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Publicada porEmygdia Miranda Modificado hace 9 años
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Rehabilitación y Manejo Medico del Paciente con Dolor de Espalda
William Micheo, MD Director Y Catedrático Departamento De Medicina Física, Rehabilitación Y Salud Deportiva Universidad De Puerto Rico Recinto De Ciencias Médicas
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OBJETIVOS Discutir guias existentes sobre el manejo de dolor de espalda Discutir evidencia epidemiológica, de ciencia básica y progresión de la enfermedad discogénica Mencionar presentación clínica de subgrupos de dolor de espalda e impacto en manejo Discutir un programa de manejo médico y rehabilitación basado en la evidencia
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CONCEPTOS GENERALES 2nda causa visita a médicos
1ra causa de incapacidad en la población menor de 45 años 1 % de la población con incapacidad crónica Costo anual de 20 billones de dólares 15 – 20% prevalencia anual
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CONCEPTOS GENERALES Dolor de Espalda Agudo
Guías AHCPR 90’s Evaluación inicial buscar “banderas rojas” La mayoría de los síntomas resuelven en menos de 4 semanas Descanso en cama más de 4 días no indicado Nivel bajo de actividad beneficioso en la etapa aguda 4 semanas de síntomas comenzar estudios diagnósticos Ciática vrs. dolor de espalda no específico
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CONCEPTOS GENERALES APS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007
Historial y examen físico para dividir pacientes en dolor de espalda no especifico, potencialmente a asociado con radiculopatia o estenosis espinal o aociado con otras causas No obtener imagenes ni pruebas diagnósticas en pacientes con dolor de espalda no específico Estudios en pacientes con deficits neurológico progresivo o cuando se sospechan condiciones serias
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CONCEPTOS GENERALES APS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007
Se debe ofrecer al paciente información sobre su condición, progresión de enfermedad y actividad Tratamiento con medicamentos probados ser efectivos incluyendo analgésicos y anti-inflamatorios Manipulación alguna evidencia para dolor agudo Dolor subagudo y crónico tratamiento con ejercicio, masaje, manipulación, terapia cognoscitiva, yoga y rehabilitación interdisciplinaria
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EPIDEMIOLOGÍA 80 – 90 % de individuos presentan con dolor de espalda en algún momento de su vida. 5 % de individuos crónicamente incapacitadas La mayoría de los pacientes mejoran en las primeras 4 semanas pero el por ciento de recurrencia es alto Pacientes entre años de edad son los más comúnmente afectados Historia natural, progresión, enfermedad crónica recurrente
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Identificación y Modificación Factores de Riesgo - Extrínsecos
Factores ocupacionales incluyen: vibración flexión continua doblarse rotar el tronco frecuentemente Intensidad de rutinas, trabajo, ejercicio Pobre técnica Equipo no apropiado
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Identificación y Modificación Factores de Riesgos - Intrínsecos
Obesidad Cigarrillo Debilidad músculos de espalda, abdominales y tronco Lesiones previas no tratadas Genética y predisposición familiar Variantes anatómicas
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ANATOMIA Y BIOMECANICA
Unidad funcional lumbar consiste de dos vertebras, disco intervertebral y dos articulaciones zigoapoficeales (3-joint complex) Elementos vertebrales anteriores sostienen compresión y transmiten carga Elementos vertebrales posteriores regulan movimiento y protegen el tejido neural Terminales nerviosos existen en multiples estructuras de la columna incluyendo el disco
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UNIDAD FUNCIONAL (3-joints complex)
Fig Nucleus pulposus hydrostatic pressure and facet joint contact
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ESTABILIDAD ESPINAL
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High intensity zone annular tear
Desgarre Anulo High intensity zone annular tear Disc dessication Disc dessication High intensity zone annular tear
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Degeneración Discal y Abultamiento
Disc dessication & diffuse bulging Disc dessication & diffuse bulging
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Disco Extruido Disc extrusion
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Estenosis Espinal Disc bulge Central spinal stenosis
Diffuse disc bulging and degeneration Central spinal stenosis Disc bulge 3-joint arthropathy Ligamentum flavum buckling
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INERVACIÓN DE LA ESPINA LUMBAR
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CLASIFICACIÓN DE LESIONES Tipo de Presentación
Aguda-macrotraumatica Fractura de compresión Herniación discal aguda Sobreuso-microtraumatica Espondilolisis Degeneración discal Atraumático Disquitis Tumor
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CLASIFICACIÓN DE LESIONES Características del Dolor
Axial-lumbar Lumbar con radiación a la pierna Ciática-radicular Claudicación neurológica
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FISURA ANULAR
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CLASIFICACIÓN DE LESIONES Dirección de movimiento del Dolor
Dolor con flexión Distención muscular Fisura anular Herniación discal Dolor con extensión Espondilolisis Síndrome de faceta lumbar Estenosis espinal
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FACTORES BIOPSICOSOCIALES
Insatisfacción con el trabajo Falta de apoyo familiar Ansiedad o depresión coexistente Compensación pendiente Miedo de recurrencia de síntomas con la actividad
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Dolor Agudo Espalda Lesión anatómica Déficit biomecánico
Daño al anulo fibroso Irritación química o compresión de raíz Irritación de otras estructuras sensitivas a dolor como ligamentos posteriores Déficit biomecánico Inflexibilidad de tejidos blandos de la espalda, músculos isquiotibiales y flexores de la cadera Hipomovilidad segmentaria espinal
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DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase Aguda Rehabilitación
Periodo corto de descanso en cama* Hielo Estimulación eléctrica Ejercicio aeróbico de bajo impacto* Ejercicios isométricos-estáticos Ejercicios de extensión Analgésicos y antiinflamatorios* *Evidencia
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Farmacoterapia Empirica
Dolor agudo-nociceptivo -Analgesicos (Paracetamol, Tramadol, Opiodes) -Antiinflamatorios Dolor agudo-neuropático -Gabapentina -Amitriptilina Disfunción de sueño (Espasmo Muscular) -Ciclobenzaprina
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Programa Ejercicios Estático, reclutamiento muscular Estabilización
Dirección preferencial (McKenzie) Dinámico -Concéntrico -Excentríco Tolerancia aeróbica
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PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN
Identificar posición neutral Trabaja los músculos de espalda y tronco Se puede iniciar en prono Se progresa a ejercicios en rodillas Se progresa a ejercicios en superficie inestable Trabaja en patrones motores que aseguran estabilidad para completar tareas necesarias
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PROGRAMA McKENZIE Identificar dirección preferencial del dolor
Identificar posición que centraliza el dolor Programa de extensión para dolor de origen discogénico Programa de flexión para problemas de elementos posteriores y estenosis espinal
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PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN
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DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de Recuperación
Calor superficial* Estimulación eléctrica, Ultrasonido (precaución en área cercana a el disco herniado y raíz afectada) Ejercicios de extensión* Ejercicios de estabilización* Ejercicios de acondicionamiento físico general Técnicas intervencionales *Evidencia
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EJERCICIOS DE EXTENSIÓN
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FORTALECIMIENTO MEDULAR “CORE STRENGTHENING”
Músculo de la espina importantes para mantener estabilidad en múltiples condiciones Transmiten fuerzas de la extremidad inferior a la extremidad superior durante tareas de la vida diaria y el deporte Combina carga excéntrica antes de contracción concéntrica Trabaja balance a través de varios planos
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PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN
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PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN BOLA SUIZA
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FLEXIBILIDAD DINAMICA
Movimiento controlado en tres planos Sagital Transverso Frontal Movimiento que asemeja la función dinámica del individuo Contracción excéntrica absorbe carga Contracción isométrica estabiliza Producción de movimiento contracción concéntrica
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EJERCICIOS EN PLANO SAGITAL
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EJERCICIOS EN PLANO FRONTAL
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EJERCICIOS ROTACIONAL DE TRONCO
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DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de Mantenimiento-Funcional
Programa de estabilización Programa de flexibilidad de tronco y piernas Programa de balance y coordinación muscular Programa de fortalecimiento de músculos de tronco, espalda y pierna* Actividad específica del deporte Transición a programa de mantenimiento *Evidencia
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DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO Manejo
Educación al paciente* Ejercicio de fortalecimiento de tronco y espalda* Ejercicio aeróbico Medicamentos para exacerbación del dolor Tratamiento interdisciplinario* Terapia física para exacerbación Técnicas intervencionales *Evidencia científica
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CONCLUSIONES Dolor de espalda condición médica común con factores de riesgo identificables Presenta en individuos jóvenes, con recurrencia y exacerbaciones a través de la vida El disco intervertebral no tolera torsión axial, shear y compresión La enfermedad discogénica es caracterizada por una cascada degenerativa, el cuadro clínico varia y cirugia es indicada en un # limitado de pacientes
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CONCLUSIONES Manejo agudo actividad de bajo impacto, medicamentos y limitar el descanso en cama además de educación Fase de recuperación uso de calor, ejercicios de estabilización y extensión Fase funcional ejercio de fortalecimiento Dolor crónico manejo con educación y ejercicio, tratar síntomas en exacerbaciones agudas
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wmicheo@usa.net william.micheo@upr.edu
¿Preguntas?
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