II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECÀNICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 Ana Villagrá Centro de Críticos.

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1 II CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECÀNICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 Ana Villagrá Centro de Críticos. Hospital de Sabadell avillagra@tauli.cat CONTROLS MÈDICS: CRITERIS DE RETIRADA I DETECCIÓ DEL FRACÀS DE LA VMNI

2 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI FRACASO DE LA VMNI No mejoría de la acidosis respiratoria Disminución del nivel de consciencia Intolerancia de la VMNI SpO2 < 85% con FiO2 elevada No mejoría de los signos de fatiga muscular Inestabilidad hemodinámica Incapacidad para expectorar las secreciones

3 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Esteban A et al. N Engl J Med 2004; 350: 2452-60 Es importante la detección precoz del fracaso de la VMNI para evitar el retraso de la intubación en aquellos pacientes que la necesitan Tiempo hasta la intubación 12 vs 2½ horas

4 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Contraindicaciones para el uso de la VMNI Paro cardíaco o respiratorio Inestabilidad hemodinámica Incapacidad de proteger la vía aérea Incapacidad para movilizar las secreciones Cirugía o trauma facial Paciente no colaborador

5 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI IOTMortalidadEstanciaComplicaciones EPOC Peter et al. ↓↓↓~ Lightowler et al. ↓↓↓↓ EAP Masip et al. ↓↓ -- Inmunodeprimidos Hilbert et al. ↓↓ - ↓ Antonelli et al. ↓↓*↓↓ Adda et al. ↓↓*↓↓ IRA Keenan et al. ↓~↓ - Do-not-intubate Levy et al. - ↓* -- Schettino et al. - ↓* -- Correcta selección de los pacientes

6 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO PRECOZ DE LA VMNI Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA Antón A et al. Chest 2000; 117: 828-833 ÉXITOFRACASO Basal1h VMNIBasal1h VMNI FEV 1 (% predecido)27 ± 11-38 ± 11*- Nivel de consciencia2,4 ± 0,91,6 ± 0,72,8 ± 1,1*3 ± 1,2 † pH7,27 ± 0,037,34 ± 0,047,28 ± 0,047,28 ± 0,03 † P a CO 2 (mm Hg)81 ± 1668 ± 1081 ± 1184 ± 8 † * P < 0,05 antes de la VMNI † P < 0,05 tras 1 hora de VMNI

7 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO PRECOZ DE LA VMNI En la insuficiencia respiratoria hipercápnica el ventilador actúa como un músculo accesorio. Cuanto mayor sea fracaso de otros órganos, más lenta será la recuperación y menos probable el éxito de la VMNI. Carlucci A et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874-880 Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA * P < 0,05 ÉXITOFRACASO SAPS II30 ± 1145 ± 27 * Expectoración secreciones (sí/no)9/5514/27 * Tolerancia (buena/mal)59/627/16 * Fugas ( )59/631/12 *

8 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO PRECOZ DE LA VMNI Confalonieri M et al. Thorax 2005; 25: 384-355 Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA

9 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO TARDÍO DE LA VMNI 15-30% Moretti M et al. Thorax 2000; 55: 819-825 Predicción del fracaso TARDÍO & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA 1.pH ≤ 7,34 y ↑ P a CO 2 > 15-20%. 2.↓ del nivel de consciencia y/o ↑ de la disnea. 3.VMNI > 48 horas y > 6 horas/día. ÉXITO FRACASO TARDÍO (> 9 horas/día) pH al ingreso7,25 ± 0,077,22 ± 0,08 * ADL score 2,1 ± 0,81,7 ± 0,7 * Complicaciones al ingreso0,45 ± 0,60,7 ± 0,7 * * P < 0,05 Estos pacientes tienen una alta mortalidad, sobre todo si se mantiene la VMNI en lugar de intubarlos (92% vs 53%)

10 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO TARDÍO DE LA VMNI Roche F et al. Crit Care Med 2010; 38: 000-000 Predicción del fracaso TARDÍO & insuficiencia respiratoria aguda HIPERCÁPNICA

11 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Carlucci A et al. Intensive Care Med 2003; 29: 419-425 “Es posible que el aprendizaje explique parte de la mejoría en la tasa de éxitos” Laurent Brochard 1992-19961997-1999 EXÍTOFRACASO P EXÍTOFRACASO P APACHE II21 ± 625 ± 60,00524 ± 529 ± 70,006 pH al ingreso7,26 ± 0,077,21 ± 0,060,0037,21 ± 0,087,18 ± 0,10ns pH tras 1 hora7,31 ± 0,067,20 ± 0,09<0,00017,30 ± 0,067,18 ± 0,08< 0,001 P a CO 2 al ingreso83 ± 1791 ± 140,0388 ± 1699 ± 22ns P a CO 2 tras 1 hora75 ± 1495 ± 18<0,000177 ± 13100 ± 22<0,0001

12 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPOXÉMICA EAPNEUMONÍA ΔP a O 2 /F i O 2 1 hora57 ± 107 *75 ± 68 * Intubación (%)738 * Estancia UCI (días)3,5 ± 3,78,3 ± 7,8 * Estancia hospital (días)12,7 ± 3,120 ± 9,3 * * P < 0,05 NEUMONÍA IOTNo IOT FR↑↓ * Bacteriemia (%)860 * Mortalidad (%)579 * Domenighetti G et al. Intensive Care Med 2002; 28: 1226-1232

13 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728 Predicción del fracaso PRECOZ & insuficiencia respiratoria aguda HIPOXÉMICA ORIC 95% Edad > 40 años1,720,92 – 3,23 SAPS II ≥ 351,811,07 – 3,06 SDRA o Neumonía3,752,25 – 6,24 P a O 2 /F i O 2 ≤ 146 tras 1 hora2,511,45 – 4,35

14 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI Insuficiencia respiratoria aguda en pacientes INMUNODEPRIMIDOS 1. Frecuencia respiratoria y retraso en el inicio de la VNI Adda M et al. Crit Care Med 2008; 36: 2766 2. Imposibilidad de mantener P a O 2 /F i O 2 > 100 o SDRA. Antonelli A et al. JAMA 2000; 283: 235-241 Hilbert G et al. N Engl J Med 2001; 344: 481-487 Adda M et al. Crit Care Med 2008; 36: 2766 3. SAPS II al ingreso > 50, fallo hepático, necesidad de depuración extrarrenal o vasopresores. Hilbert G et al. Crit Care Med 2000; 28: 3185-3190 Adda M et al. Crit Care Med 2008; 36: 2766

15 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 Insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con ORDEN DE NO INTUBACIÓN ORIC 95% Albúmina ≤ 25 mg/l11,253,72 – 33,99 SAPS II > 353,041,11 – 8,34 Schettino G et al. Crit Care Med 2005; 33: 1976-1982 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI ORIC 95% P a CO 2 > 80 mm Hg0,010,01 – 0,93 Tos fuerte0,160,05 – 0,051 Despierto0,180,05 – 0,62 Levy M et al. Crit Care Med 2004; 32: 2002-2007

16 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 DETECCIÓN DEL FRACASO DE LA VMNI. CONCLUSIONES 1.Se deben identificar los grupos de pacientes con una alta probabilidad de fracaso, que en general son aquellos: con IRA hipoxémica con un diagnóstico diferente a IC. que no mejoran gasométrica o clínicamente tras 1 hora de VMNI. más graves. con más dificultad para expectorar y/o mantenerse alerta. 2.Los pacientes con IRA hipercápnica tras responder inicialmente pueden presentar un fracaso tardío con una elevada mortalidad, sobre todo si se retrasa su intubación.

17 II CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010 CRITERIOS DE RETIRADA DE LA VMNI IOT Fracaso Criterios de exclusión SÍ VMNI SÍ Criterios de inclusión SÍ “ Off ” VMNI según tolerancia 12 horas de VMNI si tolera SÍ Ajuste para ↑ confort Si signos de fatiga: reiniciar VMNI Monitorización y ajuste Desconexión VMNI Monitorización NO “ Off ” VMNI 24 h sin fatiga NO