Centenario de la Urticaria Manejo práctico

Presentación del tema: "Centenario de la Urticaria Manejo práctico"— Transcripción de la presentación:

1 Centenario de la Urticaria Manejo práctico
Dr. Antonio José Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela Vargas  (UCV) Director Postgrado de Dermatología Instituto de Biomedicina. Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina (UCV)

2 Manejo Práctico de la Urticaria
Enfermedad de curso agudo ó crónico que se caracteriza por la aparición de habones y/o angioedema-.Prurito Ocasional o recurrente Aguda: menos de 6 semanas Crónica: mayor de 6 semanas Brotes extensos o escasas lesiones La urticaria crónica afecta al 15 a 25 % de la población y es mas frecuente en mujeres y adultos Kennard CD. Evaluation and treatment of urticaria. Immunol Allergy Clin North Am 1995;15:

3 Urticaria crónica ¿ Cuánto tiempo duran las ronchas ?
Urticarias Físicas excepto Urticaria por Presión < 1 hora ¿ Cuánto tiempo duran las ronchas ? Urticaria por Contacto (puede tener fase tardía) Urticaria Vasculítica 1-7 días 1-2 horas 1-24 horas Urticaria Común y Urticaria por Presión Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW, JAAD, Vol. 46, N° 5, Mayo 2002

4 Reacciones alérgicas tipo 1 inmediata
Urticaria: Patogenia MASTOCITOS Reacciones alérgicas tipo 1 inmediata Receptor Fc IgE alergenos 1. Sensibilización 2. Activación 3. Degranulación Eritema Edema Prurito Cambios vasculares Serotonina Histamina SRA-A

5 TH2 FASE INMEDIATA FASE RETARDADA Inflamación Urticaria: Patogenia
IL-4 IL-5 MASTOCITO EOSINOFILO Histamina LTC4 Otros mediadores Neutrófilos Linfocitos Basófilos MBP EPO FASE INMEDIATA FASE RETARDADA Minutos Días Inflamación IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, TNF- Auto-Ac IgE contra proteínas intracelulares contribuyen al mantenimiento de la inflamación

6 Fase aguda FASE TARDIA Histamina DERMATITIS ATOPICA Leucotrienos IL-3
Infiltración de Basófilos, Eosinófilos y Neutrófilos Fase aguda Vasodiltación, aumento de permeabilidad capilar edema, Eritema URTICARIA CRÓNICA RANTES EOTAXINA Histamina MASTOCITO Prostaglandinas: PGD2 Leucotrienos: LC, LD DERMATITIS ATOPICA IgE Leucotrienos IL-3 IL-4 IL-5 Fibras C Prurito Histamina IL-1, FNTa E- selectina VCAM-1 MASTOCITO Reflejo axónico (Sust P) Vasodilatación y liberación de histamina

7 La urticaria se ha asociado a la liberación de histamina ,Citoquinas Prostaglandinas/leucotrienos y sustancias proinflamatorias, productos de la degranulación de los mastocitos y basófilos activados Vaughn MP, DeWalt AC, Díaz JD. Urticaria associated with systemic disease and psichological factors. Immunol Allergy Clin North Am1995;15:

8 Clasificación de la urticaria
espontánea Urticaria física Otros tipos de urticaria Urticaria aguda < 6 Sem. Urticaria crónica > 6 Sem. Urticaria por contacto con frío Urticaria de presión retardada Urticaria por contacto con calor Urticaria solar Urticaria ficticia Urticaria dermográfica Urticaria vibratoria/ angioedema Urticaria acuagénica Urticaria colinérgica Urticaria por contacto Anafilaxis/urticaria por ejercicio La urticaria puede ser clasificada como espontánea, física; ó con base en la duración, frecuencia y causa de los síntomas. La urticaria espontánea ocurre en ausencia de estímulos físicos externos, y se clasifica como crónica si los síntomas persisten por >6 semanas. La urticaria física es causada por estímulos físicos externos. Algunos casos de urticaria física pueden ser considerados crónicos; sin embargo, la urticaria física se diferencia de la urticaria crónica por la evidencia clara de los factores físicos que la desencadenan. Otras formas de urticaria son las inducidas por el ejercicio o el contacto, reacciones anafilácticas, mecanismos colinérgicos y factores acuagénicos. De acuerdo con las pautas más recientes, la urticaria pigmentosa, la urticaria vasculítica, la urticaria familiar al frío y el angioedema no histaminérgico, no se consideran subtipos de urticaria. Zuberbier et al. Allergy. 2006; 61: Zuberbier et al. Allergy En publicación.

9 Clasificación Inmunopatogénica
Atuesta JJ en Urgencias Dermatológicas. Chalela. Inmunológica Dependiente de IgE Diátesis Atópica Sensibilidad Antígeno-específica Física Trauma mecánico Temperatura Solar Estrés Agua Ejercicio

10 No inmunológicas Idiopáticas Mediada por Complemento
Angioedema hereditario - adquirido Vasculitis necrotizante Enfermedad del suero Reacciones a productos sanguíneos No inmunológicas Agentes desgramuladores directos del mastocito Opiáceos, Antibióticos, Curare, d-tubocurarina, Medios de contraste Agentes que alteran el metabolismo del acido araquidónico Acido acetilsalicílico, Aines – colorantes azo y benzoatos Idiopáticas

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13 Greaves MW. N Engl J Med 1995;332:1767-1772. Hide M et al
Greaves MW. N Engl J Med 1995;332: Hide M et al. Clin Exp Allergy 1994;24: Hide M et al. N Engl J Med 1993; 328:

14 Urticaria crónica: Etiología Etiología desconocida en aprox .50%
Siempre descartar causas conocidas: Autoinmune (anti receptor-Fc epsilon RI) Urticaria vasculítica Urticarias físicas Auto inmunidad tiroidea Alimentos y aditivos Drogas Infecciones bacterianas o parasitarias

15 Enfermedades sistémicas asociadas con urticaria
Lupus eritematoso sistémico Enfermedad del suero Crioglobulinemia Hipertiroidismo, hipotiroidismo Neoplasias Mastocitosis Enfermedades ampollares

16 Manejo Práctico de la Urticaria
Asociación con Autoinmunidad Enfermedad tiroidea Vitiligo Diabetes insulino -dependiente Artritis Reumatoide Anemia Perniciosa Asociación entre mayor actividad liberadora de HISTAMINA en los basófilos y HLA-DR4 y DQ8 en pacientes con urticaria crónica y ASST positivo

17 Manejo Práctico de la Urticaria
Causas de urticaria: aditivos alimentos medicamentos infecciones crónicas autoinmunes físicas :dermografismo,colinérgicas,frio, solar, aquagénica En el 50% de los casos de las Urticarias Crónicas recidivantes no se encuentra la causa

18 Urticaria aguda en niños: Factores asociados
Infección: % (respiratoria superior, GI, fiebre) Ingestión o contacto con alergeno alimentario: % (huevo, maní, leche, pescado, cerdo, kiwi, tomate, espinacas, fresa, chocolate) Inhalación o contacto con otro alergeno : 6.5% (grama, perro, caballo, gato, conejo) Medicamentos: % (penicilina, amoxicilina) Desconocido: % Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2001;107:703-6 Sackesen F et al. P Dermatol 2004;21:102

19 Urticaria crónica: Diagnóstico
Historia clínica Examen físico Laboratorio: Hematología/química sanguínea Exudado faríngeo Heces y orina Eliminar drogas sospechosas (aines ) Prueba del aliento/ serología H.pylori Pruebas de provocación (U. Físicas ) prick test a alimentos (Allergy, 2002) IgE total e IgE específica AAN, C3,C4, CH50 Perfil tiroideo Anticuerpos antitiroideos Prueba del suero autólogo

20 Manejo Práctico de la Urticaria
Anticuerpos antinucleares , IgA, IgE, niveles de complemento Crioglobulinas , niveles séricos de C1q ,Criofibrinógeno Biopsia de piel sólo si se sospecha urticaria vasculítica J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57 J Allergy Clin Immunol 2000;105:664-72 J Am Acad Dermatol 1999;40:229-32

21 Urticaria Crónica Idiopática : (UCI) ¿Histología de rutina ?
No diagnóstica: Edema Infiltrado perivascular inespecífico, aumento células mononucleares (mayoría CD4+) Aumento de mastocitos Aumento en basófilos

22 Otros exámenes complementarios
DIAGNOSTICO Examen físico Historia clínica Anamnesis Otros exámenes complementarios Fototest: urticaria solar Pruebas de contacto y fotocontacto: nuevas baterías con ags. específicos Prueba del fotoparche: completar con LUV Intradermoreacciones y Prick test: nuevos alergenos o antígenos. Alimentos, inhalantes, histamina, tripsina, metacolina, sustancia P. Lectura inicial y horas Determinación de alergia alimentaria a doble ciego: alimento en polvo, congelado o cápsulas y placebo: dextrosa o alimento inocuo

23 Terapia no farmacológica Terapia farmacológica
Manejo de la urticaria crónica remover la causa identificada Terapia no farmacológica Información Evitar factores Dieta Terapia farmacológica Primera línea Segunda línea Tercera línea Clive E. Chronic Urticaria. J Am Acad Dematol 2002; 46:

24 EVITAR FACTORES AGRAVANTES:
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA MEDIDAS GENERALES: Explicación e información Lociones refrescantes con calamina o mentol al 1% EVITAR FACTORES AGRAVANTES: Aspirina, AINES, codeína, morfina, inhibidores de la ECA Minimizar el stress, calor, alcohol

25 TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
DIETA: Dieta de exclusión: indicada por historia o a ciegas; p.e.: evitar colorantes de alimentos y conservantes Dieta baja en pseudoalergenos: por 2 a 3 semanas, en urticaria idiopática que no responde a la terapia

26 Antihistamínicos Son esenciales en el tratamiento para la urticaria crónica por el rol de la histamina en la patogénesis. Primera generación: sedación, anticolinérgicos y eventual interacción con otras drogas.1-2 Segunda generación: nuevos agentes con menor o ninguna sedación, pocos efectos anticolinérgicos y menor interacción 2-5 Second-generation antihistamines have improved tolerability and drug/food interaction profiles vs the first-generation antihistamines. Antihistamines are essential first-line therapy in allergic conditions, including chronic idiopathic urticaria (CIU), because of the dominant role of histamines in the pathophysiology of allergic diseases. First-generation antihistamines, such as hydroxyzine, diphenhydramine, and chlorpheniramine, were very effective at controlling signs and symptoms of CIU, but were associated with marked sedation, anticholinergic effects (dry mouth), and potential for drug interactions.1-2 The introduction of second-generation antihistamines in the late 1980s was marked by significant improvements in pharmacology and safety. Second-generation agents are associated with less sedation (cetirizine, levocetirizine) or no sedation (desloratadine, fexofenadine, loratadine). Reduced (fexofenadine, loratadine) or minimal (desloratadine, cetirizine, levocetirizine) potential for drug/food interactions2-5 Lower incidence of anticholinergic/antimuscarinic effects 1. Klein and Clark. Arch Dermatol. 1999;135: Simons. N Engl J Med. 2004;351: Ring et al. Int J Dermatol. 2001;40:72. 4. Monroe et al. J Am Acad Dermatol. 2003;48:535. 5. Affrime et al. Allergy. 2000;55(suppl 63):277. Klein and Clark. Arch Dermatol. 1999;135:1522. Simons. N Engl J Med. 2004;351:2203. Ring et al. Int J Dermatol. 2001;40:72. Monroe et al. J Am Acad Dermatol. 2003;48:535. Affrime et al. Allergy. 2000;55(suppl 63):277.

27 Antihistamínicos Primera Generación Segunda generación Nuevos agentes
<1970 1980s 1990s 2000+ This timeline summarizes key events and timing in the evolution of antihistamines, beginning with the introduction of first-generation agents in the 1970s, through early second-generation agents (loratadine, acrivastine, cetirizine, ebastine, mizolastine) introduced in 1980s and early 1990s, and ending with newer second-generation antihistamines introduced in late 1990s (fexofenadine) and early 2000s (desloratadine, levocetirizine). First-generation antihistamines, including hydroxyzine, diphenhydramine, and chlorpheniramine, were introduced in the 1970s. Nearly 2 decades later, the second-generation antihistamines, such as loratadine and cetirizine were introduced. The most recent additions to the treatment armamentarium are desloratadine and levocetirizine. Cetirizina Ebastina Mizolastine Hydroxicina Difenhidramina Clorfeniramina Desloratadina Levocetirizina Loratadina Acrivastina Terfenadina Fexofenadina

28 Manejo de la Urticaria crónica EAACI/GA2LEN/EDF
Dx. Urticaria Crónica Antihistamínico No Sedante de 2ª. generación Primera línea Síntomas no controlados Incrementar la dosis Síntomas no controlados A nonsedating second-generation antihistamine is the recommended first-line therapy for patients with chronic urticaria. Efficacy of antihistamines in chronic idiopathic urticaria has been well documented in randomized, placebo-controlled clinical trials. Doses of the first-line agent can be increased if symptoms are not controlled. In rare cases in which symptoms are not adequately controlled with first- line therapy, addition of a second-line agent (eg, cyclosporine A, an H2- receptor antagonist, or a leukotriene modifier) or an alternative therapy should be considered. The need for use of oral corticosteroids is very rare in clinical practice. Combinar Antihistamínicos Síntomas no controlados Seleccionar otras alternativas de tratamiento Zuberbier et al. Allergy. 2006 Zuberbier et al. Allergy In press.

29 Urticaria crónica idiopática
Tratamiento Urticaria crónica idiopática Si la etiología es desconocida, el laboratorio normal y la biopsia tiene muchos PMN: Vasculitis leucocitoclástica Antihistamínicos Corticoides eventualmente Puede asociarse: DDS o colchicina

30 TERAPIA FARMACOLÓGICA
PRIMERA LINEA: Antihistamínicos H1 no o poco sedativos: Desloratadina Fexofenadina, cetririzina, loratadina,, epinastina Antihistamínicos sedativos H1 y sedantes: doxepina, hidroxizina clorfeniramina,, difenhidramina Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina

31 Indicaciones especiales
TERAPIA FARMACOLÓGICA SEGUNDA LINEA: Indicaciones especiales Corticoesteroides: en urticaria severas ordinaria y por presión, antileucotrienos, colchicina,antimaláricos Solo por corto tiempo Epinefrina: solo en angioedema de glotis o anafilaxis severa Otras drogas: determinadas por historia e investigación

32 SEGUNDA LINEA: OTRAS DROGAS
Levotiroxina: hipotiroideos y eutiroideos: auto ac. contra tiroides Nifedipina: urticaria crónica Sulfazalazina: urticaria por presión Antagonistas leucotrieno-receptor urticarias aspirina sensibles Dapsona, hidroxicloroquina, colchicina e indometacina: urticaria vasculitis Helicobacter pylori ?

33 Tratamientos cuando no responden a los antihistamínicos
• Linfocítica Dapsona: 50 mg B.I.D. Colchicina: 0.6 mg od.-T.I.D. Neutrofílica Sulfasalazina: 500 mg od. ⇒ 2 gms B.I.D. • Hydroxycloroquina: 200mg B.I.D. (Adultos)

34 TERAPIA FARMACOLÓGICA
TERCERA LÍNEA: Uso de especialistas Inmunoterapia: solo en urticaria autoinmune severa refractaria

35 TERAPIA FARMACOLÓGICA
TERCERA LÍNEA: Inmunoterapia: Ciclosporina: 2, 5 a 5 mg/kg/día Inmunoglobulina IV: 2 gr/c/5 días Azatioprina,plasmaferesis ,talidomida Metotrexate ,Mofetil micofenolato Vacunación con DNA plasmidium Ac monoclonales anti igE humanos Anti TNF a y Anti IL-5 Tedeschi A, Airaghi L, Lorini M y cols, Am J Clin Dermatol Vol.4 No

36 Tratamientos de cara al futuro
Urticaria autoinmune Tratamientos de cara al futuro Péptidos para inmunoterapia selectiva si se logra “mapear” el epítope de la cadena  del receptor de alta afinidad para IgE Vacunación con plásmidos de ADN para inducir tolerancia a cadena  J Am Acad Dermatol 2002;46:645-57

37 dermatol@cantv.net- rondonlugo@yahoo.com
Gracias