Vigilancia Influenza AH1N1. Pandemias Influenza A siglo XX A(H1N1) 1918 “Spanish” flu muertes: 50-100 millones A(H2N2) 1957 “Asian” flu muertes: 1-4 millones.

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1 Vigilancia Influenza AH1N1

2 Pandemias Influenza A siglo XX A(H1N1) 1918 “Spanish” flu muertes: 50-100 millones A(H2N2) 1957 “Asian” flu muertes: 1-4 millones A(H3N2) 1968 “Hong Kong” flu muertes: 2-5 millones

3 El escenario: Desventajas: –Vuelos aéreos más rápidos y más gente viajando en el mundo. –La población se ha incrementado, megaciudades y pobreza. Ventajas: –Mejor accesibilidad a los establecimientos de salud. –Avances en medicamentos: antivirales. –Mejor manejo de las complicaciones. –Mejor tecnología. –Medios masivos de difusión de medidas preventivas.

4 Per í odo de alerta pand é micaPer í odo de alerta pand é mica –Fase 3. Infecci ó n humana con el nuevo subtipo pero sin transmisi ó n entre las personas –Fase 4. Acumulaciones peque ñ as con transmisi ó n limitada entre las personas. –Fase 5. Acumulaciones mayores pero transmisi ó n entre las personas a ú n localizada. Fases de la pandemia de la OMS Per í odo interpand é micosPer í odo interpand é micos –Fase 1. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Riesgo bajo de infección por virus circulante de gripe animal –Fase 2. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Nuevo virus circulante de gripe animal representa riesgo para las personas Período pandémico Período pandémico - Fase 6. Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general

5 Polio (poliovirus salvaje), Viruela, Influenza humana nuevo subtipo, SARS. P1: impacto grave salud publica? P2: inusitado o imprevisto? P3: riesgo de propagación internacional? P4: riesgo de restricciones viajes/comercio? Evaluación de ESPII según el RSI (Instrumento de decisión: Anexo 02)

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7 Vigilancia de influenza estacional e influenza pandémica Consideraciones para la vigilancia de la influenza: –Espectro clínico muy amplio: desde infecciones asintomáticas, oligo-sintomáticas, síndrome gripal y las formas severas y/o complicaciones por la enfermedad. –Complicaciones variadas y poco frecuentes: neumonía bacteriana, neumonía viral primaria o una complicación de la enfermedad de fondo como consecuencia de la infección por influenza y/o relacionada con la respuesta del huésped (IRAG). –Diagnóstico diferencial difícil sólo por clínica, muchos agentes etiológicos causan una sintomatología similar. –Accesibilidad al laboratorio limitada y costosa ($120) 7

8 Protocolo genérico de vigilancia de influenza Detectar oportunamente la aparición de nuevos subtipos, en cumplimiento del RSI (2005). Detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusitados o imprevistos. Determinar las características epidemiológicas de la influenza y otras enfermedades respiratorias virales. Vigilar los virus de la influenza estacional y formular recomendaciones para la composición anual de las vacunas. Contribuir a calcular la carga de la ETI y de la IRAG en los seres humanos. Orientar la formulación de las políticas y las directrices para la prevención y el control de la influenza. Sentar las bases para estudios futuros sobre la repercusión de las intervenciones de prevención y control de enfermedades.

9 Protocolo genérico de vigilancia de influenza Vigilancia centinela de: –Enfermedad tipo Influenza (ETI) en paciente ambulatorio (centinela) –Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) en paciente hospitalizados (UC); –Mortalidad por IRAG en paciente hospitalizado (UC). Vigilancia Universal de IRAG inusitada e imprevisto: –Conglomerado/casos inusitado e imprevisto de IRAG –Mortalidad por IRAG inusitada

10 El 27/04/09 la Directora General OMS anuncia incremento de nivel de alerta correspondiente a Fase 4. El 29/04/2009 se elevó la alerta a Fase 5. OMS: Cambios de Niveles de Alerta

11 . II.- Vigilancia Pandemia Fase contención –Objetivos: Identificar el ingreso y circulación del virus de influenza A (H1N1). Detección oportuna y manejo de casos individuales. Detección oportuna de brotes e implementación de medidas destinadas a la contención de la transmisión. Identificar las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad. Detectar los cambios en el comportamiento clínico/ epidemiológico/ virológico de la pandemia.

12 Vigilancia por definiciones de caso. Vigilancia de síndrome gripal (ETI) de influenza en establecimientos centinelas. Vigilancia centinela de infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) : –Identificación de casos diario. –Notificación en línea. –Toma de muestras para diagnóstico de virus respiratorios hasta el 5° día de enfermedad (3 muestras/d) Vigilancia de IRAG inusitada o imprevista en todos los establecimientos de salud –Identificación de casos, toma de muestras. Vigilancia Fase de Contención

13 República dominicana Vía Panamá New York Houston (Texas) Buenos. Aires (Argentina) Ecuador Miami Procedencia de casos confirmados de “nueva” influenza A (H1N1) según localización geográfica Perú 2009 (Al 11 de Junio)

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15 Nuevo escenario En un mundo globalizado era inevitable el ingreso del virus epidémico/pandémico y su diseminación en la comunidad sólo era cuestión de tiempo. Si un caso confirmado fue captado en un centro centinela de vigilancia de influenza: –Es poco probable que se trate de los primeros casos –La vigilancia centinela identifica casos cuando hay un cierto nivel epidémico, es decir que en otros establecimientos también deben estar presentándose casos y no son identificados. Eso significaba transmisión sostenida en comunidad.

16 Casos confirmados según OMS al 11 de Junio del 2009 29669 casos con 145 defunciones en 74 países Disponible en: http://www.who.int/csr/don/2009_06_12/en/index.html

17 El 11 de junio del 2009 la Directora General OMS anuncia incremento de nivel de alerta correspondiente a Fase 6. Declaratoria de Fase 6: Fases 1–3 : Referida a la preparación, incluyendo desarrollo de capacidades y planificación de actividades Fases 4–6: Hay evidencia clara de la necesidad de respuesta y mitigación.

18 Etapa de mitigación: Vigilancia Identificación de casos: –Cualquier caso de síndrome gripal (SG) podía ser un caso de influenza A (H1N1). –No era posible tomar muestras a todos los casos de síndrome gripal para confirmarlos mediante prueba de rt- PCR en tiempo real, porque: El recurso de laboratorio en estos momentos es limitado, está centralizado y depende de la disponibilidad de los primers (rt-PCR en tiempo real).

19 Etapa de mitigación: Vigilancia –Se seguiría la tendencia, magnitud y comportamiento de la epidemia de influenza A (H1N1) Mediante la vigilancia intensificada a través de: –La vigilancia colectiva semanal de las IRA / neumonías / muertes por neumonía (De manera indirecta). –La vigilancia centinela de las IRA / neumonías / muertes por neumonía en forma diaria (De manera indirecta). –La vigilancia centinela de influenza con registro en línea a través de web, siguiendo la proporción de casos de influenza entre los casos de síndrome gripal. –La vigilancia centinela de neumonías en hospitales centinelas. –La vigilancia sindrómica.

20 Etapa de mitigación: Vigilancia Monitoreo y seguimiento de la situación: –¿Cómo se identificaran las formas severas? Si bien, la forma clínica de mayor frecuencia de presentación es la leve a moderada, con poca frecuencia de formas severas, si la tasa de ataque clínico es alta, el número absoluto de casos severos y defunciones puede hacer colapsar a los servicios de salud. –¿Cómo se seguirá el comportamiento virológico, antigénico, genético y la sensibilidad a los antivirales del nuevo virus de influenza A (H1N1)? A través de investigaciones realizadas en laboratorios especializados.

21 ¿Qué vigilamos? 21 Estudios de sero-prevalencia ¿Todo? Vigilancia de IRAG y defunciones Vigilancia de síndrome gripal (ETI) Centinela Global Ambas: centinela+proxi (IRA) Costo. Utilidad. Oportunidad. Representatividad. Disponibilidad de recursos. Accesibilidad al laboratorio. Centinela Global Ambas: centinela+proxi (Nm/defunc. x Nm) Depende de: Meta-análisis. Am J Epidemiol. 2008;167(7):

22 Modalidades de la Vigilancia Modalidades de vigilanciaLugarDetección y notificación Obtención de muestra Vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratorios. Establecimientos centinela seleccionados. Identificación de casos de SG. Registro diario en línea. Proporción de casos de influenza entre los casos de síndrome gripal (SG). SI Vigilancia centinela de IRAG y muerte por IRAG. Hospitales centinela seleccionados. Notificación diaria. Envío semanal de muestras. SI Vigilancia intensificada de IRAG inusitada. Todos los establecimientos del sector salud. Notificación inmediata. Investigación. SI Vigilancia colectiva semanal de las IRA / neumonías / defunciones por neumonía. Todos los establecimientos.Notificación colectiva semanal. NO Vigilancia centinela de IRA, neumonías y defunciones por neumonía. Centros de salud centinela seleccionados Notificación diaria. NO Vigilancia de IRA / neumonías / defunciones por neumonías en entornos cerrados. Albergues, prisiones, cuarteles, comunidades nativas, etc. Notificación inmediata. Investigación de conglomerados o brotes de IRA. SI

23 Curva de casos confirmados de influenza A (H1N1) según semana de inicio de síntomas Perú 2009 - 2010 Vigilancia de casos sospechosos y confirmados Vigilancia Intensificada IRAG IRAG inusitado Síndrome gripal IRAS y neumonías Defunciones Casos probables H1N1 Casos confirmados H1N1 Síndrome gripal IRAS y neumonías Pre- Pandémico Pandemia Pandémico Post Pandemia

24 Pre- Pandémico Pandemia Pandémico Post Pandemia Al 11 de Junio 2009 Al 10 de Agosto 2010 Al 14 diciembre* 79 Casos 9940 Casos 10019 acumulados 362 Casos 10382 acumulados La Influenza Pandémica en el Perú 2009 – 2010 y los Periodos Pandémicos

25 Vigilancia de influenza A (H1N1) : Infección Respiratoria Aguda Grave según semanas de inicios de síntomas Perú 2009-2010 Fuente: DGE- RENACE – DGE A nivel país en general la tendencia de las IRAG relacionadas a influenza A (H1N1) descendió en forma sostenida luego de la SE 34.

26 Muertes por neumonías 2008 – 2009 y muertes por influenza pandémica A H1N1 - 2009 en grupo de edad de 20 a 59 Mayor impacto en la mortalidad por IRAG/neumonía en el grupo de 20 a 59 años. Total neumonías: 2008: 12690 2009: 11716 Total muertes neumonías: 2009: 138 + 149 defunciones H1N1 2008: 75 254% de exceso de mortalidad en el año 2009 respecto al año 2008 RR: 4,14 (3,22 – 5,34) (valor p < 0,0001)

27 Fuente: DGE- RENACE – DGE - INS- NMRCD Porcentaje de positividad en muestras obtenidas para diagnóstico de influenza A (H1N1) Perú 2009

28 Fuente: NETLAB - INS Virus respiratorios identificados en muestras procesadas para virus de influenza pandémica A H1N1 Perú 2010 (A la SE 26) Referencia: 1254 muestras (PCR-rt para Flu A Pandémico, otros virus por IFI) Entre enero a Junio del presente año: El VSR fue el virus más frecuentemente identificado en muestras positivas a algún virus respiratorio. El virus Influenza A H1N1, pandémica fue identificado en el 44% de las muestras positivas a algún virus respiratorio.

29 Influenza A (H1N1) Pandémica en Gestantes Perú Durante el año 2009 se notificaron 355 gestantes de las cuales: 55% (194/355) confirmadas como influenza pandémica A (H1N1). 40% (144/355) fueron descartadas 8,2%(16/194) de gestantes confirmadas como influenza A (H1N1) fallecieron La tendencia de casos fue confirmados de influenza A H1N1 en gestantes fue ascendente hasta la SE 28, coincidente con el momento de mayor actividad epidémica del Perú

30 Casos confirmados de influenza A (H1N1) en personal de salud según fecha de inicio de síntomas – Perú 2009 Semanas epidemiológica de inicio de síntomas Número de casos n= 341 Entre las semanas epidemiológicas 27 y 28 se reportó el mayor número de casos de influenza A (H1N1) en trabajadores de salud, similar al comportamiento de la pandemia en el país

31 Defunciones* y casos confirmados de Influenza A (H1N1) según departamentos Perú 2009 - 2010 Departamentos con defunciones * Defunciones reportadas hasta la SE 40

32 Muertes por influenza A ( H1N1) según semana epidemiológica de defunción 2009 - 2010

33 Periodo Postpandémico

34 Regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Totales acumulados hasta el 06 de Agosto de 2010 Defunciones Africa (AFRO)168 América (AMRO)Por lo menos 8,533 Mediterráneo oriental (EMRO)1,019 Europa (EURO) Por lo menos 4,879 Sudeste Asiático (SEARO)1,992 Pacífico Occidental (WPRO)1,858 Total Por lo menos 18,449 Defunciones de influenza pandémica (H1N1) confirmados por laboratorio notificados oficialmente a la OMS por 214 países miembros. http://www.who.int/csr/don/2010_08_06/en/index.html Actualmente OMS no actualiza casos de influenza pandemica A H1N1

35 El 10 de agosto del 2010 la Directora General OMS anuncia el periodo post pandémico de la Influenza pandémica A H1N1. Fase actual según la OMS:

36 Vigilancia Periodo Pospandémico

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39 Detectar tempranamente eventos inusuales que podrían indicar un cambio en la gravedad o patrón de la enfermedad asociada a la influenza, o la aparición de un nuevo virus. Establecer y monitorear tasas de referencia de la enfermedad respiratoria severa, incluyendo gravedad, la carga de morbilidad y el impacto de la influenza. Identificar y vigilar a los grupos vulnerables de mayor riesgo a enfermedad grave. Detección de los cambios antigénicos y genéticos en los virus circulantes o la aparición de resistencia a los antivirales.

40 Algunos desafíos Estrechar la colaboración internacional para crear redes de vigilancia regional de enfermedades y eventos que potencialmente pueden poner en riesgo la salud pública internacional. Necesidad de soporte logístico para optimizar la capacidad y experticia en vigilancia instalada en los países Estandarizar estrategias de vigilancia en los países (centinela, universal, virológica, etc). Utlizar la experiencia adquirdA en la implementación del RSI.