulina Basal al día siguiente,

119 El paciente presenta glucemias promedio de 170 mg/dl durante las últimas 6 horas, con 2 u / HORA de insulina Unidades/hora (6 horas) x 4 x 0.8 2 X 6 x 4 x 0,8 : 38 u 38 unidades de insulina Basal + Insulina de corrección + Insulina prandial

120 TRATAMIENTO AL ALTA - INSULINA - INSULINA + METFORMINA

121 Caso clínico 1 ¿Cuál puede ser la causa de las hipoglucemias? Considere que la escala de corrección debe ser dinámica fechadesayunoalmuerzomeriendacena prepostprepostprepostprepost 9916210011392139124153 11413310414698133110130 10412321435134100110150 18043130163115123104159 10913911012110715821447 Con el tratamiento indicado el paciente presenta el siguiente monitoreo glucémico

122 Continuar régimen; medir HbA 1c cada 3 meses Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo) Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA 1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Si HbA 1c ≤7%... Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg) Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. Si HbA 1c  7%... Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en el desayuno Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el almuerzo Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en la cena Continuar régimen; medir HbA 1c cada 3 meses GPA objetivo: 70-130 mg/dL Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72. Si HbA 1c ≤7%... Si HbA 1c  7%... Tercer Paso…

123 Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulina Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección Si la HbA 1c aún es ≥ 7% –medir los niveles postprandiales a las 2 horas –Ajustar la insulina preprandial de acción rápida Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

124 Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses Sila glucemiaen ayunas estádentro del objetivo, verificarla glucemia antes del almuerzoycena.Según los resultados de laglucemia, agregar segunda inyección de insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemiaestédentro del objetivo Volver a medir los niveles deglucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyeccinde insulina,si HbA 1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápidaó InsulinaNPHa la hora de dormir(iniciar con 10 unidadesó0,2 unidades porkg) Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. Hipoglucemia o glucosa en ayunas<80mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) GPA objetivo: 80-130mg/dL Si HbA1c > objetivo ¿En Argentina?: Segundo Paso… En los casos indicados se puede comenzar coninsulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir Si HbA1c > objetivo Si HbA1c < objetivo Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.