Diseñando tu propio proyecto de mejoramiento.

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Descripción general del Mejoramiento de la Calidad
HCI FY08 Self-Evaluation Oral 2

¿Que es atención de calidad?
Atención de calidad es lo que sucede en todos los puntos del servicio a lo largo del continuo de los cuidados, y atención de alta calidad es una función de la habilidad del sistema para producir un servicio que responderá a las necesidades de los clientes en una forma respetuosa, sensible y efectiva… David Nicholas Please allow me to start with a story: “a woman in Nicaragua, with bleeding caused by retained placenta in the post-partum period, admitted to a Health Center in Bocay. She was delivered by a traditional birth attendant in her village. The attendant had been trained to recognize that if the placenta was not delivered 30 minutes after the baby was born, there was the danger of hemorrhage. She sent the brother of the woman to the road to flag down a vehicle to take him to the health center. He reported the problem, and an ambulance was sent to fetch the woman. As soon as she arrived, the health center team was ready. They inserted an IV, began an Oxytocin drip and conducted a manual removal of the placenta a few minutes after her arrival. A half hour later, and only two hours after the baby's birth, the mother was resting comfortably in a bed nursing her infant.” Quality of care is what happens at all the points of service along the continuum of care, and high quality care is a function of the system's ability to produce care that will address the client's health issues in an effective, responsive and respectful manner… Recognition of danger, decision to evacuate from village to health center, transportation, reception at health center, mobilization of emergency care, correct technical care, good interpersonal communication and concern, good result and follow up-this is quality care and it happened at all points of the continuum. It is "doing the right thing right, at the right time," and "the devil is in the details." The views of clients are critical, not only because of the notion of patients rights, but also because efficacy of medical interventions depends on people seeking care, feeling reassured after the visit with the provider and then adhering to treatment recommendations. USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD 3

¿Qué es necesario para implementar intervenciones de alto impacto?
“Cruzando el Abismo de la Calidad” IOM 2001: “Entre la atención en salud que tenemos y la atención que podemos tener, no solo se encuentra una brecha, sino un abismo” … “los problemas son causados por sistemas defectuosos – no por personas malas” Concepto Fundamental de Mejoramiento: “Todo sistema esta perfectamente diseñado para obtener exactamente los resultados que obtiene” Principios del Mejoramiento: Entender el trabajo en términos de procesos y sistemas Soluciones por equipos de trabajadores de la salud Enfocarse en las necesidades del paciente Probar y medir cambios USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD HCI FY08 Self-Evaluation Oral 4

El Marco de trabajo para el Mejoramiento de la Atención en salud
El mejoramiento de la calidad integra el contenido de la atención y el proceso de proveer la atención Contenido de la Atención Proceso de la Atención Estándares Protocolos Líneas guía Basados en evidencia Metodología de Mejoramiento de la Calidad Mejoramiento Tradicional de la Calidad Mejoramiento Continuo de la Calidad Adaptado de Batalden y Stoltz (1993) USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Metodología de Mejoramiento de la Calidad
Paso 1. Identificar Paso 2. Analizar Paso 3. Desarrollar Planificar Adaptado de: T. Nolan et. al. The Quality Improvement Guide Paso 4. Probar / Implementar Actuar Hacer Estudiar USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Sección 1: Definiendo un Objetivo de Mejoramiento
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PASO 1. Identificar el problema Definir claramente el objetivo de mejoramiento Determinar el o los procesos/sistema que conducen a esta meta de mejoramiento Decidir quien debe estar en el equipo que resolverá el problema Lograr un consenso acerca del problema por el equipo USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

¿De dónde surgen los Temas para las declaraciones del objetivo?
Dependiendo de la escala, los temas pueden surgir de: Prioridades del Ministerios de Salud Datos (ej.: informes, estudios de evaluación de línea de base que muestran donde es mayor la necesidad) Prioridades reconocidas por donantes y financiadores Pacientes, personal, profesionales, comunidades, otros interesados USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Una buena declaración del objetivo tiene
Un límite definido que especifique el ámbito de la meta de mejoramiento Metas numéricas específicas para resultados que sean ambiciosas pero alcanzables Un marco de tiempo(¿que tanto mejoramiento, para cuando?) Orientación acerca de como será alcanzado el objetivo An aim for an improvement, which is contained in an “aim statement”, must address the following issues: Boundary - such as geographic scale (country, region, district, facility), process of care to improve, etc. Guidance - such as a strategy for improvement, process goals, resources to be used, or barriers to overcome Let’s look at an example of aim statements to see if they meet all of these criteria. Lloyd & Associados, 2008 USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Caso de Estudio: Ejemplo de una declaración del objetivo
En nuestro hospital, reduciremos las tasas de Hemorragia post-parto entre las mujeres que paren en nuestro hospital en un 50% en doce meses a través de la aplicación del MATEP Límite: SI Metas numéricas para resultados: SI Marco de Tiempo: SI Orientación: SI USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Ejercicio 1: Desarrolle su propia declaración del objetivo
En su libro de trabajo, desarrolle su propia declaración del objetivo En discusiones de grupo en su mesa, compartan y discutan sus objetivos USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Sección 2: Conformando el Equipo de Mejoramiento
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PASO 1. Identificar el problema Determinar claramente la meta de mejoramiento Determinar el o los procesos/sistema que conducen al mejoramiento de esta meta Decidir quien debe estar en el equipo que resolverá el problema Lograr un consenso acerca del problema por el equipo USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

¿Por qué el trabajo en equipo es un factor importante para el mejoramiento?
Los procesos de la atención en salud consisten en pasos inter-dependientes que son ejecutados por personas diferentes Las fallas en la calidad frecuentemente ocurren en traslape entre las personas Dada la oportunidad, el personal puede identificar problemas frecuentemente y generar ideas para resolverlos. La participación mejora las ideas, incrementa el involucramiento y minimiza la resistencia al cambio. El lograr cosas juntos aumenta la confianza en si mismo de cada miembro del equipo, lo que empodera a las organizaciones. Further: Because processes involve different people who are responsible for different parts of the whole process, improvement often involves clarifying roles and responsibilities and incorporating insights and needs of clients into healthcare. Involvement of people who work on different parts of the process, including representatives from each function helps reveal the errors that occur during hand offs. And often the ideas that come from staff and other key stakeholders are more appropriate than ideas that can come from above. USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Trabajo en equipo Pasos y paticipantes en una visita de un paciente al hospital El paciente llega Admisión Tomar la Temperatura Revisión Médica Recolectar Examenes Exámenes especializados El paciente se va Patient arrives Registration Take temperature Doctor’s Exam Collect Tests Specialist’s Exam Patient leaves Paciente Recepcionista Enfermera/o Médico Técnico Laboratorista Especialista When you get started, you will need to think about your process in order to decide who needs to be on your team. However, you need to work with the assembled team to be able to fully understand the process. As a result, in the real world, building the team can become an iterative process where you realize after you fully analyze your system that you forgot to include someone important on your team. USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Ejercicio 2: Desarrolle su propio Equipo de Mejoramiento
En su libro de trabajo: Refiriéndose a su objetivo, considere el proceso que quiere mejorar Piense en los responsables de cada paso en ese proceso. Un representante de cada función debería estar en su equipo de mejoramiento. Piense acerca de quien más sería importante incluir en su equipo de mejoramiento, tales como: gerencia, profesionales, pacientes o grupos representantes de pacientes u otras personas relacionadas con el sistema de atención. En discusiones de grupo traten el tema de la conformación de los equipos de mejoramiento USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Sección 3: Entendiendo el Sistema Actual
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PASO 2. Analizar el problema Entender el o los procesos/sistema que llevan al mejoramiento de esta meta Determinar los indicadores que nos permiten saber que hemos hecho el mejoramiento que estamos buscando Analizar los datos y la información disponible Recolectar datos adicionales (según sea necesario) USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Entendiendo el Trabajo como Procesos y Sistemas
Proceso: una secuencia de pasos a través de los cuales, los insumos de los proveedores son convertidos en productos para los clientes Sistema: la suma de los elementos totales (incluyendo procesos) que interactúan para producir una meta común. For this workshop, we are going to concentrate on understanding work at the process level, but keep in mind that processes are a piece of the greater health care system. Often in improvement, although the improvement effort may initially be focused on one health care process, in the effort to improve that process it may be necessary to look at related processes and other parts of the overall system. USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Como Crear un Flujograma de Procesos
Decidir los puntos de inicio y finalización del proceso cuyo flujograma queremos crear. Identificar los pasos del proceso Vincular los pasos con flechas mostrando la dirección de los mismos Revise el borrador para ver si los pasos están en su orden lógico Decide on the beginning and end points of the process to be flowcharted (what signals or triggers the beginning of the process/what are the inputs? What signals the end of the process? What are the outputs?) Identify the elements of the flowchart USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Como Crear un Flujograma de Proceso: Símbolos de un Flujograma
Inicio o Final Paso Decisión Retraso Nube (paso no claro) Documento Almacenamiento Lineas de flujo Conector a USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Como Crear un Flujograma de Proceso: Líneas de flujo
Una línea de flujo desde un paso Paso Dos líneas de flujo desde una decisión Debe hacerse una pregunta con respuesta SI o NO SI Decisión NO USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Caso de Estudio: Ejemplo de Flujograma
Atención/Monitoreo post-parto inmediato madre/recién nacido ¿Hay sangrado Post-Parto? Paciente embarazada llega No Atención de rutina Recepción y referirla a enfermera obstetra Si Atención del parto Estabilización Procedimientos para dar de Alta Si Exámenes de laboratorio en labor y Parto In some cases, creating a flow chart will make you realize that there are many processes in the system of care that are unclear. In this case, rationalizing those steps may be key in making improvements. Evaluación y examen de enfermera obstetra No Remisión Dar de alta Monitoreo del parto USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Ejercicio 3: Dibuje un Flujograma de su proceso
En su libro de trabajo, dibuje un flujograma de un proceso dentro del sistema de atención que se aplique a su tema. Trabajando en grupos, discutan sus flujogramas. ¿El flujograma está completo? ¿Ha identificado cuellos de botella o redundancias? Ahora que el proceso es visible, revise su equipo. ¿Ve a alguien que hace falta? ¿Hay alguien incluido que no necesita estar en el equipo? USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Sección 4: Desarrollando Indicadores
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PASO 2. Analizar el problema Entender el o los procesos/sistema que conducen al mejoramiento de esta meta Determinar los indicadores que nos permiten saber si hemos alcanzado el mejoramiento que buscamos o no Analizar la información y datos disponibles Recolectar datos adicionales (según sea necesario) USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Si no mides lo que estas haciendo, ¿Cómo sabrás si es una mejora?
¿Por qué medir? Si no mides lo que estas haciendo, ¿Cómo sabrás si es una mejora? Si no mides ¿Cómo sabrás lo que te llevó al mejoramiento? Pregunta: ¿Cuál es la cantidad mínima de medición que necesitas para poder responder estas preguntas? USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Como debería funcionar la medición:
Debería estar vinculada a los objetivos Debería ser utilizada para guiar el mejoramiento y probar los cambios Debería estar integrada en la rutina diaria del equipo A los equipos de mejoramiento de la calidad, les permitirá aprender Debería concentrarse en mediciones clave— no abrume al equipo con análisis y recolección de datos interminables! USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Indicadores de Proceso
Tipos de Indicadores El paciente llega El paciente se mueve a través del sistema Resultado a corto plazo Resultado a largo plazo Indicadores de entrada Indicadores de Proceso Indicadores de salida Indicadores de Resultados # de personal capacitado en MATEP # de dosis proporcionada de Oxytocina % de cumplimiento con el paquete MATEP Tasa de Incidencia de HPP Reducción en muertes maternas Input indicators – easiest to collect, but don’t tell us much (ex: number of people trained) Process Indicators – sometimes difficult to collect, but often key to the improvement process (ex: % of injections given according to standards) Coverage indicators – especially important if increasing coverage is part of the aim for improvement, but can also be important regardless to show impact Outcome indicators – often the most difficult to collect, but they are the ultimate measure of improvement (ex: case fatality rate of maternal deaths due to PPH) Balancing indicators – often, it is important to remember that changes can have unintended consequences. Also, other factors can be influencing the system and affecting outcomes. It is important to remember to look at the system from different angles, including cost, patient satisfaction, staff satisfaction, unintended consequences, and so on. USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Cualidades de un buen indicador
Claro y no ambiguo (los equipos no se confundirán con el significado del indicador) Cuantificable Identifica la fuente de los datos y la persona responsable de recolectarlos Identifica un numerador y denominador claro Identifica la frecuencia con la cual los datos serán recolectados In short, a good indicator is defined in such a way that allows for it to be collected and measured consistently. USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Estudio de Caso: Ejemplo de un indicador
Indicador: La tasa de HPP en el hospital Numerador: # de casos de HPP Denominador: # total de mujeres que dan a luz Fuente: Partogramas del hospital Persona Responsable: Enfermeras obstetras y admisionista/estadístico Frecuencia: Partogramas serán revisados mensualmente An example of a well-defined indicator USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Ejercicio 4: Desarrolle indicadores para su proceso
En su libro de trabajo, reflejándolo en su flujograma, proponga: 1 indicador de proceso 1 indicador de resultado Trabajando en grupos, discuta sus indicadores propuestos. If you think that’s too complicated to do in a few minutes, you can draw a flowchart for a process from your day-to-day life. For example, getting to work in the morning. Preparing dinner. Etc. In identifying areas for improvement: Look for redundancies, try to cut them out. Look for bottlenecks. USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Sección 5: Construyendo un gráfico de series de tiempo
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Elementos de un Gráfico de series de tiempo
Título claro y bien definido que incluye que y cuando Los ejes de las X y Y tiene una escala clara e incluyen etiqueta del indicador Aumento de Triage de niños <de 5 a su llegada al Hospital Kollo, Niger ( ) Capacitación en triage Política de atender emergencias antes que papeleo adminisrtativo Los cambios probados son anotados Valores del numerador y denominador mostrados por cada mes Se introducen los formatos de triage y se definen los roles del personal Note that the numerator and denominator are well defined. X and Y axes are clearly defined. Tested Changes are annotated. Definición del numerador: numero de niños <5años de edad que recibieron triage U= urgente, P=priodad, NP=no prioridad(Fuente: Formatos de Triage) Definición del Numerador: número de niós <5años de edad que llegaron a consulta al hospital (Fuente: Registro del Hospital) Estrategía de muestreo --) los datos no son una muestra. Numerador definido, incluyendo fuente de datos y estrategia de muestreo Denominador definido, incluyendo fuente de datos y estrategia de muestreo USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Estudio de caso: Construyendo su propia Gráfica de Series de Tiempo
Ejercicio #5: Cree su propio gráfico de desarrollo Complete los espacios en blanco para crear el gráfico de desarrollo para su proyecto de mejoramiento Estudio de caso: Construyendo su propia Gráfica de Series de Tiempo

Ejercicio 5: Construyendo su propia Gráfico de Series de Tiempo
En su libro de trabajo, llene su gráfico de series de tiempo utilizando los indicadores que desarrolló Trabajando en grupos, discutan sus gráficos de series de tiempo USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Ejercicio 5: Construyendo Su propio Gráfico de series de tiempo
Resultado Proceso Datos de ejemplo para Gráficos de series de tiempo Mes Ene Feb Mar Abr Jun Jul Numerador 7 11 36 42 71 99 Denominador 91 108 97 106 116 Porcentaje 8 10 37 39 73 85 9 6 5 4 USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Sección 6: Probando e Implementando Cambios
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PASO 3. Desarrollar Determinar los cambios posibles (intervenciones) que creemos podrían conducir al mejoramiento Organizar cambios de acuerdo a importancia y viabilidad Probar los cambios (si es posible, un cambio a la vez) USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Desarrollando Cambios
¿Qué cambió hará? ¿Por qué este cambio resultará en una mejora? ¿Cómo funcionará? ¿Qué mejora esperaremos ver como resultado de este cambio?¿Cuál cree que será el resultado? USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

The Quality Improvement Guide
Metodología de Mejoramiento de la Calidad PASO 4. Probar e implementar los Cambios Planificar Planificar los cambios Actuar Próximos pasos en base al estudio Hacer Probar los cambios Now that we have changes, what’s the next step? Plan: Plan the Test: Do you want to test the changes separately or all together? Make sure all people involved understand the change Verify that baseline data collection is complete Do: Conduct the Test: Implement the intervention Document modifications to the intervention Check that data collection is complete and accurate Study: Collect and analyze the data: Verify that the change was tested according to original plan Compare baseline and follow-up data Compare results with the predicted or desired results Act: Decide on the next step based on the results: If the data show that the change… …led to significant improvement: next steps: 1) adopt the change as a permanent part of the system, 2) continuing to collect data 3) work on other proposed changes …did not lead to significant improvement: 1) adapt the intervention and repeat, 2) test a different change, 3) look for possible alternative explanations …did not lead to an improvement: 1) develop or test a different change 2) look for possible alternative explanations Depending on whether or not you have multiple teams to implement changes, you may want to assign different changes to each team so that you can really test which changes really lead to an improvement. If you have only one team, another option is to test the changes sequentially (usually starting with the change that is anticipated to have the greatest impact). On the other hand, if the changes are really designed to work together as a package then this approach would be the wrong one. Data from the monitoring system or data collection is what will let us know if the intervention was effective. The comparison of data from before and after the intervention demonstrates the impact on the performance of the process. Estudiar Recolectar los datos, responder las preguntas: -¿Dio el cambio lugar a una mejora? -¿Es una mejora significativa? Adaptado de: T. Nolan et. al. The Quality Improvement Guide USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Paso 4. Probar e implementar los cambios Análisis Recolectar y analizar datos para responder a las preguntas: ¿Dió el cambio lugar a una mejora? Desarrollar otros cambios No Si ¿Es significativo el cambio? Adaptar el cambio y realizar otra prueba No Si Mantener los cambios Desarrollar nuevos cambios USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Probando un cambio Pruebe los cambios GRANDES en una escala pequeña inicialmente y después auméntela Pruebe los cambios individuales por separado cuando sea posible Los resultados negativos son una oportunidad de aprender Piense acerca de como las condiciones cambian en el tiempo (mensualmente, patrones estacionales, variables externas) USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Desarrollando los Cambios Propuestos
En su libro de trabajo, llene la tabla de los cambios con al menos tres cambios propuestos Trabajando en grupos, discuta sus cambios propuestos. USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Sección 7: Flujograma del Nuevo Proceso
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Flujograma del Nuevo Proceso
Estandariza el entendimiento del nuevo proceso Proporciona una referencia para que las personas se adhieran a esta Le permite re-examinar el sistema, como parte del iterativo proceso del mejoramiento USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Caso de Estudio: Flujograma del Proceso Revisado
Atención/Monitoreo post-parto inmediato madre/recién nacido ¿Hay sangrado Post-Parto? Paciente embarazada llega No Atención de rutina Atención del parto Recepción y referirla a enfermera obstetra Si Estabilización Preparar Jeringa de Oxitocina Procedimientos para dar de Alta Si In some cases, creating a flow chart will make you realize that there are many processes in the system of care that are unclear. In this case, rationalizing those steps may be key in making improvements. Exámenes de laboratorio en labor y Parto Evaluación y examen de enfermera obstetra No Remisión Dar de alta Monitoring of labor USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Sección 8: Monitorear Resultados y Actuar
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Estudio de Caso: Monitorear los Resultados y Actuar
Figura I. Cobertura de MATEP y tasas de hemorragia post-parto en clínicas estudiadas, Enero 2006, Diciembre 2007 Numero total de nacimientos 2006: 28,937 (28 lugares); 2007: 45,760 (39 lugares), 32% de nacimientos anuales nacionales en instituciones publicas Porcentaje de nacimientos en la clínica cubiertos por MATEP Tasa de hemorragia post-parto (porcentaje) E E Dic USAID PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD

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