Hallazgos, Brechas y Resultados

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1 Hallazgos, Brechas y Resultados
Evaluación de medio término para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y sífilis congénita Hallazgos, Brechas y Resultados San Salvador 14 y 15 de enero, 2015

2 Atención a embarazadas en el sector salud en el año 2013, El Salvador.
Institución Inscripción controles subsecuentes [4] Controles puerperales MINSAL 78761 399672 105391 ISSS 23918 115683 12093 COSAM 35 597 59 Total 102,714 515,952 117,543 *Bienestar Magisterial No presento datos, ni los hospitales privados Fuente de información: Informe de Labores del Ministerio de Salud

3 Atención a embarazadas en el sector salud en el año 2013, El Salvador.
100% 87.7% 76.6% 76.8% 64.2% Fuente de información: Dirección de Vigilancia Sanitaria, Sistema Único de Monitoreo y Evaluación de VIH (SUMEVE), Cohorte y Proyección del MINSAL /SSR de las embarazadas esperadas para el 2013

4 Testeo de VIH a embarazadas en el Ministerio de Salud en el año 2013, El Salvador.
100% 64.2% 61.1% Fuente de información: Dirección de Vigilancia Sanitaria, Sistema Único de Monitoreo y Evaluación de VIH (SUMEVE), Cohorte y Proyección del MINSAL /SSR de las embarazadas esperadas para el 2013 * No se incluye datos de otros sectores que brindan atención a embarazadas

5 Casos reportados de embarazadas con VIH en el 2013, por el Ministerio de Salud en El Salvador
% TOTAL de Embarazadas reportadas en el 2013 203 100% Nuevas en el 2013 88 43.3% Conocidas con Diagnóstico previo de VIH 48 23.6% TAR PREVIA 29 (60%) SIN TAR 19 (40%) Con datos parciales (concentrados en dos hospitales, San Rafael y Maternidad) 67 33.0% Fuente de información: Dirección de Vigilancia Sanitaria (SUMEVE) y el Programa Nacional de ITS-VIH-Sida, del Ministerio de Salud. * No se incluye datos de otros sectores que brindan atención a embarazadas

6 Casos de embarazadas con VIH en la red de servicios del Ministerio de Salud que tiene atención integral del VIH en el 2013, El Salvador Establecimientos Embarazadas con VIH % HOSPITAL NACIONAL DE MATERNIDAD 94 46% HOSPITAL NACIONAL JORGE MAZZINI VILLACORTA SONSONATE 18 9% HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL NUEVA SAN SALVADOR 14 7% HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE DIOS SANTA ANA 13 6% Embarazadas no vinculadas a los servicios de TAR 11 5% HOSPITAL NACIONAL SAN JUA DE DIOS SAN MIGUEL 10 HOSPITAL NACIONAL SANTA TERESA ZACATECOLUCA 7 3% HOSPITAL NACIONAL DR JOSE FERNANDEZ 5 2% HOSPITAL NACIONAL DR LUIS EDMUNDO VASQUEZ DE CHALATENANGO 4 HOSPITAL NACIONAL ROSALES HOSPITAL NACIONAL DR JOSE MOLINA MARTINEZ, SOYAPANDO HOSPITAL NACIONAL SANTA GERTRUDIS SAN VICENTE 3 1% HOSPITAL NACIONAL SAN PEDRO DE USULUTAN HOSPITAL NACIONAL FRANCISCO MELENDEZ AHUACHAPAN 2 HOSPITAL NACIONAL BENJAMIN BLOOM HOSPITAL NACIONAL ENFERMERA ANGELICA VIDAL NAJARRO, SAN BARTOLO HOSPITAL NACIONAL DR JOSE ANTONIO SALDAÑA HOSPITAL NACIONAL DE COJUTEPEQUE HOSPITAL NACIONAL DE LA UNIÓN HOSPITAL NACIONAL SAN FRANCISCO GOTERA MORAZÁN 1 0% HOSPITAL NACIONAL DE SENSUNTEPEQUE Total 203 100% * No se incluye datos de otros sectores que brindan atención a embarazadas Fuente de información: Dirección de Vigilancia Sanitaria (SUMEVE) y el Programa Nacional de ITS-VIH-Sida, del Ministerio de Salud.

7 Cascada de continua atención a embarazadas en la red de servicios del Ministerio de Salud que tiene atención integral del VIH en el 2013, El Salvador PILARES Definición (fuente) TOTAL % 1. Embarazadas Esperadas N° Estimado de embarazadas con VIH para el 2013 por Spectrum. 436 100% 2 Embarazadas con VIH que conocen su condición serológica N° de Embarazadas registradas en SUMEVE y en el Monitoreo del Programa Nacional de ITS-VIH-Sida 203 46.6% 3- Embarazadas vinculadas a los servicios de salud N° Embarazadas con al menos 1CV, 1CD4 o 1 retiro de TAR, según SUMEVE. 190 43.6% 4- Embarazadas con TAR (Profilaxis o B+) N° Embarazadas con al menos 1 retiro de ARV durante el embarazo (incluye al momento del parto), según SUMEVE. 173 39.7% 5- Embarazadas con supresión viral N° Embarazadas con carga viral <1000 copias antes del parto, registradas en el SUMEVE. 77 17.7% Fuente de información: Dirección de Vigilancia Sanitaria (SUMEVE) y el Programa Nacional de ITS-VIH-Sida, del Ministerio de Salud. * No se incluye datos de otros sectores que brindan atención a embarazadas

8 Cascada del continuo de la atención en embarazadas con VIH en el 2013, El Salvador
100% 46.6% 43.6% 39.7% 17.7% ** ** no se conoce las CV de 67 Embarazadas que estuvieron vinculadas a los servicios de TAR. Fuente de información: Dirección de Vigilancia Sanitaria (SUMEVE) y el Programa Nacional de ITS-VIH-Sida, del Ministerio de Salud.

9 Edad de las embarazadas con VIH en el 2013, El Salvador
38% 25% 14% 14% 3% 4% 2% Fuente de información: Dirección de Vigilancia Sanitaria (SUMEVE) y el Programa Nacional de ITS-VIH-Sida, del Ministerio de Salud. No se integro en esta base las 67 que no tienen datos completos

10 caso no vinculados a los servicios
Establecimientos que realizaron diagnóstico y que no se vincularon a la atención integral del VIH en el 2013, El Salvador. ESTABLECIMIENTOS caso no vinculados a los servicios HOSPITAL CON TAR: Gotera, Ahuachapan, San Rafael, Saldaña. 4 ISSS. Medico Quirurgico, U/M Atlacatl,Acajutla 3 Unidades de Salud MINSAL: Soyapango, Ciudad Arce, Aguilares, Metalio/Acajutla. Total 11 Fuente de información: Dirección de Vigilancia Sanitaria (SUMEVE) y el Programa Nacional de ITS-VIH-Sida, del Ministerio de Salud.

11 Porcentaje de Casos de niños y niñas de madres con VIH que reportan la infección del VIH del 2008 al 2013, El Salvador Fuente de información: Dirección de Vigilancia Sanitaria (SUMEVE) y el Programa Nacional de ITS-VIH-Sida, del Ministerio de Salud, Informe de Labores del MINSAL

12 Vigilancia y Sistemas de Información
Que dejo la evaluación Áreas / Resultados Políticas y programas Servicios de Salud Red de Laboratorios Vigilancia y Sistemas de Información Total Hallazgos 9 8 12 41 Brechas 4 5 10 24 Recomendaciones 6 7 34

13 Políticas y Programas / Hallazgos
Existen leyes y políticas nacionales que priorizan la atención integral. Plan estratégico PENM VIH, donde se incluye la ETMI y además cuenta con la voluntad política para su implementación. Los lineamientos técnicos relacionados con la eliminación de VIH y sífilis ya fueron elaborados, socializados y están en fase de implementación en toda la red de servicios. Coordinación interprogramática relacionada con la Eliminación de la Transmisión Materno Infantil del VIH y sífilis congénita entre los programas VIH y SSR. El financiamiento del programa de ETMI esta asegurado……en su mayor parte fondos GOES; apoyo del Fondo Mundial. El Programa cuanta con indicadores definidos para la ETMI de VIH y sífilis.

14 Políticas y Programas / Hallazgos
g. Los programas cuentan con sistemas de información que recolectan datos desde las redes de servicios, entre ellos; Sistema Perinatal (SP), Sistema Único de Monitoreo, Evaluación y Vigilancia Epidemiológica para VIH (SUMEVE); Sistema de morbi-mortalidad en web (SIMMOW); Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES); Sistema Estadístico de Producción de Servicios,(SEPS).

15 Políticas y Programas / Brechas
No se cuenta con un Comité Nacional que vigile el cumplimiento de la Estrategia de la Eliminación de la transmisión materinoinfantil en VIH y sífilis. Existen limitaciones financieras y de recursos humanos para la implementación de las acciones relacionadas a la estrategia ETMI.. en SSR; principalmente en déficits de insumos de laboratorio y de Planificación familiar incluidos los condones. Existe una adecuada recolección de datos….; sin embargo detecta una deficiencia en el análisis especifico de variables necesarias para el seguimiento adecuado …ETMI. No existe una triangulación de datos de los sistemas (VIGEPES, SIP, SIMMOW y Laboratorio) lo que genera información diversa, sin control y calidad. La coordinación interinstitucional .. de los proveedores de servicios de salud no se acoplan a la estrategia de la ETMI….

16 Políticas y Programas / Recomendaciones
Creación y/o fortalecimiento del Comité Intersectorial para la ETMI.. Fortalecer la coordinación y participación de las instituciones del sector salud para la implementación de la ETMI…  Reducir las brechas de los recursos humanos .. gineco-obstetricia, enfermería en los hospitales,…. Así como, del personal de laboratorio, en los tres niveles de atención. Fortalecer y mantener los recursos financieros en todos los niveles de atención,.. y lograr una mayor cobertura en la atención integral de la embarazada, su pareja y el niño/niña.  Fortalecer los sistemas de información de salud: SUMEVE, VIGEPES, SIP y SIMMOW,….. (triangulación y cuadros de salida finales.)

17 Servicios de Salud/ Hallazgos
El acceso y ampliación de los servicios de atención pre-natal, parto, seguimiento a la mujer y el recién nacido, han sido mejorados a través de las RIISS,.. ECOS-F …y ECOS-E. La red de los establecimientos de salud en los diferentes niveles de atención priorizan la búsqueda de embarazadas de riesgo y las integran a los servicios hospitalarios. El flujo de atención a través del mecanismo de la referencia y contra referencia entre todos los niveles de atención, funciona en forma sistemática y regular. El personal de todos los establecimientos de salud están comprometidos en la implementación de la ETMI y cumplen las normativas nacionales establecidas, principalmente los establecimientos que cuentan con intervención en salud en todos sus municipios.

18 Servicios de Salud/ Hallazgos
La aplicación de las normas de ETMI en el ISSS no son aplicadas en forma estricta de acuerdo a lo establecido y en Sanidad Militar no tienen normas, ni protocolos. Algunos establecimientos tienen infraestructura deficiente y falta de personal para la atención de los usuarios, en relaciona a las normativas de la ETMI no todo el recurso humano ha sido capacitado, y estas no están disponibles para todos. La población sin acceso al sistema de salud no se conoce debido a la falta de estudios socio-antropológicos que promuevan su incorporación al sistema de salud. Este puede ser un factor que puede alterar las tasas que están calculadas al momento. Todos los servicios de salud integran la información al SUMEVE, SIMMOW, VIGEPES, SIP y otros.

19 Servicios de Salud / Brechas
El Fenómeno de la violencia social en El Salvador, es una limitante para lograr el cumplimiento de metas y el seguimiento de la ETMI y de otros programas. No existe cobertura de recursos capacitados en la Estrategia de la ETMI para VIH y sífilis. No todos los municipios están totalmente intervenidos con equipos de salud, lo que dificulta el seguimiento y la búsqueda activa de las embarazadas que no tienen acceso a los servicios. Escasa evidencia sobre las determinantes sociales que presentan las embarazadas sin acceso a los servicios de salud. Escaso análisis de la información con los indicadores de la ETMI de VIH y sífilis, los análisis que existen son aislados y no divulgados a los equipos internos de los servicios y del sector salud.

20 Servicios de Salud / Recomendaciones
El fortalecimiento de los Comités Multidisciplinarios e Intersectoriales que contribuyan a garantizar la implementación de la ETMI…. en la red de los servicios públicos y privados.   Hacer efectivo el cumplimiento estricto de las normativas de la ETMI…… mecanismos de vigilancia, monitoreo y evaluación periódica de los indicadores.   Realizar una evaluación de oferta de servicios por área geográfica y grupos de población …. ETMI.  Enfatizar en los servicios de atención el seguimiento sistemático y cumplimiento de las guías de atención clínica de la embarazada con respecto a la prevención, diagnóstico, y tratamiento del VIH y sífilis, así como el registro y reporte de las actividades realizadas.

21 Servicios de Salud / Recomendaciones
 Realizar un inventario específico de las necesidades de mejora de la infraestructura, y de equipos de los establecimientos; así como las necesidades de personal por disciplina para su completamiento. Completar las capacitaciones al personal de salud de las instituciones del sistema de salud sobre las guías de atención clínica relacionadas con la ETMI y facilitar el acceso de estas en forma física y electrónica. Continuar ampliando la cobertura de los servicios de atención maternoinfantil…. oferta continua de los perfiles prenatales con énfasis en la prueba para VIH-sífilis en todos los establecimientos de atención de las instituciones del sistema de salud y cumplir con la normativa de la ETMI.

22 Servicios de Salud / Recomendaciones
Realizar un estudio socio-antropológico que precise información de esta población que aún se encuentra excluida de los servicios de salud, para establecer las brechas de atención y focalizar los esfuerzos sobre estos grupos para incorporarlos a los servicios; disponer de datos y estadísticas consistentes para la evaluar la ETMI. Fortalecer los sistemas de información de los servicios de atención de los establecimientos de las UCSF y hospitales dotándoles de equipos y capacitándolos en los procesos de análisis de información; fortalecer la vigilancia y seguimiento de los casos de VIH y sífilis.

23 Red de Laboratorios/ Hallazgos
Existe una Red de Laboratorios clínicos que funciona en forma coordinada, y está cumpliendo con las normativas establecidas por el nivel central en la red de servicios gubernamentales del MINSAL El Laboratorio Nacional de Referencia posee un programa de evaluación externa de la calidad. El laboratorio cuenta con directrices, manuales y mecanismos que fomentan la calidad, incluido un indicador de la calidad. Existe un algoritmo diagnóstico para VIH y Sífilis normado y socializado en las redes de servicio. Los resultados de las pruebas de VIH (pruebas rápidas, Elisa, CV, CD4 entre otras) están disponibles en línea en el sistema único de vigilancia para VIH (SUMEVE). Existe dotación de pruebas para VIH y sífilis a la red de servicios del primer nivel de atención por parte del Programa Nacional de ITS-VIH/sida.

24 Red de Laboratorios/ Hallazgos
Existencia de un fuerte compromiso del personal de Laboratorio Clínico de las redes de servicios de salud, para el cumplimiento de las actividades relacionadas con la ETMI. Los tiempos en resultados y entregas están escritos en la normativa y se comprobó que el procesamiento para las cargas virales es oportuno. La prueba centralizada para la confirmación de sífilis los resultados se informan a las 3 o 4 semanas y el cierre de caso solo es usado con fines epidemiológicos y no clínico. El laboratorio clínico de algunos hospitales no logra procesar la cantidad de pruebas diagnósticas demandadas, por esto, prioriza las pruebas a embarazadas y niños, cuando existe situaciones de desabastecimiento. Toda la red cuenta con libros armonizados para VIH, donde se recolecta las variables necesarias para la producción del área. Toda la información de laboratorio para VIH se introduce en el SUMEVE; para sífilis se ingresa en SIP y VIGEPES.

25 Red de Laboratorios/ Brechas
La evaluación externa de la calidad es limitada a una vez al año, lo que no permite un proceso amplio. Aunque los tiempos en resultados están escritos en la normativa de procedimientos, estos no se cumplen en la entrega a los servicios de salud para la toma oportuna de acciones. Las cargas virales para VIH se procesan en un tiempo corto, pero los resultados se digitan en forma tardía, limitando la disponibilidad de la información en los servicios y retrasando el manejo adecuado de las usuarias. Los Laboratorios clínicos de los servicios de atención están con sobrecarga de trabajo y los recursos humanos son limitados, no se pueden cumplir la demanda existente. Los registros de laboratorio son manuales y se carece de un sistema digital en los laboratorios, que apoye la producción, el análisis de la información y la entrega oportuna de los resultados; por ejemplo, el contar con un sistema de información de laboratorio clínico (LIS) en línea, facilitaría las acciones.

26 Red de Laboratorios/ Recomendaciones
El Laboratorio Nacional de Referencia debería descentralizar ciertos servicios para hacer más eficiente en tiempo y forma la entrega de los resultados, especialmente lo referido a la Sífilis.  La evaluación externa de la calidad para los laboratorios clínicos, de las redes de servicios deben ser realizados cada 4 meses.  Es importante una planificación para garantizar la provisión de los reactivos de acuerdo a las demandas reales de cada laboratorio.  Se debe de considerar la elaboración de un protocolo de seguimiento para la embarazada con nuevo diagnóstico de VIH, donde facilite la integración del B+, las pruebas sistematizadas y el genotipo.  Los criterios de entrega y aceptación de las muestras deben tener como base el conocimiento científico y no a la disponibilidad del horario del personal de laboratorio.

27 Red de Laboratorios/ Recomendaciones
Establecer normativas que agilicen los procedimientos de laboratorio clínico en cuanto a disminución de tiempo para el retorno de los resultados a los servicios de atención.   Realizar evaluación de costo/beneficio y costo/eficacia de las metodologías empleadas, y considerando la incorporación de nuevas metodología “in house” por ejemplo para genotipificación viral.  Hacer más ágiles y eficiente el registro de las pruebas diagnósticas de VIH y sífilis en el SUMEVE, VIGEPES y SIP.  Incrementar los recursos humanos de laboratorio clínico en las UCSF y Hospitales a partir de un diagnóstico de necesidades en función de la demanda de pruebas diagnósticas. 

28 Red de Laboratorios/ Recomendaciones
Implementar un plan de educación continua sobre aspectos gerenciales, técnicos-normativos y operativos, que contribuyan al desarrollo del recurso humano y a la mejora del funcionamiento, y calidad de los laboratorios en los establecimientos, integrando a todo el personal en esta iniciativa. Revisión y ajuste de la estructura organizacional de la red de laboratorio y los algoritmos diagnósticos. Por Ej.: descentralizar las confirmaciones de laboratorio de Sífilis. Evaluar la implementación de la prueba rápida de VIH y sífilis a nivel de los servicios de salud para un diagnóstico temprano y manejo oportuno.

29 Vigilancia y Sistemas de información/ Hallazgos
Se cuentan con sistemas de información que recolectan datos de VIH (SUMEVE) y de sífilis (VIGEPES Y SIP), los cuales cuentan con herramientas estandarizadas. La entrada de la información en los sistemas no tarda más de una semana en su digitación, existe excepciones en algunos casos. El acceso a los sistemas cuentan con niveles de seguridad, que les permiten la revisión y mejoras de la información. El SUMEVE se está fortaleciendo a través de la triangulación con la base de datos de mortalidad de SIMMOW y DIGESTYC, para ampliar la calidad de los datos. Existe personal capacitado para el manejo de las plataformas de información en el Nivel Central y Regional. Existe coordinación entre la Dirección de Vigilancia Sanitaria (DVS), Dirección de Tecnología e información y el Programa Nacional de ITS- VIH-Sida.

30 Vigilancia y Sistemas de información/ Hallazgos
El MINSAL cuenta con una estructura de RED donde se integra los sistemas para el monitoreo, vigilancia y realización de informes de producción. Existen normas de notificación periódica de vigilancia para los eventos del VIGEPES (Semanales) en caso de la sífilis. Los registros de Nacimiento han mejorado por la implementación de la ficha de nacimiento institucional. Las estructuras de SIBASI y Regiones mantienen un sistema de vigilancia, supervisión de calidad de la información… desde el área comunitaria hasta los servicios hospitalarios. Se realizan auditorias de casos de muertes materna e infantil, con devolución de la información a los profesionales involucrados. Algunos establecimientos de atención primaria tienen acceso a la información para visualizar sus datos.

31 Vigilancia y Sistemas de información / Brechas
No hay una guía estandarizada para el análisis de la información en VIH y sífilis Insuficiente recursos humanos para digitación, consolidación y análisis de datos En el caso específico de sífilis, no existe una construcción de indicadores adecuados, por la falta de triangulación de las variables de los sistemas VIGEPES, SIP, SIMMOW y laboratorio. El Sistema de SIP no está en línea lo que limita el seguimiento, el uso y la calidad de la información; algunas ocasiones la información no es completa cuando la embarazada no presenta la tarjeta o cuando solo llega a la atención de parto. Los sistemas de información de vigilancia no están unificados con otras instituciones prestadoras de servicios de salud (ISSS, Sanidad Militar, Bienestar Magisterial, privados), lo que limita la información nacional.

32 Vigilancia y Sistemas de información / Brechas
No todos los establecimientos de salud tienen acceso a Internet o equipos de computación para visualizar sus datos. Los sistemas de información no cuentan con cuadros de salida que apoyen el análisis oportuno para la toma de acciones locales, regionales y nacionales. No existe registro ni investigación operativa con los mortinatos en relación a sífilis. En el seguimiento de niño expuesto a VIH, no se hace un proceso de cierre diagnóstico que clasifique como infectado o no infectado. No está normado la auditoria de casos positivos de casos de niños (as) infectados por transmisión vertical de VIH y sífilis.

33 Vigilancia y Sistemas de información / Recomendaciones
Organizar los sistemas de información en salud, de forma que puedan construirse los indicadores de la eliminación de la transmisión madre hijo de VIH y sífilis y que se capacite a los diferentes niveles en el uso y análisis de ellos.  Creación de comité intersectorial y/o incorporar las funciones de este que garantice la ETMI de VIH y sífilis.  Normar las auditorias de los casos positivos de transmisión de madre a hijo de VIH y sífilis.  Integrar equipos estratégicos desde el nivel central con el objetivo de mantener un sistema de gestión de la calidad de la información con educación continuada a los diferentes niveles de atención.

34 Vigilancia y Sistemas de información / Recomendaciones
Desarrollar a los recursos humanos en análisis de información y salas situacional con los indicadores trazadores que apoyen la evaluación de los programas, por ejemplo: el de VIH y sífilis. Implementar estudios operativos en la vigilancia en VIH y sífilis que apoyen los cambios y mejoras de los sistemas de acuerdo a las necesidades nacionales. Capacitar e integrar a otros sectores a la integración de información a los sistemas del MINSAL para generar datos nacionales y propiciar sus análisis y toma de acciones por niveles.

35 Conclusiones generales
Las verificaciones realizadas sugieren que la sífilis congénita y VIH estarían cercanas a la eliminación, sin embargo la falta de análisis de las bases de datos existentes dificultan la verificación de los indicadores. La población sin acceso al sistema de salud no se conoce debido a la falta de estudio antropológico y socio-económicos, que orienten las determinantes que incidan en el acceso a la salud. Se recomienda realizar estudios descriptivos que oriente cuales son las determinantes prevalentes en las embarazadas que no les permite accesar a los servicios de atención.

36 Conclusiones generales
Los municipios intervenidos (con ECOS y promotores) muestran un claro control en el acceso de la población meta a los servicios de salud. Sin embargo en los parcialmente intervenidos no es posible evaluar este acceso. Los niveles locales de atención en salud no implementan de manera efectiva la Estrategia de ETMI de VIH y sífilis, a pesar de existir una voluntad política de alto nivel.

37 RECOMENDACIONES GENERALES
Se debe considerar la formación y/o fortalecimiento de un comité intersectorial con todos los actores claves que garanticen la vigilancia de la estrategia de eliminación de la transmisión maternoinfantil de VIH y Sífilis a escala nacional. Fortalecer el monitoreo del cumplimiento de los lineamientos de la estrategia de la ETMI de VIH y sífilis, con énfasis en el testeo de VIH y sífilis a la población meta de forma sistemática. Fortalecer las capacidades del personal del sistema de salud, en los distintos niveles de atención en la recolección, calidad y análisis de datos para la toma oportuna de acciones.

38 RECOMENDACIONES GENERALES
Implementar la nueva vigilancia de VIH y sífilis a través de la construcción de la cascada en el continuo de la atención de VIH y Sífilis. Se sugiere gestionar la dotación de recursos humanos, insumos y reactivos en los diferentes niveles de atención para una cobertura universal en salud. Fortalecer los programas de capacitación continua a nivel académico y normativo a todo el personal de salud.

39 RECOMENDACIONES GENERALES
Se propone la actualización del funcionamiento y flujogramas de la red de laboratorio y de los algoritmos diagnósticos para mejorar el acceso y eficiencia en el diagnóstico y tratamiento oportuno del VIH y sífilis; por Ej.: descentralización de las pruebas confirmatorias de sífilis. Se sugiere buscar la estrategia más efectiva para implementar la prueba rápida de VIH y sífilis en todos los servicios de atención primaria para un diagnóstico temprano y manejo oportuno.

40 Trabajo de Grupo por área
Políticas y Programas N° Recomendaciones Corto Mediano Largo 1- 6 meses 6 a 18 meses 18 meses y mas

41 GRACIAS