TERAPIA DE CESACION DEL TABAQUISMO ACTUALIZACION 2011

Presentación del tema: "TERAPIA DE CESACION DEL TABAQUISMO ACTUALIZACION 2011"— Transcripción de la presentación:

1 TERAPIA DE CESACION DEL TABAQUISMO ACTUALIZACION 2011
Dra. Carolina Herrera Contreras Vicepresidente Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Minsal 26 agosto 2011

2 Concepto de Tabaquismo:
ENFERMEDAD CRONICA ADICTIVA Debe tratarse como ENFERMEDAD CRONICA Requiere de manejo a largo plazo y debe tener la misma atención como el tratamiento del asma bronquial, diabetes, hipertensión arterial, etc. Al ser una adicción, las recaídas son parte del proceso

3 Tabaquismo: Enfermedad Crónica
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que evoluciona con recaídas. La nicotina es la sustancia responsable de la adicción, actuando a nivel del sistema nervioso central. La nicotina es una de las drogas más adictivas, superando la adictividad de la cocaína y la heroína. Aunque el 70% de los fumadores desean dejar de fumar, sólo el 3% de ellos lo logran por año, sin ayuda.

4 Tabaquismo: Adicción El tabaquismo es una adicción porque cumple con los siguientes criterios: Conducta compulsiva, repetitiva Mantener el consumo a pesar de reconocer el daño que causa Tolerancia: necesidad de aumento progresivo del consumo para conseguir el mismo efecto. Síndrome de abstinencia: aparición de síntomas que causan disconfort cuando disminuye o cesa el consumo. Alteración de los aspectos de la vida diaria y social por efecto del consumo.

5 Beneficios de la Cesación

6 Organización Mundial de la Salud 2008: Estrategia MPOWER
Monitoring: Vigilar el consumo de tabaco y las medidas de prevención Protecting: Proteger a la población de la exposición al humo de tabaco Offering: Ofrecer ayuda para el abandono del consumo de tabaco Warning: Advertir de los peligros del tabaco Enforcing: Hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio Raising: Aumentar los impuestos al tabaco

7 TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
Tratamiento tiene dos pilares: Intervención psico-social Tratamiento farmacológico Los tratamientos son altamente costo-efectivos Más es mejor, pero las intervenciones breves funcionan

8 Desarrollo de habilidades y resolución de problemas
Intervención psico-social Desarrollo de habilidades y resolución de problemas Apoyo del equipo terapéutico Apoyo familiar y social

9 Intervención Psico-social
Debe ser empática Debe incrementar la motivación, la auto-eficacia y la auto-estima Utilización de la Entrevista Motivacional

10 Entrevista Motivacional
Los cuatro principios generales de la Entrevista Motivacional son: expresar empatía desarrollar las discrepancias lidiar con la resistencia apoyar la autoeficacia.

11 Terapia Farmacologica

12 Grado de Evidencia Terapias

13 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo
Medicamentos aprobados por la FDA: medicamentos de 1ª línea Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) Bupropión Vareniclina Otros medicamentos Nortriptilina Clonidina Vacuna antinicotina Gabapentina Naltrexona, etc.

14 Terapia de reemplazo (TRN) o Sustitutos de nicotina
Parches Chicles Inhalador nasal Inhalador bucal Tabletas sublinguales

15 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
Eficacia de la TRN Chicle OR 1.6 (1.52 – 1.81) Parches OR 1.8 (1.64 – 2.02) Inhalador OR 2.1 (1.44 – 3.18) Spray nasal OR 2.3 (1.63 – 3.38) Tabletas OR 2.0 (1.62 – 2.59)

16 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
Tres mecanismos de acción de la TRN Disminución de los síntomas de privación Les permite a los pacientes la mantención de algunos efectos del fumar como ayuda a la mantención de la vigilia, atención y ánimo. Reducción de los efectos reforzantes de la nicotina Efectos secundarios Mareos, nauseas, cefalea.

17 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
De larga acción, inicio lento: parches Nivel de nicotina constante para evitar el síndrome de privación Fáciles de usar, facilita la adherencia El que los usa no tiene control de la dosis De corta acción Inicio intermedio: oral (chicle, inhalador, tableta) Inicio rápido: nasal (spray) El que los usa tiene control de la dosis Los niveles sanguíneos de nicotina son mas fluctuantes Requiere de mas entrenamiento para uso adecuado

18 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) “Nuevos usos para viejas drogas”
Aumento de la dosis (parches dobles) Aumento de la velocidad de entrega de nicotina: chicle de entrega rápida, inhalador “verdadero” Combinación de medicamento de larga y corta acción: parche mas chicle Extensión del tratamiento para prevenir recaídas Estrategia de reducción del consumo

19 Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) “Nuevos usos para viejas drogas”
Uso de TRN como estrategia de “Reducción de consumo” Se estimula al fumador a disminuir el consumo a la mitad (50%), utilizando chicles o inhalador nasal. Si después de 3 meses no ha bajado el consumo, suspender TRN. Si lo bajó, continuar hasta por 1 año, poniendo como meta los 4-6 meses para abstenerse totalmente. Es una estrategia para fumadores no motivados en la actualidad o que se sienten incapaces de la cesación completa.

20 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Bupropión
Antidepresivo monocíclico, disponible como terapia antitabaco desde 1997 Mecanismo de acción: Básicamente no bien establecido Inhibe la recaptación de Dopamina y Noradrenalina, aumentando sus niveles Tiene efecto antagonista de los receptores de nicotina Su efecto va mas allá de acción antidepresiva

21 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Bupropión
Es tan efectivo como la TRN, doblando las cifras de cesación en relación a placebo Meta análisis: OR 2.6 (IC 95% ) Dosis: 300 mg diarios por 7 a 12 semanas Efectos secundarios: insomnio, boca seca, convulsiones (menos de 1 en 1.000) Contraindicado en pacientes con antecedentes de convulsiones, alcoholismo, anorexia nervosa y bulimia Interacción con algunas drogas como hipoglicemiantes e insulina, además de aquellas que bajan el umbral convulsivante (antipsicóticos, teofilina, corticoides sistémicos)

22 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Bupropión
No ha sido demostrada su utilidad para prevenir recaídas, al prolongar el tiempo de administración. Uso conjunto de Bupropión con TRN: hay información no concluyente, aunque en la práctica es una asociación muy utilizada. Jorenby et al. OR 2.65 ( ) para la mezcla de bupropión mas parche de nicotina versus parche solo. Medicamento aprobado por la FDA, considerado de primera línea en la cesación del tabaquismo en todas las guías de tratamiento.

23 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Vareniclina
Nuevo medicamento con mecanismo de acción diferente a anteriores. Aprobado por la FDA EEUU en Mayo del 2006 y en Chile por ISP en Marzo 2007 Se originó del alcaloide citisina (semilla de Laburnum) usada hace mas de 40 años en Europa del Este Tartrato de vareniclina

24 Vareniclina: agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos α4β2
Efecto máximo 0% 100% 50% Agonista total Bloqueo de la recompensa Efecto Agonista parcial Alivio de la privación, de la ansiedad Exposición, dosis

25 Vareniclina: Efecto en producción de Dopamina
Panel A: Nicotina de los cigarrillos Panel B: durante la abstinencia de tabaco Panel C: Vareniclina En el esquema se puede apreciar gráficamente el mecanismo de acción de la vareniclina. En el esquema A se observa lo que ocurre de manera normal en el fumador: los receptores nicotínicos del AVT están ocupados por la nicotina, que induce un intenso efecto en la producción de dopamina en las terminales neuronales del núcleo accumbens. En el esquema B se observa lo que ocurre durante la abstinencia: no hay nicotina, los receptores nicotínicos están vacíos y la cantidad de dopamina que se produce en el núcleo accumbens es mínima; hay un desbalance importante al comparar esta situación con la que se presentaba en A. En el esquema C podemos apreciar cómo la molécula de vareniclina ocupa los receptores nicotínicos; esto impide que la nicotina pueda unirse a ellos y, además, por ser agonista parcial induce un efecto moderado en la producción de dopamina, por lo que se reduce la intensidad del síndrome de abstinencia. El fumador puede dejar de fumar sin experimentar los efectos desagradables de tal síndrome. Modificado de: J. Foukls. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: varenicline. Int J Clin Pract. 2006;60(5):571-6.

26 Vareniclina Vareniclina vs Placebo o Bupropion SR Estudios Comparativos
Dos estudios idénticos de eficacia dentro de la Fase 31-3 Vareniclina 1.0 mg (2 por día) vs placebo o bupropion SR 150 mg (2 por día) 12 semanas de tratamiento seguidas por 40 semanas sin tratamiento Key Point The efficacy of varenicline for smoking cessation was compared with that of placebo or bupropion in 2 identically designed clinical trials. Background In 2 Phase 3 studies, the efficacy of varenicline titrated to 1.0 mg twice daily was compared with that of placebo or sustained-release bupropion (bupropion SR) titrated to 150 mg twice daily for smoking cessation.1-3 Both were multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trials that measured the effects of 12 weeks of active treatment followed by 40 weeks of follow-up after treatment ended, for a total study period of 52 weeks.1-3 References 1. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47-55. 3. EMEA Package Insert. Annex I Summary of Product Characteristics. Pfizer Inc, New York, NY 1. Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296: Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296: EMEA Package Insert. Annex I Summary of Product Characteristics. Pfizer Inc, New York, NY

27 Vareniclina: estudios fase 3
Fin del tratamiento 12 semanas Seguimiento 1 año Estudio 1 (%) Estudio 2 (%) Vareniclina 44 21 22 Bupropión 30 16 14 Placebo 17 18 8 10

28 VARENICLINA: eficacia y comparación
Fármacos NNT Terapia reemplazo de nicotina 23 Bupropión 18 Vareniclina 10 New Zealand Smoking Cessation Guidelines The Cochrane Library 2008, Issue 3

29 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Vareniclina
Vareniclina ha demostrado ser útil en diferentes poblaciones de pacientes EPOC: Tashkin et al. Chest 2011; 139: 591-9 Enf. Cardiovasculares: Rigotti et al. Circulation 2010; 121: 221-9 Pacientes hospitalizados: Steinberg et al. SRNT, February 2011

30 Vareniclina: Efectos adversos
Trastornos GI Náuseas Flatulencia Estreñimiento Dispepsia Cefalea Fatiga Trastornos esfera psíquica: Insomnio Sueños anormales Irritabilidad Alerta FDA por trastornos conductuales Alerta FDA por trastornos cardiovasculares Existe alrededor de un 10% de discontinuación de tratamiento por efectos adversos.

31 Vareniclina: Efectos adversos
Trastornos conductuales Gunnell et al. BMJ 2009;339:b3805 Cohorte de fumadores en Inglaterra No encontraron mayor riesgo de conducta suicida, ideas suicidas o depresión en los que usaron vareniclina comparado con TRN y Bupropión. Trastornos cardiovasculares Reciente Alerta FDA por mayor riesgo cardiovascular de vareniclina comparada con placebo: 1.06% vs. 0.82%. Singh et al. CMAJ 2011.DOI: /cmaj Se colocó advertencia correspondiente en folleto del producto.

32 Tratamiento Farmacológico del Tabaquismo: Vareniclina
Vareniclina es un agonista parcial de los receptores de Nicotina, efectivo y bien tolerado (con algunas precauciones) para fumadores que quieren dejar de fumar A largo plazo los OR son 2.7 a 3.1, mas altos que placebo y también mejores que Bupropión. Vareniclina disminuye la urgencia por fumar, los efectos negativos de la abstinencia y los efectos reforzantes de la nicotina.

33 Otras drogas para el tratamiento del tabaquismo
Conidina Amitriptilina Vacuna antinicotina

34 Clonidina Es un agonista α2 noradrenérgico. En un meta análisis de 6 ensayos clínicos randomizados, comparando clonidina y placebo se observaron mayores tasas de cese de tabaco en el primer grupo. Sólo uno de los estudios mostró valores estadísticamente significativos, cuyo OR es comparable con cualquier TRN (OR 1.89, IC 95%: ) (31). Los efectos adversos más observados son sequedad de boca (25-40%), sedación (12-35%), hipotensión (15%) y constipación (10%). En general, la clonidina no es tan efectiva como la TRN en el tratamiento del tabaquismo y su alta tasa de efectos adversos limita su uso.

35 Nortriptilina Antidepresivo tricíclico que bloquea la recaptura de noradrenalina y serotonina, mejorando así síntomas de privación y síntomas depresivos post cesación. Distintos estudios han demostrado que es 2 veces más efectivo que placebo. Sin embargo, un estudio comparativo de nortriptilina y bupropión mostró superioridad significativa de bupropión (42 versus 31% de abstinencia a los 6 meses)(32). Los efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca y constipación, que se presentan en alto número de pacientes.

36 Vacuna antinicotina La idea detrás del concepto de vacuna antinicotina es impedir que la nicotina llegue al cerebro, a través de la producción de anticuerpos antinicotina. Al reducir la llegada de la nicotina al cerebro se bloquea el efecto de recompensa. Estudios en animales han mostrado una reducción del 65% de la nicotina que alcanza los receptores nicotínicos cerebrales y una disminución significativa de la cantidad de dopamina producida por la estimulación por nicotina . Existen varias compañías farmacéuticas que están desarrollando las vacunas, con diferentes tipos de haptenos que se unen a la nicotina para producir el efecto inmunogénico. Se ha visto que existe una relación entre el título de anticuerpos y la eficacia de la vacuna. Los resultados de estudios en fase 1 y 2 sugieren que estas vacunas son seguras, bien toleradas e inmunogénicas, no habiendo aún publicaciones de estudios en fase 3

37 Verificación de la cesación del consumo del tabaco
La abstinencia puede ser autoreportada o bien, evaluada simultáneamente mediante el autoreporte y la determinación del CO (Monóxido de carbono) en el aire exhalado, medición que da cuenta de consumo habitual de tabaco (utiliza el punto de corte mayor a 10 ppm). No está indicada la medición de metabolitos de la Nicotina en muestras biológicas, ya que esta medición da cuenta principalmente del consumo reciente de tabaco.

38 Evaluación de aplicación
El impacto de la aplicación de la guía se evaluará a través de una encuesta en población fumadora luego de su puesta en práctica. Se definieron como indicadores: • cantidad de fumadores interrogados acerca de su condición de fumador x 100 / el total de fumadores encuestados • cantidad de fumadores que recibieron consejo breve para dejar de fumar x 100 / el número de fumadores interrogados acerca de su condición de fumador. • cantidad de fumadores que recibieron orientación específica para dejar de fumar x 100 / número de fumadores que recibieron consejo breve para dejar de fumar.

39 CESACION DE TABAQUISMO
(en desarrollo) GUÍA CLÍNICA CESACION DE TABAQUISMO

40 Los 10 mensajes claves de esta guía son:
1. La dependencia a tabaco es una enfermedad crónica que a menudo requiere de intervenciones repetidas y múltiples intentos para dejar de fumar. 2. Existen terapias efectivas que aumentan significativamente la probabilidad de mantener abstinencia de tabaco a largo plazo.

41 3. Es crucial que todo miembro del equipo de salud, especialmente médicos y enfermeras, identifiquen y documenten el consumo de tabaco y realicen una intervención terapéutica a todo fumador que toma contacto con el sistema de salud.

42 4. Los tratamientos para la dependencia al tabaco son efectivos en una amplia gama de poblaciones, por lo que los miembros del equipo de salud deberían recomendar a todo fumador que desea dejar de fumar las estrategias farmacológicas y no farmacológicas recomendadas en esta guía, considerando al menos una estrategia breve.

43 5. La consejería individual, grupal y telefónica son efectivas, y su efectividad aumenta cuanto mayor es la intensidad de la misma. Dos elementos de la consejería son especialmente efectivos y los miembros del equipo de salud deberían usarlos cuando asistan a un paciente en un intento para dejar de fumar. Ellos son:  Consejería práctica (resolución de problemas, entrenamiento de destrezas)  Soporte social, como parte fundamental del tratamiento

44 6. Numerosas terapias farmacológicas efectivas están disponibles para tratar la dependencia al tabaco y los clínicos deberían incentivar su uso en los pacientes que intentan dejar de fumar, salvo cuando hayan contraindicaciones o se trate de poblaciones específicas para las cuales la evidencia de efectividad es insuficiente (embarazadas, usuarios de tabaco en formas distintas a los cigarrillos, fumadores de menos de 10 cigarrillos al día y adolescentes).

45 Existen terapias nicotínicas y no nicotínicas que han demostrado aumentar las tasas de abstinencia a largo plazo. Entre las terapias nicotínicas se encuentran los chicles, los parches, los inhaladores, las tabletas y el spray nasal de nicotina, de los cuales sólo están disponibles en Chile los dos primeros. Las terapias no nicotínicas comprenden el Bupropion SR y Vareniclina. Los médicos también pueden considerar el uso de ciertas combinaciones de fármacos efectivos identificados en esta guía.

46 9. Si un fumador no desea hacer un intento para dejar de fumar, los miembros del equipo de salud deberían usar las estrategias motivacionales recomendadas en esta guía para incentivar futuros intentos para dejar de fumar.

47 10. Los tratamientos para la dependencia de tabaco son clínicamente efectivos y altamente costo efectivos en comparación con los tratamientos de patologías asociadas al consumo del tabaco. La cobertura de tratamiento para la dependencia del tabaco por parte del asegurador de salud aumenta las tasas de cesación del consumo de tabaco. Por tanto, todos los planes de salud deberían cubrir la consejería y la farmacoterapia recomendada en esta guía.

48 Tratamiento del tabaquismo
Lo que viene: Estudios de FARMACOGENETICA, que permitirían identificar subgrupos de fumadores en que un medicamento podría tener mejores efectos que en otros, de acuerdo a características genéticas específicas

49 Tratamiento del tabaquismo
Existen avances en el tratamiento psico-social, especialmente con el enfoque de la entrevista motivacional Existen avances farmacológicos, con nuevas drogas eficaces y nuevas formas de uso de las antiguas

50 Comentarios Finales Los pacientes pueden y deben solicitar ayuda y los profesionales de la salud podemos y debemos otorgar dicha ayuda, que hoy tiene mas posibilidades de éxito que en el pasado. En la actualidad, la mayor comprensión de la psicopatología de la adicción al tabaco y de las motivaciones para el cambio de conducta, ha permitido mejorar el apoyo psico-social que se les puede brindar.

51 Rol Activo Estos avances, junto con el mejor conocimiento de los mecanismos psicofarmacológicos de la nicotina y el desarrollo de nuevos fármacos más eficaces, deben incentivar a los profesionales del equipo de salud y especialmente a los médicos a asumir un rol más activo en ofrecer apoyo y tratamiento a todo fumador que manifieste intención de dejar de fumar.

52 Barreras Culturales . Se han identificado barreras que en el pasado dificultaban este rol: temor a dañar la relación médico- paciente, falta de conocimientos sobre la forma de ayudar a los pacientes y creencia de que resultará inefectivo.

53 En Atención Primaria Además es perentorio involucrar a todos los profesionales de salud para que en cada consulta hagan la intervención breve. Si el paciente no logra dejar de fumar, deberá derivarse para una intervención especializada.

54 Consejeria Activa Pero las evidencias hoy son distintas y se puede hacer mucho por ayudar a los fumadores. Se debe aprovechar cualquier contacto del fumador con el sistema de atención de salud para incentivar y promover el cese del consumo de tabaco. ¿Cómo implementar?

55 Formación de Pregrado La capacitación para el enfrentamiento del tabaquismo debiera ser parte del currículo de pregrado de todas las carreras de la salud, con mayor extensión y profundidad de lo que se hace en la actualidad.

56 Sociedades Científicas
También debería haber una preocupación más explícita y permanente de las sociedades médicas para capacitar a sus miembros en este tema, especialmente aquellos más relacionadas con los daños del consumo de tabaco, contribuyendo de manera significativa a disminuir las alarmantes tasas de morbimortalidad producidas por el tabaquismo en el país y en el mundo.