ARTRITIS Dra. Lucía Ríos.

Presentación del tema: "ARTRITIS Dra. Lucía Ríos."— Transcripción de la presentación:

1 ARTRITIS Dra. Lucía Ríos

2 ARTRITIS Inflamatoria No inflamatoria

3 ARTRITIS Anamnesis . Nº articulaciones comprometidas
Evolución (Ag – Cr) Inicio Brusco Aditivo Migratorio

4 ARTRITIS Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas)
Tipo de compromiso Simétrico Asimétrico Dolor (corta y larga evolución)

5 ARTRITIS Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”
Debilidad: “sensación de falta de fuerza” Impotencia Funcional Tiene otros compromisos?

6 ARTRITIS Áreas de Inflamación Aumentos de volumen Deformidad
Limitación de movimientos articulares Dolor

7 ARTRITIS Monoartritis 1 art Oligoartritis 2-3 art
(nº de articulaciones afectadas) Monoartritis 1 art Oligoartritis 2-3 art Poliartritis >3 art AGUDAS CRONICAS Semanas

8 POLIARTRITIS MONOARTRITIS INFLAMATORIAS INFLAMATORIAS Por Cristales
Artritis Reumatoide Enfermedad Reumática Espondiloartropatías Por Cristales Infecciosas Postinfecciosas (reactivas) NO INFLAMATORIAS Degenerativas (artrosis) Hemofilia MONOARTRITIS INFLAMATORIAS Por Cristales Infecciosas NO INFLAMATORIAS Degenerativas (artrosis) Necrosis ósea aséptica Tumorales Traumáticas Mecánicas (inestabilidad ligamentosa) Semiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic

9 LIQUIDO SINOVIAL Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro
Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No. PMN % Normal Claro <200 < 25 % PMN No Inflamatorio Amarillento Transparente 200 a 2000 < 25 % PMN Inflamatorio Amarillo Turbio 2000 a 50000 > % PMN Séptico Opaco Purulento >50000 > % PMN

10 MONOARTRALGIA HISTORIA CLINICA traumatismo DERRAME Rx
SI NO Puntos dolorosos PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis? Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol Esteril E.R.?

11 ARTTRITIS REUMATOIDE

12 CONCEPTOS Enfermedad inflamatoria crónica
Afecta articulaciones y otros tejidos extrarticulares

13 EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia 0,2-1%
Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año (aumenta con la edad) > Mujer (proporción 6-7:1 Chile) (proporción 1-3:1 en EEUU) Edad de Inicio 40 ± 10 años Acortamiento de la expectativa de vida

14 EPIDEMIOLOGÍA 60% discapacidad a 20 años 30% mueren en igual período

15 ETIOPATOGENIA Base genética Respuesta inmunológica
Reacción inflamatorio Sinovial: engrosada, edematosa Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.

16 ETIOPATOGENIA Destrucción de cartílago
Contacto entre superficies opuestas a través de fibrina Destrucción de epífisis Desviación y luxación

17 HISTORIA CLÍNICA síntomas
Generales: Comienzo con malestar general, fatiga, anorexia y baja de peso Rigidez matinal de minutos o más

18 HISTORIA CLÍNICA síntomas
Articulares: Dolor y aumento de volumen articular Pérdida de la función articular (inflamación o daño estructural) Dolor laríngeo, disfagia o ronquera por compromiso cricoaritenoídeo

19 HISTORIA CLÍNICA síntomas
Oculares: Ojo seco en 1/3 de los pacientes. Sensación cuerpo extraño, ardor o secreción Epiescleritis: Dolor y ojo rojo Sin compromiso polo posterior

20 HISTORIA CLÍNICA síntomas
Cardíacos: Angina y respiración entrecortada: Pericarditis. Usualmente asintomático Pulmonares: Disnea: Inflamación pleural o nódulos. Sd. Kaplan, HTP

21 EXAMEN FISICO Se debe buscar edema, aumento de T°, derrame, deformidad y alteración de los ROM en todas las articulaciones Principalmente en dedos, pie, muñecas y rodillas. Raro monoartritis Nódulos reumatoídeos en 30% de los pacientes

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23 EXAMEN FISICO Manos 1° aumento de volumen de las IFP y 2°-3° MCF. Raro IFD Subluxación de las MCF con desviación cubital de los dedos. Deformidades en Boutonnière Deformidad en cuello de cisne

24 EXAMEN FISICO Manos Pérdida de la pinza
Tenosinovitis de flexores o extensores Dedos en telescopio

25 EXAMEN FISICO Muñecas Edema simétrico en dorso
Prominencia de la estiloides cubital STC Inmovilidad por compromiso radiocarpiana, intercarpiana o carpometacarpianas Limitación severa pronosupinación

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27 EXAMEN FISICO Codos Contractura en flexión Derrame periolecraneano
Nódulos reumatoídeos sobre la superficie extensora del cúbito proximal. Bursitis olecraneana Nódulo Reumatoideo Granulomas ubicados en tejido subcutáneo olécranon, superficie dorsal de los dedos, rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones. Presentes en 25-30% de los enfermos Seropositivos. Indoloros

28 EXAMEN FISICO Hombros Caderas Tendinitis delmanguito rotador
Tendinitis bicipital Compromiso glenohumeral y acromioclavicular Caderas Menos común. Se desarrolla al final Marcha dolorosa, dolor con la movilización activa y pasiva

29 EXAMEN FISICO Rodillas Gran inestabilidad Contracturas en flexión
Atrofia de cuádriceps Deformidades en valgo Derrame mayor o menor Quiste de Baker

30 EXAMEN FISICO Pies y tobillos Subluxación MTF
Caída del arco del pie, deformidad en valgo Hallux valgus Dedos en garra Dolor y limitación de los movimientos .

31 EXAMEN FISICO Columna Disminución de ROM y dolor
Compromiso atlantoaxoídeo con compresión de ME (distancia atlantoaxoidea normal 2,5 cm) Si se sospecha inestabilidad se debe realizar examen neurológico.

32 CUADRO CLÍNICO Sitio Articular % MTCFs 90 MCFs, IFPs Tobillo Rodilla
Sitio Extraarticular Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris Pericardio Derrame Pulmón Derrame Nódulos linfáticos Fibrosis Bazo Esplenomegalia MO Anemia Músculo Atrofia Piel Atrofia, adelgazamiento SNP Neuropatía periférica Sitio Articular MTCFs MCFs, IFPs Tobillo Rodilla Muñeca Hombro Cadera Codo Columna Cervical Esterno Clavicular TM Cricoaritenoídea % 90 80 60 50 40

33 Estudios Diagnósticos
Laboratorio FR (+) 75% Hemograma VHS PCR Eosinofilia Pruebas hepáticas Anemia NN Trombocitopenia Compromiso extraarticular Ningún examen es diagnóstico

34 FACTOR REUMATOIDEO 5-10 20% Psoriasis A.R.J. 10-25% Tuberculosis 40 25
Endocarditis bacteriana LES Lepra Enf hepáticas 80 90 Artritis reumatoidea Síndrome Sjögren % F. R. positivo ENFERMEDAD

35 Estudios Diagnósticos
Líquido Sinovial Inflamatorio Cultivar Descartar Artritis por cristales Glucosa baja > blancos <

36 Estudios Diagnósticos
Radiografías Normales en etapa inicial Osteopenia periarticular Disminución de interlínea Subluxaciones Erosiones marginales y geodas intraóseas Erosiones marginales

37 Estudios Diagnósticos
Cervical: Erosión de Odontoides Luxación A-A Tórax: nódulos y fibrosis

38 Estudios Diagnósticos
Ecocardiograma Derrame pericárdico Estrechamiento valvular Dilatación raíz aórtica ECG Anormalidades de conducción por nódulos reumatoídeos

39 A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOS A.R.A. - 1987 - revisados
1 - rigidez matinal de más de 1 hora 2 – artritis en 3 ó más áreas articulares 3 – artritis de las manos, al menos una 4 – artritis simétricas (no absoluto) 5 – nódulos reumatoideos 6 – factor reumatoideo 7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o zonas de descalcificación periarticular Sens : 94% 4/7 (+) Espec. 89% duración mínima de 6 semanas Arthritis Rheum 1988,31:

40 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS
HISTORIA CLINICA SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES?? SINTOMAS > 6 sem NO SI SI NO ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA REUMATICA REACTIVA TENDINITIS SISTEMICA BURSITIS probable ESTUDIOS ESPECIFICOS Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.

41 Artritis Reumatoídea Limitaciones Funcionales
Dependen de: Localización Severidad Compromiso extraarticular Del compromiso articular

42 Diagnóstico diferencial
Gota Espondiloartropatías Artritis psoriática Artritis por cristales Artritis EII

43 Criterios de compromiso funcional
Clasificación Funcional de Artritis Reumatoidea Clase I Independiente AVD Clase II No realiza actividades avocacionales Clase III Limitado en Act. vocacionales Clase IV Limitado en AVD

44 TRATAMIENTO Objetivo: Disminución del dolor
Detener el proceso inflamatorio Evitar la progresión de la lesión articular Mejoría de la función Prevención de secuelas Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio) Ejercicio

45 TRATAMIENTO AINEs Analésicos: paracetamol Corticoides: prednisona
Drogas modificadoras de la enfermedad Anti TNF Antimaláricos Oro Sulfasalazina Azatriopina Metotrexato Ciclosporina Ciclofosfamida

46 Rehabilitación Terapia ocupacional Etapa tardía
Proveer adaptaciones funcionales para AVD Etapa temprana Educación para minimizar stress articular Férulas de reposo Ferulas en actividad si hay dolor

47 Rehabilitación Terapia Física Calor Dolor Frío Inflamación TENS
Iontoforesis Hidroterapia Movilización articular Dolor Inflamación Reducir contracturas Mejorar fuerza muscular Mejorar función Mejorar condición general Ferulaje ejercicios Ejercicio aeróbico

48 Rehabilitación Insertos Plantillas Órtesis

49 Procedimientos En compromiso mono- oligoarticular Infiltraciones

50 Cirugía Reconstrucción/reemplazo Reparación de tendones Sinovectomía
Estabilización de columna Si hay síntomas

51 Complicaciones Destrucción de articulaciones Neuropatías Mielopatía
Rotura tendones ulceración nódulos Amiloidosis renal Escleritis

52 PRONÓSTICO DESFAVORABLES Altos títulos de FR Alto nivel de VHS o PCR
Altos títulos de FR Alto nivel de VHS o PCR Sinovitis agresivas  Erosiones tempranas  Nódulos reumatoideos  Compromiso visceral y sistémico  Prolongación de la etapa de actividad no controlada Bajo nivel socioeconómico

53 Criterios de remisión Criterios de respuesta al tratamiento
El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la remisión de la enfermedad. Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor articular a la exploración Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis VSG normal La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad