MANEJO DEL RIESGO DE CARIES DENTALES EN NIÑOS CON INFECCIÓN DEL VIH:

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1 MANEJO DEL RIESGO DE CARIES DENTALES EN NIÑOS CON INFECCIÓN DEL VIH:
EL RAZONAMIENTO PARA RECONOCIMIENTO TEMPRANO Y PREVENCIÓN POR EL EQUIPO DE CUIDADO PRIMARIO Con el reconocimiento de que los niños jovencitos pueden ser infectados por el VIH, se le ha dado mucha atención a la naturaleza de la patología del tejido blando oral, a la progresión de las lesiones, y a su tratamiento. Las modalidadess de tratamiento han mejorado consistentemente el márgen de vida para niños con infección del VIH y han atrasado las manifestaciones de signos y síntomas debilitantes. Está claro que la salud dental es un componente importante en el cuidado completo del paciente y del manejo y cuidado de niños con el VIH. En años recientes, la creciente información ha indicado que los niños con infección del VIH o SIDA corren un riesgo mayor de desarrollar caries dentales. Muy comúnmente, los niños que adquirieron perinatalmente la infección del VIH, son miembros de las minorías raciales socioeconómicamente en desventaja y, ya corren un alto riesgo de adquirir caries. Los niños con infección del VIH parecen tener factores de riesgo adicionales que resultan en niveles aún mayores de caries dentales. Esto junto al riesgo real de infección dental en un huésped inmunocomprometido, hace de la necesidad de prevenir las caries dentales algo crítico. Lo principal es que se identifiquen lo más pronto posible a los pacientes que ya han establecido desmineralización o cavidades, para que se instituyan terapias dentales efectivas y no invasivas para prevenir el costo predecible que ejercen las caries dentales y las infecciones odontogénicas. Los objetivos de este módulo son, proveer al clínico: una mayor comprensión de esos factores que ponen a los niños con infección del VIH en riesgo de la más común enfermedad oral, especialmente las caries dentales, y un bosquejo de estrategias para prevenir y tratar esas condiciones.

2 ¿POR QUÉ ENFOCARSE EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA CON EL VIH?
La Caries de Edad Temprana (CET) es extraordinariamente predecible, se basa en: Raza Nivel socio-económico (NSE) Hábitos alimenticios Prácticas de higiene oral La CET se diagnostica fácilmente o está sujeta al examen de la población La CET se previene fácilmente La CET se trata fácilmente en sus etapas tempranas, De no tratarse, la CET tiene un impacto adverso en la calidad de vida La caries dental ha sido descrita como la enfermedad crónica del mundo más común con una frecuencia de 5 veces mayor que la del asma. Además de los factores claramente establecidos de la dieta, la higiene oral y la flora cariogénica, otros factores han sido identificados. En Los Estados Unidos, los niños en comunidades de bajo nivel socioeconómico tienen una frecuencia más alta de caries dental. Los niños africano-americanos e hispanos tienen una frecuencia de caries dental mucho mayor que la de los niños caucásicos. Cerca de un 80% de todas las caries dentales en poblaciones pediátricas se observan en sólo un 25% de los niños. El examen de la CET es rápido, simple y no invasivo. La identificación de un sólo paciente en riesgo de CET, y la prevención de que la CET occurra puede: ahorrar miles de dólares evitar tratamiento bajo anestesia general , y evitar la dura carga de una enfermedad dental de por vida.

3 ¿POR QUÉ ENFOCARSE EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA CON EL VIH?
El nivel de supervivencia de niños con la infección del VIH continúa en ascenso La población del VIH pediátrico comparte factores de riesgo observados en poblaciones de la CET 85% de los niños infectados con el VIH son africano-americanos o hispanos El VIH transmitido verticalmente es una enfermedad que se observa muy comúnmente en poblaciones de bajo NSE Los niños infectados con el VIH tienen un nivel más alto de caries que sus hermanos no infectados Los niños infectados con el VIH llevan una mayor carga oral de lactobacilos y estreptococo mutans Las infecciones dentales pueden ser una amenaza a la vida El nivel de supervivencia para niiños que han adquirido la infección del VIH perinatalmente ha mejorado grandemente en la última década. Ahora es común que los niños lleguen a la adolescencia. A medida que aumentan los niveles de supervivencia, y a medida que los primeros años son menos propensos a estar repletos de calamidades y enfermedades, los niños con la infección del VIH están cada día más propensos a reflejar sus imágenes sociales en su diario vivir. El VIH de la población pediátrica en Los Estados Unidos es virtualmente indistinguible de la población que corre el riesgo alto de que le ocurra la CET. Los niños africano-americanos e hispanos son de 17 a 7 veces, respectivamente, más propensos a tener la infección del VIH, que los niños caucásicos. (NSE= Nivel Socio Económico) No solamente los niños africano-americanos e hispanos corren un riesgo mucho mayor de CET, sino que aquellos con infección del VIH tienen: más probabilidades de tener deterioro que sus hermanos no infectados más probabilidades de llevar una gran carga de organismos causantes de caries más probabilidades de tener un aumento de caries dentales a medida que su infección del VIH progresa menos probabilidades de ser libres de caries

4 BIOLOGÍA DE CARIES DENTALES
Diente Nivel de pH en el flujo Composición del pH Edad Fluoruros Morfología Nutrición Elementos Sedimentarios Nivel de carbonato Diente Flora Caries Flora Strep. Mutans (Substrato) Higiene oral Fluoruro en placa Substrato Substrato Espacio oral Los factores de riesgo que desarrollan el deterioro dental son muy bien conocidos. Además de los factores socio-ambientales que incluyen pobreza, dieta, e higiene oral, la microflora cariogénica tiene claramente establecido un papel en la biología de las caries dentales. Tres factores deben estar presentes en la boca para que se desarrollen y progresen las caries: un diente susceptible, la presencia de la bacteria que puede fermentar azúcares y otros carbohidratos para formar ácido láctico entre otros, y la presencia de un substrato tales como azúcares y otros carbohidratos. El concepto actual de las caries dentales se centra alrededor de la fermentación de carbohidratos por parte de las bacterias de la placa cariogénica, que produce ácidos orgánicos que actúan en un diente susceptible, disolviendo el esmalte. La lesión cariada se desarrolla por un período de tiempo, y como resultado de un complejo y dinámico grupo de interacciones de la bacteria cariogénica y de una multitud de mecanismos de defensa. El grupo mayor de bacteria cariogénica es el estreptococo mutans, el cual posee muchas características cariogénicas malignas. La fuente de carbohidratos en la CET puede ser, azúcares en las bebidas y comidas sólidas consumidas por el infante. Después de la ingestión de carbohidratos, los ácidos de fermentación causan una baja en el pH de la placa el cual puede conducir a la desmineralización del esmalte. Los ácidos producidos en la placa pueden ser neutralizados por agentes amortiguadores producidos por bacteria, y por agentes amortiguadores salivares y por fluoruro. Higiene oral Estimulantes salivares Frecuencia de ingestión Carbohidrato (tipo, concentración) Capacidad amortiguadora

5 ETIOLOGÍA DE LAS CARIES DENTALES
Desmineralización < > Remineralización Ingestión frecuente de carbohidratos Exposición frecuente a ácidos Presencia de placa Disminución del flujo salival Exposición al fluoruro Remover la placa Dieta balanceada Exposición limitada a los carbohidratos Una caries dental no es simplemente un hueco en el diente. Cuando los carbohidratos fermentables son introducidos en la cavidad oral, las especies de flora bacteriana oral fermentan los azúcares y otros carbohidratos para formar ácido láctico entre otros. Los repetidos siclos de producción de ácidos pueden resultar en la disolución microscópica de minerales en el esmalte del diente. Esto se llama desmineralización (o decalcificación). La desmineralización del esmalte ocurre cuando los niveles del pH bajan como resultado de la producción de ácido por la bacteria. Esto puede volver a su estado inicial en las etapas tempranas si el ambiente local puede combatir la producción de ácido restaurando el pH a niveles neutrales. La remineralización puede ocurrir a través del reemplazo de los minerales perdidos (calcio y fosfatos) de los almacenados en la saliva. En este proceso también contribuyen el fluoruro en la saliva y la placa dental y la capacidad amortiguadora de la saliva. Ahora se cree que el fluoruro efectúa su gran prevención de caries por facilitar la remineralización. Las lesiones de caries abiertas se desarrollan cuando no hay tiempo para la remineralización entre períodos de acidogénesis o cuando se compromete la producción de saliva. El consumo frecuente de carbohidratos, las características físicas de la comida (por ejemplo, pegajosa) y el momento oportuno de tomar las comidas también juegan un papel. El grado del progreso de las caries a través del esmalte es relativamente lento y puede ser aún más lento entre pacientes que han recibido tratamiento regular de fluoruro o que consumen agua fluorizada. Por otro lado, la CET puede progresar insidiosamente y rápidamente porque el esmalte de los dientes primarios es relativamente fino comparado con los dientes permanentes. Además, la desmineralización puede progresar mucho más rápidamente que la remineralización como resultado de la cantidad abrumadora y de la frecuencia del consumo de carbohidratos.

6 ¿QUÉ FACTORES CONTRIBUYEN A UN RIESGO ADICIONAL PARA LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA CON VIH?
El incremento en la susceptibilidad a las caries Suplementación de una dieta alta en carbohidratos Efectos en el pH salival Frecuencia de ingestión de medicinas con azúcar Efectos en funciones salivares y en la flora oral Nivel immunológico comprometido Incremento en los niveles de estreptococo mutans y lactobacilo Incremento de riesgo sistémico ante la infección El pobre acatamiento entre los niños con necesidades dentales sin tratar e infectados con el VIH Un número de factores conspiran para interrumpir el equilibrio entre la desmineralización y la remineralización de dientes en niños con infección del VIH. Los niños con infección del VIH ocasionalmente requieren suplementos dietéticos, por Fallo de Progreso,(FDP). Los suplementos altos en carbohidratos representan una frecuente fuente de reto, causando una baja prolongada en el pH salival, y por lo tanto promoviendo la desmineralización de los dientes. Los medicamentos usados durante el curso de la terapia pueden contener sucrosa u otros azúcares, reduciendo potencialmente, el flujo salival y alterando la naturaleza de la flora oral. Debido a sus comprometidos niveles immunológicos, los niños con infección del VIH tienen un incremento en las cargas de bacteria de lactobacilo y del estreptococo mutans. Las infecciones odontogénicas podrían demostrar ser amenazantes para la vida.

7 CARIES DENTALES SIN TRATAR
Dolor Dificultades al comer Disturbios del sueño Crecimiento y desarrollo afectado Riesgo de infección sistémica La identificación tardía de niños con CET invariablemente tiene como resultado el crecimiento progresivo de las lesiones cariosas. Predeciblemente, la CET sin tratar causa dolor, dificultades al comer y dificultades al dormir. Predeciblemente, a medida que progresa el deterioro dental, decae la calidad de vida. El proceso progresivo de las caries tiene como resultado la infección y formación de abscesos. Se ha demostrado en estudios que los niños con CET pesan menos que los niños del mismo sexo y de otra edad. En niños con un historial médico no contributorio, quizá sólo la calidad de vida será afectada adversamente. En niños con la infección del VIH u otras condiciones immunocomprometedoras, la infección dental podría ser una amenaza para la vida. En niños que son VIH positivo e infectados perinatalmente, las caries dentales son más prevalentes en niños con la enfermedad avanzada. Los estudios han demostrado un pobre acatamiento por parte de los niños infectados con VIH con necesidades dentales sin tratar. Es crucial que se disminuyan esas necesidades por medio de un diagnóstico temprano, de prevención e intervención.

8 PRIMERA VISITA DENTAL- GUÍA ANTICIPATORIA
La Academia Americana de Odontología Pediátrica recomienda una consulta poco tiempo después de la erupción del primer diente primario y no más tarde de los 12 meses de edad. Debido a la naturaleza predecible de las caries dentales, es crítica la necesidad de un examen y una visita de diagnóstico al primer año, especialmente en poblaciones de alto riesgo, tal como en niños con infección del VIH. El acceso a los asuntos del cuidado para los niños en comunidades de baja estrata socioeconómica impiden severamente esta recomendación. Por lo tanto, es de rigurosa importancia que todos los socios del equipo de cuidado primario de salud sean educados durante el diagnóstico temprano de CET, al igual que identifiquen los factores de riesgo. A través de los esfuerzos mutuos y compañía, el equipo de cuidado primario, el cual puede incluir pediatras, enfermeros(as), médicos asistentes, dentistas e higienista dentales, podría colectivamente identificar el punto de entrada apropiado para el paciente bajo su cuidado. Por medio del entrenamiento apropiado, el personal en el equipo primario podría llegar a ser hábil, rápido y efectivo en el proceso de escrutinio para identificar el riesgo temprano, para instituir la prevención apropiada, reducir los procedimientos invasivos, o para clasificar la prioridad, de acuerdo a la urgencia, de cuidado más definitivo.

9 TRANSMISIÓN DEL ESTREPTOCOCO MUTANS
Ahora se cree que la “ventana de infección” es más temprana de lo que se consideraba previamente. La adquisición de organismos cariogénicos que conllevan a la subsiguiente colonización puede empezar al momento en que están brotando los primeros dientes. La fuente más probable de transmisión al infante es la de la persona que está la mayor parte del tiempo a cargo del infante, durante la “ventana de infección”. La transmisión de organismos cariogénicos podría ser parte de una serie de eventos inocentes y no mal intensionados. Una vez que estos organismos estén establecidos en el niño o la niña, el riesgo a que se desarrolle la caries es elevado. Las personas primarias que están a cargo del infante, deben buscar reducir su propia carga bacterial cariogénica oral por medio de limpiezas dentales profesionales y frecuentes. Ellos deben evitar la inoculación del niño o niña con su propia bacteria causante de caries, por acciones tal como probar la comida del niño(a) con la misma cuchara que usará el/la niño(a). Estas precauciones son extremadamente importantes para el niño o niña con infección del VIH. Se ha demostrado que los niños con infección del VIH albergan un mayor número de bacteria causante de caries que otros niños, incluyendo sus propios hermanos no infectados. “Ventana de infección” -- Transmisión de bacteria cariogénica de la persona a cargo, hacia el infante-- tan temprano como desde los 6 a los 12 meses. Karn T et al J Pub Health Dent 58: , 1998

10 CARIES DE EDAD TEMPRANA (CET)
Las caries dentales pueden ocurrir a cualquier edad después que brotan los dientes La CET es particularmente dañina 25% de los niños de Los EEUU tienen el 80% de las caries dentales La CET es fácilmente diagnosticada en las últimas etapas. La tardanza en el diagnóstico muchas veces está acompañada de una presentación aguda, tal como dolor e hinchazón. Cuando se presencia el crónico sufrimiento de un niño o niña por el agobio de la CET avanzada, se refuerza la necesidad de reconocer los factores de riesgo que contribuyen a la CET o a su diagnóstico durante sus etapas más tempranas. Immediatamente, tan pronto como surge la primera dentición, se corre el riesgo de desmineralización y de la formación de caries subsiguientes. Cerca de un 60% de todos los niños en Los Estados Unidos tienen uno o más dientes cariados o calzados a la edad de 5 y esto es en desproporción a los datos nacionales. El impacto de la CET sin tratar puede ser particularmente dañino en el niño o niña con infección del VIH. Los efectos relativamente benignos de dolor y de impedimento al comer podrían ser devastadores en un niño o niña que ya sufre de Fallo de Progresar. Las consecuencias de infección en un paciente con una condición inmunocomprometida podrían ser significantes. Los niños con el VIH son particularmente susceptibles a las infecciones bacterianas. La necesidad de evitar una infección es principal, e incluye la necesidad de evitar infecciones que son de naturaleza odontogénicas. Los factores para el desarrollo de la CET son fáciles de identificar.

11 OBJETIVOS DEL EXAMEN DE ESCRUTINIO DENTAL
Identificar los resultados dentales anormales vs normales Hacer exámenes dentales visuales en infantes y jovencitos Verificar anormalidades en la erupción del diente y en el tejido blando Determinar si hay presencia de placa en el diente Verificar “manchas blancas” y cavidades en los dientes Ciertas poblaciones en específico, corren el riesgo de desarrollar CET. Esta situación no debe considerarse “normal” o “inevitable”. Un examen dental “normal” de un niño o niña de un, dos o tres años de edad debe demostrar una dentadura libre de caries. No debe haber áreas de desmineralización, ni cavidades, ni acumulaciones excesivas de placa a lo largo de los márgenes cervicales de los dientes. El escrutinio dental debe evaluar si hay presencia de algún disturbio en la formación de los dientes. Esta clase de disturbios en la dentición primaria, particularmente en los incisivos, son consistentes con los insultos intrauterinos, tales como infección, pero que también se pueden ver en niños prematuros. Tales disturbios de los dientes se pueden nombrar con terminos como hipoplásico, hipocalcificado o displásico. A menudo, el diente afectado corre un riesgo mayor de deterioro, porque sus matrices orgánicas e inorgánicas pudieran estar comprometidas. El reconocimiento del diente con susceptibilidad adicional a la desmineralización podría necesitar estrategias adjuntas y preventivas, tal como la aplicación de un barniz de fluoruro.

12 EXAMEN Y ESCRUTINIO DENTAL DE INFANTES Y NIÑITOS
El examen dental se puede hacer con un mínimo de equipo y de manera que no toma mucho tiempo. Cualquier socio del equipo de salud puede involucrarse en el proceso de escrutinio. Los encargados del cuidado primario para el niño o niña, deben ser enseñados a visualizar la dentición y determinar los factores de riesgo. Los dos lugares más importantes para examinar manifestaciones tempranas de la CET están en la superficie facial de los incisivos superiores y en la superficie de la lengua de los incisivos superiores. La superficie facial puede ser evaluada simplemente por medio de separar los labios. Exceso de acumulaciones de placa, particularmente a lo largo de los márgenes cervicales del diente debe provocar sospechas de desmineralización subyacentes o hasta cavidades. La presencia de acumulaciones de placa podría tener como resultado un tejido gingival inflamado y la tendencia de los tejidos inflamados a sangrar. Como mejor se examinan las superficies de la lengua en un niño o niña muy jovencito(a) es en la posición de rodilla a rodilla o mientras está en una mesa de examen. Se puede conseguir una vista mejorada de la superficie de la lengua con el mentón del paciente apuntando hacia el cielo. EXAMEN EN POSICIÓN DE RODILLA A RODILLA

13 FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS DE CARIES DE EDAD TEMPRANA (CET)
La CET puede tener muchas variantes en su presentación. Un tema central es que las superficies lisas de los dientes que de otra manera corren un riesgo bajo de deteriorarse, se presentan con un proceso continuo, que puede fluctuar desde la desmineralización hasta cavidades extensas y hasta el deterioro estructural de los dientes. Para aquellos niños con poco espacio primario, la presencia de placa y substrato disponible intensifican que ocurran las caries interproximales. Ya que el proceso de decaimiento ha sido iniciado, y los factores de riesgo externos, tal como la dieta, y la higiene oral, no son corregidos, predeciblemente el proceso continuará y el deterioro progresará.

14 RASGOS CARACTERÍSTICOS DE LA CARIES DE EDAD TEMPRANA (CET)
Se asocia con la alimentación prolongada de botella y de lactancia* Se desarrolla rápidamente--progresando desde lesiones de manchas blancas (descalcificación debajo de la superficie) hasta cavidad franca Afecta primero el incisivo superior de los dientes primarios Afecta los molares primarios secundariamente Los incisivos mandibulares son afectados cuando la enfermedad ha llegado a ser severa La CET es asociada con la alimentación de botella o de lactancia pero no siempre hay una correlación directa de uno a uno. El grado de progreso a través del esmalte de los dientes permanentes es relativamente lento y podría ser más lento en personas que están expuestas a recibir fluoruro regularmente. La CET puede progresar rápidamente e insidiosamente porque el esmalte de los dientes primarios es relativamente fino comparado a los dientes permanentes. El progreso de las caries desde el esmalte primario hasta la dentina primaria puede ocurrir en seis meses o menos. La desmineralización puede progresar mucho más rápidamente que la remineralización como resultado del grado abrumador y de la frecuencia de ingestión de carbohidratos. La CET afecta los dientes primarios en orden de secuencia tal como brotan los dientes en la boca. Los insicivos mandibulares, de estar expuestos al substrato, se benefician por la protección de la lengua y los ácidos amortiguadores salivares de los ductos de las glándulas submandibulares. Cuando los factores de riesgo a la CET abruman los efectos protectivos, los incisivos mandibulares también desarrollarán caries. *No se recomienda la lactancia para niños infectados con el VIH .

15 RESULTADOS DEL ESCRUTINIO Y EXAMEN DENTAL
Demostrando la presencia de acumulación de placa a la persona que está a cargo del cuidado primario puede ser un componente importante de efectuar cambios en los hábitos de la higiene oral. La presencia de placa se puede demostrar fácilmente por medio de frotar suavemente un instrumento contrastante, como con un explorador o una cuña de madera, a lo largo de los márgenes cervicales de los dientes. La placa acumulada (la cual es raspada) se puede demostrar fácilmente a la persona que está a cargo del cuidado del niño o niña. La presencia de tales acumulaciones de placa es una predicción importante para el desarrollo de la CET. La acumulación de placa debido a una higiene oral pobre acompañada de hábitos alimenticios poco apropiados, como el de la botella durante la noche, pronostican la destrucción de los dientes. Señalando la placa a la persona que está a cargo del niño o de la niña

16 RESULTADOS DEL ESCRUTINIO Y EXAMEN DENTAL
Cavidades Descalcificación El proceso que se dirige a las cavidades de los dientes es parte de una eventualidad continua. Las personas a cargo del cuidado de los niños y los proveedores del cuidado de la salud, incluyendo dentistas, pediatras, técnicos en profiláctica, y enfermeros(as), deben evaluar la presencia de acumulación de placa en los márgenes cervicales de los dientes de los pacientes. Una vez que el proceso de desmineralización ha empezado, y el equilibrio se ha cambiado a una desmineralización neta, a veces es difícil conseguir una restauración que conserve los dientes. Aún una cavidad relativamente localizada puede comprobar ser parte de una matriz desmineralizada mucho más grande y de un esmalte comprometido, que está destinado al deterioro bajo continua desmineralización, o aún como resultado de bien intensionados y planificados procedimientos de odontología restaurativa. Descalcificación y cavidad temprana

17 RESULTADOS DEL ESCRUTINIO Y EXAMEN DENTAL
La superficie lingual de los incisivos maxilares primarios son muchas veces difíciles de visualizar. La visualización directa o indirecta de esas superficies es un componente crítico de un examen de salud oral para un niño jovencito, particularmente uno en una población que corre el riesgo. En cualquier posición: de falda a falda, o en la mesa de examinación, el mentón del niño o niña debe apuntar hacia el cielo con el cuello extendido. Si las lesiones de las formaciones de cavidades en la superficie lingual no son diagnosticadas en una etapa temprana, inevitablemente, ellas continuarán creciendo, finalmente, socavando la corona del diente, hasta que la corona se desplome por la destrucción interna del diente. Descalcificación y formación de cavidades

18 RESULTADOS DEL ESCRUTINIO Y EXAMEN DENTAL
Los niños con un historial prenatal significante corren un incremento en el riesgo de demostrar defectos hipoplásicos de los dientes primarios. Los niños con infección del VIH son más propensos a exhibir esos defectos. Los defectos hipoplásicos pueden parecerse a una lesión cariosa, pero podrían no serlo. Cualquier interrupción en el desarrollo y calcificación de los dientes, podría alterarlos, haciéndolos más susceptibles a ser cariosos. Podría haber una gama ancha de apariencias clínicas para dientes que han tenido interrupciones subyacentes en su desarrollo, que finalmente llegan a la hipoplasia. Muy a menudo, los dientes con defectos hipoplásicos tienen contrapuntos que se combinan para exhibir patrones simétricos de desarrollo interrumpido. Estos patrones reflejan comúnmente insultos al desarrollo de los dientes a un tiempo dado en un momento en específico durante su desarrollo. El patrón de hipoplasia podría ser muy diferente al de los patrones típicamente observados en la CET. Esmalte hipoplásico (sin caries)

19 CARIES DENTALES TEMPRANAMENTE DIAGNOSTICADAS
Pueden ser manejadas fácilmente y sin dolor con terapia restaurativa y preventiva En las poblaciones donde se corren el riesgo de caries uniformemente, o donde las consecuencias del deterioro dental pueden ser costosas en términos humanos, sociales y financieros, los diagnósticos tempranos ofrecen la oportunidad de instituir terapia conservativa. El diagnóstico temprano de la estructura de un diente desmineralizado puede ser tratado con varios agentes remineralizantes. Estas estrategias pueden ser definitivas o provisionales, permitiendo procedimientos menos invasivos pero más definitivos para efectuar en el futuro. La ventaja de usar dicha estrategia incluye la posibilidad de evitar la necesidad de agentes sedativos o de anestesia general en el manejo de pacientes previamente cooperadores con el tratamiento.

20 OBJETIVOS DE EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CARIES
Proveer recomendaciones preventivas a los padres Proveer tratamiento preventivo Referirlos al dentista para tratamiento necesario preventivo y restaurativo La meta del examen temprano es identificar a los niños que corren el riesgo de caries y proveer terapias educacionales y preventivas. Muy raras veces los dentistas generales y los dentistas pediátricos ven a los niños lo suficientemente temprano como para poder detectar desmineralización y la formación de cavidades, lo que permite que las lesiones sean manejadas fácilmente y sin dolor. Las consecuencias de las caries dentales pueden ser costosas en términos humanos, sociales y financieros. Los proveedores del cuidado primario tienen la oportunidad de hacer un escrutinio habitual de desmineralización temprana de la estructura del diente, de proveer información preventiva a los padres, y cuando sea necesario de referir a los pacientes al cuidado dental.

21 RIESGOS DIETÉTICOS DE CET
Alimentación de botella después de los 12 meses Dormir con la botella Alimentación de botella conteniendo substancias azucaradas Lactancia * Uso de chupete endulzado Meriendas - 3 veces al día Meriendas de comidas y bebidas cariogénicas Con la excepción del agua, no se debe dejar al niño que se duerma con la botella. Aún la leche, la leche materna y los productos de fórmula comercialmente disponibles, pueden promover la desmineralización del diente. Para prevenir la transmisión de la infección del VIH, se les aconseja a las mujeres infectadas con el VIH, que no lacten a sus infantes. El reto prolongado por los substratos cariogénicos no está limitado a la botella alimenticia. Cualquier práctica alimenticia o de meriendas que exponga los dientes a prolongados y frecuentes encuentros con substratos que contengan sucrosa, pone los dientes a correr el riesgo de desmineralización. Todas las comidas tienen un potencial cariogénico pero algunos comestibles son relativamente más cariogénicos. Las bananas y las pasas son cariogénicas porque se pegan en los hoyos y ranuras y entre los dientes. Las alternativas de meriendas comercializadas como “saludables”, los productos de frutas procesadas, tal como meriendas de frutas y barras de granola—son también extremadamente cariogénicas. Para los niños infectados con el VIH, que necesitan comer frecuentemente por su condición de Fallo en Progresar (FP), el cepillarse o enjuagarse con agua después de merendar les ayudará a contrarrestar los retos cariogénicos. Milgrom and Weinstein, 1999 * No se recomienda la lactancia para niños y/o madres infectados con el VIH.

22 HÁBITOS A LA HORA DE DORMIR
Los efectos cariogénicos de alimentación nocturna por botella se deben a: Alimentación continua de azúcares a la bacteria cariogénica Disminución de los ácidos amortiguadores Grado bajo de flujo salival Durante la noche , se reduce significativamente el grado del flujo salival. Además, acostar a un niño o niña en la cama con una botella de leche o de una substancia azucarada que sumergirá por todos lados los dientes susceptibles, tendrá como resultado menos amortiguación del flujo de la saliva. Los pacientes que usualmente no tienen altas cargas de flora cariogénicas, o cantidad disminuida de saliva, corren particularmente el riesgo de desarrollar la CET si están siendo continuamente retados por un substrato cariogénico, tal como el que se encuentra en la botella por la noche. La CET, si no se diagnostica a tiempo, es una enfermedad progresiva que requerirá tratamiento agresivo y costoso. El manejo de un niñito o niñita con CET muchas veces requiere sedación o anestesia general. Cualquiera de estas modalidades pueden conllevar alguna morbosidad con un aumento de la comorbidad asociada con el descenso del estado de la salud.

23 MEDICINAS Enterarse del contenido de sucrosa
Evaluar las medicinas que se toman para condiciones crónicas A los niños con infección del VIH muchas veces se les requiere que tomen muchas medicinas que son endulzadas para mejorar con su acatamiento. La exposición frecuente a estos endulzadores contribuye a aumentar el riesgo de la CET. También algunas medicinas podrían afectar negativamente el nivel del flujo y el contenido de la saliva. El nivel reducido del flujo salival y la disminuída capacidad de amortiguación de la saliva pueden contribuir a aumentar el riesgo de desarrollar la CET, particularmente si otros factores de riesgo están presentes, tales como la botella de noche y una pobre higiene oral. Por lo tanto, los niños deben cepillarse los dientes o enjuagarse con agua después de tomar sus medicinas. Si no pudieran cepillarse o enjuagarse, con el permiso de sus médicos, los niños podrían tomar sorbos de agua después de tomarse sus medicamentos.

24 REDUCIENDO EL RIESGO DE LA CET
Motive a los padres a cambiar prácticas específicas de crianza Modificando prácticas defectuosas de alimentación Sea sensible a la influencia cultural No use la botella de noche y la botella improvisada No ponga jugo o gaseosa en la botella Anime al padre a que use taza a una edad temprana Recomiende la reducción del número (frecuencia) de meriendas y bebidas dulces Limite los dulces a la hora de las comidas El consumo frecuente de azúcar está asociado con la CET. Una dieta rica en azúcar que contiene bebidas y dulces a una edad temprana, pronostica el desarrollo de caries más tarde. Además de evitar el frecuente uso de jugo o gaseosa, las personas a cargo del cuidado deben estar conscientes de los productos aparentemente “inocentes”, tal como las “refrescos deportivos” y los productos de frutas procesadas. Muchas de las alternativas de meriendas denominadas por el mercado como “saludables” son extremadamente cariogénicas. Además, los suplementos nutricionales como Pediasure, Ensure and Sustecal, contienen concentraciones de azúcar muy altas. En niños con cargas aumentadas de flora cariogénica oral, tal como en las poblaciones infectadas del VIH, la suma de altos niveles de azúcar contenidos en jugos, suplementos nutricionales, bebidas deportivas, y meriendas de frutas, desbalancean el equilibrio hacia la desmineralización de las estructuras del diente.

25 HIGIENE ORAL INADECUADA COMO UN RIESGO DE CET
La placa en la superficie labial de los incisivos – es la mejor predicción del desarrollo futuro de la CET (Alaluusua, et al , 1994) Los padres no cepillan los dientes de sus niños La calidad de la limpieza es más importante que la frecuencia La presencia de la placa en la superficie labial o facial de los incisivos maxilares, es una predicción mayor del desarrollo de las caries futuras, que el uso de la botella o de la lactancia. Como la calidad de la limpieza es más importante que la frecuencia, las personas que cuidan a los niños deben enfocarse en ayudar a cepillarles los dientes a los niños dos veces al día en vez de dejarlos cepillarse más frecuentemente por su propia cuenta. La presencia prolongada de placa en las márgenes cervicales de los dientes, a lo largo de las encías, tendrá como resultado la inflamación de los tejidos gingivales y la tendencia a sangrar. Mucha gente piensa incorrectamente que el sangramiento de encías es signo de detener la rutina de medidas de higiene oral. El sangramiento del tejido gingival como resultado de cepillarse los dientes indica la necesidad de una buena limpieza dental y una mayor atención a la higiene oral. Los estudios han demostrado que los niños con infección del VIH con elevados índices gingival, consistentes con la acumulación e inflamación de placa, también tienen índices más altos de cariarse. Aunque algunos factores no pueden ser alterados, tales como el nivel socioeconómico y la raza, otros factores pueden ser eliminados fácilmente. La presencia de acumulación de placa señala la necesidad de educación de los que están a cargo y de la imposición periódica de su acatamiento una vez que se haya establecido una línea de base saludable. El debridamiento mecánico y el desplazamiento de las acumulaciones de placa, a través de cepillarse simplemente, es una de las medidas preventivas más efectivas que pueden ser tomadas para reducir el riesgo a la CET. Juntos con el uso juicioso de productos que contienen azúcar, la CET puede ser eliminada de cualquier población susceptible.

26 REDUCIENDO EL RIESGO DE CET
Motive a los padres a cambiar prácticas específicas Limpieza de los dientes Sea flexible y dé instrucciones simples Recomiende pasta dental - demuestre cantidad Suplementos de fluoruro Tratamientos profesionales de fluoruro Aplicación de barniz de fluoruro Las estrategias para reducir el riesgo de desarrollo de la CET incluyen maneras activas y pasivas de prevención. La prevención activa incluye: instituir el régimen de higiene oral alterar la dieta, y la descontinuación de hábitos alimenticios dañinos. La prevención pasiva incluye : escrutinios frecuentes y examinación oral, y uso apropiado de fluoruro. Aún la prevención pasiva requiere la participación de los padres o guardianes, particularmente la necesidad de procurar cuidado. Las estrategias que puedan consolidar un número de visitas de salud, o que integren servicios dentales dentro del cuidado de salud total, pueden ser instrumentales en aumentar su acatamiento. Si el niño tiene un “hogar médico” establecido, ese lugar, en consulta con el equipo dental, puede jugar un papel extremadamente importante proveyendo escrutinios dentales y orales, evaluando las necesidades, aplicando un barniz de fluoruro, o determinando la prioridad de cuidado dental y estableciendo un “hogar dental” para el niño o niña.

27 CEPILLANDO LOS DIENTES A UN NIÑITO
Debe comenzar con la primera erupción del primer diente Debe ser supervisada hasta la edad de 7 años Tan sólo se necesita una cantidad de pasta dentífrica del tamaño de un frijol Los padres y guardianes deben cepillar los dientes de sus infantes y jovencitos, especialmente antes de la hora de dormir. Limpiarle los dientes a niños jovencitos es un procedimiento simple y fácil. Con la posición correcta (tal como usando la posición de rodilla a rodilla con dos adultos), y retrayendo los labios y mejillas, no debe tomar más de un minuto cepillarle los dientes. En un infante, no debe tomar más de 30 segundos. Los niños infectados con VIH, el grupo como tal, que corre un alto riesgo de CET, se beneficiaría con exponerse diariamente a una dosis baja de fluoruro tópico, una como el dentífrico fluoridizado aprovado por la Asociación Dental Americana. Los padres y guardianes deben ser cuidadosos con la distribución del dentífrico, usando no más de una gotita cada vez de tan sólo el tamaño de un frijol.

28 PLAN DE DOSIS SUPLEMENTAL DE FLUORURO RECOMENDADO POR LA ADA
Las recomendaciones actuales de la ADA para la suplementación de fluoruro enfatizan la suplementación inicial a los 6 meses de edad continuando hasta la edad de 16. Este programa de suplementación ha sido desarrollado con la intención de minimizar la fluorosis mientras aumenta el efecto cariostático tópico después del brote de los dientes. El plan supone el uso de dentífrico fluoridizado regularmente. Antes de recomendar la suplementación de fluoruro, el contenido de fluoruro en el agua, ya sea agua de pozo o embotellada, debe ser examinada. Si la familia compra diferentes marcas de agua embotellada, se hace difícil examinar el contenido de fluoruro. En vez de comprar agua embotellada, los padres y guardianes, podrían considerar filtrar su agua potable. Sin embargo, algunos sistemas de osmosis en reversa que se pegan al lavabo, no permiten que se filtre el fluoruro.

29 BARNIZ DE FLUORURO Desarrollado a finales de los años 60 y principios de los 70 Se usó vastamente en los países europeos por los años 80 En Los EEUU, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) la aprovó como de capa o forro de cavidades y para el tratamiento de hipersensitividad Es efectiva en reducir las caries en la dentición permanente pero pocos estudios se han hecho en la dentición primaria. Las pruebas clínicas en Europa del barniz de fluoruro durante las dos últimas décadas, han encontrado que el barniz de fluoruro tópico es clínicamente efectivo, en los dientes permanentes de los niños. Pocos estudios se han conducidos acerca de la efectividad de la capa de fluoruro en la dentición primaria. De esos que han sido publicados, con la excepción de un estudio, fueron conducidos en niños mayores de tres años de edad. Los resultados encontraron la reducción de un 20 a un 30% de las caries, en términos de superficies cariadas, perdidas, y calzadas del diente. El barniz de fluoruro es fácil de aplicar. Usando un cepillo pequeño, se aplica de 0.3 a 0.5 ml a los dientes. Los dientes no tienen que estar muy secos. Los pacientes no deben comer por dos horas después. El cepillo normal y el hilo dental removerán el barniz. El barniz de fluoruro sería más apropiado para usar en niñitos que no cooperarían con las aplicaciones del gel de fluoruro en una oficina. Si se prueba ser efectivo en reducir el desarrollo de caries en niños jovencitos, el barniz de fluoruro podría tener un lugar para los proveedores de cuidado primario no-dental para usar con pacientes de alto riesgo de la CET.

30 ¿QUÉ NIÑO(A) DE MENOS DE TRES AÑOS CORRE UN ALTO RIESGO DE CET?
¿Duerme el niño o niña con la botella, o ha dormido con la botella después de los 12 meses de edad? ¿Tiene el niño o niña frecuentes meriendas cariogénicas (3 o más/día)? ¿Tiene el niño o niña placa visible en los incisivos superiores? Son negligentes los padres en cepillar? ¿Tiene la familia caries dentales, especialmente hermanos mayores? ¿Toma el niño o niña agua con menos del contenido óptimo de fluoruro? La caries de edad temprana es completamente prevenible. El proveedor de cuidado primario puede determinar el riesgo de un niño o niña de la CET preguntándoles a los guardianes unas cuantas preguntas. Entonces se pueden dar recomendaciones para minimizar el riesgo de adquisición de caries y su progreso. Mientras más contestaciones con “sí”, mayor el riesgo de CET. Milgrom and Weinstein, 1999

31 RECOMENDACIONES DE SALUD ORAL PARA NIÑITOS CON INFECCIÓN DEL VIH
El cuidado primario dental y cuidado de niños con infección del VIH debe incluir un examen oral cuidadoso a intérvalos regulares con un énfasis en la promoción de la salud oral, prevención e intervención temprana. Las evaluaciones dentales deben empezar enseguida después de la primera erupción de los dientes primarios. Los pediatras, enfermeras(o), médicos asistentes, dentistas o higienistas pueden estar directamente involucrados en el escrutinio temprano de pacientes para la identificación de factores de riesgo Además del reconocimiento temprano de los factores de riesgo, e instituciones de regímenes terapéuticos y preventivos adecuados, el equipo de cuidado primario debe usar técnicas educacionales y de comportamiento para mejorar el nivel de salud oral de los niños infectados con VIH. Es de importancia crítica, para el equipo completo, que mejore su propia actitud en cuanto al reconocimiento temprano y prevención, por lo cual va aumentando su credibilidad a medida que se trata de aumentar el aprecio de estos asuntos entre las personas que están a cargo del cuidado. El proceso de adoptar pacientes jóvenes en las más tempranas etapas de la erupción de los dientes primarios incluye la necesidad de crear un ambiente culturalmente sensible que busque crear una relación de compañerismo entre los padres, las personas a cargo, y otros socios del equipo del cuidado de la salud.