MÓDULO: ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA INTEGRAL I

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1 MÓDULO: ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA INTEGRAL I
ESPECIALIDAD: ESTOMATOLOGÍA GENERAL INTEGRAL MÓDULO: ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICA INTEGRAL I INTERPRETACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR BUCODENTAL DR. ANDRES O. PÉREZ RUIZ PROFESOR AUXILIAR ESPECIALISTA DE 2do.GRADO FISIOLOGÍA-NORMAL Y PATOLÓGICA

2 CAPÍTULO I.- RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA
OBJETIVO: IDENTIFICAR LOS MEDIADORES QUÍMICOS COMO PROMOTORES DEL PROCESO INFLAMATORIO AGUDO, ASI COMO LAS ETAPAS DEL MISMO Y LOS MODULADORES DE DICHA RESPUESTA. El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la clínica odontológica. A nivel odontológico nos enfrentamos casi a diario con pacientes que experimentan algún tipo de dolor. En las urgencias, el Estomatólogo se enfrenta principalmente con dolores agudos generados a partir de estructuras y/o tejidos adyacentes. Es importante que este profesional de la salud vinculado al alivio del dolor, conozca sus bases fisiológicas, fisiopatológicas y farmacológicas. Es nuestro propósito contribuir a esclarecer estos y otros aspectos de un tipo de sensibilidad que aun presenta muchos enigmas. De todas formas, el avance de las investigaciones proporciona en forma permanente nuevos elementos terapéuticos que hacen posible que el control del dolor sea cada vez más efectivo.

3 RESPUESTAS VASCULARES
CALOR VASODILA- TACION RESP. VASCULAR RUBOR PERMEA- BILIDAD vascular EDEMA LESION TISULAR DOLOR jorge luis 29/03/2004 Cuando se lesiona un tejido, ya sea por bacterias, un traumatismo, sustancias químicas, calor u otros fenómenos, éste libera múltiples sustancias que producen cambios vasculares espectaculares en los tejidos. El complejo completo de cambios tisulares se denomina inflamación. La inflamación se caracteriza por: 1) La vasodilatación de los vasos sanguíneos locales, con el consiguiente exceso de flujo sanguíneo local. 2) El aumento de la permeabilidad de los capilares y venulas con el paso de grandes cantidades de líquido a los espacios intersticiales. 3) A menudo la coagulación del líquido en los espacios intersticiales por una cantidad excesiva de fibrinógeno y de otras proteínas que salen de los capilares. Las respuestas vasculares determinan a las denominadas manifestaciones cardinales del Proceso Inflamatorio: Rubor, calor, que obedecen a la vasodilatación inicial y el edema, propiciado por el incremento de la permeabilidad a nivel de la microvasculatura. Algunos de los muchos productos tisulares que provocan esta reacción son: La histamina, bradicinina, eicosanoides (derivados del Ácido Araquidónico), los diferentes productos de la reacción del sistema de complemento, los productos de reacción del sistema de la coagulación de la sangre y múltiples sustancias llamadas citocinas que son liberadas por los macrófagos y por células T sensibilizadas (parte del sistema inmunitario). El dolor, otro importante síntoma cardinal del Proceso Inflamatorio esta fundamentalmente desencadenado por mediadores químicos del tipo de la PG-2 y bradicinina; el dolor conduce a la impotencia funcional del tejido dañado. APORTE DE PG-E2, BRADICINA Y OTROS M.Q IMPOTENCIA FUNCIONAL

4 RESPUESTAS CELULARES MARGINACION RODAMIENTO – ADHESION TRANSMIGRACION
QUIMIOTAXIS FAGOCITOSIS jorge luis 29/03/2004 Las respuestas vasculares propician las respuestas celulares. La sangre estancada a nivel del lecho vascular promueve la marginación de los Neutrófilos, estos son atraidos a la superficie endotelial por selectinas y ruedan a lo largo de esta superficie. Luego se fijan firmemente a moléculas de adhesión de neutrófilos pertenecientes a la familia de las integrinas. A continuación se insinúan a través de las paredes de los capilares, entre las células endoteliales, en un proceso llamado diapédesis (transmigración). Los productos bacterianos interactúan con factores del plasma y células para originar agentes que atraen neutrófilos al área infectada(quimiotaxia). Los agentes quimiotácticos incluyen un componente del sistema del complemento (C5a), LT-B4 y polipeptidos de linfocitos, células cebadas y basofilos. 0tros factores del plasma actúan sobre las bacterias para hacerlas "apetitosas" a los fagocitos, proceso denominado 0psonisación. Las principales opsoninas que recubren las bacterias son IgG y C3b. Las bacterias recubiertas se fijan entonces a receptores sobre la membrana celular del neutrófilo. Esto desencadena, aumento en la actividad motora de la célula, exocitosis y el llamado estallido respiratorio. El aumento de la actividad motora conduce a la pronta ingestión de la bacteria mediante endocitosis ( fagocitosis). Por medio de exocitosis, los gránulos de los neutrófilos vacían su contenido en las vacuolas fagocíticas que contienen a las bacterias y, hasta cierto grado al espacio intersticial (desgranulación). Los neutrófilos contienen las enzimas: NADPH oxidasa y mieloperoxidasa, las cuales contribuyen a la generación de Especies Reactivas del 0xígeno (02, H202 y H0CL), además de las enzimas generadoras de especies reactivas del oxigeno y las defensinas, los gránulos neutrófilos dispones de una tremenda batería de proteasas que ayudan a destruir a los microorganismos invasores.

5 El siguiente esquema muestra a un fagocito llevando a cabo la ingestión de una bacteria, esta presentación muestra el mecanismo de la fagocitosis, la cual comprende tres etapas: Identificación del material extraño (distinguir lo propio de lo ajeno), a través de receptores en la membrana del fagocito y del proceso de opsonización, donde mediadores químicos del tipo IgG y C3b del complemento recubren a la bacteria y son reconocidos por los receptores de membrana del fagocito. Toda vez que ocurre la identificación, el siguiente acontecimiento es el englobamiento, dónde se emiten seudópodos que van atrapando al microorganismo. El siguiente paso lo constituye la inclusión del material fagocitado al interior del fagocito (citoplasma), donde las enzimas contenidas en el lisosoma se unen a la vacuola fagocítica y se forma un fagolisosoma. Las proteasas se encargan de destruir al material fagocitado.

6 CITOPLASMA VACUOLA FAGOCITICA GRANULOS AZUROFILOS OXIDASA CITOPLAS-
MATICA MPO MP0 Cl- 02 NADPH NADP+ 0.2 HOCl H202 Fe++ La fagocitosis también promueve el denominado Estallido 0xidativo, donde a partir del oxigeno se generan una serie de Especies Reactivas del 0xígeno (ERO). El siguiente esquema es representativo de las reacciones que involucran al oxígeno. La 0xidasa presente en los leucocitos tiene dos componentes: a nivel de membrana y citoplasmático, esta enzima en presencia de NADPH, lo oxida a NADP y el oxigeno pierde un electrón transformándose en anión súperoxido. A continuación este experimenta una dismutación espontánea y se transforma en peroxido de hidrogeno (H202), el cual en presencia de hierro ferroso da lugar a la formación de radical hidroxilo (0.H) sustancia fuertemente reactiva. Los leucocitos en sus gránulos azurófilos presentan a la enzima Mieloperoxidasa, que en presencia de un haluro como el cloruro, transforman al peroxido de hidrógeno en ácido hipocloroso, una sustancia fuertemente bactericida. Los EROs vertidos al tejido pueden provocar daño tisular, de allí el hecho de que estas especies sean amortiguadas por una serie de antioxidantes como: La proteína sérica fijadora de cobre – ceruloplasmina – La fracción sérica libre de hierro – transferrina – La enzima supeoroxido dismutasa, que está presente o puede ser activada en diversos tipos celulares La enzima catalasa que destoxifica al peroxido de hidrogeno La peroxidas del glutatión, también con gran capacidad de destoxificación del peroxido. Por tanto, la influencia de los radicales libres derivados del oxigeno en una reacción inflamatoria dada depende del equilibrio entre la producción e inactivación de estos metabolitos por parte de células y tejidos. OH. OXIDASA DE MEMBRANA MEMBRANA

7 Linfocitos T Timo Precursores de Linfocitos en médula ósea
Cél. T Memorias Células T citotóxicas Inmunidad celular Precursores de Linfocitos en médula ósea Cel. T Aux. o cooperadoras Célula T supresora Durante el desarrollo fetal, los precursores de los linfocitos proceden de la médula ósea. Los que pueblan al Timo se transforman, por el ambiente en ese órgano, en los linfocitos que se encargan de la inmunidad celular (linfocitos T). En la aves, los precursores que pueblan la bolsa de Fabricio, una estructura linfoide cerca de la cloaca, se transforman en los linfocitos que participan en la inmunidad humoral (linfocitos B). Los mamíferos carecen de esta bolsa, y la transformación de los linfocitos B se produce en equivalentes de la bolsa, es decir, el hígado fetal y, después del nacimiento, en la médula ósea. Después de residir en el timo en el hígado, muchos de los linfocitos T y B migran a los ganglios linfáticos y a la médula ósea. Los linfocitos T y B son indistinguibles morfológicamente, pero pueden identificarse mediante marcadores en sus membranas celulares. Las células B se diferencian en células plasmáticas y células B de memoria. Se han identificado cuatro variedades distintas de células T: células T cooperadoras, células T supresoras, células T citotóxicas (que se conocen también como célula T efectora o asesina) y células T de memoria. Hay dos subtipos de células T cooperadoras: células T cooperadoras 1 (Th1) que están relacionadas principalmente con la inmunidad celular, y la T cooperadoras 2 (Th2), que interactúan principalmente con las células B en relación con la inmunidad humoral. Las células T supresoras también están implicadas en la regulación de la inmunidad celular y humoral. Las células T citotóxicas destruyen células transplantadas y extrañas de otro tipo. Las células T citotóxicas y supresoras tienen en su superficie la glucoproteína CD8, que puede detectarse por anticuerpos monoclonales. Las células T cooperadoras tienen sobre su superficie a la glucoproteína CD4. Las células B y T de memoria son células que han sido expuestas a un antígeno y que se convierten rápidamente en células efectoras por un encuentro ulterior con el mismo antígeno. A diferencia de otros linfocitos, parece, que persisten en el cuerpo durante meses o años. Los linfocitos, macrófagos, y otras células implicadas en las respuestas inmunitarias, se comunican y ejercen su efecto en parte por mensajeros químicos similares a hormonas llamados interleucinas. Durante la vida fetal y neonatal se produce la mayor parte de la transformación de los precursores de linfocitos en el timo y en los equivalentes de la bolsa, y la migración hacia los ganglios linfoides y a otros tejidos. Sin embargo, también hay una producción lenta, continua, de nuevos linfocitos a partir de las células progenitoras en los adultos. El número de antígenos distintos reconocidos por linfocitos en el cuerpo es extremadamente grande. La capacidad de reconocimiento es innata y se desarrolla sin exposición al antígeno. Las células progenitoras se diferencian en muchos millones de distintos linfocitos T y B, cada uno de los cuales tiene la capacidad de responder a un antígeno en particular. Cuando el antígeno penetra por primera vez en el cuerpo, puede fijarse directamente a los receptores apropiados en las células B. Sin embargo, una respuesta completa de anticuerpos requiere que las células B entren en contacto con las células T cooperadoras. En el caso de las células T, el antígeno es captado por una célula presentadora de antígeno, diferido de modo parcial, y un fragmento peptídico del mismo es presentado a los receptores apropiados en las células T. En cualquiera de los casos, las células son estimuladas para dividirse, formando clonos de células que responden a este antígeno (selección clonal). IgG IgA IgM IgD IgE Linfocitos B Hígado, bazo Inmunidad humoral Células plasmáticas Cél. B Mem.

8 ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO
Virus, etc. Proli- fera - ción Ag. + CHM 1 Sobre la super- ficie celular L-CD8 IL-2 IL-1 L-CD4 Macrófago Ag. + CHM 2 Sobre la super- ficie celular IL-2 Presentación de antígeno: Las células presentadoras de antígenos (CPA) incluyen a las células especializadas llamadas células dendríticas en los ganglios linfáticos y en el bazo, y a las células dendríticas de Langerhans en la piel. Los macrófagos y las propias células B también pueden funcionar como células presentadoras de antígeno. En estas células los productos polipéptidicos de la digestión de antígenos son acoplados con productos de proteínas de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), y presentados en la superficie de las células. Los productos de los genes del CHM se denominan antígenos leucocitarios humanos. Los genes del CMH que están situados en el brazo corto del cromosoma 6 humano codifica glucoproteínas, y se dividen en dos clases según su distribución y función. Las proteínas del CHM de clase I, se acoplan principalmente a fragmentos de péptidos generados por proteínas sintetizadas dentro de las células. Los péptidos a los cuales no es tolerante el huésped, por ejemplo, aquellos de proteínas mutantes o virales, son reconocidos por las células T. La digestión de estas proteínas parece realizarse en los proteosomas, complejos de enzimas proteolíticas que pueden ser producidos por genes en el grupo CMH, y los fragmentos péptidos parecen fijarse a proteínas de CMH de clase II, se relacionan sobre todo con productos peptídicos de antígenos extracelulares, como bacterias que penetran a la célula por endocitosis y son diferidas en los lisosomas y endosomas. Receptores de células T: Los complejos proteína CMH-péptido en la superficie de las células presentadoras de antígenos se fijan a las células T apropiadas. Por tanto, los receptores en las células T deben reconocer una variedad muy amplia de complejos. Cuando se produce la fijación a las células T son activadas para dividirse y realizar sus diversas funciones. CD8 existe en la superficie de las células T supresoras y citotóxicas que fijan proteínas CMH y CD4 existe en la superficie de las células T cooperadoras que fijan proteínas CMH-II. Las proteínas CD8 y CD4 facilitan la fijación de las proteínas CMH a los receptores de las células T y favorecen asimismo el desarrollo de los linfocitos, pero se desconoce cómo producen estos efectos. La fijación del ligando a las células T, activa a la familia de tirosina cinasas, formando un sitio de unión para otra tirosina cinasa llamada Zap-70 y esto, a su vez, activa a varias de señalización intracelular. Las mutaciones en la proteína zap-70 en el ser humano inhiben la función inmunitaria. Células B: Como se señaló anteriormente, las células B pueden fijar directamente antígenos, pero deben entrar en contacto con las células T cooperadoras para producir activación y formación de anticuerpos. Es el subtipo TH2 el que está implicado principalmente. Las células T cooperadoras son orientadas hacia la línea TH2 por la citocina IL-4. Por otra parte la IL-12 orienta a las células T colaboradoras hacia la línea TH1. Las células B activadas proliferan y se transforman en células de memoria y células plasmáticas. Las células plasmáticas secretan grandes cantidades de anticuerpos a la circulación general. Los anticuerpos circulan en la fracción globulina del plasma y se denominan inmunoglobulinas: IgG su función es: fijación del complemento. IgA su función es: protección localizada en las secreciones externas (lágrima, secreciones intestinales y otras). IgM su función es: fijación del complemento. IgD su función es: reconocimiento de antígenos por las células B. IgE su función es: actividad reaginica; libera histamina de los basófilos y células cebadas. IL-1 Proli- fera - ción L-B Efectos generales Antígenos

9 MANIFESTACIONES SISTEMICAS EFECTOS HEMODINAMICOS
FIEBRE LEUCOCITOSIS APETITO SUEÑO LENTO EFECTOS HEMODINAMICOS jorge luis 29/03/2004 La fiebre es una de las manifestaciones más prominentes especialmente en los casos en los que la inflamación es secundaria a infección. En conjunto, estos efectos sistémicos se conocen con la denominación de reacciones de fase aguda, e incluyen además de la fiebre, el aumento en el sueño de ondas lentas, la disminución del apetito, el incremento en la degradación de las proteínas, la hipotensión arterial y otras alteraciones hemodinámicas, síntesis de proteínas de fase aguda en el hígado, como la: proteína C reactiva, el amiloide sérico A, el complemento y las proteínas de la coagualción, así como diversas modificaciones en los leucocitos en sangre periférica.

10 PATOGENESIS DE LA FIEBRE p
ENDOTOXINAS Y OTROS ESTIMULOS PIROGENOS MONOCITOS/MACROFAGOS IL-1 Y FNT AREA PREOPTICA DEL HIPOTALAMO jorge luis 30/03/2004 El mecanismo de producción de la fiebre: Las toxinas de las bacterias, por ejemplo, las endotoxinas actúan sobre los monocitos/macrófagos, para liberar citocinas que actúan como pirógenos endógenos. Hay evidencias sólidas que indican que la IL-1beta, IL-6, IFNbeta(interferon), IFNalfa, IFNgamma, pueden actuar en forma independiente para producir fiebre. Las citocinas son polipéptidos y es importante que penetren el cerebro, parecen actuar por los órganos circunventriculares y activan el área preóptica del hipotálamo. Las citocinas se producen también por células del Sistema Nervioso Central, cuando éstas son estimuladas por la infección y pueden actuar directamente sobre los centros termorreguladores. Las citocinas promueven la liberación local de prostaglandina E2 en el hipotálamo. Son muchos los microorganismos que crecen mejor dentro de un reducido margen de temperaturas y el aumento limita su desarrollo, además con temperatura aumentada se incrementa la producción de anticuerpos. PG-E2 REACCIONES METABOLICAS FIEBRE

11 RECUENTO LEUCOCITARIO
CONTEO GLOBAL: 5 – 10 X 109 C/L CONTEO DIFERENCIAL: NEUTROFILOS: 0,55 – 0,65 X 109 C/L EOSINOFILOS : 0,01 – 0,03 X 109 C/L BASOFILOS : 0,00 – 0,01 X 109 C/L LINFOCITOS : 0,25 – 0,40 X 109 C/L MONOCITOS : 0,03 - 0,08 X 109 C/L jorge luis 29/03/2004 La leucocitosis es una característica frecuente de las reacciones inflamatorias, especialmente de las inducidas por infecciones bacterianas. El recuento leucocitario suele ascender hasta quince mil o veinte mil células por litro, aunque en ocasiones alcanza niveles extremadamente altos del orden de cuarenta mil o cien mil células por litro. Estas elevaciones extremas se denominan Reacciones Leucemoides, debido a que son similares a los recuentos leucocitarios que se obtienen en la Leucemia. La leucocitosis se debe esencialmente a la liberación acelerada de células a partir de la reserva postmitótica de la médula ósea (efecto producido por IL-1 y FNT) y si se acompaña de un aumento en el número de neutrófilos más inmaduros en la sangre, se denomina desviación a la izquierda.

12 EVOLUCION DE LA INFLAMACION AGUDA 1.- RESOLUCION COMPLETA
2.- FORMACION DE ABSCESO EVOLUCION DE LA INFLAMACION AGUDA 3.- CURACION SUSTITUCION POR TEJIDO CONECTIVO La resolución completa: Es la situación ideal y una vez que se ha neutralizado el agente lesivo o estímulo lesivo, todas las reacciones inflamatorias deberán finalizar con el restablecimiento a la normalidad del tejido en que se produjo. La resolución implica la neutralización de los mediadores químicos con el retorno subsiguiente de la permeabilidad vascular normal, la interrupción de la infiltración leucocitaria y, finalmente, la eliminación del líquido de edema, proteínas, leucocitos, cuerpos extraños y restos necróticos del – campo de batalla – Curación mediante sustitución por tejido conjuntivo (fibrosis). Es una forma de evolución que se produce en los casos en los que ha existido una destrucción celular sustancial, en los que la lesión inflamatoria afecta a tejidos que no regeneran o en los que se produce una abundante exudación de fibrina. Formación de abscesos: Particularmente en las infecciones por microorganismos piógenos. Progresión de la respuesta tisular hacia la inflamación crónica. 4.- INFLAMACION CRONICA

13 MEDIADORES QUIMICOS PROTAGONISTAS DEL PROCESO INFLAMATORIO RESPUESTAS
VASCULARES RESPUESTAS CELULARES jorge luis 30/03/2004 Los mediadores químicos, son los protagonistas de la Respuesta Inflamatoria Aguda, ya que promueven todas las fases de la misma. Tienen dos orígenes: Plasma y células Las características principales de los mismos son: - Duran muy poco tiempo actuando - Los del plasma muchos se encuentran en su forma inactiva y deben ser activados - Los de las células, están presentes en sus gránulos intracitoplasmáticos o se sintetizan a partir de la membrana celular -La mayor parte pueden producir efectos perjudiciales cuando se liberan al tejido. MANIFESTACIONES SISTEMICAS

14 QUININAS SISTEMA DEL COMPLEMENTO FIBRINOLISIS FACTOR XII
VIA EXTRINSECA VIA INTRINSECA jorge luis 29/03/2004 El factor Hageman (factor XIIa) inicia los sistemas de la coagulación, de las cininas, del complemento y fibrinolítico. Estos cuatro sistemas activados promueven efectos beneficiosos en la inflamación de proporción normal, pero cuando el Proceso Inflamatorio es intenso, la activación de estos cuatro sistemas bioquímicos puede ser letal desde el punto de vista de provocar reacciones incontroladas como la coagulación intravascular diseminada. Esto ocurre especialmente en el shock septicémico, en el que las bacterias o toxinas circulantes (especialmente las endotóxinas) activan los mecanismos de la coagulación. COAGULACION

15 FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA
ACIDO ARAQUIDONICO PGG2/PGH2 5HETE 5HPETE LT-B4 LT-A4 LT-C4 jorge luis 29/03/2004 Es esencial el conocimiento del metabolismo del Ácido Araquidónico para interpretar tanto la participación de los metabolitos del Ácido Araquidónico en la inflamación así como el papel modulador de los AINEs, al inhibir enzimas fundamentales como la ciclooxigenasa (COX) responsable de la generación de los productos: Prostaglandinas a nivel de boca y resto del tubo digestivo. Prostaciclinas, generadas exclusivamente a nivel de los endotelios con poderosa acción vasodilatadora local y antiagregante plaquetaria. Tromboxano A2, sintetizado exclusivamente a nivel de la plaqueta, esencial compuesto que promueve la hemostasia primaria (plaquetaria) ya que es un excelente agregante plaquetario y tiene además una poderosa acción vasoconstrictora local. La Lipooxigenasa genera a partir del Ácido Araquidónico, los denominados Leucotrienos que promueven respuestas inflamatorias y son sustancias hipersensiblilizante, es decir, pueden promover manifestaciones alérgicas como rinitis, rash urticariano, dermatitis, asma y otras. El uso de AINEs y principalmente Aspirina, inhibe a la Ciclooxigenasa plaquetaria de forma irreversible, de allí la alerta de no proceder a realizar ningún tipo de intervención quirúrgica en pacientes que tengan indicación por su médico de aspirina. Es importante destacar que el tiempo de vida media de la plaqueta es de aproximadamente una semana y como se encuentra inhibida no se dispone de Tromboxano elaborado por la misma la cual es un excelente agregante plaquetario y vasoconstrictor local. Con el resto de los AINEs la inhibición es reversible. Por otro lado el uso de AINEs, al inhibir prostaglandinas que llevan a cabo su función a nivel de tubo digestivo y riñón pueden provocar gastritis, ulcera péptica, sangramiento o llevar a una elevación de la presión arterial, aspectos que deben tenerse en cuenta al indicar un AINEs, sobre todo en pacientes con antecedentes de disfunción gastrointestinal o hipertensión. Es importante tener presente que cuando se inhibe la ciclooxigenasa presente en los diversos tejidos antes mencionados (constitutiva) se desplaza el metabolismo del Ácido Araquidónico a la vía de la Lipooxigenasa y se forman una serie de sustancias denominadas leucotrienos que son hipersensibilizante y pueden desencadenar diversos cuadros alérgicos (rash, dermatitis, rinitis, asma, etc.). El conocimiento del metabolismo del ácido Araquidónico es indispensable para el uso correcto de los AINEs. A nivel del tejido dañado se genera una ciclooxigenasa (inducida) que promueve respuesta inflamatorias locales, es precisamente a inhibir a este tipo de ciclooxigensa, donde se dirige el uso de Coxibs, es decir, inhibidores selectivos de COX-2, ya que evitan o modulan las acciones inflamatorias a nivel del tejido dañado y no modifican la acción de las COX-1 (constitutiva, presente en todos los tejidos). Por tanto este tipo de AINEs de reciente surgimiento evita las reacciones indeseable de los AINEs clásicos. Los inhibidores selectivos de COX-2, no necesariamente tienen más potencia en su acción que el resto de los AINEs, ellos solo disminuyen las reacciones adversas, sin embargo deben pasar la prueba del tiempo. PG-I2 TX-A2 LT-D4 LT- E4 PG-D2 PG-E2 PG-F2α

16 PAPEL DE LA IL-1 Y FNT EN LA INFLAMACION AGUDA
PRODUCTOS BACTERIANOS, INMUNO- COMPLEJOS, TOXINAS, LESIONES FISICAS, ETC. REACCIONES DE FASE AGUDA EFECTOS ENDOTELIALES MACROFAGOS Y OTRAS CELULAS jorge luis 30/03/2004 Las citocinas son polipeptidos producidos por muchos tipos de células - aunque principalmente por linfocitos y macrófagos activados - y cuya acción es la modulación de la función de otros tipos celulares. Las principales citocinas que actúan como mediadores de la inflamación son la IL-1 y el FNT y la familia de la IL-8. Su secreción se puede estimular por la acción de endotóxinas, inmunocomplejos, toxinas, lesiones físicas y diversos agentes inflamatorios. Pueden actuar sobre la misma célula que las producen, efecto autocrino; sobre las células de la inmediata vecindad (como en los linfonodos y espacios articulares), efecto paracrino, y a nivel sistémico como cualquier hormona, efecto endocrino. Sus acciones más importantes en la inflamación son los efectos a que da lugar sobre:el endotelio, los leucocitos,y los fibroblastos, así como la inducción de las reacciones sistémicas de fase aguda. EFECTOS FIBRO BLASTICOS IL-1/FNT IL

17 CAPÍTULO II.- BASES PERIFÉRICAS Y CENTRALES DEL DOLOR BUCODENTAL
OBJETIVO: EXPLICAR LOS EVENTOS PERIFÉRICOS Y CENTRALES VINCULADOS A LA NOCICEPCIÓN, TOMANDO COMO EXPRESIÓN LOS ESTADIOS POR LOS QUE CURSA UNA PULPITIS AGUDA, Y EL DOLOR DENTINARIO,ASI COMO LA PARTICIPACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES EN EL BLOQUEO DE LA CONDUCCCIÓN DEL IMPILSO NERVIOSO. En este capítulo presentamos las bases periféricas y centrales del dolor Bucodental y los anestésicos locales. En ocasiones suponemos que el dolor es un acontecimiento exclusivo del tejido dañado (pulpa y otros tejidos bucodentales) y no resulta así, a nivel del tejido injuriado comienzan a desencadenarse una serie de acontecimientos que serán visto a lo largo del capítulo en que la terminación nerviosa que inerva al tejido se sensibiliza y descarga potenciales de acción donde en ellos van contenidos una serie de características del estímulo como: intensidad, frecuencia, es por ello que decimos que la información a nivel de SNC esta codificada, es decir, en la medida que se incrementa la intensidad del estímulo, aumenta la frecuencia de potenciales de acción y es así como interpreta el Sistema Nervioso. Por otro lado, existe el denominado código de líneas marcadas que esta relacionada con el origen, trayecto, disposición y terminación de la vía vinculada al dolor. El Sistema Nervioso también dispone de moduladores periféricos y centrales para amortiguar a la señal nociceptiva, los cuales serán objeto de estudio también en este capítulo.

18 D O L R Agresión Pulpar Increm. Permb.vasc. Daño Celul. Histamina
DOLOR POR INFLAMACIÓN Agresión Pulpar D O L R Increm. Permb.vasc. Daño Celul. Histamina Escape de liquido y mediadores químicos PG-E2 jorge luis 30/03/2004 En el dolor por inflamación se representa un típico mecanismo de retroalimentación positiva, es decir, el estímulo nociceptivo sobre el tejido (pulpar, periodontal, etc.) promueve la liberación de mediadores químicos de sus dos orígenes: plasma (bradicinina), células del tejido dañado (PG-E2) y ambas actúan sobre la terminación nerviosa, ésta se sensibiliza por la acción de PG-2 y luego la bradicinina completa su excitación y promoviendo en la fibra nociceptiva la generación de potenciales de acción y por ende - dolor -, la terminación nerviosa no solo se excita, sino que tiene la capacidad de liberar neuropéptidos (sustancia P y péptido relacionado genéticamente con la calcitonina) los cuales actúan sobre la célula cebada que rodea a los vasos sanguíneos y ésta libera de sus gránulos a la histamina, citocinas y de sus membranas prostaglandinas, la histamina y los otros mediadores químicos (PGs) incrementan la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad vascular, aumentando el aporte de mediadores químicos fresco a la zona y promoviendo mayor activación de la fibra nerviosa y perpetuando la inflamación. Estos eventos son importantes para conocer que un acto quirúrgico que implique tiempo prolongado y traumático el nivel de mediadores químicos aumentará en el tejido interesado por la intervención, de donde es de esperar un incremento del Proceso Inflamatorio y del dolor; aspecto que debemos tener en cuenta antes exodoncias traumáticas y prolongadas. Bradicinina Mastocitos Sust. P y PRGC

19 “SOPA SENSIBILIZANTE”
TERMINACION SIMPATICA INFLAMACION DAÑO TISULAR H+ NGF NE BK LTB4 K+ ATP PGE2 Histamina 5-HT SP IL-1 NOCICEPTOR SENSIBILIZA-DO jorge luis 30/03/2004 Se aprecia en la olla, la enorme cantidad de mediadores químicos presentes en el tejido lesionado ( dónde solo hemos citados los más importantes), los cuales propician activación de los mecanismos de la inflamación y el dolor. Llama la atención la PG-E2, que acerca el Potencial de Membrana en Reposo de la fibra nerviosa a su nivel de descarga (generación de potenciales de acción) y otros mediadores químicos como la bradicinina completan la acción, haciendo llegar la fibra a su nivel de descarga (umbral de excitación). “SOPA SENSIBILIZANTE”

20 Receptores a aminoácidos excitatorios RAAE
-NMDA (N-METIL D ASPARTATO) -AMPA (ACIDO QUISCUALICO) -ACIDO KAINICO (UN ANTIHELMINTICO) RE CEPTORES IONOTRÓPICOS CANALES IONICOS Receptores a aminoácidos excitatorios RAAE RECEPTOR METABOTRO PICO MEDIADO A TRA- VÉS DE PROTEÍNA G – ACTIVA FOSFO LIPASA jorge luis 30/03/2004 Se muestra la clasificación de los receptores a aminoácidos excitatorios, donde destacan fundamentalmente los receptores ionotrópicos y dentro de ellos el de NMDA, excitable por el ácido glutámico y permite la entrada de calcio y el AMPA muy importante para que la célula cambie su Potencial de Membrana en Reposo y permita la apertura del receptor iónico NMDA. El otro tipo de receptor Metabotrópico es importante en las sinapsis, pero no de participación en el mecanismo de potencialización a largo plazo o wind-up.

21 POTENCIALIZACION DE LARGO PLAZO
Ca2+ Mg2+ Na+ NMDA AMPA Ca2+ jorge luis 30/03/2004 Potencialización a largo plazo o wind-up. 0bserve la sinapsis (relación funcional entre la fibra nerviosa de la primera neurona y la segunda neurona de la vía nociceptiva). La activación de los receptores AMPA(a la izquierda del dibujo) produce suficiente despolarización para eliminar el bloqueo producido por Mg++ en los receptores NMDA (a la derecha del dibujo), y el Ca++ entra a la estructura postsináptica. El Ca++ actúa aumentando las respuestas postsinápticas subsecuentes al transmisor, probablemente aumentando la función de los receptores AMPA produciendo señales humorales (PG-E2 y 0xido Nítrico) que facilitan la liberación subsecuente del trasmisor de la terminal presináptica. Este mecanismo pretende explicar que la excitación de la fibra nerviosa C por mediadores químicos vertidos en la zona, ello determina señales que llegan a la neurona postsináptica a la cual facilitan hasta que esta se excita y el proceso retroalimenta positivamente; de allí que al dolor como principio hay que adelantarse e indicar el analgésico, siempre que exista un traumatismo al tejido ya sea físico, químico quirúrgico. No esperar que el dolor aparezca para realizar uso de los analgésicos, evitar que el mecanismo se active. AX

22 DIFERENTES ESTADIOS POR EL QUE CURSA UN PROCESO PULPAR
PULPA SANA PULPITIS REVERSIBLE PULPITIS TRANSICIONAL PULPITIS IRREVERSIBLE PULPA NECROTICA jorge luis 30/03/2004 La pulpa es un tejido conjuntivo laxo especializado de consistencia gelatinosa ubicada en una cavidad de paredes rígidas rodeada por dentina, que normalmente presenta un número relativo de fibroblastos que tienen un papel activo en la formación de sustancia intercelular; odontoblastos que intervienen en la dentinogénesis y la formación de dentina reparadora y células defensivas del tipo de macrófagos - histiocitos - que representan la primera línea de defensa en la inflamación. Este tejido responde a cualquier agresión por medio de una reacción inflamatoria, la cual adquiere una característica especial en la pulpa debido al hecho de estar confinada en una cavidad de paredes mineralizadas y con irrigación sanguínea de tipo terminal. Por otro lado el diente está profusamente inervado con fibras nociceptivas: unas 700 fibras Adelta y 1800 fibras C, salen por el agujero apical del premolar adulto. La estimulación de fibras nerviosas pulpares - mediante, calor frío, acción mecánica o química, producen una sensación dolorosa casi pura; la estimulación eléctrica con el vítalómetro también activa a dichas fibras. Es importante considerar que el tejido pulpar no experimenta una extinción o muerte repentina, sino que va sucumbiendo paulatinamente y entonces podemos clasificar la evolución de las condiciones pulpares de la siguiente manera: Pulpa sana, fase reversible, fase de transición, fase irreversible y pulpa necrótica. Si ello lo relacionamos con las posibilidades de tratamiento el siguiente cuadro lo correlaciona. Pulpa sana: - Pulpitis reversible: Protección pulpar Pulpitis transicional: Conservador o radical Pulpitis irreversible: Biopulpectomía Pulpa necrótica: Necropulpectomía

23 PULPA SANA RESPUESTA DEMORADA EN APARECER PULPA SANA DOLOR
jorge luis 30/03/2004 Los protagonistas del proceso inflamatorio son los mediadores químicos que representan un grupo diversos de sustancias de distintas naturalezas que están presentes en el plasma en su forma inactiva y también son provistos por las células de los tejidos. Estos mediadores químicos entre otros incluyen, los derivados del Ácido Araquidónico (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos), aminas vasoactivas como la histamina (histamina,serotonina), cininas (bradicinina), óxido nítrico: el vasodilatador endógeno y otros muchos que conforman un verdadero pool o sopa sensibilizante de mediadores químicos que median las reacciones vasculares, celulares y el dolor que acompaña como síntoma relevante los diferentes estadios de una pulpitis. En la pulpa sana, el dolor está ausente, en caso de aplicar un estímulo nociceptivo, el dolor demora un poco en aparecer, pero desaparece tan pronto el estímulo sea retirado. RETIRO ESTIMULO ESTIMULO APLICADO DESAPARECE

24 PULPITIS REVERSIBLE AGRESION PULPAR (Microorganismos) VASODILATACION
ESTIMULOS (Frío, calor, etc. HIPEREMIA (Congestión) RETIRO EL ESTIMULO jorge luis 30/03/2004 En esta fase de pulpitis reversible, el proceso inflamatorio pulpar está caracterizado por la vasodilatación ocasionada por la presencia de (mediadores químicos en el tejido) lo cual provoca la hiperemia y ello determina la aparición de dolor frente a estímulos provocadores como: frío, calor cítricos, alimentos azucarados; pero tan pronto se retira el estímulo el dolor desaparece. DOLOR desaparece

25 PULPITIS TRANSICIONAL
VASODI- LATACION HIPERE- MIA AGRESION PULPAR PERM. VASCULAR EXUD. LIQUIDO DOLOR jorge luis 30/03/2004 Esta fase de pulpitis transicional, implica un proceso inflamatorio más amplio en la pulpa; a lo anterior podemos adicionarle un escape de líquido a la cavidad pulpar producto de un incremento de la permeabilidad vascular a nivel capilar, todo ello en una cavidad inextensible lo que provoca la aparición de dolor espontáneo, aunque no continuo ya que la acompaña periodos de calma. En esta fase, como la precedente los analgésicos (dipirona y paracetamol) pueden ser eficaces. M.Q.(PG-E2) PRESION CAV.PULPAR EXC. NERVIOSA

26 PULPITIS IRREVERSIBLE
EXUDADO PLASMATICO OSM.CAV.PULPAR MICROABSCESOS AGRESION PULPAR REFERIDO ACTIVAN jorge luis 30/03/2004 En esta fase de pulpitis irreversible a la vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular se le adiciona la presencia de un exudado - polimorfonucleares neutrofilos - conjuntamente con el incremento de presión hidrostática, la viscosidad sanguínea y el bloqueo del drenaje linfático, ello determina un dolor insoportable, espontáneo, continuo y referido, que se exacerba por la ingestión de alimentos o líquidos calientes y que solo es aliviada con líquidos fríos. El analgésico será ineficaz en esta fase. DOLOR FIBRAS Aδ Y C IRRADIADO

27 PULPA NECROTICA PERDIDA VITALIDAD PULPAR ISQUEMIAS Y ABSCESOS PULPARES
AGRESION PULPAR DOLOR PUNZANTE INSTAURA PROCESO PERIAPICAL jorge luis 30/03/2004 En la fase de pulpa necrótica, tenemos que la presión hidrostática (columna líquida) elevada en la cavidad pulpar, la consiguiente comprensión de las terminaciones nociceptivas, la formación de microabscesos aislados, la descomposición celular y la producción de pus, llevan inexorablemente a que todo el proceso se extienda por el tejido pulpar, llevándolo a la necrosis; generalmente desaparece el dolor, pero un interrogatorio profundo nos llevará a que el paciente relate un proceso doloroso compatible con los estadios antes comentados. El diente no presentará respuestas a los estímulos provocadores (pruebas térmicas, vitalómetro) y al realizarse la percusión, la estructura dentaria mostrará sensibilidad, lo que denota ahora sintomatología de dolor periapical, localizado y punzante, originado por la excitación de las terminaciones nerviosas que inervan al ligamento periodontal, es decir, fibras nerviosas Adelta. PERCUSION VERTICAL DIENTE DETECCION

28 Esmalte Límite Amelodentinal Dentina Predentina Pulpa
Esquema que muestra la estructura de la dentina y la zona periférica de la pulpa donde se ilustran las bases anatómicas que sustentan a las diversas teorías sobre las sensibilidad dentinal. Esmalte Límite Amelodentinal Dentina Predentina jorge luis 30/03/2004 Dolor dentinario: Luego de la exposición dentinaria, por pérdida de esmalte o de cemento y encía, es posible que ocurra sensibilidad de la dentina. Las superficies vestibulares de caninos y premolares son sitios comunes de la exposición similar. La sensibilidad dentinaria se caracteriza por un dolor agudo que aparece inmediatamente después de un estímulo provocador. La teoría hidrodinámica con sólido apoyo experimental, postula el moviento de líquido a través de los túbulos dentinarios como causa del dolor. Si a ello le añadimos que las fibras de tipo Adelta penetran el canalículo unas 50 milimicras y que el proceso odontoblástico lo penetra hasta un tercio de su longitud, disponemos de todos lo argumentos para poner en perspectiva el siguiente mecanismo: Estímulos provocadores como los anteriormente mencionados hacen que el líquido en el túbulo se ponga en movimiento, a su vez de alguna manera el proceso odontoblástico libera mediadores químicos, posiblemente por la fricción del liquido sobre el mismo y estos mediadores químicos (PG-E2 y Óxido Nítrico) sensibilizan a la terminal nerviosa de tipo Adelta que se presenta en el canalículo. Es interesante señalar que la sensibilidad dentinaria parece disminuir con la edad o después de la irritación crónica. Se cree que el incremento en la cantidad de dentina secundaria o reparativa durante estos procesos disminuye el flujo de líquido por los túbulos. Los métodos terapéuticos actuales para el bloquear el dolor dentinario se dirigen a la obstrucción física del movimiento de líquido en los túbulos. La aplicación de resinas sin relleno sobre los túbulos dentinarios expuestos es un método que posee un efecto prolongado. Pulpa Plexo de Raschkow

29 Vía nociceptiva – cráneo y cara
. jorge luis 30/03/2004 Vía Trigeminal.- Observe la primera neurona en el ganglio trigeminal, la cual emite una prolongación periférica que termina en nociceptores y una prolongación central que va a inervar su sector intercalado a nivel del núcleo sensoritrigeminal en su porción caudal a nivel del bulbo (tronco encefálico) el cual esté relacionado con la nocicepción. Estas fibras son de tipo Adelta vinculada al dolor rápido (punzante) pues la fibra está recubierta de delgada capa de mielina. El otro tipo de fibra son las C, vinculadas al dolor lento (quemante) de carácter sordo es el dolor proveniente de las vísceras dañadas. La segunda neurona a nivel del núcleo caudal en bulbo, emite una prolongación delgada que cruza la línea media y asciende formando parte del lemnisco lateral, el dolor de tipo rápido describe una vía bastante convergente, es decir, deja pocas colaterales en su ascenso por el tronco encefálico, y se proyecta a tálamo específico a los núcleos ventroposteromedial, donde se encuentran ubicadas las terceras neuronas de la vía. Sin embargo la vía vinculada al dolor quemante o continuo es muy divergente, activa cadenas de neuronas como el Sistema Activador Reticular Ascendente, que mantiene la vigilia y asimismo activa al denominado Sistema Limbico que rige conducta y emociones, de allí que un paciente con una pulpitis irreversible tenga un estado hipervigil y con cualquier manifestación de conducta en dependencia de su educación, nivel cultural y capacidad del individuo en el control de sus emociones; en la vía del dolor lento - quemante - no hay sinapsis en talámo específico y solamente se describen la primera y segunda neurona, es un sistema divergente de poca fidelidad pero muy amplificador, de allí que el dolor visceral referido es de muy difícil localización y un buen ejemplo es el dolor de una pulpitis irreversible que se irradia y es referido a un punto cutáneo de la cara; el diente no es realmente una víscera, sino un órgano, por sus relaciones con el Periodonto, sin embargo tiene una dotación neural similar a las vísceras, es por ello que el dolor pulpar tiene carácter visceral. La vía vinculada al dolor rápido, sus terceras neuronas proyectan a Corteza Somestésica, la cual está vinculada con la localización del dolor; mientras que el Talámo se relaciona con la percepción de la señal nociceptiva. Procesos neurofisiológicos de la nocicepción: Receptor – Transducción fibras Aδ- transmisión C Sinapsis – modulación Tálamo – percepción Corteza somestésica - localización

30 SISTEMA DE PEPTIDOS OPIOIDES
Tálamo EOP (+) PAG TG Aδ, C ( +) LC EOP NRM jorge luis 30/03/2004 Sistema de Péptidos 0piodes Endógenos. El dolor no es tan inflexible como suponemos, pues cada vez que exista una agresión al tejido y las vías nociceptivas se activen, ellas promueven a su vez actividad en los núcleos contenedores de Péptidos 0piodes Endógenos (beta endorfinas, encefálinas, dinorfina y neoendorfina) presentes en varios niveles del tallo encefálico: Mesocéfalo: Sustancia Periacueductal, excitada por señales provenientes de fibras nociceptivas que ascienden por el tallo encefálico y por señales que proviene de la Corteza Cerebral. Protuberancia: Núcleo Magno del Rafe y Locus Coerulens, activado por señales provenientes de la sustancia peiracueductal, liberando estas estructuras 5 0H Triptamina (serotonina) y norepinefrina, respectivamente. Bulbo o Médula 0blonga: Los mediadores químicos antes mencionados ya sea de forma directa o indirecta promoviendo la liberación de encefalinas en la porción caudal del núcleo trigeminal por un mecanismo de inhibición presináptica, atenúan la señal nociceptiva. Este sistema es activado también por la acupuntura clásica o electroacupuntura, la cual favorece la liberación de estas sustancias. Los Péptidos 0pioides Endógenos, remedan la acción de la morfina, la cual es un derivado del 0pio, con excelente acción analgésica, pero con el inconveniente de la dependencia. 5HT NE (-) N.C (-) EOP ( (-)

31 La estructura química de los anestésicos locales está constituida por un núcleo aromático, una amina terminal secundaria o terciaria a la que se le puede reemplazar los hidrógenos dando origen a distintas moléculas, y una cadena intermedia que separa los dos grupos anteriores. El grupo aromático confiere a los anestésicos locales propiedades lipofílicas, permitiéndoles, atravesar membranas, y el grupo de las aminas les confiere propiedades hidrofílicas, lo que los hace solubles en agua. Sin porción hidrofílicas, no son solubles, no pueden inyectarse y sólo pueden administrarse en forma tópica. La mayoría de los anestésicos locales contienen centros hidrófilos e hidrófobos (lipofílicos) separados por una cadena alquílica intermedia. El grupo hidrófilo es generalmente una amina terciaria o secundaria y el grupo hidrófobo es un residuo aromático. La unión del grupo aromático con la cadena intermedia puede ser de tipo éster o de tipo amida y se ha comprobado que algunas propiedades farmacológicas de estos medicamentos dependen del tipo de enlace. Así tenemos que la unión éster resulta fácilmente hidrolizable durante la inactivación del compuesto en el organismo, perdiendo de esta manera su toxicidad. También se ha observado que los anestésicos locales que poseen este tipo de enlace provocan, en general, más reacciones de hipersensibilidad que los que presentan enlace tipo amida. Las sustituciones que se pueden introducir en algún sitio de esta estructura química, alteran la potencia anestésica y la toxicidad del compuesto; así, a mayor longitud de la cadena intermedia y de la amina terminal, mayor actividad, pero también mayor toxicidad.

32 CANALES DE SODIO COMPUERTA DE VOLTAJE
INAC- TIVADO ABIER- TO CERRADO Se ilustra de manera esquemática la secuencia de cambios de conformación que experimenta el canal de sodio durante la activación y la inactivación. Al sobrevenir la despolarización, cada uno de los cuatro dominios homólogos experimenta un cambio de conformación de manera secuencial con un estado activado. El canal de sodio puede abrirse una vez que se han activado los cuatro dominios. En plazo de unos cuantos milisegundos después de la abertura, se cierra la compuerta de inactivación entre los dominios III y IV sobre la boca intracelular del canal y la ocluye, lo que impide la conductancia ulterior de iones.

33 SUCEPTIBILIDAD AL BLOQUEO DE LOS DE LOS DIVERSOS TIPOS
DE FIBRAS NERVIOSAS Clasifi- cación Locali- zación Velocidad de conducción Mielina Bloqueo Fibras A: + Aferentes y eferentes desde músc y articulaciones. Si 10-85 m/seg. Aα Aβ Aγ Aδ ++ Eferentes husos musc. 15-35 m/seg. ++ Si Raíces sensoriales y nervios perif. aferentes El cuadro nos muestra como los anestésicos locales bloquean la transmisión del impulso nervioso en las diferentes fibras y a continuación se expone la función de cada una de ellas La fibras Aα y Aβ su función es motora y propioceptiva. Las fibras Aγ su función es relativa al tono muscular. Las fibras Aα, está relacionada con el Dolor, temperatura y tacto. Las fibras B, simpáticas posganglionares su función es: Vasomotora, visceromotora, sudoromotora y pilomotora. Las fibras C, simpáticas posganglionares su función es: Vasomotora, visceromotora, sudomotora y pilomotora. Las fibras C de las raíces dorsales su función está vinculada a: Dolor, temperatura y tacto. Si 5-25 m/seg. +++ Simpáticas y pre- ganglionares Fibras B: Si 3-15 m/seg. +++ Fibras C: Simpáticas Raiz dorsal Posganglionares No m/seg. +++ Raíces sensoriales y Nervios periféricos aferentes No 0.1-2 m/seg. +++