Recién nacido prematuro

Presentación del tema: "Recién nacido prematuro"— Transcripción de la presentación:

1 Recién nacido prematuro
Hospital Dr. D. Thompson Sala de Neonatologia

2 Se considera recién nacido prematuro (RNPT) a todo aquel recién nacido con < de 37 semanas de E.G. Peso < 1500gr. RNMBP Peso < 1000gr. Microprematuro Epidemiología: la incidencia de RNPT es de aprox. 10%, aunque en nuestro país no hay cifras concretas. Varia entre las distintas poblaciones y tiene una relacion muy directa con los factores socioculturales y economicos.

3 La prematurez es la variable que, tomada en forma aislada, mas se relaciona con morbimortalidad neonatal e infantil (es responsable de aproximadamente 60% de las muertes neonatales).

4 Factores de riesgo asociados a la prematurez
Factores maternos Baja talla materna. Bajo peso materno anterior al embarazo. Mala ganancia de peso durante el embarazo. Madre <18 años o > 35. Escolaridad materna incompleta. Habito de fumar, uso de olcohol y de drogas. Bajo nivel socioeconomico

5 Factores perinatales Inadecuado seguimiento del embarazo. Antecedentes de prematurez previa. Abortos espontáneos en el 2º trimestre. Intervalo intergenésico corto (<6 meses). Embarazo múltiple. RPM (20-30 % de los casos). Amnionitis. Infección urinaria. Placenta previa. Desprendimiento placentario. Hipertensión arterial.

6 Consideraciones generales sobre los limites eticos de la terapeutica en pt de muy bajo peso
Uno de los mayores desafios de la medicina neonatal en los ultimos años ha sido encontrar un justo equilibrio entre las acciones terapeuticas en las ucin y el pronostico alejado de los prematuros muy pequeños.

7 Conducta ante la posible recepción de un RNPT
Sala de recepción adecuadamente calefaccionada (la temperatura de la sala de partos debe ser incomoda para los adultos,28-30°) Recibirlo con compresas calientes. Secarlo enseguida para evitar las perdidas de calor por evaporacion. Estimulacion tactil suave pero persistente. Tener preparado: ambú, T.E.T., halo y O2 caliente y humidificado. El neonato debe ser transportado en una incubadora apropiada,con temperatura de 36-38ºC, cubierto con un plastico y con gorro.

8 Atencion en sala de partos
El pronostico y supervivencia de los pt muy pequeños dependen en gran medida de los cuidados en la sala de partos. Tres son las premisas mas importantes: personal experimentado,calor y ventilacion/oxigenacion adecuadas.

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11 Controles Laboratorio: Al nacer (2 hs.) Hto. - Glucemia - Ca.
A las hs Ionograna Con cada extracción de sangre realizar glucemia por tiras reactivas. A las 2 semanas: ionograma - glucemia - Ca- Hto c/reticulocitos - Urea - Creatinina - P- Mg -Proteinograma - TGO - TGP - Fosfatasa Alcalina. Repetir cada 15 días.

12 Cuidados generales Frecuencia cardiaca: normal entre x min. Tiene variaciones importantes. Saturacion de oxigeno:< 32sem o 1200g % 32 sem o >1200 g % Presion arterial:< 1000g la media no menor a 25mmHg. no menor 30mmHg.

13 Algunas patologías Clínica y seguimiento

14 E.M.H. (Enfermedad de Membrana Hialina)
Dificultad ventilatoria severa producida por el déficit de surfactante. El surfactante es una sustancia producida,almacenada y excretada por los neumonocitos tipo 2 y tiene como funcion esencial reducir la tension superficial. Evita asi el colapso alveolar. Incidencia gr 77% gr 74% gr. 46% gr. 27%

15 Diagnóstico 1-Dificultad respiratoria,quejido espiratorio, taquipnea,tiraje y cianosis respirando aire ambiental. 2-Hipoxemia 3-Rx imagen típica “en vidrio esmerilado”,y broncograma aereo. En los casos severos la silueta cardiaca es barrosa o puede no distinguirse. Tratamiento Surfactante

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17 R.O.P (retinopatía del prematuro)
¿Quienes se deben controlar? 1-Todos los RNPT <= 32 sem y/o <= 1500gr. al nacer. 2-Todos los RNPT >1500 y/o 32 sem. que hayan recibido O2 por mas de 72hs. o presenten algún factor de riesgo. 1-ARM 2-Transfusiones 3-Hiper/hipoxia 4-Shock-Hipoperfusión 5-Apneas 5-Maniobras de reanimación 6-Acidosis 7-Sepsis

18 ¿Cuándo realizar el primer control?
A los 28 días de vida o a las 32 sem. de EGC ( lo que llegue antes). ¿Hasta cuándo? De ser normal se controla cada 15 días hasta completar la vascularización. Recordar que un prematuro extremo no debería saturar mas de 92%

19 D.B.P. (Displasia Broncopulmonar)
Enf. Pulmonar crónica mas frecuente del lactante. Es una de las principales causas de morbimortalidad en niños que fueron prematuros. Es la reultante de la aplicación de ARM agresiva en PT con falla respiratoria severa Requerimiento de O2 >28 días de vida y/o 36 sem. postconcepcionales. Cambios radiológicos con hallazgos anormales difusos característicos de DBP Requiere seguimiento neumonológico y nutricional

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22 Apnea del prematuro Definición clásica: pausa respiratoria > 20” con desaturación y bradicardia En prematuros extremos: pausas > 10” con F.C. < 80 y Sat. < 80 Incidencia < 1000gr % <2500gr 24%

23 H.P.V./I.V (Hemorragia Peri o Intraventricular)
Se produce por sangrado de la M.G.S. (matriz germinal subependimaria). Características de la M.G.S. Característica del RNPT (desaparece aprox. a las 32 sem) Recibe el mayor porcentaje de FSC en el RNPT Ubicada en el cerebro medio, en la zona periventricular Red vascular inmadura Area de alta celularidad Sumamente laxa Metabólicamente muy activa Con importante actividad fibrinolítica Ricamente vascularizada

24 Incidencia de H.P.V./I.V. < 34 semanas 20% < 1500 gr. 17% gr. 55% gr. 26% gr. 15% gr. 9%

25 Factores perinatales de riesgo
Prematurez Apneas Tranbajo de parto prolongado Convulsiones Agresión hipóxico-isquémica Expansiones de volúmen o correcciones del medio interno S.D.R. Manipuleo excesivo Asistencia respiratoria Otros factores que alteran la circulación (hipoxia-hipercarbia- H.T.A.)

26 Clasificación Grado I Subependimaria Grado II
Subependimaria + Intraventricular (sin dilatación) Grado III Grado II mas dilatación ventricular Grado IV Grado III con extensión intraparenquimatosa Grado I y II: clínica leve e inespecífica ( hipotonía, hiporeflexia, intolerancia a la alimentación...étc). Grado III y IV: alta mortalidad. Pueden presentarse como lo que se denomina Sme. Catastrófico (estupor o coma, apneas, posturas de descerebración o decorticación convulsiones, fontanela abombada, pupilas no reactivas, hipotensión, bradicardia, caída severa del hto., ...étc.

27 El avance en la atencion de los PT de MBPN ha permitido su mayor supervivencia, pero esta patologia y sus complicaciones persisten (hidrocefalia poshemorrag.e Infarto hemorragico periventricular), y son las causas mas habituales de daño neurologico y de alteracion del neurodesarrollo.

28 Osteopenia y raquitismo
Deficiencia en la mineralizacion osea. Enfermedad del crecimiento en los 2-4 meses de EC. Factores de R. RCIU NPT prolongada Leche no suplementada Enfermedad renal cronica. Excrecion elevada de Ca Malabsorcion de Ca y grasas Aporte insuficiente de Vit. D Laborat: Ca y Mg normales P bajo o normal FA > U/l

29 Condiciones al alta Peso >2000 grs. Curva de peso en ascenso
EG >36 sem. Termorregulacion Coordinacion succion -deglucion Estabilidad respiratoria Alimentacion adecuada acorde con condiciones del niño Hto. >25% Encuesta social Estudios e interconsultas mas importantes realizados. Entrenamiento del cuidador ( medicacion, cuidados especiales,ambientacion, higiene, concientizacion sobre controles) Epicrisis clara y completa

30 Esto fue solo el comienzo!!!

31 Seguimiento del Prematuro
-Crecimiento fisico Eval. Neurodesarrollo -Nutricion Inmunizaciones -Desarrollo cognitivo -Lenguaje -Trastornos sensoriales -Rehabilitacion -Rehospitalizacion Asp. Psicosoc. -Eventos de amenaza aparente a la vida

32 Equipo multidisciplinario
Pediatra Trabajadores sociales Psicologos Psicopedagogo Cardiologos Neuropediatra Oftalmologo ORL. Fonoaudio. Terapistas fisicos

33 Crecimiento Fisico Control P, T y PC
Fase aguda: hs. Dism. P y PC Fase de transicion dias Crecimiento lento Fase de crecimiento acelerado o Catch up Corregir la edad hasta el año para el PC, hasta los 2 años P y T. En <1000 grs corregir edad hasta 3 años P, T y PC Todas las mediciones deben ser tabuladas

34 Problemas de crecimiento
Peso en menos : Vinculo madre hijo Calculo calorico diario Evaluar termorregulacion Deficit nutricional. Anemia Focos infecciosos- Infeccion urinaria DBP. Intestino corto. Colestasis Neurologicos Cardiopatias congenitos Hipotiroxinemias transitorias (2ria a hipoproteinemias)

35 Problemas de Crecimiento
Peso en mas: (>50 grs./d) Hipoproteinemia Fallo cardiaco incipiente (3er. Espacio) Edemas de origen renal (S. nefrotico congenito) Ascitis (colestasis neonatal)

36 Problemas de crecimiento
Perimetro Cefalico Microcefalia Hidrocefalia 1er. Trimestre: /sem 2do y 3er. Trimestre: /sem Cociente Talla/PC=

37 Problemas de Crecimiento:
Talla: Ingreso calorico inadecuado DBP Intestino corto Colestasis (sepsis, NPT) Enfermedad renal cronica Cardiopatias congenitas Hipotiroidismo Seguimiento longitudinal. Tablas de velocidad de Crecimiento

38 Evaluacion del neurodesarrollo
Gran frecuencia de anomalias. Injuria hipoxica pre y posnatal (Intraparto o Neonatal) Inmadurez del SNC Premisa basica: Busqueda permanente de la normalidad para intervenir oportunamente. Controles secuenciales, con especial atencion a: 3; 6; 9; 12; 18; 24 meses. Luego anual hasta el ingreso escolar Evaluacion a EDAD CORREGIDA

39 Evaluacion del neurodesarrollo
Evaluar tono pasivo y activo Reflejos arcaicos Postura y equilibrio Adquisicion psicomotoras (Escalas de D) Considerar oportuna interconsulta y seguimiento con neuropediatra

40 Nutricion Leche Humana: alimento ideal en PT sin patologia residual al termino. Suplementar con vitamina D y Fe hasta el año Intentar relactacion en niños que no han recibido LM Formulas lacteas para PT: Satisfacen gran parte de las necesidades nutricionales del lactante en crecimiento. <1500 grs hasta los 6 m. >1500 hasta las 40 semanas de Edad posconcepcional. Luego continuar con leche maternizada hasta el año

41 Nutricion Ademas: ACD Vit. D Acido folico Sulfato ferroso
<1000 grs: 4 mg/kg/d desde los 20 dias grs. 3 mg/kg/d desde los 30 dias Sulfato de Zn en menores de 1000 grs Ca y P en < 1500grs Control de laboratorio 40 s, 3 y 6m En niños enfermos <34 s suplementar hasta el fin de la etapa de crecimiento rapido y controlar mensualmente mientras reciban el suplemento

42 Nutricion Alimentacion con semisolidos y solidos Alimentacion casera
No antes de los 6 m. de EC (alergias y problemas de alimentacion) Madurativamente aptos: Sosten cefalico, coordinacion psicomotriz, coordinacion S-D-R Tono axial Dietas naturales, con bajo contenido de Na y grasas saturadas. Predominio de grasas insaturadas. Cereales, frutas, vegetales y carnes en equilibrio Alimentacion casera

43 Inmunizaciones Las vacunas se aplican a Edad Cronologica
Seguir esquema nacional de vacunas Situaciones especiales: Ac Monoclonales para VSR (Palivizumab) en <1000 grs., en <28sem., DBP, Cardiopatias congenitas y en PT <1500 grs. <32 sem. Rotavirus

44 Desarrollo cognitivo o Capacidad de Aprendizaje
Equipo interdisciplinario Riesgos de deficit cognitivo: Biologicos: <1250 grs. Hgia GIII valvulado, leucomalacia periventricular, asfixia con convulsiones en las 1ras. 24 hs. RCIU simetrico, DBP, Intestino corto, deficit sensorial Ambiental: Medio Fliar y social inadecuado Relacion inversa con PN Deficit sensorial:Dificil deteccion en las afecciones sutiles Deficit de coordinacion motora fina: Dibujo, escritura Alteraciones visomotoras

45 Desarrollo cognitivo Evaluar aptitud escolar Atencion
Cumplimiento de consignas Actividad motora gruesa y fina Problemas de aprendizaje Intelecto Madurez social Seguridad emocional Apoyo familiar Sistema educacional competente

46 Lenguaje Herramienta del pensamiento.
Comunicación: proceso complejo en el que actuan distintos sistemas:cognoscitivos, afectivos, social, lingùisticos, motor. Su evaluacion debe ser continua 1y 2 m: Sonidos y ruidos 6 y 8 m. balbuceo 8 y 12 m. balbuceo imitativo 1 año bisilabos 18m. jerga 24m. Comprende 500 palabras y frases sencillas Evaluar lenguaje expresivo y comprensivo

47 Trastornos Sensoriales
Vision: papel clave en el D y la vida del PT. En <1000grs. 1-2% Afectada por: Retinopatia del prematuro Infeccion pre o posneonatal Hidrocefalia Cataratas y glaucoma congenitos Coriorretinitis Errores de refraccion: miopia, astigmatismo, hipermetropia. PT sano : Control oftalmologico al año de vida PT Con Patologia ocular: Control oftalmologico a criterio del epeialista En sospecha de trastorno visual realizar potenciales evocados .

48 Trastornos sensoriales
Audicion Prevalencia en grupos de BP 2-3% Causas Prenatales( malformaciones, infecciones) Perinatales (asfixia, hiperbi, medicacion) Postnatales (meningitis, otitis) Deteccion precoz antes de los 3 meses de edad Programa Nacional de deteccion de hipoacusia detecta el 50 % de los casos. OEA- PEA- PET. En niños con riesgo, evaluar c/6 m hasta los 3 años

49 Rehospitalizacion 2 a 5 veces mas frecuentes en <1500 grs. durante el 1er. año de vida La causa mas comun es la patologia respiratoria (DBP, BQL) Influida por factores socioambientales: Mal control prenatal Falta de cobertura social Ausencia de padre en la casa Hemanos convivientes Baja instrucción materna Madres adictas

50 Aspectos psicosociales
Tener en cuenta a los padres, su medio social, su idiosincrasia, sus sentimientos frente al nacimiento La informacion adecuada sobre las caracteristicas del niño y sus riesgos inspira temores e inseguridades, sentimientos de sobreproteccion o desproteccion, conflictos de pareja etc. El objetivo de conocer este aspecto es proporcionar orientacion y asistencia adecuada para evitar la progresion del problema El enfoque tiende a evitar la sumatoria del riesgo ambiental (familia de riesgo) al riesgo biologico del niño

51 Eventos de amenaza aparente a la vida
Combinacion de pausa respiratoria, cambio de coloracion cutanea y alteracion del tono muscular.

52 Cuando y Que 40 s. Examen fisico Evaluacion del C (antropometria)
Evaluacion neurologica Evaluacion audiologica Evaluacion de la vision

53 Cuando y Que 3m EC Se agrega a lo anterior control de neurodesarrollo ( Escala de Bayley) 6m EC Lo anterior mas evaluacion del lenguaje 9, 12, 18 y 24m EC Igual al anterior. Control audicion

54 Cuando y Que 3 años de Edad Cronologica
Igual a los anteriores mas evaluacion completa del lenguaje 4 años Examen clinico, Crecimiento pondoestatural, evaluacion oftalmologica, evaluacion psicopedagogica 5 años Igual anterior. Evaluacion completa del lenguaje y evaluacion auditiva por medio de audiometria y logoaudiometria

55 Todo RNPT requiere de cuidados especializados, tanto desde el recurso humano como desde la tecnologia en forma sostenida y continua. El Seguimiento de un RNPT debe continuar inexorablemente luego de la externacion y debe estar a cargo de personal entrenado en la deteccion de la patologia prevalente de estos pacientes, e istrumentar acciones oportunas para paliarlas.

56 Tengo la esperanza de que tal vez algún dia
los paises midan su poderio no por su desarrollo economico sino por el bienestar de sus niños.