Comparaciones indirectas

Presentación del tema: "Comparaciones indirectas"— Transcripción de la presentación:

1 Comparaciones indirectas
Pere Ventayol Servei de FarmàciaHospital Universitari Son Dureta

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3 Evidencias para realizar comparaciones
Asumir un efecto de clase Opinión de expertos (editoriales de revista, …) Revisiones de fuentes independientes (Ej: boletines centros de documentación, informes de evaluación fuentes independientes,) Fuentes elaboradas tipo DrugDex de Micromedex, UptoDate, Medimecum GPC (GPC en que no se explicita preferencia por un principio activo y por ello se establece equivalencia o GPC en que se define un medicamento como superior) Programas y Guías de Intercambio Terapéutico de centros hospitalarios Metanálisis que incluye diferentes principios activos de la misma clase, que presenta resultados específicos por principio activo. Revisiones sistemáticas Estudios específicos de comparaciones indirectas publicados

4 Metodología sobre comparaciones indirectas
A)-Naive o no ajustada (Los brazos individuales de tratamiento de diferentes ensayos se comparan como si fueran del mismo ensayo clínico controlado) evidencia del orden de un estudio observacional B)-Informal (ejemplo solapamiento de IC 95%, o evaluación de superioridad por estimación informal). No suelen incorporar estadística C)-formales ajustadas por métodos estadísticos ( Ej Wells) D)-ajustada mixtas (combinan comparaciones directas e indirectas) -CI network metanálisis

5 Consideraciones básicas
Similaridad Clínica y metodológica (en pacientes, características del estudio) Homogeneidad La asunción de similaridad va asociada al efecto relativo del tratamiento Validez de los resultados obtenidos de distintos ensayos clínicos (ej: metanálisis, significación estadística en tests Chi2 o I2) Consistencia Al disponer de evidencia directa/indirecta puede haber resultados discrepantes -azar -comparaciones no adecuadas -sesgos en estudios head to head -heterogeneidad clínica entre ensayos

6 Validez de CI

7 Validez de CI

8 Validez de CI Song F, Harvey I, Lilford R. J. Clin. Epidemiol 2008; 61:

9 Comparaciones indirectas: cuidado con los IC
Los resultados de un solapamiento son consistentes con el test estadístico tradicional? El solapamiento de los intervalos de confianza no es un test estadístico!!!

10 Comparaciones para determinar equivalencia

11 Ejercicio 1. Calculo de RR y p en solapamientos

12 Ejercicio 1. Calculo de RR y p en solapamientos

13 Comparaciones para determinar equivalencia

14 Ejercicio 1. Calculo de RR y p en solapamientos

15 Los IC son demasiado amplios
Comparaciones para determinar equivalencia El problema es… Los IC son demasiado amplios Los IC se calculan usando los datos correspondientes a cada proporción Los IC de una proporción no es una medida comparativa entre 2 proporciones

16 Comparaciones para determinar equivalencia
La utilización del límite de confianza en medidas comparativas relativa (RR, OR, HR) frente a la hipótesis nula……es correcto para establecer la equivalencia estadística

17 Comparaciones para determinar equivalencia
..pero no es correcto usar los intervalos individuales de cada OR por separado El IC de un OR no es una medida comparativa entre dos OR

18 Comparaciones: cuidado con los IC
Tto estandar Tto nuevo Ojo: Al comparar 2 medias hay 2 fuentes de variabilidad, pueden solapar hasta un 29% y ser diferentes con significación estadística!!!

19 Comparaciones indirectas
Un ejemplo común: Una clase farmacológica con varios fármacos, en la que cada uno de ellos se ha evaluado frente a placebo, pero no hay ensayos (o muy pocos) en los que los fármacos se hayan evaluado entre sí Puesto que los ECA frente a placebo son suficientes para obtener la aprobación de las agencias, no existe motivación para compararse con los tratamientos activos Placebo Nuevo fármaco Fármaco existente

20 Comparaciones indirectas naive
La comparación entre las intervenciones de interés se obtiene de las comparaciones frente a un comparador común

21 Comparaciones indirectas
Los medidas de estimación indirecta: odds ratio, riesgo relativo, hazard ratio, diferencia de riesgo y diferencia media así como los tests de asociación se obtienen a partir de simples reglas algebráicas (Bucher et al J Clin Epidemiol 1997)

22 Comparaciones indirectas

23 Comparaciones indirectas
reoclusión by pass

24 Comparaciones indirectas

25 Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
Anti-TNF-a

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27 Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
Estatinas

28 Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común
Estatinas

29 Medicamentos equivalentes Elegir el de menos coste
Ejemplo estatinas DDD 2006 Gasto 2006 Atorvastatina € Pravastatina € Fluvastatina € Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA Ahorro anual BALEARES €

30 Ejercicio 2. comparaciones indirectas

31 80% frente a 3% en placebo

32 Ustekinumab Estudio fase III (PHOENIX 2)
PASI 90 PASI 50 Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2) Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, Krueger GG, Szapary P, Yeilding N, Guzzo C, Hsu MC, Wang Y, Li S, Dooley LT, Reich K; PHOENIX 2 study investigators. Lancet May 17;371(9625):

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35 Ejercicio 2. comparaciones indirectas

36 Ejercicio 2. comparaciones indirectas
n/N tratamiento n/N placebo RR (IC) Etanercept 80/164 7/166 Infliximab 240/301 2/77 Adalimumab 577/814 28/398 Ustekinumab 171/255 8/258 RR= 11.6 (5.5 a 24.3) RR= 30.7 (7.2 a ) RR= (7.0 a 14.4) RR= 21.6 (10.9 a 43.0)

37 Etanercept vs placebo

38 Infliximab vs placebo

39 Adalimumab vs placebo

40 Ustekinumab vs placebo

41 Comparaciones indirectas
Infliximab frente a placebo RR= 30.7 (7.2 a ) Ustekinumab frente a placebo RR= 21.6 (10.9 a 43.0) Etanercept frente a placebo RR= 11.6 (5.5 a 24.3) Adalimumab frente a placebo RR= (7.0 a 14.4) Infliximab frente a adalimumab RR= 3.04 (0.71 a 13.01) Etanercept frente a adalimumab RR= 1.15 (0.50 a 2.61) Infliximab frente a ustekimumab RR= 1.41 (0.29 a 6.81) Etanercept frente a ustekimumab RR= 0.54 (0.19 a 1.47) Infliximab frente a etanercept RR= 2.64 (0.54 a 13.07) Adalimumab frente a ustekimumab RR= 0.47 (0.21 a 1.05)

42 Etanercept vs placebo RR= 11.6 (7.9 a 17.0)

43 Infliximab vs placebo RR= 21.9 (9.1 a 52.9)

44 Adalimumab vs placebo RR= 8.1 (6.0 a 10.9)

45 Ustekimumab vs placebo
RR= 19.3 (14.6 a 25.5)

46 Comparaciones indirectas
Infliximab frente a placebo RR= 21.9 (9.1 a 52.9) Ustekinumab frente a placebo RR= 19.3 (14.6 a 25.5) Etanercept frente a placebo RR= 11.6 (7.9 a 17.0) Adalimumab frente a placebo RR= (6.0 a 10.9) Infliximab frente a adalimumab RR= 2.70 (1.06 a 6.84) Etanercept frente a adalimumab RR= 1.43 (0.88 a 2.32) Infliximab frente a ustekimumab RR= 1.13 (0.45 a 2.85) Etanercept frente a ustekimumab RR= 0.60 (0.37 a 0.96) Etanercept frente a infliximab RR= 0.53 (0.20 a 1.38) Adalimumab frente a ustekimumab RR= 0.42 (0.28 a 0.63)

47 En resumen… … definir diferencias clínicamente relevantes, conocer y disponer de herramientas específicas (metanálisis, comparaciones indirectas) permite establecer equivalencia terapéutica y niveles de evidencia… … definir equivalentes terapéuticos facilita el posicionamiento de los fármacos en guías terapéuticas y GPC a parte de tener importantes implicaciones en cuestiones de gestión económica …pero sobretodo ningún ejercicio de evidencia sobre equivalencia va a ser criticado por añadirle sentido común clínico…

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