ANESTESIA EN TORACOSCOPÍA NEONATAL. EL CASO DE LA ATRESIA DE ESÓFAGO

Presentación del tema: "ANESTESIA EN TORACOSCOPÍA NEONATAL. EL CASO DE LA ATRESIA DE ESÓFAGO"— Transcripción de la presentación:

1 ANESTESIA EN TORACOSCOPÍA NEONATAL. EL CASO DE LA ATRESIA DE ESÓFAGO
Jacpar E. Díaz Gonzales Anestesiólogo. Unidad de Cirugía Neonatal y Pediátrica. Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja. Servicio de Anestesiología, Clínica Internacional – Lima

2 ATRESIA DE ESÓFAGO Thomas Gibson fue el primero en describir la atresia esofágica asociada con fístula traqueoesofágica en 1697. Luego de Haight, siguieron varios intentos La neumonitis es a causa de la demora en la referencia El RR de AE/FTE en gemelos es de 2.56

3 Generalidades Primera reparación quirúrgica en 1941 por Haight
Evaluación si la AE es con FTE o si ella En los países en desarrollo, muchos de los niños nacidos con AE/FTE presentan neumonitis. Incidencia 1 de cada 2500 – 4500 nacidos vivos Incidencia más alta en gemelos En décadas recientes, se ha visto una mejoría en la supervivencia Cuidados intensivos neonatales, anestesia neonatal, soporte ventilatorio y nutricional, antibióticos, materiales quirúrgicos y técnica quirúrgica. Martins PF, Simoes AC, Pereira RM. Current knowledge on esophageal atresia. World Journal of Gastroenterology 2012;18:

4 Clasificación Determinada por la localización de la atresia y la presencia de la fístula en la tráquea ( Vogt 1929, Gross 1953) La primera clasificaión fue de Vogt en 1929, luego fue modificada por Gross en 1953 Tomado de Broeming N, Campbell F. Anesthestic management of congenital thacheoesophageal fistula. Pediatric Anesthesia 2011;21:

5 Diagnóstico Durante las primeras 24 horas de vida (puede hacerse de forma prenatal) Imposibilidad de pasar una sonda orogástrica más allá de los 11 o 12 cm. Salivación abundante, episodios de cianosis y sofocación durante la lactancia Rayos X: uso de aire como contraste en el saco distal

6 Diagnóstico La no progresión de una SNG en el saco ciego y la presencia de aire en el estómago diagnostica una atresia esofágica con FTE distal B. el tubo radiopaco en el saco esofágico ciego con ausencia de aire en el estómago identifica a la AE sin FTE Tomado de Martins PF, Simoes AC, Pereira RM. Current knowledge on esophageal atresia. World Journal of Gastroenterology 2012;18:

7 PREOPERATORIO

8 Clasificación y Factores de Riesgo
Waterson A: Peso > 2500g sin otras complicaciones 95% B: Peso entre 1800g y 2500g sin otras complicaciones / peso > 2500g con neumonía moderada o anomalía congénita % C: Peso < 1800g sin complicaciones / peso > 2500g con neumonía severa o anomalía congénita severa (Transposición de los grandes vasos, otra atresia intestinal, insuficiencia renal) o combinación de anomalías moderadas % Waterson DJ, Carter RE, Aberdeen E. Oesophageal atresia: tracheo-oesophageal fistula. A study of survival in 218 infants. Lancet 1962;1:

9 Clasificación y Factores de Riesgo
Spitz I: > 1500 g % II: > 1500 g, con anomalía cardiaca importante (Cardiopatía cianótica, o cardiopatía no cianótica que requiere tratamiento médico o quirúrgico para falla cardiaca)/ < 1500 g % III: < 1500 g, con anomalía cardiaca importante 22% Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA, Drake DP. Oesophageal atresia: at-risk groups for the 1990s. Journal of Pediatric Surgery 1994;29:

10 Clasificación y Factores de Riesgo
Okamoto I: > 2000 g % II: < 2000 g % III: > 2000 g con cardiopatía cardiaca importante % IV: < 2000 g con cardiopatía cardiaca importante % Okamoto T, Takamizawa S, Arai H, Bitoh Y, Nakao M, Yokoi A, Nishijima E. Esophageal atresia: prognostic classification revisted. Surgery 2009;145:

11 Enfermedades Coexistentes
Cardiopatía En cerca del 50% de los pacientes con AE/FTE Más frecuente en AE aislada (65%) Insuficiencia pulmonar Sindrome de distres respiratorio Neumonía por aspiración

12 Enfermedades Coexistentes
Órgano/Sistema Incidencia (%) Ejemplos Cardiacas 29 CIV, PCA, TF, CIA, AAoD Gastrointestinales 14 Atresia duodenal, ano imperforado, malrotación, estenosis pilórica, onfalocele Genitourinarias Agenesia renal, hipospadias, riñón poliquístico, riñón en herradura, anomalías en uretra/uréter Musculoesqueléticas 10 Anormalidades radiales, polidactilia, defectos de miembros inferiores, hemivértebras, defectos en costillas, escoliosis Síndrome VATER (VACTERL) Anomalías Vertebrales, Anorrectales, Traqueoesofágicas, renales, o Radiales.(incluyen defectos cardiaco y de extremidades). CHARGE (Coloboma, Defectos cardiacos, Atresia coanal, Crecimiento y desarrollo retardado, Hipoplasia genital y deformidades de la oreja. Potter (Hipoplasia pulmonar, agenesia renal bilateral, facia característica de compresión intrauterina). SCHISIS (Onfalocele, paladar o labio hendido, hipoplasia genital) Respiratorias 6 Traqueo – broncomalacia, hipoplasia pulmonar, agenesia/estenosis traqueal, saco traqueal superior Genéticas 4 Trisomía 21, trisomía 18, deleción 13q

13 Broncoscopía Riesgo de dos fístulas, y sus complicaciones
Oportunidad de manejar la vía aérea del neonato: Traqueobroncomalacia Saco traqueal superior Agenesia/estenosis traqueal Determina la posición de la FTE Pericarinal

14 Broncoscopía Holzki Andropoulos Si la FTE es grande, considerar:
67% la FTE estuvo > 1 cm por encima de la carina 22% estuvo a menos de 1 cm de la carina 11% debajo de la carina Andropoulos Fístula pequeña (< 3 mm) no representaron un reto para la ventilación Si la FTE es grande, considerar: Ventilación unipulmonar Intubación traqueal distal a la fístula Oclusión del a FTE con catéter Fogarty Holzki J, Bronchoscopic findings and treatment of thracheo-oesophageal fistula. Pediatric Anesthesia 1992;2: Andropoulos DB, Rowe RW, Betts JM. Anaesthetic and surgical airway management during tracheo-oesophageal fistula repair. Pediatr Anesth 1998; 8: 313–319.

15 Broncoscopía Tomado de Knottenbelt G, Skinner A, Seefelder C. Tracheo-oesophageal fistula (TOF) and oesophageal atresia (OA). Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2010;24:

16 INTRAOPERATORIO

17 Vía Aérea Vía aérea Riesgo de distensión gástrica (neumoperitoneo)
Gastrostomía: inestabilidad respiratoria por pérdidas a baja presión Ventilación espontánea: Poca insuflación gástrica Ventilación a presión positiva: Aumento del riesgo de insuflación gástrica Consideraciones propias de la realización de una Broncoscopía

18 Tres mecanismos son identificados como promotores de la evacuación del esófago lleno de aire al estómago: 1. peristalsis esofágica, 2. la gradiente de presión desde el tórax al abdomen durante el llanto o la tos, y 3. la presencia de “fuerzas de apriete” en el origen traqueal del esófago las cuales están ausentes en el final gástrico. Tomado de Siebens AA. Mechanisms of gastric distension in esophageal atresia with distal thacheoesophageal fistula. Dysphagia 1996;11:90-92

19 Consideraciones Generales
Monitorización estándar. Catéter arterial en comorbilidad (cardiaca o respiratoria) y en toracoscopías Agente inhalatorio (Sevoflurano) con oxígeno al 100% Fentanilo 1 ug/Kg. Puede añadirse agente inductor y relajante muscular Posicionamiento del TET en el bronquio izquierdo, hasta que la FTE se cierre, luego se puede retirar el tubo para ventilar los dos pulmones y realizar la unión de los cabos esoofágicos

20 Intubación Salem Oclusión de la FTE con un catéter Fogarty
Intubación distal a la FTE Tubo sin agujero lateral es posicionado por sobre la carina, con el bisel anterior, para maximizar el cierre de la FTE Posibles complicaciones Migración no intencional, en el bronquio izquierdo, o en la FTE Se recomienda el uso de la FBC Oclusión de la FTE con un catéter Fogarty Salem MR, Wong AY, Lin YH et al. Prevention of gastric distention during anesthesia for newborns with tracheoesophageal fistulas. Anesthesiology 1973; 38: 82–83.

21 Intubación Otras opciones Bloqueadores bronquiales Tubo Univent
Tener en cuenta el desplazamiento del balón hacia la tráquea La sobrepresión puede dañar, e incluso romper la vía aérea Tubo Univent TET convencional con lumen adicional para el paso de un pequeño tubo con balón que avanza en el bronquio

22 Intubación Tomado de Golianau B, Hammer GB. Pediatric thoracic anesthesia. Current Opinion in Anqaesthesiology 2005;18:5-11

23 Posicionamiento Tomado de Rothemberg SS. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula in neonates, first decade’s experience. Diseases of the Esophagus. 2013;26:

24 CONSIDERACIONES EN TORACOSCOPÍAS

25 Ventilación Unipulmonar
Intubación selectiva en el bronquio izquierdo Considerar un tubo 0.5 mm menor al que le correspondería por peso. Una vez pasada las cuerdas vocales, el bisel del tubo es girado 180° y la cabeza 90° a la derecha. El tubo se avanza hacia el lado izquierdo hasta que los sonidos respiratorios del lado derecho desaparezcan. Se recomienda la observación directa por FBC Rowe R, Andropoulu D, Heard M y cols. Anesthetic management of pediatric patients undergoing thoracoscopy. J Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1994;67:

26 Ventilación Unipulmonar
Complicaciones de la Oxigenación Reducción del SpO2 entre 84 y 91% cuando la cavidad plaural derecha se insufla con CO2 (presión de 5 mmHg) Requerimiento de O2 a 100% para mantener SpO2 > 85% Complicaciones de la eliminación del CO2 Lecturas falsamente bajas de EtCO2, asociados con elevación del CO2 y reducción de pH en el AGA En algunos casos, se pierde la medición del EtCO2 Krosnar S, Baxter A. Thoracoscopic repair of esophageal atresia with tracheoesophageal fistula: anesthetic and intensive care management of a series of eight neonates. Pediatric Anesthesia 2005;15:

27 Tönz Evalaución de los efectos de la VUP en neonatos (cerdos)
Intubación selectiva ventilados con modo presión, FiO2 1.0 por 120 min. Se hicieron mediciones de la hemodinámica e intercambio gaseoso antes, durante y luego de 90 min de la VUP Tönz M, Bachmann D, Mettler D Kaiser G. Pulmonary function after One-lung Ventilation in Newborns: The basis for Neonatal Thoracoscopy. Annals of Thoracic Surgery 1998;66:

28 Resultados Incremento de la FC
Disminución de la PA, ambos independientes del protocolo experimental y a pesar de la reposición adecuada de fluidos No hubieron cambios importantes en el GC Aumento de PAP (16 a 18 mmHg p= 0.005), permaneciendo elevada luego de la reexpansión SaO2 permaneció estable al 100% con FiO2 1.0 Tönz M, Bachmann D, Mettler D Kaiser G. Pulmonary function after One-lung Ventilation in Newborns: The basis for Neonatal Thoracoscopy. Annals of Thoracic Surgery 1998;66:

29 Número de pacientes (%)
Complicaciones Número de pacientes (%) Muerte 16 (14.2) Estrictura 35 (33) Reflujo 24 (22.6) Traquemalacia 16 (15.1) Sepsis 14 (13.2) Pérdida por la anastomosis 7 (6.6) Colapso pulmonar 5 (4.7) Neumotorax 3 (2.8) Perforación gástrica 2 (1.8) Parálisis de cuerda vocal Infección de heridas Dehicencia de herida 1 (0.9) Parálisis del frénico Quilótórax Fístula peural Estridor Knottenbelt (2012) Complicaciones quirúrgicas Mater Children Hospital (Brisbane), Starship children’s Hospital (Auckland), Royal Children’s Hospital (Melbourne), Women’s and Children’s Hospital (Adelaide) Auditoría de 106 casos desde el 2005 al 2008 Knottenbelt G, Costi D, Stephens P, Beringer R, Davidson A. An audit of anesthetic management and complications of thacheo-esophageal fistula and esophageal atresia repair. Pediatric Anesthesia 2012;22:

30 Complicaciones Causas de ventilación difícil Posibles soluciones
En el 7% de las inducciones y 15% del mantenimiento Intubación inadvertida de la FTE Distensión gástrica Neumoperitoneo a tensión Ruptura gástrica Relajación muscular antes de la intubación Posibles soluciones Reposicionamiento del TET Ventilación con FiO2 1.0 Descompresión gástrica de emergencia Rotación del bisel del TET Gastrostomía de emergencia Ventilación manual Uso de Fibrobroncoscopio Knottenbelt G, Costi D, Stephens P, Beringer R, Davidson A. An audit of anesthetic management and complications of thacheo-esophageal fistula and esophageal atresia repair. Pediatric Anesthesia 2012;22:

31 MANEJO POSTOPERATORIO

32 PO Inmediato Pacientes pasan a UCI Neo con TET
La cirugía toracoscópica y la anestesia regional disminuye el tiempo de extubación y alta de la UCI Neo En algunos centros, utilizan catéter epidural caudal llevado a la región torácica Bupivacaína 0.2 mg/Kg/h en infusión Luego de 48h, disminuir la dosis en un 40% Considerar las cardiopatías asociadas

33 Gracias INSNSB – Vista desde el 3er piso, sala de reuniones de anestesiología