Jornadas Internacionales sobre Atencion Primaria de Salud San de Jujuy, 25 de Septiembre de 2014 Dr Pier Paolo Balladelli, Representante de la OPS/OMS.

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1 Jornadas Internacionales sobre Atencion Primaria de Salud San de Jujuy, 25 de Septiembre de 2014 Dr Pier Paolo Balladelli, Representante de la OPS/OMS en la Argentina 0 @paoloballadelli ‘APS y los desafíos de la Salud Global’

2 1 Plan de la Exposicion 1.Graficas. Diferencias evitables entre países: un panorama de inequidades en salud 2.La globalización de la salud: oportunidades y desafíos 3.Los actores y el reto de la gobernanza en salud 4.La negociación y el rol central de la comunidad.

3 2 Indicadores Socio-sanitarios en paises seleccionados.

4 Source: ECLAC on the basis of UNICEF, United Nations Children's Fund. On-line database: Monitoring the Situation of Children and Women. www.childinfo.org. Information download: August, 2008. Social Inequalities in Health Care Access & Use Some Facts:

5 4 Fuente: Basado en R Suarez, 2012 CR (2009: 79,3) Una comparación entre los países de LAC y Canadá: un camino a recorrer

6 5 Latino America y Caribe: la region con el más alto grado de inequidades en los ingresos Source: Cetrangolo 2012

7 6 Inequidades en el gasto en salud Source: Cetrangolo, 2012 LA SITUACIÓN: DESIGUALDAD

8 7 LA SITUACIÓN: GASTO EN SALUD Gasto Público-Privado como % del PIB 2010

9 8 PUBLIC EXPENDITURES IN HEALTH AS % OF GDP CURRENT GDP PER CAPITA (2011) THE SITUATION: DIVERSITY…

10 9 EL CAMINO POR RECORRER… CUB 10.5 ARU 10.0 USA 9.90 GRE GUY NIC DOM NIC ARG CHI COR ECU HON MEX URU GUA VEN RDO BLZ

11 10 LOS NUEVOS DESAFÍOS

12 11 LA SITUACIÓN: ALTA VULNERABILIDAD

13 12 LA SITUACIÓN: DESIGUALDAD

14 13 Un mundo global mas interconectado: oportunidades y amenazas La interconectividad debida a la globalización Una mayor interconectividad ha determinado nuevas amenazas en salud, nuevas asimetrías y una nueva periferia. La ‘osmosis’ entre riesgos y logro en la salud local y global Más actores a la mesa de negociación de la salud global. Respuesta coordenada y cooperativa internacional Determinantes básicos de la salud: comercio; seguridad; desarrollo; derechos humanos; cambio climático (UNGA, 2008; 2000; 2010)

15 14 Impacto de la Salud Global Una mejor seguridad en salud y resultados de salud de la población para cada uno y todos los países involucrados y una situación de salud global mejorada; Mejores relaciones entre los estados y un compromiso más amplio para un extenso rango de actores con el propósito de trabajar conjuntamente para mejorar la salud; Resultados de impacto que son justos y que apoyan las metas de reducir la pobreza y lograr la equidad de manera incremental.

16 15 La concepción de la salud evoluciona: Un cambio de lógica desde la salud internacional a la salud global Con el término salud internacional nos referíamos a las diferencias entre países, su estado de salud y sus sistemas de salud en vez que basándonos sobre similaridades y preocupaciones comunes. Con el término de salud global nos referimos a cualquier tema de salud que concierne a dos o más países o es afectado por determinantes transnacionales, por ejemplo, la globalización, los recursos de salud global, el cambio climático.

17 16 El concepto de seguridad humana Seguridad coincide con poblaciones y desarrollo. La seguridad humana está centrada en el individuo y la comunidad y no en el la defensa del estado. Los temas de salud global son vistos de forma incremental como integrales de la seguridad.

18 17 Salud y Desarrollo La salud es motor de desarrollo y es un impulso crítico para la reducción de la pobreza, el crecimiento económico y el desarrollo económico de largo término. La salud es meta del desarrollo económico y el resultado del desarrollo.

19 18 Salud y Derechos Humanos Salud y derechos humanos están íntimamente relacionados. Derecho humano a la salud es derecho de goce del más alto nivel de salud. Va mucho más allá de la provisión de servicios de salud.

20 19 Los bienes públicos globales de salud Los bienes publicos globales de salud son no exclusivos y no competitivos Generan beneficios compartidos por todos y de los cuales nadie puede ser excluido. Su consumo no genera una disminucion o una afectacion de otros Los bienes públicos globales generan beneficios que son de vital importancia para cada uno y que permiten la sobrevivencia de las generaciones futuras. Tales metas globales sólo pueden ser logradas a través de esfuerzos cooperativos de todos los países y todas las poblaciones. El caso de las medicinas: per se no son bienes públicos, sin embargo el acceso está definido en un marco de bienes públicos globales. Concepto de ‘males públicos globales’. Ejemplos: el conocimiento a través de la investigación compartida como es el caso de la secuenciación del genoma humano, la erradicación de la viruela, los sistemas de vigilancia global para influenza y otras enfermedades, el reglamento sanitario internacional.

21 20 Canales de financiación Desde gobiernos donantes y multilaterales a un amplio rango de actores. Cooperación oficial para el desarrollo 0.32 por ciento (prometido % del GDP- en ONU 1970). Duplicó desde el 2002 al 2012; ahora 27 - 30 billones US$. Apoyo bilateral y unión europea 12,5b, bancos de desarrollo 2b, ONU 4 b, alianzas globales 5 b, fundaciones 2 b, ONG 2 b (IHME, 2011). En países de bajo ingreso ayuda externa es el 15-30% del gasto en salud, el gobierno cubre otro 15-30% y el resto, 30 - 70% de las gastos de salud total, es gasto de bolsillo. Solo 90 billones de dólares (2% del gasto de salud total) para países de bajo ingreso (con 56% de la carga de enfermedad) total general del gasto global en salud 4,5 trillones de dólares (Gottret el Schieber 2006).

22 21 Source: Kutzin (WHO), Nov 2012, WDC

23 22 Los principales actores involucrados en una tan importante diplomacia la OMS; los Estados; los mecanismos de integración regional; las alianzas entre los distintos actores como ONG, fundaciones, organizaciones de la sociedad civil, las alianzas público privadas y los intereses del sector privado de negocio.

24 23 Actores e Intereses en Salud Global: la creciente diversidad de actores en la arena de la salud global - 1 Banco Mundial con reformas de salud (Consenso de Washington) y el financiamiento de la salud. ONG y el sector privado con rol importante en la salud global. Al final de los años 90 las alianzas público privada: la alianza Gavi, el Fondo Mundial y Unitaid. Libres de controles nacionales e internacionales. Organizaciones inter gubernamentales a nivel global y regional (ASEAN, AU, EU, UNASUR; bancos y fondos regionales). Actores no estatales: fundaciones privadas filantrópicas come Bill y Melinda Gates, la Fundación Clinton, la Fundación Ford, las ONG. 60.000 ONGs en SIDA (Garret 2007). No solo gestión de fondos y programas, sino también de concientización y abogacía. Las organizaciones basadas en la fe.

25 24 ONGs cumplen el rol de recordar a los ciudadanos la importancia de cumplir con su responsabilidad de ciudadanos globales. Public interest NGOs y business interest NGOs. Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Luna Creciente Compañías farmacéuticas como la Red en África de vacunas Merkel, Cifla Novartis, entre otras. Asociaciones profesionales y redes académicas, por ejemplo, el Consejo Internacional de Enfermeras, la Alianza Europea para la Salud Global, entre otras. Celebridades Influencia de los medios de comunicación sobre salud The Graduate Institute – Geneva Global Health Programme Actores e Intereses en Salud Global: la creciente diversidad de actores en la arena de la salud global Actores e Intereses en Salud Global: la creciente diversidad de actores en la arena de la salud global - 2

26 25 Desafíos por la multitud de actores Una mayor fragmentación y duplicación de las funciones; La competencia entre distintos actores y programas de salud para buscar fuentes de recursos y poder; Una mayor dificultad en asegurar la transparencia y la rendición de cuentas por fuente financiera y metas logradas; Confusiones de normas y valores debido a una comprensión distinta de derechos y obligaciones; La dominación de iniciativas verticales por ejemplo sobre una única enfermedad ignorando el contexto más amplio que se requiere para resultados sostenibles; La salud y la asistencia relacionada con las condicionalidades políticas por intereses de los donantes en cuanto a los países seleccionados a las enfermedades cubiertas y otras condiciones como el horizonte muy corto de las iniciativas de los donantes.

27 26 ¿ Por qué tantos actores comprometidos con temas de salud global? 1.Países de bajo ingreso y de mediano y alto ingreso están ahora más relacionados con la globalización – infecciones y tendencias, comercio medicamentos, SARS. 2.Una comprensión más profunda de los determinantes sociales de la salud y de las brechas en el desarrollo amplia a actores no tradicionales a involucrarse en temas de salud global. 3.Nuevos actores que prometen una mayor flexibilidad y políticas más focalizadas. Modelos de negocio están priorizando la gestión basada en resultados. Como ejemplo: el Fondo mundial, la Alianza de GAVI. El Banco Mundial y PEPFAR hablan de ayuda financiera basada en metas. Low Beer, 2012 y los principios TRAIN

28 27 La Gobernanza de la Salud: definiciones Adaptando la definición de Krashner del 1983 a la gobernanza de la salud, podríamos dar la siguiente definición: ‘la creación, formación, manejo, fortalecimiento y uso consciente de instituciones así como de regímenes de principios, normas, reglas y procedimiento de toma de decisión necesarias para la promoción y protección de la salud’. Habilidades en trabajar con todos los actores globales en salud, que responden a distintas formas de poder y legitimidad y comprender los intereses y la posiciones de los que están involucrados. Las redes efectivas: más incluyentes y transparentes - no jerárquicas - estrategias más complejas en su gestión - compartir conocimiento y experiencia.

29 28 Elementos de buena gobernanza La OECD 2012 identifica las características claves de ‘buena gobernanza’ como contribuyentes a: fortalecer la democracia y los derechos humanos, promover la prosperidad económica y la cohesión social, reducir la pobreza, fortalecer la protección del medio ambiente y el uso sostenible de los recursos naturales, y profundizar la confianza en el gobierno y la administración pública. En otras palabras buenas gobernanza es tal cuando: Permite resultados con eficiencia y efectividad. Asegura que el impacto sea bueno, con justicia, reduciendo la pobreza, aumentando la equidad. Permite redistribuir el poder mediante una aumentada participación e interacción. Implica una gestión exitosa de la interfaz entre el estado, la sociedad civil y el sector privado.

30 29 Modelos de gobernanza en salud Mecanismos complementarios inclusivos de carácter trans-sectorial a la gobernanza de tipo jerárquico. (Keane 2009 modificado): ‘Necesidad creciente de involucrar los ciudadanos en los sectores o determinantes sociales en cuanto afectan la salud: desarrollo urbano, ambiente, sistema nutricional Puede estar relacionado a diferentes modelos horizontales, multi-nivel, multi -actor que lleva a una forma de trabajar con la entera sociedad en el cual la salud se vuelven una meta última de toda la sociedad (Instituto de Medicina, 2011)

31 30 Énfasis de la cooperación Sur-Sur en salud Salir de una dinámica por enfermedades verticales al apoyo al sistema de salud y a un desarrollo integral. Énfasis en necesidades de largo término en vez de corto término, lo cual asegura un fortalecimiento institucional y la generación de conocimiento. Salirse de una orientación basada en programas hacia una planificación estratégica basada en la realidad del país recipiente, que incluye a los determinantes sociales. Priorización de programas y actividades basados en la población, orientados a la salud pública.

32 31 Negociacion. Gobernanza, Poder y legitimidad - 1 Poder duro y blando. El uso de la evidencia. El Observatorio de la Equidad en Salud, el derecho y obligacion de la comunidad a participar en la formulacion de politicas y estrategias de salud publica – El monitoreo de resultados y la rendicion de cuentas La legitimidad – representando un grupo - costumbre y la ley - valores universales y el conocimiento (experticia) - habilidad de actuar en una crisis. Una ONG que represente un grupo específico de pacientes puede no contar con legitimidad democrática pero puede estar apoyada sobre una base moral para sus acciones y contar con una experticia de mucho valor que justifique su llamado para la acción.

33 32 Negociacion. Gobernanza, Poder y legitimidad - 2 De todas maneras, en salud es más sencillo encontrar un modelo de negociación que permite el compromiso o la cooperación en beneficio de todas las partes, en una situación gana-gana en vez de simplemente una situación gana-pierde. Muchas de las negociaciones en salud son muy técnicas y complejas. Involucran actores diversos y múltiples. Tiene lugar en condiciones de tiempo limitado. Son caracterizadas por incertidumbre (Lister y Lee, 2013). Ejemplos de acuerdos pueden involucrar: un plan nacional, un acuerdo, un contrato para compra de fármacos o servicios. The Graduate Institute – Geneva Global Health Programme