Tratamiento por franco tirador

Presentación del tema: "Tratamiento por franco tirador"— Transcripción de la presentación:

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2 Tratamiento por franco tirador
Depresión Tratamiento por franco tirador

3 Franco tirador en depresión
Diagnostico diferencial de los trastornos de humor Tratamiento integral de TDM Tratamiento farmacológico por TARGETS NEUROFARMACOLOGICOS DEPRESION

4 Trastornos afectivos Trastorno depresivo único
Trastorno depresivo crónico Enfermedad bipolar Depresión enfermedades crónicas Trastorno de ideación suicida Distimia Trastornos de ansiedad Trastorno mixto de ansiedad

5 FUNCIONES REGULADAS POR MONOAMINAS
Morilak D.A., Frazer A. Antidepressants and brain monoaminergic systems: a dimensional approach to understanding their behavioural effects in depression and anxiety disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology 2004; 7:

6 Hipótesis de mono aminas
Dopamina Hipótesis de mono aminas Norepinefrina Serotonina

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9 Bremner JD, et al. Hippocampal Volume Reduction in Major Depression Am J Psychiatry. 2000;157(1):

10 Bremner JD, et al. Hippocampal Volume Reduction in Major Depression Am J Psychiatry. 2000;157(1):

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12 Geha PY, Apkarian AV. The brain in chronic CRPS pain: abnormal gray-white matter interactions in emotional and autonomic regions. Neuron 2008;60:570–81.

13 Cefalea tensional Atrofia en la corteza prefrontal medial
Atrofia regiones más cingulada posterior Tronco cerebral

14 Es un error capital teorizar antes de poseer datos.
Uno comienza a alterar los hechos para encajarlos en las teorías, en lugar de encajar las teorías en los hechos

15 Episodio depresivo mayor
Afecto Pensamiento Conducta Tristeza Melancolía Falta de interés por la vida Apatía Desesperanza Remordimiento Distorsión de procesos cognitivos Anicónico Retraído Lento Pobre intencionalidad Aislamiento

16 TDM Síntomas físicos Hipocondría Delirios somáticos
Funcionamiento digestivo anormal Insomnio Perdida o ganancia de peso Síndrome doloroso

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18 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE LA DEPRESIÓN
Cada nuevo episodio es de presentación más brusca. Pueden agregarse nuevos síntomas. Los episodios depresivos mayores pueden remitir total o parcialmente entre episodios. Los episodios depresivos mayores pueden sobreponerse a un episodio distímico (depresión doble). Dubovsky S, Buzan R: Trastornos del estado de ánimo. En DSM-IV Tratado de Psiquiatría, Tomo I,pp Eds: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Masson, Barcelona, 2001.

19 Recognition and treatment of depression in a primary care setting.
J Clin Psychiatry. 1994; 556

20 Depression is under-diagnosed
Depression is under-diagnosed. For many reasons, including lack of recognition and stigma, almost 2/3 of people do not seek treatment. Of the 1/3 who do seek treatment, only ½ are diagnosed, and less are treated appropriately. Therefore, the majority of people with depression do not receive adequate treatment. Montano: Depression is a highly treatable disease that is more prevalent among primary care patients than hypertension. Primary care physicians must become accustomed to screening for and treating depression just as they screen for and treat hypertension. Early diagnosis and early treatment can reduce the morbidity and mortality associated with depression and can also reduce the costs associated with misdiagnosis. This article reviews the difficulties inherent in diagnosing depression in this health care setting, including somatization and the coexistence of other medical disorders. Suggestions are offered for effective screening and diagnosis, and a practical approach is given for explaining the diagnosis, which may help moderate patient denial or fear of stigma. Andersen: A valid and reliable vignette-based measure of DSM-III psychiatric diagnostic knowledge was administered to practicing primary care physicians (PCPs; generally, internal and family practice medicine) and mental health professionals (MHPs, in psychiatry and psychology). Recognition, diagnosis, and treatment recommendations were measured for 14 different disorders. In making specific diagnoses, significantly fewer PCPs than MHPs gave an accurate diagnosis for eight of the 14 disorders: dysthymic disorder, major depression with psychotic features, agoraphobia with panic attacks (marginally), generalized anxiety disorder, adjustment disorder with anxious mood (marginally), psychologic factors affecting physical condition, and two personality disorders. Overall, PCPs were most accurate in identifying organic disorders (81% correct), least accurate in identifying the personality disorders (14%), and intermediate in identifying the affective (47%), anxiety (49%), and somatic disorders (49%).

21 Los especialistas en psiquiatría en México: su distribución, ejercicio profesional y certificación.
Salud Mental 2012; 35(4):279.85 Heinze G., Chapa G., Santisteban J.A., et al

22 107,978,956 8,638,316 Prevalencia Depresión 8% 197,000 3,823
Médicos primer contacto 548 43 Pacientes con depresión 3,823 Psiquiatras 28,244 2259 Prevalencia Depresión 8% 8,638,316

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24 PADECIMIENTOS MÉDICOS
Y DEPRESIÓN COMÓRBIDA 60% Síndrome de Cushing 55% Epilepsia 30-60% Enfermedad coronaria 20-40% Enfisema 25-30% Dolor Crónico 20-35% Síndrome Inmuno Deficiencia Adquirida 15-25% Postparto 10-30% Hiper / Hipotiroidismo 10-25% Accidente vascular cerebral 10-20% Diabetes mellitus 05-20% Insuficiencia Renal Serrano F. Depression and medical illness. Anales Sts San Navarra 2002; 25(supl 3): Katon W.J. Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. Biol Psychiatgry 2003; 54:

25 DEPRESION Y MENOPAUSIA
DSM-IVTR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, S.A. Barcelona, 1995

26 DEPRESION EN EL MENOR DE EDAD
PREESCOLAR: La depresión puede verse como la apatía, aislamiento y retraso del desarrollo o incapacidad para alcanzar las etapas del desarrollo. ESCOLAR: La depresión puede parecerse a la del preescolar, además se caracteriza por irritabilidad y persistentes quejas somáticas (dolores de estómago, dolores de cabeza, etc), ansiedad de separación, fobias, rabietas y problemas de conducta. ADOLESCENTE: La depresión puede verse como la anterior, además se expresa a través de la actuación, los trastornos del sueño y alimenticios, abuso de alcohol y drogas, deterioro funcional e ideación suicida. Son S.E., Kirchner J.T. Depression in children and adolescents. Am Fam Physician 2000; 62(10):

27 TIEMPO DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
La Recurrencia se vuelve más probable con cada episodio depresivo del paciente: 1 AÑO DE TRATAMIENTO 1ER EPISODIO 50% 2 A 5 DE TRATAMIENTO 2DO EPISODIO 70% > 5 DE TRATAMIENTO 3ER EPISODIO 90% 20 40 60 80 100 % de pacientes que se espera experimenten recurrencia dentro de los siguientes 5 años desde que se recuperaron del episodio previo. Keller M.B., Boland R.J. Implications of Failing to Achieve Successful Long-Term Maintenance Treatment of Recurrent Unipolar Major Depression. Biol Psychiatry 1988; 44:

28 Treatment resistant depression: methodological overview and operational criteria.
Souerya D., Amsterdamb J. European Neuropsychopharmacology 1999; 9: 83-91

29 Que esperamos con el tratamiento
Respuesta > 50% Remisión Respuesta parcial 25 a 50% Sin respuesta < 25% Escala Hamilton D-17 PHQ9 < 7 puntos Hamilton D 17 PHQ9 <5

30 Inhibidores de la monoaminoxidasa
Irreversibles: Fenelzina Tranilcipromina Iproniazida Nialamida Reversibles: Moclobemida

31 Antidepresivos heterocíclicos
Tricíclicos I Imipramina Amitriptilina Desiprimina Tricíclicos III Nortriptilina Maprotilina Clomipramina

32 Inhibidores de la recaptura de serotonina
Fluoxetina Setralina Citalopram Ecitalopram Paroxetina Fluvoxamina

33 Inhibidores de la recaptura de norepinefrina
Reboxetina Edivoxetina

34 Inhibidores de la recaptura de norepinefrina y dopamina
Bupropion

35 liberación de noradrenalina y de la serotonina mediante el bloqueo de los receptores alfa 2 presinápticos Mirtazapina

36 Inhibidores de la recaptura de serotonina y norepinefrina
Duloxetina Venlefaxina Desvenlafaxina

37 Agonistas MT1 y 2 Antagonistas de serotonina
Agomelatina

38 Na+ NA 5-HT Ca++ DULOXETINA 1. SÍNTESIS 2. ALMACENAMIENTO
Tirosina 1. SÍNTESIS Triptófano Na+ 2. ALMACENAMIENTO NA 5-HT Ca++ 3. LIBERACIÓN 5-HT1A DULOXETINA α2 5. RECAPTURA 4. UNIÓN A RECEPTOR (ACTIVACIÓN)

39 DULOXETINA: EFICACIA EN
DEPRESIÓN - 1.8 - 1.6 - 1.4 - 1.2 - 1.0 - 0.8 - 0.6 - 0.4 - 0.2 1 2 3 5 7 9 Duloxetina 60 mg una vez al día (n=121) Placebo (n=115) * p≤.01 por MMRM Promedio del Cambio en el HAM-D17 inciso 1 Semanas del Estudio HAM-D17 APARTADO 1– AFECTO DEPRIMIDO * PUNTOS CLAVE Al analizar con más detalle estos datos, Cymbalta demostró un alivio amplio de los síntomas emocionales de depresión. Si bien la calificación total en HAM-D17 califica la severidad general de la depresión, el inciso 1 mide de manera específica el “estado de ánimo deprimido.” Una vez más, Cymbalta a 60 mg/día produjo una separación rápida y significativa respecto de placebo “Rápida” en este inciso de HAM-D17 la semana 1 de tratamiento, lo cual sugiere que la mejoría en el estado de ánimo empieza muy pronto. Y por lo que toca a “significativa,” en vista del hecho de que la mayor parte de los pacientes participantes en estudios clínicos calificarán con “2” ó “3” en la escala de 4 puntos para el inciso 1, una caída de un punto y medio no sólo es estadísticamente significativa (valor de p < .01) sino también clínicamente significativa Una vez más, la separación siginficativa de Cymbalta respecto de placebo se mantuvo durante el resto del estudio. ANTECEDENTES 0-4 Calificaciones de soporte del inciso 1: ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO (Triste, desesperanzado, desamparado, despreciable) 0 Ausente 1 Actitud melancólica, pesimismo, desesperanza 2 Llanto ocasional 3 Llanto frecuente 4 Los reportes del paciente subrayan estos sentimientos/estados en su comunicación espontánea verbal y no verbal REFERENCIA 1. Datos en archivo, Lilly Research Laboratories. Data on file, Lilly Research Laboratories.

40 DULOXETINA: EFICACIA EN ANSIEDAD GENERALIZADA
HAM-D17 APARTADO 10– ANSIEDAD PSÍQUICA Semanas del Estudio * p≤.01 por MMRM - 1.0 - 0.8 - 0.6 - 0.4 - 0.2 1 2 3 5 7 Duloxetina 60mg una vez al día (n=121) Placebo (n=115) Cambios promedio en el HAM-D17 inciso 10 * PUNTOS CLAVE De manera similar, el inciso 10 de HAM-D17 mide la “ansiedad psíquica.” Una vez más, Cymbalta a 60 mg/día produjo una separación rápida y significativa respecto de placebo “Rápida” en este inciso de HAM-D17 también implicó la semana 1 de tratamiento Por lo que toca a “significativa,” la eficacia de cualquier antidepresivo se vería limitada si ocasionara empeoramiento en la ansiedad presentada en el punto inicial Cymbalta no ocasionó empeoramiento de la ansiedad según se midió por la media en la calificación; de hecho, hubo una mejoría estadísticamente significativa (valor de p < .01) Además, algunos han especulado en el sentido de que las medicaciones con fuertes efectos sobre NE tienen mayor propensión a ocasionar estimulación excesiva al inicio del tratamiento en pacientes ansiosos. Sin embargo, con Cymbalta no hubo aumento en la ansiedad durante la primera semana de tratamiento, según se midió con la Anxiety Subscale (Subescala para ansiedad) de HAM-D17. Una vez más, la separación significativa de Cymbalta respecto de placebo se mantuvo durante el resto del estudio. Los eventos adversos para Cymbalta vs. placebo durante los estudios clínicos controlados para TDM incluyeron: ansiedad 3% vs. 2%. ANTECEDENTES 0-4 Calificaciones de soporte del inciso 10: ANSIEDAD/ PSÍQUICOS (Tensión e irritabilidad subjetivas, pérdida de la concentración preocupación por asuntos insignificantes, aprensión, temores expresados sin interrogatorio al respecto, sentimientos de pánico, sentirse nervioso) 0 Ausente 1 Leve 2 Moderado 3 Severo 4 Incapacitante REFERENCIAS 1. Datos en archivo, Lilly Research Laboratories 2. Dunner DL, et al. Duloxetine in the treatment of anxiety symptomos associated with depression. Depression and Anxiety. 2003;18(2)53-61 Dunner D.L., Goldstein D.J., Mallinckrodt C., et al. Duloxetine in Treatment of Anxiety Symptoms Associated with Depression. Depression and Anxiety 2003, 18:53-61.

41 FASES DEL TX DE LA DEPRESIÓN
RECUPERACIÓN AUSENCIA DE DEPRESIÓN REMISIÓN 1 año 9 meses SEVERIDAD 3 meses SÍNTOMAS RESPUESTA RECURRENCIA SÍNDROME χ RECAÍDA RECAÍDA Kupfer D.J. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991; 52(suppl):

42 PSICOTERAPIA VS. FARMACOTERAPIA FARMACOTERAPIA + PSICOTERAPIA
Keller M.B., McCullough J.P., Klein D.N., Arnow B., Dunner D.L., A comparison of Nefaxodone, The Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy, and Their Combination for the Treatment of Chronic Depression. N Engl J Med 2000; 342:

43 LO ANTERIOR NO FUNCIONA?
¿QUÉ OCURRE CUANDO LO ANTERIOR NO FUNCIONA? Respuesta Recaída Recuperación Remisión Recurrencia