FALLA CARDIACA 550 000 NUEVOS CASOS POR AÑO 5MILLONES DE ESTADOUNIDENSES PRINCIPAL CAUSA DE HOSPITALIZACION ENTRE BENEFICIARIOS DEL MEDICARE US $ 33 BILLONES.

Presentación del tema: "FALLA CARDIACA 550 000 NUEVOS CASOS POR AÑO 5MILLONES DE ESTADOUNIDENSES PRINCIPAL CAUSA DE HOSPITALIZACION ENTRE BENEFICIARIOS DEL MEDICARE US $ 33 BILLONES."— Transcripción de la presentación:

1 FALLA CARDIACA 550 000 NUEVOS CASOS POR AÑO 5MILLONES DE ESTADOUNIDENSES PRINCIPAL CAUSA DE HOSPITALIZACION ENTRE BENEFICIARIOS DEL MEDICARE US $ 33 BILLONES DE GASTO EN FALLA CARDIACA EN EL AÑO 2007

2 FALLA CARDIACA DEFINICIONDIAGNOSTICOFISIOPATOLOGIATRATAMIENTOPREVENCION Carlos Fernando Galán C. Médico Internista - Cardiólogo

3 DEFINICION DE FALLA CARDIACA Report of the Task Force on Research in Heart Faiure. National Heart,Lung and Blood Institute. 1994. La falla cardiaca ocurre cuando una anormalidad en la funcion cardiaca hace que el corazón falle en bombear sangre en la cantidad requerida por el metabolismo de los tejidos o cuando el corazón puede hacerlo solamente con presiones de llenado elevadas. Esto puede ocurrir por una alteración en el llenado y/o en la contracción y vaciamiento. Los mecanismos compensatorios aumentan el volumen sanguíneo y las presiones de llenado, frecuencia cardiaca y masa muscular cardiaca. Sin embargo, es posible, que a pesar de estos mecanismos compensatorios, la capacidad del corazón para contraerse y relajarse disminuya progresivamente y la falla cardiaca empeore.

4 DEFINICION DE FALLA CARDIACA Packer, M: Survival in patients with chronic heat failure and its potential modification by drug therapy. In Cohn, J. N. (ed) : Drug treatment of Heart Failure, 2nd ed. Secaucus, N. J., ATC International, 1988, p. 273. La falla cardiaca congestiva es un síndrome clínico complejo caracterizado por anormalidades de la función ventricular izquierda y de la regulación neurohormonal, las cuales se acompañan de intolerancia al esfuerzo físico, retención de líquidos y reducción de la longevidad.

5 MORTALIDAD EN FALLA CARDIACA

6 CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA FALLA CARDIACA SEGÚN LA NYHA Clase I : sin limitaciones durante la actividad ordinaria. Clase II : limitación leve durante la actividad ordinaria. Clase III: limitación marcada a las actividades habituales, sin síntomas en reposo. Clase IV: incapacidad de realizar actividad física. Síntomas presentes en reposo.

7

8

9 DIAGNOSTICO DE FALLA CARDIACA HISTORIA CLINICA EXAMENES DE RUTINA ( CH, creatinina, glicemia, electrolitos, pruebas hepáticas, gases arteriales ). RX DE TORAX EKG ECOCARDIOGRAMA MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO ( troponina ) PEPTIDOS NATRIURETICOS

10 DIAGNOSTICO CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA FALLA CARDIACA CONGESTIVA CRITERIOS MAYORES Disnea paroxística nocturna u ortopnea. Ingurgitación yugular. Estertores. Cardiomegalia. Edema pulmonar agudo. Galope por S3. Presión venosa mayor de 16 cmH20. Tiempo de perfusión mayor de 25 seg. Reflejo hepatoyugular

11 CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA FALLA CARDIACA CONGESTIVA CRITERIOS MENORES Edema maleolar. Tos nocturna. Disnea de ejercicio. Hepatomegalia. Derrame pleural. Capacidad vital disminuída en más de un tercio del máximo. Taquicardia. CRITERIO MAYOR O MENOR Pérdida de peso mayor de 4.5 kg en 5 días con tratamiento médico. Diagnóstico con 2 criterios mayores o un mayor y dos menores. N. Engl. J. Med. 285: 1441, 1971

12 PEPTIDOS NATRIURETICOS Péptido natriurético auricular PNA Péptido natriurético cerebral PNB Péptido natriurético C PNC VASODILATACION NATRIURESIS

13 PEPTIDOS NATRIURETICOS Péptido Natriurético B ( PNB ) Porción aminoterminal de la proenzima de PNB ( NT pro-B ) PNB MENOR DE 100 PCG/ML: descarta falla cardiaca. PNB ENTRE 100 – 500 pcg/ml: falla cardiaca, fibrilación auricular, disminución de masa corporal, edad avanzada. PNB mayor de 500 pcg/ml: confirma falla cardiaca. Sensibilidad: 90 %. Especificidad : 76 %. Valor predictivo positivo: 79 % Valor predictivo negativo: 89 %

14 FISIOPATOLOGIA DE LA FALLA CARDIACA MODELO EDEMATOSO Años 60s MODELO CARDIOCIRCULATORIO Años 70s MODELO NEUROHUMORAL Años 80s y 90s MODELO APOPTOTICO ( muerte celular programada ). MODELO INFLAMATORIO

15 LEY DE OHM P = F X R

16 FISIOPATOLOGIA DE LA FALLA CARDIACA MARCADORES NEUROHUMORALES NORADRENALINA INTERLEUQUINAS ENDOTELINAS ARGININA VASOPRESINA ADRENALINA SUSTANCIA P HORMONA DE CRECIMIENTO PEPTIDO VASOACTIVO INTESTINAL RENINA ADROMEDULINA CORTISOL PROSTAGLANDINAS ANGIOTENSINA II BETA ENDORFINAS FACTOR DE NECROSIS TISULAR FACTOR NATRIURETICO AURICULAR ALDOSTERONA

17 FALLA CARDIACA TRATAMIENTO INHIBIDORES DE LA ECA ARA 2 BETABLOQUEADORES ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA DIGITALICOS DIURETICOS

18 FACTORES PRECIPITANTES EN FALLA CARDIACA No restricción sal y líquidos. No ingesta de medicación. Hipertensión. Arritmia cardiaca. Terapia inadecuada. Infección pulmonar. Stress emocional. Administración de medicamentos inapropiados. Infarto de miocardio. Trastornos endocrinos.

19 PREVENCION DE FALLA CARDIACA ESTADOS DE FALLA CARDIACA ( AHA / ACC ) EVOLUCION DE FALLA CARDIACA Factores de riesgo Fisiopatología Remodelación Disfunción celular ventricular ventricular Edad Hipertrofia HTA Sistólica Cigarrillo Infarto Hipertrofia Dislipidemia Diastólica Diabetes Apoptosis Obesidad acelerada Dilatación Falla Toxinas cardiaca Genes Fibrosis sintomática ESTADO A ESTADO B ESTADOS C y D ( Pre falla cardiaca ) ( Estado latente )

20 TRATAMIENTO DE FALLA CARDIACA EN PACIENTE ASINTOMATICO Cohn, J. N. : Structural basis of heart failure. Ventricular remodeling and its pharmacological inhibition. Circulation 91: 2504, 1995. Disminución de la dilatación ventricular post infarto y retardo en el desarrollo de falla cardiaca. CONSENSUS : Trial Study Group: Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Group. N Engl J M.316: 1429,1987. SOLVD Investigators: Effect of Enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N. Engl J M. 325:293, 1991.

21 BETA BLOQUEADORES EN FALLA CARDIACA BENEFICIOS Reduce los efectos continuos y excesivos de la estimulación adrenérgica ( remodelación ventricular, deterioro de función miocárdica y disminución del umbral para arritmias que amenazan la vida ) llevando con el tiempo a mejoría en la estructura y función ventricular. Disminución de frecuencia cardiaca y presión arterial. Inhibición del sistema renina-angiotensina aldosterona. Disminución de arritmias auriculares y ventriculares. Efectos anti-isquémicos. Mejoran la contractilidad de miocardio hibernante y en miocardio de etiología no isquémica. LOS BENEFICIOS SE PRESENTAN SIN IMPORTAR UN DESCENSO INICIAL DE LA CONTRACTILIDAD. Beta Blockers in Chronic Heart Failure.Clinician update. Circulation 2003;107:1570

22 BLOQUEO DE ALDOSTERONA EN FALLA CARDIACA ALDOSTERONA Retiene Sodio y elimina Potasio. Activa el sistema nervioso simpático. Estimula la fibrosis miocárdica y vascular.

23 MECANISMO DE ACCION DEL BLOQUEO DE LA ALDOSTERONA Incremento de la diuresis y natriuresis. Efecto anti-inflamatorio a nivel vascular. Remodelación y distensibilidad vascular. Efecto sobre hipertrofia y fibrosis ventricular. Efecto sobre disfunción endotelial. Captación de norepinefrina por el miocardio. Variabilidad de la frecuencia cardiaca. Función de barorreceptores. Fibrinolisis y activación plaquetaria.

24 DIGITALICOS Captopril- Digoxin Multicenter Research Group trial. JAMA 1988; 320 : 677- 83. 300 pctes. Igualmente efectivos en prevenir hospitalizaciones o aumento de dosis de diuréticos. Digoxina no mejoró la capacidad de ejercicio tanto como el Captopril. PROVED ( j Am Coll Cardiol 1993. 88 pctes) y RADIANCE ( N Engl J Med 1993. 178 pctes ). Al suspender digoxina, empeora la falla cardiaca y aumenta la necesidad de diuréticos y hospitalización. DIG STUDY. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart falilure. N Engl J Med 1997; 336: 525-33. 7788 pctes. NO HUBO EFECTO SOBRE LA MORTALIDAD. SE REDUJO EL NUMERO DE HOSPITALIZACIONES POR DETERIORO DE FALLA CARDIACA.

25 CARDIOLOGIA BASADA EN LA EVIDENCIA DIGITALICOS EN FALLA CARDIACA SIEMPRE ACEPTABLE: GRADO A. Falla ventricular izquierda sistólica sintomática con ritmo sinusal Falla cardiaca con fibrilación auricular. INDICACION ACEPTABLE PERO DE EFICACIA INCIERTA Y PUEDE SER CONTROVERTIDA: GRADO A. Falla cardiaca asintomática debido a disfunción diastólica. NO APROVADOS: POTENCIALMENTE PELIGROSOS ( CONTRAINDICADOS) : Bradicardia y bloqueo AV. Arritmias ventriculares significativas. Disfunción renal. Trastornos electrolíticos; en particular HIPOKALEMIA. EVIDENCE BASED CARDOLOGY, BMJ books, second edition,2003.

26 DIURETICOS EN EL MANEJO DE FALLA CARDIACA EFECTOS AGUDOS : Reducción en las presiones de llenado ( aún antes de efecto diurético. Vasodilatación ? ). Vasoconstricción arterial. Gasto Cardiaco: aumenta, disminuye o no varía. EFECTOS CRONICOS: REDUCCION de peso, presión arterial sistémica y pulmonar, frecuencia cardiaca y GASTO CARDIACO. Disminución de la concentración de Norepinefrina. INCREMENTO de actividad plasmática de RENINA, ANGIOTENSINA y de las concentraciones de ALDOSTERONA.

27 CARDIOLOGIA BASADA EN LA EVIDENCIA DIURETICOS EN FALLA CARDIACA Evidence Based Cardiology. BMJ Books. 2nd Edition. SIEMPRE ACEPTABLE: EVIDENCIA GRADO A. Para mejoría sintomática en casos de congestión. INDICACION ACEPTABLE PERO DE EFICACIA INCIERTA Y PUEDE SER CONTROVERTIDA: EVIDENCIA GRADO B. Tratamiento a largo plazo en combinación con otras drogas como INH. ECA, vasodilatadores y beta- bloqueadores. POTENCIALMENTE PELIGROSOS: EVIDENCIA GRADO C. Falla cardiaca sin congestión o edema. Hipokalemia o hiperuricemia severas.

28 DIURETICOS EN FALLA CARDIACA MANEJO CLINICO Los efectos de Inh. de ECA pueden requerir coadministración de diuréticos. Por el aumento de la excreción urinaria de electrolitos, tienden a producir hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia y alcalosis metabólica por lo que se deben utilizar las dosis más bajas posibles. La necesidad de administrar suplementos de potasio debe ser disminuída con la administración de diuréticos ahorradores de potasio. Inh de Eca actúan de manera sinérgica con diúréticos ahorradores de potasio lo cual puede producir hiperkalemia. La adición de diuréticos ahorradores de potasio y de tiazidas a diuréticos de asa aumentan el efecto.

29 TRATAMIENTO DE FALLA CARDIACA EN PACIENTE ASINTOMATICO The Heart Outcomes Prevention Evaluation ( HOPE ) Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. N Engl. J Med 2000; 342: 145-53. En pacientes con alto riesgo de evento cardiovascular, disminuyó la incidencia de falla cardiaca ( ramipril 417 vs placebo 535; RR 0.77, 95 % IC 0.67-0.87; p menor 0.0001). SE DEBE ADMINISTRAR RUTINARIAMENTE UN INHIBIDOR DE LA ECA A CUALQUIER PACIENTE CON DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA ( FE MENOR DE 0.40) Y A AQUELLOS PACIENTES QUE LLENAN LOS CRITERIOS DEL ESTUDIO HOPE Y NO TIENEN CONTRAINDICACION PARA ESTA FORMA DE TERAPIA.

30 INHIBIDORES DE LA ECA EN FALLA CARDIACA

31 STROKE VOlSTROKE VOl

32 BLOQUEO DE LA ALDOSTERONA EN PACIENTES CON DISFUNCION SISTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO Circulation. 2003; 108: 1790

33 RALES. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709-17. 1663 pctes en clase funcional III-IV randomizados a espironolactona o placebo. Dosis inicial de 25 mg/día y se ajustó a 12.5 o 50 mg según potasio sérico. 95 % de pacientes tenian Inh. ECA y 11% beta bloqueador. El estudio se suspendió a los 24 meses por el efecto benéfico de la espironolactona. Hubo 386 muertes ( 46 % ) en el grupo placebo y 284 ( 35 % ) en el grupo de espironolactona; RR 0.70 ( 95 % CI 0.60-0.82 ), P menor 0.001. El beneficio se atribuyó a menor progresión de falla cardiaca y disminución de muerte súbita por causas cardiológicas.

34 EPHESUS. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patiets with left dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309-21. Randomización de más de 6600 pacientes con IAM con FE. Menor de 40 %, iniciando eplerenone 3-14 días post IM. Se excluyeron pacientes con creatinina mayor de 2.5 mg/dl o Potasio mayor de 5.0 meq/L. Dosis de inicio de 25 mg/d por un mes y se titulohasta 50 mg/día a menos de evidencia de hiperkalemia. Seguimiento por 16 meses, con reducción de mortalidad total de 15%, mortalidad cardiovascular de 17 %,y 13 % de reducción de mortalidad/hospitalización de causa cardiovascular. En contraste al estudio RALES, no se presentó ginecomastia, impotencia ni dolor en glándula mamaria. Se presentó un aumento absoluto de 1.6 % de HIPERKALEMIA SEVERA y una disminución absoluta de 4.7 % de hipokalemia.

35 BLOQUEO DE ALDOSTERONA EN FALLA CARDIACA RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS Dosis de inicio de 25 mg/ día. Control de potasio a la semana, al mes y luego cada tres meses. Niveles de Potasio mayores de 5.5 mEq/L: revisar medicaciones como suplementos de potasio, AINES y dejar dosis de 25 mg interdiarios. Si después de 4 sem. De tratamiento, potasio menor de 5.5 y persiste falla cardiaca, se puede ajustar la dosis a 50 mg/ día. Potasio mayor de 6 mEq/L: suspender espironolactona y reiniciar una vez corregida la hiperkalemia. Excluír pacientes con creatinina mayor de 2.5 mg/dl. En pacientes ancianos, con índice de masa corporal bajo y en diabéticos los niveles de creatinina pueden subestimar la disfunción renal. Excluír pacientes con depuración de creatinina menor de 30 ml/min y en pacientes entre 30-50 ml/min, realizar monitoreo más estricto.

36 BLOQUEO DE ALDOSTERONA EN FALLA CARDIACA DURACION DEL TRATAMIENTO En pacientes con falla cardiaca crónica severa debe ser por tiempo indefinido. En pacientes con falla cardiaca post infarto, la duración óptima del tratamiento no se ha definido ( tal vez, por tiempo indefinido con FE menor de 40 %). En pacientes en quienes mejora la FE a más de 40 % y en pacientes asintomáticos, puede ser razonable suspender el bloqueo de aldosterona a los 1 – 2 años.

37 VASODILATADORES EN FALLA CARDIACA FALLA CARDIACA AGUDA NITROGLICERINA NITROPRUSIATO DISMINUCION PRECARGA Y POSTCARGA FALLA CARDIACA CRONICA HYDRALAZINA – D. ISOSORBIDE V-HeFT I : 1° estudio en mostrar mejoría de sobrevida comparado con prasozín y placebo. V- HeFT II: igual efecto en sobrevida que enalapril. AMLODIPINO. Estudio PRAISE. Efecto neutro.

38 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA VASODILATADORES EN FALLA CARDIACA Evidence Based Cardiology. BMJ Books. 2nd Edition. INDICACION PROVADA Y SIEMPRE ACEPTABLE. GRADO A. Reducción rápida de post-carga en falla cardiaca aguda. Combinación Hydralazyna-D. Isosorbide en pacientes que no toleran Inh. ECA. INDICACION ACEPTABLE PERO DE EFICACIA INCIERTA Y PUEDE SER CONTROVERTIDA. GRADO B. Calcioantagonistas de tercera generación pueden ser utilizados para tratamiento sintomático en condiciones como angina e HTA. NO APROVADO. POTENCIALMENTE PELIGROSO ( CONTRAINDICADO). GRADO C. Vasodilatadores diferentes a la combinación Hydralazina-d. Isosorbide y a calciantagonistas de tercera generación aumentan la mortalidad en tratamientos a largo plazo. Pacientes con estenosis aórtica o mitral.

39 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA INH. ECA EN FALLA CARDIACA Evidence Based Cardiology. BMJ Books. 2nd Edition INDICACION PROVADA: SIEMPRE ACEPTABLE GRADO A. Falla cardiaca crónica sintomática con disfunción sistólica documentada. Posterior a infarto agudo de miocardio con signos de falla cardiaca o disfunción sistólica significativa ( FE menor de 40 %). Prevención de eventos cardiovasculares, incluyendo falla cardiaca, en pacientes con enfermedad ateroesclerótica o en pacientes con diabetes m. Y factores de riesgo adicionales. INDICACION ACEPTABLE PERO DE EFICACIA INCIERTA Y PUEDE SER CONTROVERTIDA GRADO C. Falla cardiaca por disfunción diastólica. NO APROVADA: POTENCIALMENTE PELIGROSA ( CONTRAINDICADA) GRADO C. Estenosis aórtica o mitral severas. Hipotensión ( Presión sistólica menor de 80 mmHg ) Disfunción renal severa ( creatinina mayor de 2.5 mg/dl.).

40 DOSIS INHIBIDORES DE LA ECA EN FALLA CARDIACA ENALAPRIL 10 mg / 12 h. CAPTOPRIL 50 mg / 12 h. RAMIPRIL 10 mg / día. QUINAPRIL 10 mg / 12 h. ( Se recomienda iniciar con fármaco de acción corta tipo Captopril a dosis bajas de 6.25 mg/ 8 h con control de creatinina a las 48 horas ).

41 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA EN FALLA CARDIACA ELITE J Am Coll Cardiol 1995; 26: 438-45. Comparasión Losartán 50 mg/d con Captopril 50 mg/ 8 h. Punto primario a evaluar: función renal. Mortalidad y hospitalización por falla cardiaca: 9.4 % con Losartán vs 13.2 % con Captopril. ELITE II. Lancet 2000;355:1582-7. 3152 p. Con falla cardiaca CF II- IV con fracción de eyección menor de 40 %. No hubo diferencia en todas las causas de mortalidad o en muerte súbita. Significativamente, menos pacientes con Losartán suspendieron el tratamiento por efectos adversos. RESOLVD. Circulation 1999;100:1056-64. No hubo diferencias entre candesartán y enalapril. Sin embargo, los dos juntos redujeron volúmenes ventriculares y mejoraron fracción de eyección significativamente.

42 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA EN FALLA CARDIACA Val-HeFT. 5010 pacientes con falla cardiaca clase funcional II- IV fueron randomizados a placebo o valsartan. 93 % recibían tratamiento con enalapril. No hubo efecto sobre la mortalidad total. En un subgrupo de pacientes que recibía beta bloqueador,hubo aumento de riesgo. De otra manera, en el estudio RESOLVD, al adicionar metoprolol a pacientes con candesartan con o sin enalapril se presentó mejoría en la función ventricular. ENTONCES, SE DEBE TENER CUIDADO ESPECIAL EN CONSIDERAR ESTAS APARENTES INTERACCIONES DE GRUPO.

43 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. ARA II EN FALLA CARDICA. Evidence Based Cardiology. BMJ Books. 2nd Edition INDICACION PROVADA: SIEMPRE ACEPTABLE. GRADO A. Pacientes sintomáticos que no toleran Inh de la ECA. INDICACION ACEPTABLE PERO DE EFICACIA INCIERTA Y PUEDE SER CONTROVERTIDA. GRADO C. Tratamiento sintomático en pacientes que no toleran beta bloquedores. NO APROVADA Y POTENCIALMENTE PELIGROSA. GRADO C. Paciente que ya recibe Inh. ECA y betabloqueador.

44 BETABLOQUEADORES EN FALLA CARDIACA EFECTOS HEMODINAMICOS AGUDOS Rápida disminución de la frecuencia cardiaca, contractilidad y presión arterial con consiguiente disminución del gasto cardiaco. No hay variación en volúmenes intraventriculares, volumen latido y fracción de eyección. Beta bloqueador con efecto vasodilatador, reducción de la postcarga. A LARGO PLAZO ( 3 – 12 meses) Efectos diastólicos positivos, que posiblemente preceden los efectos sobre la función sistólica. Aumento de fracción de eyección, gasto cardiaco y capacidad de ejercicio. Disminución de remodelación ventricular.

45

46 BETA BLOQUEADORES EN FALLA CARDIACA. CARDIOLOGIA BASADA EN LA EVIDENCIA. Evidence Based Cardiology. BMJ Books. 2nd Edition INDICACION PROVADA: SIEMPRE ACEPTABLE. GRADO A. Para mejorar sobrevida a largo plazo en falla cardiaca leve a severa. Para mejorar función cardiaca y síntomas en pacientes con falla cardiaca CRONICA, que ya se encuentran en tratamiento convencional con inh. eca ( o ARA II), diuréticos o digitálicos. Para mejorar pronóstico en pacientes con infarto agudo y disfunción ventricular izquierda con o sin síntomas. Tratamiento sintomático de pacientes que no toleran Inh. de Eca. INDICACION ACEPTABLE PERO DE EFICACIA INCIERTA Y QUE PUEDE SER CONTROVERTIDA. GRADO C. Falla cardiaca sintomática por disfunción diastólica. NO APROVADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA ( CONTRAINDICADA). GRADO C. Falla cardiaca descompensada en forma aguda. Falla cardiaca con hipotensión y/o bradicardia severas.

47 BETA BLOQUEADORES EN FALLA CARDIACA MANEJO CLINICO Debido a los efectos inotrópicos negativos iniciales, requieren un proceso de titulación de la dosis lento. DOSIS DE INICIO: Bisoprolol 1.25 mg/d; Carvedilol 3.125-6.25 mg/ 12 h; Metoprolol 12.5 – 25 mg /d. Las dosis se incrementan cada 1-2 semanas. No se deben iniciar en pacientes con retención de líquidos. Atenolol y propanolol no han sido evaluados en falla cardiaca y por lo tanto no se deben considerar como terapia inicial. La triple combinación de Inh ECA, beta bloqueador y antagonista de receptor de angiotensina puede aumentar mortalidad y debe evitarse. La edad avanzada no es contraidicación. EPOC no asociado con hiperreactividad bronquial severa no es contraindcicación. En pacientes con enfermedad vascular periférica se pueden usar dosis bajas de beta 1 selectivos o con bloqueo alfa adicional. El carvedilol tiene efecto neutro con respecto a los lípidos y a la sensibilidad a la insulina. La supresión abrupta puede producir efecto de rebote por lo que si se presenta deterioro de la falla cardiaca, la primera consideración debe ser ajuste de dosis de los otros medicamentos excepto si hay hipotensión con signos de hipoperfusión.

48

49