Abordaje clínico de Tabaquismo desde el consultorio médico

Presentación del tema: "Abordaje clínico de Tabaquismo desde el consultorio médico"— Transcripción de la presentación:

1 Abordaje clínico de Tabaquismo desde el consultorio médico
 Curso Bienal Superior de Postgrado de Médico Especialista en Medicina Interna Dra. Marina V Risso Hospital Fernández División Toxicología y Cesación Tabáquica

2 Marco de situación Prevalencia del tabaquismo
27 % en población general (Sedronar 2010) Varones 30% y mujeres 24%. Entre 18 a 65 años: 30 al 34% Estudiantes de nivel medio (sedronar 2011) 15 y 16 años 21% 17 o más años 27% (32% diariamente) 70% de los fumadores visitan al médico cada año y sólo un 10% accede a un consultorio específico de tabaquismo. El rastreo del TBQ es una recomendación clase A desde (Smoking Cessation Clinical Practice Guideline) 18 a 24 años: 33% 25 a 34 años: 34% ( el 80% fuma a diario) 35 a 49 años: 30% 50 a 65 años: 29% Estudiantes de nivel medio (sedronar 2011) Menores de 14 años 9% (15% diariamente) 15 y 16 años 21% 17 o mas años 27% ( 32% diariamente) 1995 se identificaba el hábito tabáquico en sólo el 65% de las visitas médicas, y el consejo para dejar de fumar sólo se ofrecía al 22% de los fumadores. Más aún, el tratamiento sólo se ofrecía a aquellos fumadores que ya tenían enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. Este patrón comenzó a mejorar de forma gradual en 2005, momento en el que el 90% de los fumadores refería que se les había preguntado por su hábito tabáquico, y más del 70% había recibido algún tipo de consejo médico. Sin embargo, sigue sin evaluarse ni intervenir de forma homogénea en los fumadores a pesar de los sólidos datos de que incluso una intervención breve puede ser eficaz en diferentes poblaciones de fumadores

3 Marco de situación > 70% de los fumadores desearía dejar de fumar.
44% lo intenta todos los años 4 al 7% lo logrará sin ayuda. 15% de los pacientes que tuvieron un IAM vuelven a fumar a las 2 semanas. Todas las intervenciones aumentan el porcentaje de cesación desde el consejo breva hasta las intervenciones intensivas. (a un 30 a 45%). El asesoramiento es indispensable, el tratamiento farmacológico por si sólo tiene baja efectividad. Los cambios en las políticas sanitarias llevan a aumentar la demanda de tto y el número de éxitos. Ley 1799/05 con excepciones Modificatoria: ley 3718/10 se quitan las excepciones

4 HAT- 2 años de restricción de fumar en espacios públicos- Uruguay
Edad en años Reducción del ingreso por IAM ≤ 45 38,5% 46-64 14,8% 65 y mas 16,9% Rev. Méd. Urug. vol.26 no.4 Montevideo dic. 2010

5 Marco de situación Alternativas farmacológicas de primera línea disponibles que junto con el asesoramiento médico duplican y triplican la chance de éxito. Reemplazo de Nicotina Bupropion Varenecline Debemos recordar que el tabaquismo es una adicción, donde la recaída es probable y refleja la naturaleza crónica de la dependencia. Como toda patología crónica debe tener el mismo trato y la misma actuación que se tiene frente a otras enfermedades crónicas, como la HTA, la DLP o la DBT.

6 No por ello se renuncia al tratamiento
Dificultad e insatisfacción en el tratamiento como en otras patologías crónicas: No por ello se renuncia al tratamiento

7 Marco de situación El tratamiento del tabaquismo es diferente para cada fumador y depende fundamentalmente de la motivación que estos tengan para abandonar definitivamente el consumo del tabaco

8 Evaluación del paciente fumador en el consultorio para decidir nuestra estrategia de intervención
Motivación: …( indicar tto farmacólogico o sólo aconsejar y motivar) Estadio de cambio…(cuando iniciar el tto farmacológico) Grado de adicción ( adecuación del tto farmacológico)

9 Motivación: Test de Richmond

10 Estadio de cambio de Prochaska

11 Estadio de cambio de Prochaska

12 Estadio de cambio de Prochaska

13 Grado de adicción: test de Fagerstôm
Adiccion física versus adicción psiquica…. Ajustar tto

14 Según consenso en guías de cesación tabáquico .
Se le debe ofrecer tratamiento farmacológico a todo fumador motivado que realiza un intento de dejar de fumar, como parte de nuestra intervención. Situaciones en que tratamiento farmacológico no es una opción inicial y debe ser evaluado con más precaución. Embarazo Lactancia Adolescencia Consumo menor de 10 cigarrillos/día

15 Otros aspectos imprescindibles a evaluar en el paciente para ajustar nuestras intervenciones y estrategias Edad de inicio Años de fumador Número de remisiones previas y máxima remisión alcanzada. Convivientes fumadores Motivos de recaídas previas Antecedes clínicos Antecedentes psiquiátricos

16 Intervenciones no farmacológicas
Folleto informativo Consejo médico Estrategias motivacionales Estrategias cognitivas-conductuales Las investigaciones han demostrado que mientras más se ajusta la terapia al caso de cada persona, mayor es la probabilidad de lograr el éxito. El fumar es un comportamiento aprendido, con refuerzos positivos y negativos. Dejar de fumar es otro proceso de aprendizaje que implica resignificar situaciones y comportamientos.

17 Estrategias cognitivo conductuales
Estimularlo a decidir fecha de cesación. Retiro de accesorios del entorno (cigarrillos, ceniceros, encendedores) Demorar el primer cigarrillo de la mañana y el deseo de fumar 5 min. No fumar más de un cigarrillo por hora y espaciarlo. Comprar de 10 y cambiar de marca. No fumar en lugares cerrados. Hablar con personas que han dejado de fumar, pedirles colaboración. Asesorarlo en cambio de estilo de vida : Cambio de hábitos alimenticios y de actividad física o recreacional. Aprender a anticipar y evitar situaciones: control del estímulo No asociar el fumar a otras actividades. Limpieza de dientes. Confección de planilla de registro Reasegurar en pacientes con temor a fallar

18 Puntos especiales a considerar
La incidencia de tabaquismo en pacientes con enfermedades psiquiátricas severas es 2 a 4 veces mayor. En caso de esquizofrenia, la incidencia puede llegar a ser hasta del 90%. (NIDA) Aquellos que han tenido más de un episodio de depresión, dejar de fumar puede aumentar el riesgo de un nuevo episodio de depresión. El consumo de tabaco en los adultos aumenta el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad, lo que puede estar asociado con una mayor severidad de los síntomas del síndrome de abstinencia durante el tratamiento para dejar de fumar.

19 Intervenciones Farmacológicas
En la elección del fármaco el profesional debe tener en cuenta: Condición clínica del paciente (comorbilidades y contraindicaciones de la medicación) Experiencias previas y preferencias del paciente Experiencia del profesional En pacientes con alta dependencia considerar terapias farmacológicas combinadas.

20 Reemplazo con Nicotina
Tres mecanismos por los cuales actúa Reduce los síntomas de abstinencia Reduce el efecto reforzador positivo del tabaco Aporta efectos que previamente obtenía con el TBQ, humor, concentración, etc.

21 Similar eficacia global en todos ellos.
Reemplazo de Nicotina Parches de nicotina Liberación lenta Chicles de nicotina Caramelos de nicotina Spray nasal de nicotina Similar eficacia global en todos ellos. Las posibilidades de dejar de fumar se duplican Liberación rápida

22 Aporte de nicotina por distintas vías
Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg) Chicle (aporte de nicotina, 2- 4mg) Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg) Parche transdérmico Tiempo Post-administración (minutos) Concentración plasmática de nicotina (μg/L)

23 Contraindicaciones relativas
Enfermedad cardiovascular aguda de menos de 2 semanas de evolución. Tener en cuenta el balance entre el riesgo del uso y el riesgo conocido de continuar fumando

24 Reemplazo con Nicotina
Fumadores fuertes pueden requerir dosis mas altas La combinación de TRN de liberación lenta con otra de liberación rápida puede aumentar las posibilidades de éxito. Duración del tratamiento 8-12 sem (pero puede prolongarse hasta el año) No hay pruebas de que la TRN aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. (B)

25 Bupropión > prevalencía de depresión en fumadores
Abstinencia puede desencadenar cuadro depresivo Bloquea la recaptación de Dopamina y NA en el Área Mesolimbica ( involucrada en la dependencia) y Locus Cereleus Reduce abstinencia y craving Demora el inicio de acción

26 Bupropión Puede ser beneficioso respecto al aumento de peso (El nivel de evidencia es el B) Duplica las probabilidades de cesación tabáquica similar a TRN Efecto independiente del efecto antidepresivo En fumadores de > 65 años o con insuficiencia renal o hepática signifiativa o con bajo peso (menos de 45 Kg) se recomienda bajar la dosis a la mitad. Efectos adversos. - Sequedad de boca. (7-12%) - Insomnio. (10-31%) - Inestabilidad. (3-8%) - Cefalea. (3-17%) - Náuseas. (3-5%) - Manifestaciones alérgicas cutáneas. (2-14%) - Convulsiones (0.1%)

27 Contraindicaciones del Bupropión
Convulsiones Epilepsia, Convulsiones febriles en la niñez. Convulsiones en el contexto de síndromes de abstinencia Antecedentes de Injuria del SNC Grave TEC ACV Neurocirugía Uso concomitante de Fármacos o drogas proconvulsivantes Fenotiacinas Dep Alcohol o BZD por abstinencia. Trastornos Alimentarios Anorexia Bulimia

28 Varenicline Varenicline es un agonista parcial de R. nicotínico 42
Posee 20 veces mas afinidad por el subtipo 42 Combina efectos agonistas y antagonistas Aumentó tres veces las probabilidades de éxito a largo plazo para dejar de fumar.

29 Varenicline Es potencialmente capaz de:
Proveer alivio de la ansiedad y del síndrome de supresión (efecto agonista) Bloquear la satisfacción y el efecto de recompensa de la nicotina (efecto antagonista)

30 Efectos Adversos nauseas 35% insomnio 23% sueños anormales 12%
cefalea 10% No alteraciones hepáticas ni hemodinámicas. Se elimina casi en su totalidad a través de la orina sin metabolización hepática, no presenta problemas de interacción con otros medicamentos.

31 Varenicline Posibles vínculos con acontecimientos adversos graves son actualmente objeto de examen: Depresión Agitación Ideaciones suicidas Eventos cardiovasculares graves

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34 Consideraciones finales
La mayoría de los programas de intervención son de corto plazo (de 1 a 3 meses). Las investigaciones han demostrado que si se extiende el tratamiento más allá del periodo típico de un programa para dejar de fumar, se pueden lograr tasas de éxito hasta del 50 por ciento al año. Considerar la posibilidad de recaídas intra-tratamiento y después de la fecha prevista de cesación. No sobrevalorar la efectividad de la medicación. Asesorar sobre el síndrome de abstinencia. Asesorar sobre la vulnerabilidad a la recaída. Asesorar sobre el peso.

35 Consideraciones finales
Las principales causas de recaída son tres: Síndrome de abstinencia Depresión Aumento de peso (más del 40% en mujeres) Dos tercios de los fumadores que recaen quieren intentar nuevamente el abandono en los 30 días siguientes. Factores de riesgo para recaída incluyen: índices de dependencia física elevada la presencia de estrés comorbilidad psiquiátrica otros fumadores en el hogar o en el ambiente social

36 Reducción del consumo del tabaco como paso previo a la cesación completa utilizando TSN
1. fumadores que No quieren dejar de fumar pero que se muestran proclives a reducir significativamente el N° de cigarrillos/ día. 2. fumadores que, queriendo dejar de fumar, encuentran muchas dificultades en conseguirlo y se muestran frustrados ante la idea de abandonar de forma brusca el consumo de tabaco. 3. fumadores que queriendo dejar de fumar no quieren hacerlo de forma brusca y prefieren realizar una reducción progresiva del N° de cigarrillos que consumen diariamente.

37 Reducción del consumo del tabaco como paso previo a la cesación completa utilizando TSN
El fumador iniciará tratamiento para reducir el N° de cigarrillos, pero sabiendo, que el objetivo final será el abandono definitivo. Si luego de 2 a 3 meses de utilización concomitante de chicles de nicotina y cigarrillos no se hubiera producido una reducción significativa y validada químicamente, de al menos el 50% del consumo basal, está indicado dar por fracasado el intento y suspender el tratamiento

38 Resumiendo …..

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40 Muchas gracias por su atención!!!