Medicina familiar y comunitaria en el título de médico

Presentación del tema: "Medicina familiar y comunitaria en el título de médico"— Transcripción de la presentación:

1 Medicina familiar y comunitaria en el título de médico
Verónica Casado. Vocal académica de la Academia de Medicina Familiar y Comunitaria. semFYC. Presidenta de la CN de MFyC. Vicepresidenta del CNECS Medicina familiar y comunitaria en el título de médico Solicitud de incorporación como asignatura obligatoria, materia transversal y campo de aprendizaje del practicum II CONFERENCIA MEDICINA DE FAMILIA Y UNIVERSIDAD. VALENCIA DE OCTUBRE DE 2008

2 Objetivo del grado en Medicina
Preparar graduados competentes y polivalentes para en una segunda fase desarrollar una formación especializada cuyo fin es realizar las tareas que la sociedad necesita y les demanda. El EEES propone orientar en general la formación de grado a los perfiles más demandados por la sociedad y a contenidos más generales y menos superespecializados

3 Planes de estudio actuales
Ausencia de una gran parte del sistema sanitario: toda la Atención Primaria (salvo 125 de los 2700 CS) Ausencia de sus pacientes (los que nunca van al hospital, los pacientes crónicos estables…) Ausencia de sus problemas de salud (cuidados preventivos y de promoción, patologías que producen sufrimiento en pacientes, familias y sociedad pero que no precisan atención hospitalaria, problemas biopsicosociales, etc.), Ausencia de sus entornos clínicos (centros de salud, domicilios, trabajo, comunidad, etc.) Ausencia de sus profesionales (médicos de familia).

4 Sin embargo: La MFyC es la responsable de prestar atención sanitaria al 100% de la población en el 90% de sus problemas de salud La MFyC está presente en el resto de Facultades de Medicina del mundo

5 Medicina Familiar y Comunitaria Y la Atención Primaria
AVANCES CIENTIFICO-TÉCNICOS ALTAMENTE SIGNIFICATIVOS PARCELACIÓN DEL CONOCIMIENTO Y SUBESPECIALIZACIÓN REALIDAD HOLÍSTICA DE ENFERMAR Medicina Familiar y Comunitaria Y la Atención Primaria 5

6 MEDICINA DE FAMILIA = /  MEDICINA GENERAL
LA MISMA INTENSIDAD CON QUE SE CULTIVA LA MEDICINA CIENTIFICA CONLLEVA EL PELIGRO DE PERDER EL MEJOR JUICIO Y LA CULTURA AMPLIA DE LA ANTIGUA GENERACIÓN. OSLER, JANEWAY Y HALSTED NO HAN SIDO SUSTITUIDOS “Univeristies American. English and German” Flexner. 1930 EL NUEVO MÉDICO GENERAL, SIN EMBARGO, DEBE DIFERENCIARSE DEL ANTIGUO CLÍNICO GENERAL. EN LUGAR DE UNA PROFESIÓN ENORMEMENTE INDIFERENCIADA, DEFINIDA SOBRE TODO POR SU FALTA DE FORMACIÓN Y CUALIFICACIÓN ESPECÍFICAS, AHORA EXISTE UN PAPEL BIEN DELIMITADO Y UN CONJUNTO DE HABILIDADES BIEN DEFINIDOS PARA EL MÉDICO GENERAL. “Medicina de Familia”. Mc Witney MEDICINA DE FAMILIA = /  MEDICINA GENERAL 6

7 alejamiento del contenido académico : los médicos generales “saben de todo pero de nada” desprestigio y desmotivación en un sector clave de los sistemas sanitarios. Aún en la actualidad en nuestro país, si a un alumno de medicina se le pregunta quién es el especialista en acné responderá el dermatólogo, si se le pregunta por el especialista en neumonía responderá el neumólogo, y en úlceras duodenales el digestólogo y sin embargo estas patologías básicamente deben ser resueltas por el especialista en medicina familiar y comunitaria y por lo tanto también estas competencias forman parte de su cuerpo doctrinal.

8 Actualmente dos procesos esenciales en la formación de nuestros futuros médicos
El desarrollo de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y, por otro, la reforma de la enseñanza universitaria, en el marco del proceso de construcción del Espacio Europeo de Educación Superior, y en cuyo desarrollo se ha aprobado, recientemente, la Orden ECI/332/2008, de 13 de febrero, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Médico.

9 El Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la salud (2008), en su documento sobre Troncalidad considera que La nueva ordenación de las enseñanzas universitarias debe propiciar cambios en las metodologías docentes: aprender a aprender. De este modo, la reforma trata de superar una formación excesivamente teórica, con contenidos en ocasiones excesivamente subespecializados y a veces no relevantes para la formación de un perfil polivalente, centrada en el profesor y no en el alumno y la escasa participación de éste en el aprendizaje. interacción docente-discente y el contacto con la realidad clínica

10 El Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la salud (2008), en su documento sobre Troncalidad considera que necesidad de garantizar una transición eficaz desde los estudios de grado en medicina y la formación especializada.

11 Se ha detectado que hasta el momento actual no existe el deseado continuum entre formación de grado y la formación especializada en MFyC, que los recién licenciados acumulan muchos conocimientos muy específicos, tienen pocos conocimientos genéricos o esenciales y sus conocimientos son reducidos sobre lo más prevalente y general. No se manejan bien con habilidades y actitudes claves en la competencia profesional, su vocación refleja lo que han visto y a lo que han sido expuestos y tienen poco grado de autonomía para el aprendizaje autodirigido por la tradicional metodología docente empleada en el grado en la que el profesor habla-muestra y el estudiante escucha-observa. Estudio de la CNE MFyC (2005) sobre problemas detectados en los recién licenciados que se incorporan a las 93 UUDD de MFyC

12 Estos temas no tendrían envergadura si :
El perfil médico más demandado por el sistema sanitario en el momento actual es el del médico de familia: 42% de los médicos del sistema nacional de salud de este país son médicos de familia y en el futuro deberían suponer más del 50% de los profesionales médicos del Sistema de Salud y llegar al 60% si se siguen las Recomendaciones de la OMS. Casi un tercio de la totalidad de oferta de las plazas MIR es para la Medicina Familiar y Comunitaria. La función central del sistema sanitario es la Atención Primaria y que su competencia determina claramente los niveles de efectividad y eficiencia del sistema por lo que cual precisa de profesionales altamente cualificados y motivados.

13 Muchas Universidades intentan establecer un equilibrio entre un sistema basado en el hospital, orientado al conocimiento de la teoría, centrado en la enfermedad y en el modelo biológico, y un modelo centrado en el paciente, basado en la resolución de problemas, orientado a la comunidad y en un modelo bio-psico-social. 

14 ALEMANIA PORTUGAL HOLANDA HUNGRÍA SUECIA LITUANIA DINAMARCA R. CHECA
LA MEDICINA DE FAMILIA SE HA INCORPORADO DE FORMA CLARA Y DECIDIDA EN MÚLTIPLES UNIVERSIDADES DEL MUNDO. DEPARTAMENTOS DE MEDICINA DE FAMILIA ALEMANIA HOLANDA SUECIA DINAMARCA FINLANDIA NORUEGA SUIZA GRECIA PORTUGAL REINO UNIDO IRLANDA BÉLGICA PORTUGAL HUNGRÍA LITUANIA R. CHECA RUMANIA ALBANIA BOSNIA CROACIA ESTONIA ISRAEL RUSIA TURQUÍA 14

15 Así en todos los países desarrollados sus Facultades de Medicina tienen Departamentos y Profesores de Medicina de Familia. En Estados Unidos hay Departamentos Académicos de Medicina de Familia en prácticamente todas las Facultades de Medicina. Igual situación se produce en Canadá, Australia. Todas las Facultades de Medicina de Holanda, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Noruega, Alemania, Bélgica, Portugal, Irlanda y Reino Unido tienen Departamento de Medicina de Familia En todas estas facultades se da formación teórica y práctica de Medicina de Familia para todos los alumnos y está impartida por médicos de familia, seleccionados mediante prueba formal. 

16 Necesidades de coordinación europea
Obligatoria en todos los países. Es considerada entre las 18 especialidades universales (47 reconocidas en España) 16

17 La medicina familiar y comunitaria
Disciplina Académica Especialidad Médica Profesión Sanitaria La medicina familiar y comunitaria Cuerpo asistencial Cuerpo de investigación Cuerpo docente Cuerpo de gestión 17

18 LA MEDICINA DE FAMILIA COMO ESPECIALIDAD Y COMO DISCIPLINA ACADÉMICA
AMBITO DE ACTUACIÓN DIFERENCIADO: PRIMER NIVEL SANITARIO: ATENCIÓN PRIMARIA Y URGENCIAS CUERPO DE CONOCIMIENTOS PROPIO: MEDICINA PREVENTIVA CLÍNICA MEDICINA DE ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA, MEDICINA FAMILIAR Y MEDICINA COMUNITARIA PARADIGMA DE ACTUACIÓN: ENFOQUE BIOPSICOSOCIAL ORIENTACIÓN ESPECIFICA: GLOBALIDAD Y LONGITUDINALIDAD TRADICIÓN HISTORICA INVESTIGADORES NACIONALES E INTERNACIONALES 18

19 MEDICINA DE FAMILIA y LA DOCENCIA
DATOS Y CIFRAS DE LA MEDICINA DE FAMILIA y LA DOCENCIA 42% de médicos del Sistema Sanitario son Médicos de familia médicos de familia especialistas por vía MIR 93 Unidades Docentes de Medicina de Familia (MFyC) 2.900 MF tutores acreditados por MSC para la docencia MIR 734 centros de salud acreditados para docencia postgrado 1 asignatura troncal (Barcelona); 2 obligatorias (Sevilla y Albacete) 8 optativas 124 centros de salud universitarios 135 profesores asociados en formación pregrado 19

20 La frecuentación en AP 7.4. Frecuentación en el segundo nivel 1.6.
Más de millones de consultas anuales en AP, millones de consulta en el 2º nivel y 4.9 millones de ingresos en hospitales. La frecuentación en AP 7.4. Frecuentación en el segundo nivel 1.6. De todas estas consultas sólo se derivan el 4,9%. Resolución del 95.1% de los problemas. La Atención Primaria está más cercana a la realidad del proceso salud-enfermedad Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. 20

21 La Medicina de Familia y Comunitaria
“Su objeto de conocimiento clínico, educativo y de investigación es la persona entendida como un todo. Ofrece un abordaje médico continuado sin fragmentación entre lo biológico, lo psíquico y lo social y su objetivo es elevar el nivel de salud no sólo de los individuos, sino también de las familias y de las comunidades a través de la integración de la prevención, promoción, curación, rehabilitación y de los cuidados paliativos ”. 21

22 La Medicina de Familia y Comunitaria
“La MFyC hace énfasis en los problemas más frecuentes, prevalentes y urgentes, da mucho peso a los contenidos genéricos de comunicación, razonamiento clínico, gestión de la atención y bioética, incide en los problemas más importantes no sólo de los individuos sino de los grupos poblacionales y de los grupos con factores de riesgo e insiste en profundizar en las metodologías de formación, docencia e investigación en su ámbito ”. 22

23 23 PROGRAMA MEDICINA FAMILIAR PROGRAMA MFyC Y COMUNITARIA
LOS VALORES PROFESIONALES COMPETENCIAS ESENCIALES: La comunicación El razonamiento clínico La gestión de la atención La bioética COMPETENCIAS RELACIONADAS CON LA ATENCION AL INDIVIDUO: Abordaje de necesidades y problemas de salud (22) Abordaje de grupos poblacionales y grupos con factores de riesgo (11) COMPETENCIAS RELACIONADAS CON ATENCION A LA FAMILIA COMPETENCIAS RELACIONADAS CON ATENCION A LA COMUNIDAD COMPETENCIAS RELACIONADAS CON FORMACION, DOCENCIA E INVESTIGACION 23

24 ¿Porqué es necesario que la Universidad incorpore la medicina de familia?
Necesidades sociales Necesidades del sistema Necesidades sanitarias Necesidades de coordinación europea Calidad de la formación Valores profesionales y compromiso 24

25 Necesidades socio-sanitarias
Según el estudio de necesidades de especialistas en el Sistema Nacional de Salud en el año 2016 se van a precisar 7035 especialistas. En el momento actual egresan del sistema MIR 4500 y se ofertan 6500 plazas de formación especializada (1800 MFyC). Al menos el 42% del SNS deberán ser Médicos de Familia. El 50% si se aplican los criterios mínimos de calidad de Starfield y el 60% los criterios de OMS 25

26 JUSTIFICACION CAMBIOS INTRODUCIDOS
Mejor atención clínica Trabajo en equipo Actividades de promoción y prevención de la salud Práctica familiar Actividades comunitarias Investigación Docencia VENTAJAS DEL MF COMO REGULADOR DE FLUJOS, GESTOR DE CASOS Y FUNCIÓN CENTRAL EN EL SISTEMA JUSTIFICACION FIGURA REQUERIDA PARA OTROS ÁMBITOS, ADEMÁS DE LA APS EXIGENCIA DE MAYOR NIVEL DE COMPETENCIA Y CAPACIDAD DE RESOLUCIÓN UNIDADES DOCENTES CONSOLIDADAS 26

27 CLASIFICACIÓN DE AP E INDICADORES DE RESULTADOS Starfield B. 1994
SATIS GASTO I.SALUD MEDICA MEDIA EEUU 11.0 8.0 7.0 8.5 AUSTRALIA 5.0 6.0 5.3 BÉLGICA 9.0 4.0 ALEMANIA 10.0 3.0 9.5 7.4 CANADA 6.5 1.0 5.5 DINAMARCA 3.5 * FINLANDIA 5.8 HOLANDA 2.0 ESPAÑA 4.3 SUECIA 4.0 * INGLATERRA 5.4 27

28 GESTIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA: RESULTADOS ATENCIÓN PRIMARIA
Farmer y cols. (1991) fueron los primeros en demostrar con datos obtenidos de todos los condados de los EEUU, que los condados con menos tasas de mortalidad ajustada por edad eran aquellos con mayor densidad de médicos de familia.   Asimismo, otros estudios demuestran el impacto que los médicos de familia y la Atención Primaria tienen sobre la accesibilidad, la longitudinalidad, la relación médico-paciente, así como sobre la globalidad y la relación que estas características tienen sobre los niveles de salud (Starfield 2001, Macinko J 2003, Saltman RB 2006, Boerma 2006, Grishaw 2007).

29 Apuestas de la Medicina Familiar y Comunitaria en el grado
Completar la formación buscando el equilibrio entre lo biológico y lo biopsico social, entre la salud y la enfermedad, entre la teoría y la resolución de problemas y entre el hospital y la comunidad Dar continuidad formativa actualmente inexistente entre grado y formación especializada. Orientarse al perfil más demandado en los sistemas sanitarios y por ende por la sociedad y por lo tanto propicia la adaptación al EEES. Incorporar estructuras de calidad ya acreditadas para la docencia Mejorar la coordinación interna entre departamentos por la transversalidad intrínseca de la MF y por apostar por la mejora de la coordinación entre los dos ámbitos sanitarios: la atención primaria y la atención hospitalaria. Favorecer la elección vocacional de la especialidad que oferta mayor número de plazas.

30 Un futuro médico que no vaya a dedicarse a la medicina de familia:
La importancia del aprendizaje en Atención Primaria con Médicos de Familia debe considerarse de interés obligado para Un futuro médico que no vaya a dedicarse a la medicina de familia: por su posterior relación y necesaria coordinación con ella, porque verá nacer las patologías que después podrá valorar en el segundo nivel y porque sus contenidos son los que probablemente estén más cerca de cualquier especialidad que vaya a ejercer. Si nadie duda que un futuro oftalmólogo debe conocer la traumatología nadie debería de dudar que ambos deben conocer la medicina de familia y que se desconoce si sólo la formación se hace desde la perspectiva de profesionales hospitalarios y desde los contenidos teóricos y centrados en la enfermedad y en los problemas que se atienden en los hospitales. Un futuro médico que vaya a ser MF. Múltiples estudios demuestran que la exposición a los contenidos de la medicina de familia de forma temprana en el grado favorece la elección vocacional de la MF.

31 ¿POR QUÉ Y CÓMO INCORPORAR LA MEDICINA DE FAMILIA EN EL GRADO?
La introducción de la Medicina de Familia y Comunitaria como asignatura propia, como materia transversal con otras disciplinas y como ámbito de prácticas supone una muy buena adecuación de la enseñanza a las necesidades de la sociedad, una normalización con respecto a la enseñanza que reciben los estudiantes de medicina en la mayoría de los países de nuestro entorno, y da respuesta a las distintas normas legales que amparan su realización, así como los criterios del EEES.

32 Acreditación programas y profesores
PROPUESTAS PARA LA INCORPORACIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN EL GRADO Área de conocimiento Departamento Modulo II Módulo III y IV Módulo V Acreditación programas y profesores

33 PROPUESTAS PARA LA INCORPORACIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN EL GRADO
CONTENIDOS DE LA ASIGNATURA PROPIA DE MEDICINA DE FAMILIA (6 créditos europeos). Bloque de Medicina Social, habilidades de comunicación e iniciación a la investigación I. Medicina de Familia y Comunitaria: principios  Los Valores Profesionales y la Profesionalidad. El médico de familia y su perfil profesional. Atención Primaria de Salud y Medicina de Familia. La gestión de la atención: la gestión clínica, la gestión de la calidad, la responsabilidad civil y legal. Continuidad de cuidados. Trabajo en equipo. Coordinación con la atención especializada y otras instituciones.  Ética y Medicina de Familia: Ética de lo cotidiano II. Medicina de Familia y Comunitaria: bases instrumentales y metodológicas  Relación médico-paciente y entrevista clínica en Medicina de Familia.  La información, el consejo y el consenso con el paciente.  Método clínico y la toma de decisiones en Medicina de Familia. Selección de pruebas diagnósticas y terapéuticas.  Sistemas de información y registro en Atención Primaria.  Planificación, programación y protocolización en Atención Primaria.  Actividades de prevención y promoción de salud en Atención Primaria. La investigación en Atención Primaria III. Atención Familiar y Atención Comunitaria  La familia como unidad de atención. El abordaje familiar. Estructura, ciclo familiar. Crisis familiar.  La Comunidad como unidad de atención. La intervención y la participación comunitaria. 

34 PROPUESTAS PARA LA INCORPORACIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN EL GRADO
CONTENIDOS DE LA ASIGNATURA PROPIA DE MEDICINA DE FAMILIA (6 créditos europeos). Bloque de Medicina Social, habilidades de comunicación e iniciación a la investigación IV. La Medicina de Familia y Comunitaria: Atención en situaciones específicas en Atención Primaria.  Atención a la mujer.  Atención al niño. Atención al adolescente. Atención al adulto. Atención a los trabajadores. Atención al anciano. Atención al enfermo incapacitado y terminal. La atención domiciliaria.  Atención al paciente pluripatológico.  Atención en salud mental. Atención a los pacientes en riesgo familiar y social (exclusión social, discapacitados, violencia familiar) Metodología: clases teóricas y talleres Contenidos prácticos Entrevista clínica; Historia clínica; Abordaje familiar; Técnicas de exploración y diagnósticas; La información en Atención Primaria. Documentación e Informática; Razonamiento clínico; Toma de decisiones en contexto de incertidumbre.  Evaluación: la evaluación se realizará al final del año y se realizara la triangulación de la evaluación de conocimientos y habilidades reflexivas, que será de tipo test de respuesta múltiple con la evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes adquiridos en los talleres. 

35 PROPUESTAS PARA LA INCORPORACIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN EL GRADO Módulo de Medicina Social. Habilidades de comunicación e iniciación a la investigación. 6 créditos ECTS en 5 materias o unidades académicas de enseñanza-aprendizaje que engloban 37 competencias Fundamentos legales del ejercicio de la profesión médica. Ética médica: Medicina preventiva clínica. Evaluación de la calidad. Comunicación y relación asistencial con pacientes, familia y comunidad.

36 PROPUESTAS PARA LA INCORPORACIÓN DE LA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN EL GRADO
En el módulo de Formación Clínica Humana y Procedimientos diagnósticos y terapéuticos: 20% de los créditos: Materia transversal o unidades académicas de enseñanza-aprendizaje

37 16 materias transversales o unidades académicas de enseñanza-aprendizaje (32 competencias)
Factores de riesgo y problemas cardiovasculares (problemas cardiovasculares, hipertensión arterial, hiperlipemia) Problemas respiratorios Problemas del tracto digestivo y del hígado Problemas infecciosos Problemas metabólicos y endocrinológicos (diabetes mellitus, obesidad, problemas tiroideos, otros problemas metabólicos y endocrinológicos) Problemas de la conducta y de la relación. Problemas de salud mental Problemas del sistema nervioso Problemas hematológicos Problemas de la piel Traumatismos, accidentes e intoxicaciones Problemas de la función renal y de las vías urinarias Problemas músculo-esqueléticos Problemas de cara-nariz-boca-garganta y oídos Problemas de los ojos Conductas de riesgo Atención a las urgencias y emergencias

38 Metodología: clases teóricas con profesores especialistas en medicina familiar y comunitaria integrados con los otros profesores de otros ámbitos para los créditos correspondientes a la Formación Clínica Humana y procedimientos diagnósticos y terapéuticos seminarios de razonamiento clínico y resolución de problemas de 2-3 horas . foros de discusión:  ¿De qué hablamos? (Definición, clasificación y epidemiología); ¿Qué lo puede ocasionar?; ¿Qué tenemos que hacer? (Anamnesis, exploración física y complementarias); ¿Qué propuesta haremos? (Tratamiento no farmacológico, farmacológico, derivación al segundo nivel -urgente, preferente y normal); Consejos prácticos; Errores más frecuentes; ¿Se ha resuelto el problema?; Posibles complicaciones, pronóstico y seguimiento, posibles actividades preventivas y de educación para la salud.  Evaluación: Evaluación de conocimientos a través de un examen de tipo test y una Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada (ECOE),

39 Algunos ejemplos Pérdida de conciencia Dolor de cabeza Mareo Temblor
Perdida de memoria Trastorno del sueño Ansiedad Conducta de riesgo Amenorrea secundaria Flujo vaginal anormal Bulto mamario Úlceras en la piel Prurito generalizado Trastornos de deglución Regurgitación Nauseas y vómitos Hematemesis Pirosis Dolor abdominal agudo y crónico Dolor cervical Dolor dorsal Dolor lumbar Hombro doloroso Codo doloroso Muñeca dolorosa Disminución agudeza visual Mosca volante Estrabismo Ojo rojo…. Presión arterial alta Pérdida de peso Fiebre sin focalidad aparente Astenia Adenopatías localizadas y generalizadas Acúfenos Dolor dental Halitosis Hematuria Disuria Oliguria y poliuria Dolor torácico Disnea aguda y disnea crónica Ronquidos Tos aguda y tos crónica Palpitaciones Parada cardiorespiratoria Paciente anticoagulado Poliartralgia y poliartritis Traumatismo craneal Traumatismo torácico Traumatismo abdominal Esguinces Heridas Paceinte politraumatizado

40 Prácticas tuteladas y Trabajo fin de grado
Prácticas preprofesionales, en forma de rotatorio clínico independiente y con una evaluación final de competencias en los centros de salud, hospitales y otros centros asistenciales y que permita incorporar los valores profesionales, competencias de comunicación asistencial, razonamiento clínico, gestión clínica y juicio crítico así como la atención a problemas de salud más prevalentes

41 Prácticas tuteladas y Trabajo fin de grado
“Las estancias y prácticas tuteladas en contacto directo con el paciente y orientado por competencias se realizará tanto en escenarios de atención primaria en centros de salud (mínimo 35% de los créditos europeos: 21 ECTS), en hospitales (mínimo 45% de los créditos europeos) y otros centros asistenciales extrahospitalarios (incluidos dispositivos de emergencias y urgencias: 15 créditos). Incluirá necesariamente una evaluación final de competencias.

42 "Se ama lo que se conoce, se conoce lo que se comprende
"Se ama lo que se conoce, se conoce lo que se comprende... Gregorio Marañón Muchas gracias