CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC.

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1 CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC

2 Slide Capítulo 6.b. Métodos de tratamiento - Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) R. Sankaranarayanan MD Jefe, Grupo de Detección Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer - International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, France C. Santos MD Jefe, Departamento de Ginecología Oncológica, Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú 01 Este conjunto de diapostivas discutirá el procedimiento llamado “loop electrosurgical excision procedure” para el tratamiento de lesiones escamosas intraepiteliales de la cervix.

3 02 Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP o LLETZ) Slide
El método de tratamiento por excisión de lesiones escamosas intraepiteliales (LEI) más utilizado en el mundo desarrollado. Utilización de este método en los países en desarrollo: LEI grandes en el ectocervix que no se pueden cubrir por la más grande criosonda. Lesiones que se extienden en el canal endocervical. Lesiones sospechosas que contienen precursores glandulares. Excisión de gran parte de una lesión para exámen histopatológico detallado cuando se sospecha la presencia de cancer cervical precoz u oculto. El procedimiento llamado “loop electrosurgical excision procedure – LEEP o LLETZ” es el método de tratamiento por excisión de lesiones escamosas intraepiteliales (LEI) más utilizado en el mundo desarrollado. Es un procedimiento relativamente sencillo, que se puede aprender en poco tiempo, y que consiste en el uso de energía eléctrica que se conduce a través de electrodos en forma de arco, generando energía térmica que corta los tejidos. En los países en desarrollo, es habitualmente indicado para el tratamiento de grandes LEI que no se pueden cubrir de manera adecuada con la criosonda más grande, para lesiones que se extienden al canal endocervical, o para lesiones en las que se sospecha que existen precursores glandulares. Se utiliza también para la excisión de gran parte de una lesión para exámen histopatológico cuando se sospecha la presencia de cancer de la cervix precoz u oculto.

4 Electrocirugía (1) 03 Slide
Electrocirugía: el uso de corriente de radiofrecuencia eléctrica para cortar el tejido o lograr hemostasia. La energía eléctrica durante la electrocirugía se transforma en energía térmica y luz. La electrocirugía es el uso de corriente de radiofrecuencia eléctrica para cortar los tejidos o lograr hemostasis. El operador utilizando la LEEP (loop electrosurgical excision procedure) tiene que tener en mente que la electricidad circula a tierra tomando el camino de menos resistencia. La energia electrica que se utiliza en electrocirugia se transforma en energia térmica y luz.

5 Electrocirugía (2) 04 Slide Temperatura (°C) Efecto sobre el tejido
Hasta 40 No hay efecto significativo >70 Coagula <100 Fulgura 100 Hervido instantáneo, vaporiza >100 Deseca, coagula con pinchazos >200 Carboniza 1000 Corte del tejido La energía térmica del arco eléctrico de alto voltaje entre el electrodo y el tejido, permite al operador de cortar vaporizando el tejido (a 100°C) o de coagular por medio de la deshidratación del tejido (por encima de 100ºC). Los electrodos que cortan son arcos muy finos de acero inoxidable o hilo de tungsteno (0.2mm) que permite obtener varios tamaños, profundidad y configuración del corte. La energía térmica generada durante la electrocirugía se utiliza para: Por encima de 70°C: coagulación del tejido; Por debajo de 100°C: fulguración or coagulación sin contacto; A 100°C: vaporización del tejido; Por encima de 100°C: desecación o coagulación con pinchazos, con daño térmico al tejido; Por encima de 200°C: carbonización del tejido; A 1000°C: corte del tejido.

6 Ondas sinusoidales (1) 05 Slide Onda sinusoidal no modulada
El corte electrocirúrgico ocurre cuando el voltaje entre el electrodo y el tejido es suficientemente alto como para producir chispas, lo que resulta en una vaporización del tejido. Utilizando una onda sinusoidal pura produce un mínimo efecto térmico. Es deseable tener, al mismo tiempo que se está cortando, un efecto de coagulación, para disminuir el sangrado en el campo quirúrgico. Por eso, se elige en el generador electrocirúrgico, el modo mixto o mezclado (onda sinusoidal modulada o atenuada), lo que produce alguna coagulación por las corrientes mezcladas, uno con una onda de corte, y otro con una onda de coagulación. Onda sinusoidal atenuada

7 Onda sinusoidal intermitente modulada (produce onda de coagulación)
Slide Ondas sinusoidales (2) 06 Onda sinusoidal intermitente modulada (produce onda de coagulación) Cuando se elige la configuración de coagulación en el generador electrocirúrgico, la onda de coagulación tiene un voltaje de pico-a-pico más alto (produciendo más altas temperaduras) que cuando se utiliza la onda de corte pura, que sólo está hecha para calentar los tejidos por encima de 100°C para lograr deshidratación. Hay tres tipos de coagulación: desecación, en la cual el electrodo activo toca el tejido; fulguración, en el que el electrodo activo no toca el tejido, pero pulveriza una multidud de chispas entre el mismo y el tejido; y la coagulación con pinchazos, en la que el electrodo, de costumbre una aguja, es insertada en el centro de la lesión. [Referencia: IARC screening manual]

8 LEEP: usos recomendados
Slide LEEP: usos recomendados 07 LEI confirmado por histología. LEI confirmadas por histología que se extienden dentro del canal endocervical (no más de 1cm) Grandes LEI ectocervicales, confirmadas por histología, que no se pueden cubrir de manera adecuada por la más grande criosonda. No hay evidencia de cáncer invasivo. No hay evidencia de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), cervicitis, trichomoniasis vaginal, vaginosis bacteriana, úlcera anogenital o problema de coagulación. No hay evidencia de embarazo. El objetivo del procedimiento LEEP es el de remover las lesiones y la zona de transformación en su totalidad, y enviar el tejido afectado al laboratorio de histopatología para ser examinado. En general, es preferible tener el diagnóstico de LEI firmemente establecido antes de realizar la LEEP. Sin embargo, se pueden hacer excepciones a esta regla general; por ejemplo, en el contexto de un país en desarrollo, se puede ofrecer el tratamiento a las mujeres durante su primera visita para colposcopia, para maximizar la cobertura del tratamiento (de lo contrario, las pacientes que no vuelven para sus visitas, no recibirían el tratamiento por sus lesiones). Expertos en colposcopia también pueden utilizar este método para máximizar la cobertura del tratamiento, y minimizar el número de visitas clínicas en algunos escenarios clínicos. La LEEP no se puede usar en casos de cáncer invasivo, o cuando la paciente está embarazada. Si hay evidencia de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), cervicitis, trichomoniasis vaginal, vaginosis bacterial o ulcera anogenital, es recomendado retrasar la LEEP hasta que esta condición se haya tratado y resuelto. Si hay demasiada atrofia debido a la deficiencia en estrógeno en un persona mayor, y el márgen exterior de una lesión no está clara, es recomendado retrasar la LEEP hasta después del uso de un curso de estrógeno tópico. [Referencia: IARC screening manual]

9 Slide LEEP y LEI 08 Las LEI pueden extenderse dentro de las criptas cervicales subyacentes, independientemente del grado histológico o de la localización de la lesión. La extensión dentro de las criptas tiene una media entre y 1.6mm. 95% de las criptas cervicales se extienden menos de 2.9mm. Las LEI de alto grado se extienden dentro de las criptas de manera más profunda que las LEI de bajo grado. Una LEI puede extenderse dentro de las criptas cervicales subyacentes, independientemente del grado histológico o de la localización de la lesión. La extensión dentro de las criptas mide entre 1.24 y 1.6mm. En total, 95% de las criptas cervicales se extienden menos de 2.9mm. Las LEI de alto grado se extienden dentro de las criptas de manera más profunda que las LEI de bajo grado. Las LEI-III se extienden dentro de las criptas hasta 5.2 mm, la longitud linear de las LEI-III varia entre 2 y 22 mm, y la extensión linear mediana entre 6 y 10mm. Se considera que la destrucción del tejido cervical hasta una profundidad de 3.8 mm permite erradicar todas las LEI al interior de una cripta en 99.7% de los pacientes. [Referencia: IARC screening manual]

10 LEEP: abordajes quirúrgicos
Slide LEEP: abordajes quirúrgicos 09 Excisión de displasia ectocervical con un pase del loop. Excisión de displasia ectocervical con pases múltiples. Excisión de displasia ecto- y endocervical en “sombrero de vaquero”. Excisión de displasia endocervical por medio de una resección cilíndrica con una aguja larga. Hay varias maneras de realizar la LEEP, dependiendo del sitio de la displasia (ecto- or endocervical).

11 LEEP:Excisión en un paso
Slide LEEP:Excisión en un paso 10 a. b. c. Para la LEEP utilizando un solo paso, se empuja el estroma cervical hasta la posición de las 3:00 en punto, el loop activado hasta el nivel del travesaño. Con la corriente eléctrica activada de manera continua, el loop se mueve de manera lateral en dirección de las 3:00 en punto, dejando el travesaño del loop lo más cerca posible de la superficie de la cervix (a). Cuando llega a la posición de las 3:00 en punto, se retira el loop, y el especimen cilíndrico se separa de la cervix con pinzas (b). Con un electrodo en forma de bola, mantenido por encima de la superficie del tejido, se produce energía térmica para coagular los vasos sanguíneos y controlar el sangrado (c). La solución de Monsel se aplica al cráter para proveer coagulación residual. [Referencia: IARC screening manual] Source: Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner’s manual. Edited by J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan, 2003/2004, Lyon

12 11 Excisión de lesión ectocervical en múltiples pasos (1) Slide
La lesión es más amplia que el diámtero del loop más grande: múltiples fases utilizando uno o varios tamaños de loop. El mismo procedimiento con cada paso. Se quita la lesión completamente. Etiquetar y preservar los especímenes para exámen patológico. Si la lesión es más amplia que el diámetro del loop más grande, se tiene que hacer varios pasos del loop de uno o varios tamaños. El mismo procedimiento se hace con cada paso. La lesión se tiene que quitar completamente, y los especímenes se tienen que preservar y etiquetar para exámen patológico.

13 12 Excisión de lesión ectocervical con múltiples pasos (2) Slide a. b.
f. Cuando varios pasos son necesarios para quitar la displasia ectocervical, la porción central se quita primero, empezando en la posición de las 3:00 en punto (a). El loop electrodo corta a través del tejjido en dirección la posición de las 9:00 en punto (b). Después de que se quite la displasia principal, la displasia residual se puede ver en la periferia del tejido anormal extirpado (c). El tejido residual anormal anterior se quita (d), y después se quita el tejido anormal posterior (e). Cuando se ha quitado todo el tejido anormal, los 3 especímenes obtenidos se colocan cada uno en un contenedor separado (f). [Referencia: IARC screening manual]

14 13 Excisión de lesión endocervical (1) Slide
Lesión en el canal endocervical: es menos probable que un paso de loop sea suficiente. La mayoría de lesiones de tipo LEI-III y algunas lesiones de bajo grado se extienden dentro del canal por una distancia lineal de 1 cm o menos. Mujeres de mayor edad y mujeres con LEI-III: es probable que tengan lesiones de tamaño más grande, y que necesiten un segundo paso más profundo para excisión completa. Si la lesión está en el canal endocervical, es menos probable que un solo paso de loop sea suficiente para quitar la displasia a esta profundidad, y se tiene que programar otro segundo paso más profundo. La mayoría de lesiones de tipo LEI-III y algunas lesiones de bajo grado se extienden dentro del canal por una distancia lineal de 1cm o menos. Las mujeres de mayor edad y algunas mujeres con LEI-III tienen más probabilidad de tener lesiones de tamaño más grande y de necesitar un segundo paso más profundo para excisión completa.

15 14 Excisión de lesión endocervical (2) Slide a. b. c. d. e.
Cuando se necesita combinar una excisión de displasia ectocervical con una excisión de displasia endocervical, la displasia ectocervical se quita primero, utilizando el mismo método que cuando se trataba de una excisión ectocervical simple, empezando en la posición de las 3:00 en punto (a). El electrodo loop corta a través del tejido ectocervical hasta la posición de las 9:00 en punto (b). Se ve el defecto en la cervix después de que se haya quitado el especímen más grande con unas pinzas (c). Utilizando un loop más pequeño, se quita el componente endocervical (d). Se ve el defecto final de dos niveles después de que el especímen más pequeño se haya quitado. Cualquier sangrado se controla por medio de fulguración con el electrodo en forma de bola y por la aplicación de la solución de Monsel (e). [Referencia: IARC screening manual]

16 15 Tejido endocervical - excisión Slide
La parte de la lesión que se extiende dentro del canal endocervical se quita con un paso del loop pequeño. La parte de la lesión extraída por el loop de 10mm de diámetro y 10 mm de profundidad. Lo que queda de tejido en el canal endocervical se puede quitar utilizando el loop pequeño (habitualmente, un loop cuadrado de tamaño 10 x 10 mm), pero hay que tener cuidado de no ir más profundo de lo necesario para quitar la lesion completamente y el margen de tejido normal.

17 Slide Excisión cilíndrica utilizando la aguja larga como electrodo electroquirúrgico 16 a. Incisión lineal paralela al canal endocervical. b. El ápice se corta transversalmente con un bisturí. Cuando se confirma que hay displasia en el canal endocervical, se utiliza el electrodo en forma de aguja para extraer esta displasia. Se hace una incisión lineal paralela al canal (a), y una incisión circular se hace alrededor del orificio cervical utilizando unos forceps para hacer tracción (b). Cuando se llega a una profundidad adecuada, se corta el especímen al ápice con un bisturí. Se obtiene un especímen cilíndrico (c). Se quita el especímen con unas pinzas, y la base del defecto en la cervix es fulgurada con el electrodo en forma de bola para obtener hemostasia (d). [Referencia: IARC screening manual] c. Se quita el especímen cilíndrico. d. El ápice es fulgurado con el electrodo en forma de bola.

18 Slide Precauciones 17 La profundidad máxima a la que se puede excisar sin peligro es de 16mm. A medida que aumenta la profundidad, la probabilidad de encontrarse con sangrado aumenta. El operario tiene que tener formación adecuada para realizar el procedimiento en 2 etapas. Ese tipo de excisión puede alcanzar una profundidad maxima de 1.6 cm en el canal endocervical. Excisión a esta profundidad sólo se tiene que intentar cuando lo es absolutamente necesario, a causa del riesgo de sangrado y estenosis que aumenta conforme va aumentando la profundidad. La LEEP no se tiene que utilizar cuando la extensión distal de la lesión dentro del canal no se puede ver, o que la lesión se extiende más de 1 cm dentro del canal. Para poder hacer la LEEP de dos etapas, se tiene que saber hacer de manera adecuada la LEEP simple (de una etapa). Por eso, se recomienda que no se haga el LEEP de dos etapas excepto aquellos operarios que ya dominen el LEEP simple y se sientan competentes y hábiles para su realización.

19 18 Lesiones con extensión vaginal Slide
Si una lesión se extiende a la vagina: El electrodo en forma de bola se utiliza para fulgurar la parte vaginal periférica de la lesión. La LEEP o crioterapia se utiliza en la parte central (cervical) de la lesión. Si una lesión se extiende a la vagina, es preferible utilizar el electrodo en forma de bola para electrofulguración a la periferia (parte vaginal de la lesión) y la LEEP en la parte central (cervical) de la lesión.

20 Efectos secundarios 19 Slide
Se pude sentir un dolor transitorio cuando se inyecta el anestésico local. Sangrado grave puede ocurrir en 2% o menos de los pacientes. Dolores tipo calambre pueden sentirse después del procedimiento. Se puede tener un flujo vaginal durante 1-2 semanas. Los pacientes que han tenido una LEEP pueden tener sangrado vaginal 4-6 días después del post-operatorio. La probabilidad de infección es menor teniendo precauciones asépticas y con antibióticos profilácticos. La mayoría de las mujeres sienten un dolor transitorio al inyectarles el anestésico local en la cervix. Sangrado grave puede ocurrir en 2% o menos de las LEEP. Pocas mujeres se quejan de dolores después de la LEEP. Cuando ésto ocurre, el dolor es “ tipo calambre”. Se tiene que informar a las mujeres de que van a tener un flujo vaginal de color marrón o negro y que puede durar entre unos días, hasta dos semanas. Se les tiene que informar y deben saber que si el flujo persiste durante más de 2 semanas, si el flujo empieza a tener mal olor, o si está acompañado por dolores del bajo abdomen o de sangrado abundante deben informar al médico. Sangrado después de la LEEP se ve en 4-6% de los pacientes, de costumbre entre 4-6 días después del tratamiento. La probabilidad de infección es menor cuando se toman precauciones adecuadas y con antibioticos profilácticos

21 Secuelas a largo plazo 20 Slide
En el 2% de los casos, la unión escamocolumnar se encuentra dentro del canal endocervical, lo que crea problemas en el seguimiento para la colposcopia y la toma de muestras citológicas. Estenosis del orificio cervical se ve en menos del 1% de los pacientes, aunque sea más común en las mujeres después de la menopausia y en mujeres con lesiones de alto grado en el canal endocervical. Si la estenosis cervical ya no permite hacer el exámen del papanicolau, y dependiendo de las circunstancias clínicas, se puede ofrecer a veces una histerectomía. Durante la visita de seguimiento después de la LEEP, la unión escamocolumnar se encuentra dentro del canal endocervical en aproximadamente 2% de las mujeres. Esto presenta un problema para el adecuado exámen colposcópico y la toma de muestras citológicas. Es raro que se encuentre estenosis cervical (probablemente menos de un 1%), aunque es más común en mujeres después de la menopausia.

22 Seguimiento clínico 21 Slide
Dar instrucciones de cómo cuidarse, y qué síntomas pueden presentarse después del tratamiento. No ducha vaginal, tampones o relación sexual durante un mes después del tratamiento. Visitas para el seguimiento: 1 mes después del procedimiento, si es posible, para chequear los síntomas y la cicatrización. 1 año después de la última visita para asegurarse que la lesión ha desaparecido, (se repite el procedimiento de excisión si la lesión persiste). A los 2 y 5 años después del procedimiento incial para chequear cualquier reaparición de la lesión, y de ahí en adelante, una vez cada 5 años. Las mujeres tienen que recibir instrucciones de cómo cuidarse, y qué síntomas pueden surgir después del tratamiento. Cuando sea necesario, se les darán las instrucciones por escrito. Se advierte a las mujeres de no hacer ducha vaginal, ni utilizar tampones, y de no tener relación sexual durante un mes. Cuando sea posible, programar una consulta al mes de haber recibido el tratamiento con el fin de verificar los síntomas y la cicatrización. Para comprobar que la lesión ha desaparecido, la paciente tendrá que volver al año después de su última visita. Si la lesión persiste, se repite el procedimiento. La paciente tiene que ser re-examinada a los 2 y a los 5 años después del procedimiento inicial, para chequear si hubiera cualquier reaparación de la lesión, y después de ésto, una vez cada 5 años.

23 Slide 22 Gracias Esta presentacion está disponible en: Gracias por su atención. Esta presentación puede descargarse de la página de la UICC en internet.