TERAPIA TRANSDERMAL,EXPERIENCIA NACIONAL DRA MARIA R. BERENGUEL COOK MEDICO ANESTESIOLOGO TERAPEUTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS.

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1 TERAPIA TRANSDERMAL,EXPERIENCIA NACIONAL DRA MARIA R. BERENGUEL COOK MEDICO ANESTESIOLOGO TERAPEUTA EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

2 Farmaco transdermico Consiste en la incorporacion de un farmaco a una matriz adhesiva de polimero portante de un principio activo que en contacto con la piel asegura control presiso de liberacion y niveles constantes plasmaticos. Consiste en la incorporacion de un farmaco a una matriz adhesiva de polimero portante de un principio activo que en contacto con la piel asegura control presiso de liberacion y niveles constantes plasmaticos. Esta propiedad minimiza el riesgo de sobredosis y potencial de abuso. Esta propiedad minimiza el riesgo de sobredosis y potencial de abuso.

3 Almohadilla adhesiva Membrana Matriz polimérica con el fármaco en dispersión Cubierta exterior Matriz Reservorio de fármaco en disolución Adhesivo Membrana Parches de Administración Transdérmica Matriz Polimérica Reservorio líquido

4 Sistema Transdérmico OCH 3 O N CH 2 CCCH 3 CH 3 CH 3 CH 3 OH HO

5 La piel como vía de entrada de fármacos

6 Criterios a cumplir por un fármaco para que sea válido para administración transdérmica Alta liposolubilidad (logP entre 1 y 4) Alta liposolubilidad (logP entre 1 y 4) Bajo peso molecular (< 1000 Dalton) Bajo peso molecular (< 1000 Dalton) Bajo punto de fusión (<200°C) Bajo punto de fusión (<200°C) Relativa corta Vm (<10 hrs.) Relativa corta Vm (<10 hrs.) Baja dosis diaria (<20 mg/day) Baja dosis diaria (<20 mg/day) Buprenorfina 3,9 468 Dalton 209 °C 5-8 hrs. <1,7 mg/día Potencia

7 Vía Transdérmica: Ventajas - Evita primer paso hepático - Evita fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas - Permite terminar rápidamente la absorción del fármaco - Reduce la variabilidad interindividual en la absorción - Prolonga la duración de la acción - Mejora el cumplimiento terapéutico VENTAJAS

8 - Absorción depende del grosor de la piel y exposición a la intemperie - Limitación a unos pocos principios activos por: Características físico-químicas (liposolubilidad) Que no interaccione con la piel Que sea efectivo a dosis muy bajas INCONVENIENTES Vía Transdérmica: Inconvenientes

9 Dolor Oncológico El 80% de los enfermos de cáncer presentan dolor Dependiendo del tipo de tumor: Leucemias 4% Metástasis óseas 80% 50% de intensidad moderada-grave 30% de intensidad insoportable

10 Dolor Oncológico Escalera Analgésica (OMS) AINE coadyuvante ± coadyuvante Opiaceo potente ± AINE coadyuvante ± coadyuvante Opiaceo débil ± AINE coadyuvante ± coadyuvante AINE’s, Paracetamol Metamizol Tramadol, Codeína Buprenorfina Morfina Fentanilo Oxicodona Metadona

11 DOLOR NO ONCOLOGICO Aparato locomotor, Aparato locomotor, postlaminectomia,osteoporosis,artropatías,dolor reumático postlaminectomia,osteoporosis,artropatías,dolor reumático Dolor neuropático, neuralgia posherpetica,polineuropatia,miembro fantasma. Dolor neuropático, neuralgia posherpetica,polineuropatia,miembro fantasma. Dolor de otra etiología, Dolor de otra etiología, postraumático,dolor vascular,cefalea,otros. postraumático,dolor vascular,cefalea,otros.

12 ESTADISTICAS EN USA TRAUMA DEJA 150,000 MUERTES POR AÑO TRAUMA DEJA 150,000 MUERTES POR AÑO DE 10 A 17 MILL. DE DISCAPACITADOS DE 10 A 17 MILL. DE DISCAPACITADOS MAS DE 380,000 DISCAPACITADOS PERMANTES MAS DE 380,000 DISCAPACITADOS PERMANTES ¾ PARTES DE MORTALIDAD EN ADOLESCENTES Y ADULTOS JOVENES ¾ PARTES DE MORTALIDAD EN ADOLESCENTES Y ADULTOS JOVENES 60 MILLONS D3E AMERICANOS SUFREN DOLOR POR TRAUMA CADA AÑO 60 MILLONS D3E AMERICANOS SUFREN DOLOR POR TRAUMA CADA AÑO 70% RECIBEN UN INEFECTIVO E INADECUADO TRATAMIENTO, TENIENDO RETRASO EN EL ALIVIO DEL DOLOR. 70% RECIBEN UN INEFECTIVO E INADECUADO TRATAMIENTO, TENIENDO RETRASO EN EL ALIVIO DEL DOLOR.

13 GENERALIDADES SOBRE PACIENTE CRÓNICO En los países desarrollados se produce una gran prevalencia de las enfermedades crónicas y degenerativas, pasando las enfermedades infecciosas a nivel menor. INEN

14 CUADROS MAS FRECUENTES DEL DOLOR COMO EJE CLINICO DEGENERATIVOS ARTICULARES DEGENERATIVOS ARTICULARES PROCESOSO QUE AFECTAN A COLUMNA LUMBAR PROCESOSO QUE AFECTAN A COLUMNA LUMBAR SINDROMES MUSCULOESQUELETICOS COMO FIBROMIALGIA SINDROMES MUSCULOESQUELETICOS COMO FIBROMIALGIA CANCER CANCER DOLOR CRONICO NEUROPATICO, CONSECUENCIA DE LESIONES SOBRE EL SNC DOLOR CRONICO NEUROPATICO, CONSECUENCIA DE LESIONES SOBRE EL SNC DOLOR AGUDO SECUNDARIO A TRAUMA Y QUEMADURAS. DOLOR AGUDO SECUNDARIO A TRAUMA Y QUEMADURAS.

15 PAIN Vol XII #4 El dolor crónico afecta al 20% de la población de adultos. 01 a 02% resultan de cáncer. 30 a 40% son musculoesquelético. 30% cérvical lumbar 30% cérvical lumbar 10% migraña 10% migraña INEN

16 CAUSAS DE LUMBALGIA Causas de lumbalgia N° Pacientes Porcentaje S.postlaminectomía101 41,6 % Espondiloartritis degener. 77 31,7 % Discopatía23 9,5 % 9,5 % Estenosis canal congénita o multifactorial 17 7,0 % Estudio del Hospital Las Palmas Gran Canaria 1999 INEN

17 Dolor Crónico Ascensor Analgésico coadyuvante AINE±coadyuvante coadyuvante Opiaceo potente ± AINE±coadyuvante coadyuvante Opiaceo débil ± AINE±coadyuvante Paracetamol Metamizol Tramadol, Codeína Buprenorfina Morfina Fentanilo Oxycodona Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso

18 POTENCIA EN DOLOR INFLAMATORIO INFLAMATORIO VISCERAL VISCERAL NEUROPATICO NEUROPATICO

19 ACCION EXCLUSIVA EN ANTI NOCICEPCION ANTI NOCICEPCION ANTI HIPERALGESIA ANTI HIPERALGESIA ANTI ALODINIA ANTI ALODINIA NO EFECTO TECHO NO EFECTO TECHO MENOS ESTREÑIMIENTO MENOS ESTREÑIMIENTO TOLERANCIA EN DISFUNSION RENAL TOLERANCIA EN DISFUNSION RENAL

20 PACIENTES MAYORES Y FRAGILES 60 AÑOS O MAS P DE 35 μg/h 60 AÑOS O MAS P DE 35 μg/h 60 A 70 P DE 17.5 μg/h 60 A 70 P DE 17.5 μg/h MAS DE 75 P DE 7.5 µg/h MAS DE 75 P DE 7.5 µg/h REEVALUAR EN 24 HRS REEVALUAR EN 24 HRS RESCATES CON BUPRENORFINA SL DE 0.2 mg, O TRAMADOL RAPIDO DE 25 A 50MGRS RESCATES CON BUPRENORFINA SL DE 0.2 mg, O TRAMADOL RAPIDO DE 25 A 50MGRS LUEGO DE 3 DIAS MEDIR RESCATES. LUEGO DE 3 DIAS MEDIR RESCATES.

21 CASOS CLINICOS IDEALES PARA ROTAR PACIENTES QUE RECIBEN:TRAMADOL LONG 100mg C/12HRS PACIENTES QUE RECIBEN:TRAMADOL LONG 100mg C/12HRS PAC.CON OXICODONA DE 10mg C/12h PAC.CON OXICODONA DE 10mg C/12h PAC.CON OXICODONA DE 20mg C/12 SIN COMPROMISO VISCERAL PAC.CON OXICODONA DE 20mg C/12 SIN COMPROMISO VISCERAL PAC.CON METADONA DE 5mg C/8h PAC.CON METADONA DE 5mg C/8h PAC. CON MORFINA 15mg C/6h PAC. CON MORFINA 15mg C/6h

22 NO DAR PARCHE EN ANTECEDENTE DE DERMATITIS ANTECEDENTE DE DERMATITIS ALERGIA ALERGIA HIPERREACTIVIDAD HIPERREACTIVIDAD PACIENTES FEBRILES PACIENTES FEBRILES NO USAR SAUNA, NI HIDROMASAJES NO USAR SAUNA, NI HIDROMASAJES

23 REACCIONES ADVERSAS PARCHE DE 52.5 μg/h PARCHE DE 52.5 μg/h NAUSEAS MAREOS ASTENIA NAUSEAS MAREOS ASTENIA REACCION LOCAL REACCION LOCAL

24 La Tolerabilidad Mejora Con Titulación ¡¡ Comience con la dosis más baja posible Comience con la dosis más baja posible (usualmente 1/2 parche) (usualmente 1/2 parche) Mantenga el esquema analgésico previo por los menos 12 horas Mantenga el esquema analgésico previo por los menos 12 horas

25 RECOMENDACIONES - Via oral ó transdérmica - Dosis horaria y fija - Dosis adecuada y frecuencia correcta - Dosis individualizada - Prevenir aparición de efectos secundarios - Tener en cuenta el dolor incidental - Casos de intolerancia: usar otras vias

26 PREGUNTAS TIENE EFECTO TECHO? TIENE EFECTO TECHO? SE PUEDE ROTAR A OTROS OPIOIDES? SE PUEDE ROTAR A OTROS OPIOIDES? SE REVIERTEN SUS EFECTOS? SE REVIERTEN SUS EFECTOS? DESARROLLA TOLERANCIA? DESARROLLA TOLERANCIA? DESARROLLA ADICCION? DESARROLLA ADICCION?

27 Buprenorfina: Efecto techo y antagonismo por naloxona Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Preliminary data in cancer patients. Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Preliminary data in cancer patients. Mercadante et al., Support Care Cancer. 2006. Mercadante et al., Support Care Cancer. 2006. Naloxone reversal of buprenorphine- induced respiratory depression. Naloxone reversal of buprenorphine- induced respiratory depression. Van Dorp et al., Anesthesiology. 2006. Van Dorp et al., Anesthesiology. 2006.

28 Buprenorfina e Inmunidad Chronic fentanyl or buprenorphine infusion in the mouse: similar analgesic profile but different effects on immune responses. Chronic fentanyl or buprenorphine infusion in the mouse: similar analgesic profile but different effects on immune responses. Martucci et al., Pain 2004 Martucci et al., Pain 2004 …Por el contrario…..no se observaron alteraciones inmunológicas en los tratamientos con buprenorfina. …Por el contrario…..no se observaron alteraciones inmunológicas en los tratamientos con buprenorfina.

29 Tramadol oral150 - 300450600 35 µg/h52,5 µg/h 70 µg/h Buprenorfina Transdérmica Tabla de conversión Dihidrocodeína oral120 - 240 360 Morfina oral 30 - 60 90 120 Fentanilo TTS 25 50 Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6 Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania) Buprenorfina TDS

30 IDEAL EN CORONARIOS COMO ANTAGONISTA KAPPA, TRATAMIENTO EN DOLOR POR INFARTO DE MIOCARDIO

31 Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Boger, Palliat Med. 2006 Boger, Palliat Med. 2006 …………la farmacocinética de buprenorfina no se afecta en pacientes bajo hemodiálisis, lo que quiere decir que no es necesario reducir la dosis. …………la farmacocinética de buprenorfina no se afecta en pacientes bajo hemodiálisis, lo que quiere decir que no es necesario reducir la dosis. Buprenorfina parece segura en pacientes con insuficiencia renal y hemodiálisis. Buprenorfina parece segura en pacientes con insuficiencia renal y hemodiálisis. Buprenorfina y Riñón

32 CARENCIAS PARA SU MANEJO AUSENCIA DE CONOCIMIENTO Y DIFUSION DE HERRAMIENTAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIFICO. AUSENCIA DE CONOCIMIENTO Y DIFUSION DE HERRAMIENTAS PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIFICO.

33 EVALUACION ECONOMICA La evaluacion economica es un conjunto de tecnicas que facilitan la toma de decisiones cuando hay que elegir entre mas de una alternativa terapeutica. La evaluacion economica es un conjunto de tecnicas que facilitan la toma de decisiones cuando hay que elegir entre mas de una alternativa terapeutica.

34 Que observamos en el campo de la farmacoeconomia Menor costo que en terapia convencional Menor costo que en terapia convencional Disminucion del uso de laxantes Disminucion del uso de laxantes Disminucion del uso de coadyuvantes Disminucion del uso de coadyuvantes Disminucion del personal cuidador ante la mayor autonomia del paciente. Disminucion del personal cuidador ante la mayor autonomia del paciente.

35 MEDIDAS DE UTILIDAD La utilidad es el resultado obtenido, medido en terminos de calidad de vida y su duracion. La utilidad es el resultado obtenido, medido en terminos de calidad de vida y su duracion. Indice de calidad de vida Indice de calidad de vida Numero de años añadidos gracias a la itervencion Numero de años añadidos gracias a la itervencion

36 ESTRUCTURA DEFINE LA INTERVENCION DE INTERES DEFINE LA INTERVENCION DE INTERES SELECCIÓN DE CON QUE SE COMPARA SELECCIÓN DE CON QUE SE COMPARA TIPO DE EVALUACION COSTO-BENEFICIO TIPO DE EVALUACION COSTO-BENEFICIO HORIZONTE DE TIEMPO DE ESTUDIO HORIZONTE DE TIEMPO DE ESTUDIO ESPECIFICACION DE LA VARIABLE ESPECIFICACION DE LA VARIABLE

37 Las condiciones de dolor tienen un efecto adverso en el trabajo, pero poco se ha establecido sobre la perdida del tiempo productivo Las condiciones de dolor tienen un efecto adverso en el trabajo, pero poco se ha establecido sobre la perdida del tiempo productivo

38 Buprenorfina Transdérmica