Hipertensión arterial y la mujer

Presentación del tema: "Hipertensión arterial y la mujer"— Transcripción de la presentación:

1 Hipertensión arterial y la mujer
Ricardo León Fernández Ruiz Residente Cardiología Clínica Clínica Cardiovascular - UPB

2 Caso clínico Mujer, 59 años de edad.
Atendida en el servicio de consulta externa. MC: dolor torácico. Sin antecedentes personales ni familiares de importancia. Al examen físico, buenas condiciones generales. Presión arterial 146/84, FC: 75 LPM, índice de masa corporal: 26 kg/m2 Auscultación en límites normales

3 Caso clínico Preguntas:
Desde el punto de vista fisiopatológico que le está pasando? Tiene hipertensión? Cuales exámenes complementarios le solicita? Cuál tratamiento le inicia inmediatamente? Tiene riesgo de sufrir un evento cardiovascular? Cuando la vuelve citar?

4 Mortalidad cardiovascular Tendencias entre hombres y mujeres, 1979 – 2002
Datos OMS: - Mil millones de personas HTA. - HTA no controlada - 62% ACV - 49% enf coronaria Muertes por miles Años Hombres Mujeres

5 Prevalencia de hipertensión arterial en americanos por edad y sexo, 1999 - 2002
Hombre Mujer Porcentaje de la población Edad

6 Riesgo de sufrir hipertensión en mujeres mayores de 65 años
100 50 Riesgo de hipertensión 4 8 12 16 20 Años de seguimiento

7 Efecto de la menopausia en la presión arterial
Premenopausicas Aumento mayor de 5 mmHg por cada década en la PAS comparando pre con peri o post menopausicas 150 Peri o postmenopausicas 85 140 Presión sistólica (PAS), mmHg 80 130 Presión diastólica, mmHg 75 120 70 110 65 30 40 50 60 70 30 40 50 60 70 Años Años

8 Fisiopatología La pérdida de estrógenos secundaria a la menopausia:
Altera la compliance arterial. Aumenta los niveles de renina plasmática. Incrementa la sensibilidad al NaCl. Aumenta los niveles de noradrenalina. Deterioro de función endotelial. Independiente de los estrógenos, en la menopausia: Aumento de peso. Aumento de la presión arterial relacionado con la edad.

9 Fisiopatología Aumento de los niveles de noradrenalina
6.5 Reposo Tilt test Recuperación 6.0 5.5 Niveles de noradrenalina 5.0 4.5 N1 N2 H1 H2 N1: normotensas premenopausicas, N2: normotensas postmenopausicas H1: hipertensas premenopausicas, H2: hipertensas postmenopausicas

10 Fisiopatología Deterioro de la función endotelial
Hombres Mujeres 40 30 20 10 1.3 % por año 2.8 % por año Flujo sanguíneo 2.1 % por año 1.5 % por año 10 30 50 70 90 Años Disminución de la respuesta a la vasodilatación mediada por acetilcolina

11 Efecto de la terapia de reemplazo hormonal
Placebo Estrógenos Estrógenos + progestágenos 122 120 118 116 114 112 110 La terapia de reemplazo hormonal en mujeres normotensas no altera la presión arterial (gráfica). En mujeres hipertensas, no es claro el efecto, se recomienda seguimiento de la presión arterial Presión sistólica (PAS), mmHg Años

12 Cambios en la clasificación de la presión arterial
Categoría 6 JNC Categoría 7 JNC Optima < 120/80 Normal Normal /80-84 Limítrofe /85-90 Hipertensión > 140/90 Hipertensión Estadio / Estadio 1 Estadio / Estadio / 110 Prehipertensión Estadio 2

13 Incidencia acumulativa de eventos cardiovasculares en mujeres
Prehipertensión: Cambios en el estilo de vida Reducir la presión arterial Progresión a hipertensión Prevenir la hipertensión Limítrofe Incidencia acumulativa (%) Normal Óptimo Tiempo (años)

14 Definición de hipertensión (Hypertension Writing Group)
Síndrome cardiovascular progresivo que se origina en etiologías complejas e interrelacionadas. Algunos marcardores tempranos del síndrome frecuentemente están presentes antes de que se presente la elevación de la presión arterial, por lo tanto la hipertensión no puede ser clasificada únicamente por unos limites de presión arterial. La progresión se asocia fuertemente con anormalidades funcionales y estructurales cardiacas y vasculares que dañan el corazón, los riñones, el cerebro y otros órganos que producen una morbi-mortalidad prematura

15 Definición de hipertensión (Hypertension Writing group)
Normal Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Presión arterial > objetivo y/o Evidencia de EC Presencia de FR Presencia de marcadores Daño de órgano blanco No Y Ocasional Y No >1 0 – 1 Sostenido O Progresivo Múltiple >2 Signos tempranos Marcado O Avanzado Múltiple > 2 Presente

16 Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
Aumento en la edad (variable continua) PA elevada 130/85*. Fumar. Vida sedentaria. Glicemia > 100 mg/dl, resistencia a la insulin o diabetes*. Hria familiar (mujeres <50 años y hombres 60 años) Dislipidemia (LDL >130, TGL >150, HDL <40 hombres o <50 mujeres)*. IMC > 24 Obesidad abdominal (circunferencia de cadera 102 cm hombres, 89 cm para mujeres)* PCR ultra sensible elevada

17 Marcadores de enfermedad cardiovascular
Presión arterial Perdida del descenso nocturno. Respuesta exagerada al ejercicio. Sensibilidad a la sal. Presión de pulso amplia. Cardiaco Hipertrofia ventricular leve. Incremento de la presiones de llenado. Disminución de la relajación sistólica. Oftálmico Cambios vasculares hipertensivos. Renal Creatinina elevada. Disminución de la tasa de filtración glomerular. Microalbuminuria. Vascular Disfunción endotelial.

18 Daño de órgano blanco Cardiaco
Hipertrofia ventricular izquierda (moderada a severa) Disfunción sistólica o diastólica. Falla sintomática Infarto de miocardio Revascularización coronaria Enfermedad cerebrovascular ACV previo AIT previo Renal Albuminuria Enf renal crónica Previa diálisis o trasplante Vascular Enf vascular periférica Enf carotidea Aneurisma aórtico Presión de pulso > 65 mmHg

19 Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial 1976 -2000
Encuesta de salud y nutrición, % 51 31 10 73 55 29 68 54 27 70 59 34 Conocimiento Tratamiento Control* * Presión sistólica menor 140 mmHg y diastólica menor 90 mmHg con tratamiento

20 Control de la presión arterial según la edad y la raza
70 Blanca no hispánica Negra, no hispánica México - americanos Tasas de control, % 35 > 60 Edad, años

21 Evaluación inicial de la paciente
Tres objetivos: Evaluar estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular que afecten pronóstico y para guiar el tratamiento. Causas de hipertensión secundaria. Evaluar la presencia o ausencia de daño de órgano blanco y enfermedad cadiovascular.

22 Pruebas de laboratorio
EKG Citoqco de orina Glicemia Hematocrito Potasio Calcio Creatinina Perfil lipídico

23 Riesgo a 10 años de sufrir un evento cardiovascular
60 PAS 120 PAS 180 50 40 cardiovascular a 10 años (%) Riesgo de enfermedad 30 20 10 Colesterol HDL Fumar Diabetes HVI 180 50 No 240 50 No 240 35 No 240 35 Si No 240 35 Si No 240 35 Si

24 Causas de identificables de hipertensión
Buscarlas en: Edad, historia, examen físico, paraclínicos sugieren tales causas. Pobre respuesta a los medicamentos. PA empieza a aumentar después de estar bien controlada. Inicio súbito de la hipertensión.

25 Causas de identificables de hipertensión
Diagnóstico Coartación de aorta Sind. De Cushing Medicamentos Feocromocitoma Aldosteronismo primario Hipertension renovascular Apnea del sueño Enfermedad tiroidea Test diagnóstico Angio TAC Historia Metanefrinas y normetanefrinas Niveles de aldosterona Estudio doppler Estudio del sueño TSH

26 Asociación entre hipertensión y el uso de anticonceptivos orales
Nunca 211 35333 1.0 (referencia) Pasado 1193 167236 1.1 ( ) 1.2 ( ) Actual 163 28467 1.5 (1.2 – 1.8) 1.8 (1.5 – 2.3) Casos, n Personas año RR ajustado por edad e IMC RR multivariado El riesgo absoluto: 41.5 casos de HTA por mujeres tratadas. La presión arterial retorna a niveles pretratamiento 3 meses después de la suspensión.

27 Asociación entre hipertensión y el uso de anticonceptivos orales
Los AO pueden precipitar hipertensión maligna o acelerada. Aumento de susceptibilidad a la hipertensión Historia familiar. HTA inducida por embarazo. Enf renal. Edad mayor de 35 años. Duración del uso. Se relaciona con el componente progestágeno, no del estrógeno

28 Recomendaciones para el seguimiento basados en la presión arterial inicial sin daño agudo de órgano blanco Presión arterial inicial, mmHg Seguimiento recomendado Normal Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2 Reevaluar en 2 años Reevaluar en 1 año Confirmar en 2 meses Presiones mayores (ej, 180/110 mmHg) evalúe y trate inmendiatamente o en una semana dependiendo de la situación clínica y complicaciones

29 Objetivos de la terapia
Reducir la morbimortalidad cardio – renal. Los > 50 años alcanzan los niveles de PAD una vez alcanzan los niveles de PAS. El objetivo primario es controla la PAS. El número mágico es 140/90 mm Hg. Si sufre diabetes o enfermedad renal el objetivo es 130/80 mm Hg.

30 Cambios en la presión arterial según edad y raza
150 Presión Sistólica 130 Negras, no hispánicas Blancas, no hispánicas México americanas 110 mmHg 80 70 Presión diastólica 15-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 Edad, años

31 Efecto del tratamiento sobre la mortalidad
Después de la intervención Antes de la intervención Reducción PA Reducción de PAS mmHg 2 3 5 % Reducción en la mortalidad ACV EC Total

32 Tratamiento antihipertensivo
Favorece medicamentos Muerte Muerte cardiovascular MACE Enfermedad coronaria ACV Falla cardiaca 0.7 0.8 0.9 1.0 Odds ratio

33 Tratamiento de la hipertensión arterial (JNC 7)
Modificaciones de estilo de vida No logra las metas (<140/90 mmHg) (<130/80 para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) Elección de droga inicial

34 Tratamiento de la hipertensión arterial (HWG)
Modificaciones de estilo de vida No logra las metas (<140/90 mmHg) (<130/80 para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) No Elección de droga inicial

35 Modificaciones del estilo de vida
Reducción aproximada de la Presión sistólica Modificación Recomendación Reducción de peso Peso normal (IMC ) mmHg Dieta DASH Frutas, vegetales, lácteos bajos grasa saturada y grasa total mmHg Reducción de sodio 2.4 g de Na o 6 g de NaCl 2 - 8 mmHg Actividad física Caminar (por lo menos 30 min/día, la mayoría de los días de la semana 4 - 9 mmHg Consumo moderado de alcohol 1 bebida por día (360 ml de cerveza, 150 ml vino) 2 - 4 mmHg Total = mmHg

36 Tratamiento de la hipertensión arterial (JNC 7)
Elección de droga inicial Sin comorbilidad Con comorbilidad Estadio 1 Diurético tipo tiazida para la mayoría. Considere IECA, BRA, CA, o combinación Estadio 2 Combinación de dos medicamentos (usualmente tiazida-IECA, o BRA, o CA Medicamento para la comorbilidad

37 Tratamiento de la hipertensión arterial (HWG)
Comorbilidad o condición que se beneficie de un antihipertensivo específico No Si Diurético dosis baja (clortralidona) Si PA >20/10 mmHg sobre la meta, combine con Medicamento para la comorbilidad u otro anti-hipertensivo de la izda si la PA no está en los límites IECA o BRA Calcio antagonista Beta bloqueador O O Si PA todavía no está en la meta con 2 o 3 de estos, adicione Alfa-bloqueador O Bloq. aldosterona Si PA todavía no está en la meta con 1 o 2 de estos, adicione Alfa-agonista O Vasodilatador

38 Uso de antihipertensivos en la población mayor de 18 años, 19999 - 2002
70 50 30 10 Politerapia Monoterapia Porcentaje Diurético BB CA IECA Cualquier antihipertensivo

39 Tratamiento antihipertensivo
Por lo general no hay diferencia de respuesta entre los géneros. Consideraciones especiales: IECA´s y BRA´s son contraindicados en mujeres que desean quedar en embarazo. Diuréticos disminuyen riesgo de fractura de cadera. Las mujeres pueden desarrollar más efectos adversos. Hipokalemia e hiponatremia por diuréticos. Tos por IECA. Edema de miembros inferiores por calcioantagonistas. Hirsutismo inducido por minoxidil

40 Medicamentos para tratamiento de hipertensión arterial y las comorbilidades
Falla cardiaca Post IM Alto riesgo de EC Diabetes Falla renal crónica Prevención de recurrencia de ACV Diurético BB IECA BRA CA Ant Aldos

41 Tratamiento de la hipertensión arterial (JNC 7 y HWG)
No logró la meta de la presión arterial Optimizar la dosis, usar medicamentos adicionales hasta alcanzar las metas. Considere evaluación por especialista.

42 Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Situaciones clínicas en las cuales tiene utilidad: Sospecha de hipertensión de bata blanca. Resistencia aparente a los medicamentos. Síntomas de hipotensión secundaria a medicamentos. Hipertensión episódica. Asegurar la eficacia de la terapia. Identificar hipertensión nocturna Evaluar hipertensión con disfunción autonómica. Diagnóstico de prehipertensión sin daño de organo blanco.

43 Hipertensión arterial y embarazo
Hipertensión crónica: Mayor de 140/90 Antes de la semana 20. Persiste más allá de la semana 12 postparto. Preeclampsia Mayor de 140/90 con proteinuria. Después de la semana 20. Puede progresar a eclampsia. HTA crónicas más preemclampsia Proteinuria después de la semana 20 en pte con HTA crónica. Incremento de proteinuria > 2 a 3 veces. Trombocitopenia. AST o ALT elevadas

44 Hipertensión arterial y embarazo
Hipertensión gestacional HTA sin proteinuria después de la semana 20. Diagnóstico temporal. Puede llegar a preeclampsia. Hipertensión transitoria Diagnóstico restrospectivo PA normal después de la semana 12 postparto. Puede recurrir en futuros embarazos. Predice hipertensión en un futuro.