Depto. de Cirugía Cardiovascular

Presentación del tema: "Depto. de Cirugía Cardiovascular"— Transcripción de la presentación:

1 Depto. de Cirugía Cardiovascular
Arteriopatía Periférica Depto. de Cirugía Cardiovascular Dr. Héctor Raffaelli

2 Crónica: ISQUEMIA Aguda: accidente de placa claudicación intermitente
Arteriopatía Periférica Aguda: embolia accidente de placa ISQUEMIA Crónica: claudicación intermitente

3 HISTORIA Arteriopatía Periférica Aguda
Sabanieyeff Intento quirúrgico de las embolias arteriales periféricas Labey Primer Embolectomía exitosa Fogarty Embolectomía con catéter-balón

4 Dolor de comienzo repentino Frialdad Palidez
Arteriopatía Periférica Aguda CLINICA Dolor de comienzo repentino Frialdad Palidez Ausencia de pulsos distales Cianosis digital Grados diversos de parálisis

5 Arteriopatía Periférica Aguda
Categoría Descripción Llenado capilar Deterioro motor Deterioro sensitivo Doppler arterial Doppler venoso Viable Sin peligro inmediato Intacto Ninguno Audible, presión en tobillo > 30 mmHg Audible En riesgo Salvable con corrección urgente Intacto, lento Leve Inaudible Irreversible Pérdida tisular mayor. Amputación requerida aún con tratamiento Ausente Profundo, parálisis (rigor) Profundo, anestesia Marinelli MR et al. JAMA 1979;241:2031

6 Método de diagnóstico Invasivo Arteriografía No invasivo Eco Doppler
Arteriopatía Periférica Aguda Método de diagnóstico Invasivo Arteriografía No invasivo Eco Doppler

7 Etiología de las embolias
Arteriopatía Periférica Aguda Etiología de las embolias 1- Causas cardíacas a-infarto de miocardio b-fibrilación auricular c-endocarditis bacteriana d-cardiomopatía 2- Postoperatorias 3- Aorta proximal 4- Desconocida

8 Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación
Arteriopatía Periférica Aguda Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación mixoma 2- Válvula mitral : estenosis mitral 3- Lesión del endocardio: IAM 4- Aórticas: aneurismas debris

9 Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación
Arteriopatía Periférica Aguda Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación mixoma 2- Válvula mitral : estenosis mitral 3- Lesión del endocardio: IAM 4- Aórticas: aneurismas debris

10 Arteriopatía Periférica
“ Los émbolos que se alojan en las arterias sanas son fácilmente extraíbles por medio del catéter-balón de Fogarty (embolectomía), para la recuperación del miembro isquemiado”

11 Arteriopatía Periférica Aguda
Catéter de FOGARTY

12 - Tromboendarterectomía - By pass
Arteriopatía Periférica La trombosis arterial es comúnmente un epifenómeno de una arteriopatía previa: - Tromboendarterectomía - By pass

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17 Complicaciones post Embolectomías
Arteriopatía Periférica Aguda Complicaciones post Embolectomías Lesión del endotelio Colgajos de la intima Ruptura arterial por distensión Perforación Embolia distal Reestenosis

18 Arteriopatía Periférica
HISTORIA Bouley- Claudicare Leriche. Simpaticectomia, Aortitis terminalis Dos Santos. Endarterectomía Art. Fem. Sup. Kumlim. Fémoro poplíteo con vena Gross. Homoinjerto Wylie. Endart. Aórtica e Ilíaca Woorhess, Jaretski y Blakemore. Injerto sinético de Vinyon Rob. Bypass con vena in situ Dardik. Homoinjerto con vena umbilical

19 Claudicación Intermitente
Arteriopatía Periférica Claudicación Intermitente “Dolor de miembro inferior de suficiente intensidad que obligue a detener la marcha, que es causado por el ejercicio y se alivia con el reposo, siendo originado por enfermedad arterial oclusiva”

20 Clasificación Etiológica
Arteriopatía Periférica Clasificación Etiológica Aterosclerosis Enfermedad de Leo Buerger Degeneración quística de la capa media (no disecante) Anomalías Congénitas

21 Estadíos Clasificación de Fontaine Grado I Grado II Grado III Grado IV
Arteriopatía Periférica Estadíos Clasificación de Fontaine Grado I Asintomático Grado II Claudicación intermitente a- Incapacitante, mts. b- no incapacitante, más de 100mts. Grado III Dolor en reposo/nocturno Grado IV Trastornos tróficos-Necrosis/gangrena

22 Presentación clínica Estudios no invasivos Angiografía
Arteriopatía Periférica Presentación clínica Estudios no invasivos Angiografía Tratamiento médico Angioplastia Cirugía

23 Arteriopatía Periférica
La aterosclerosis es la principal causa de enfermedad obstructiva de extremidades en mayores de 40 años. La mayor incidencia ocurre en la sexta y septima décadas. La prevalencia entre 60 – 69 años es 2.4%, y 2.7% en mayores de 70 años. Más frecuente en hombre que en mujeres (1.5:1). Mayor incidencia en HTA, DLP, DBT y TBQ. El 50% de los claudicantes tiene enfermedad coronaria y/o carotídea asociadas.

24 Arteriopatía Periférica
El 70% de los no diabéticos con claudicación evolucionan con síntomas estables, el 10-15% mejoran, el 15-20% empeoran y el 5% va a amputación. La evolución es peor en los diabéticos y en aquellos que no abandonan el hábito de fumar. La sobrevida global de los sintomáticos es del 72% a 5 años y del 50% a 10 años. La mayoría de las muertes son súbitas o por IAM.

25 Diagnóstico Diferencial
Arteriopatía Periférica Diagnóstico Diferencial Dolores varicosos Artrosis de cadera o de rodilla, o meniscopatía Miopatías degenerativas Claudicación medular Dolor de reposo (gota, artritis, neuritis)

26 Claudicación intermitente Dolor en reposo Impotencia sexual
Arteriopatía Periférica Síntomas Asintomáticos Claudicación intermitente Dolor en reposo Impotencia sexual Claudicación neurogénica Eventos embólicos

27 Examen físico Arteriopatía Periférica
Pulso débil o ausente Soplos locales Uñas gruesas Pérdida del vello Piel fina y frágil Atrofia muscular Dermatitis ocre Cianosis palidez y frialdad Llenado capilar débil o ausente Edemas periféricos Ulceras, gangrena Hiporreflexia Insuficiencia renal

28 Pacientes sintomáticos:
Arteriopatía Periférica Pacientes sintomáticos: 30% tiene enfermedad aortoilíaca 80 – 90% tiene enfermedad femoropoplítea 40 – 50% tiene enfermedad infrapatelar

29 Historia Clinica Diagnóstico Arteriopatía Periférica Diabetes Tabaco
Antecedentes HTA Hipercolesterolemia Diagnóstico Doppler No Invasivas Eco-Doppler Radial Punción Femoral Arteriografía Invasivas Cateterismo Radiología digital

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31 Indice brazo- Tobillo(%)
Arteriopatía Periférica Pérdida de tejido Dolor reposo Claudicación 100 80 60 20 Indice brazo- Tobillo(%)

32 Claudicación intermitente
No invalidante Invalidante Critica Ex. vascular IBT Doppler?? Ex. vascular IBT Eventual Doppler Intención de tratar!! Arteriografía Tratamiento médico: Caminata Antiagreg. plaquetaria Vasodilatadores No revascularizable Revascularizable Angioplastia y/o cirugía

33 Angiografía Arteriopatía Periférica Proyección contralateral.
Inclinación 20o caudal para bifurcaciones aórtica y de iliaca primitiva. Anatomía de la lesión: localización, longitud, diámetros de referencia, tortuosidad, calcificación, trombos, úlceras. Circulación colateral: lumbares, mesentérica inferior, sacra media, femoral común, epigástrica.

34 Angiografía Arteriopatía Periférica
Gradiente de presión translesional: severa si el gradiente supera los 15 mmHg. Angulación de la bifurcación aórtica. Compromiso de la cámara femoral y de la circulación distal. Presencia de otras anormalidades.

35 Angiografía Arteriopatía Periférica
Abordaje Femoral en la menos sintomática o por MsSs. Cámara Femoral en vista homolateral. Seguimiento hasta el arco plantar. Obstrucción medida angiograficamente al igual que en coronarias.

36 Arteriopatía Periférica

37 Tratamiento médico: Fármacos
- Vasodilatadores: mejoran la circulación colateral bloqueantes alfa adrenérgicos Antagonistas cálcicos Papaverina Pentoxifilina: disminuye la viscocidad sanguínea y aumenta la flexibilidad de los glóbulos rojos. Mejora la tolerancia al ejercicio - Cilostazol Aspirina Heparina, anticoagulante orales y fibrinolíticos son útiles en la isquemia aguda

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39 1- Ejercicio: tren de marcha programado 2- Dejar de fumar
Arteriopatía Periférica Tratamiento médico 1- Ejercicio: tren de marcha programado 2- Dejar de fumar 3- Terapia farmacológica: Vasodilatadores a-Cilostazol 100mg/día b-Buflomedil 600mg/día c-Pentoxifilina 800mg/día Antiagregantes a-AAS 200mg/día b-Clopidogrel 75mg/día 4- Prostaglandina E1: 2 amp/250 sol.fis./2 hs

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41 Tratamiento médico: Medidas generales
Arteriopatía Periférica Tratamiento médico: Medidas generales Cuidados del pie: limpieza, cremas humectantes Calzado cómodo y aireado Evitar traumas Evitar medias elásticas o compresivas Descontinuar el hábito de fumar Control de la HTA Evitar episodios de hipotensión Control de las dislipidemias Control de la diabetes Programa de ejercicios crecientes

42 Cirugías de By pass periféricos
Período 1992 – 2009 Total cirugías 97.2% 2.8% By pass periférico

43 Tratamiento Prótesis Directa Autólogo Homólogo
Arteriopatía Periférica Tratamiento Dacron Prótesis Politetra fluoroetileno expandido (Gore-tex) Directa Vena “In situ” Autólogo Vena Invertida Homólogo Vena cordón umbilical Angioplastía transluminal percutánea Simpaticectomia Indirecta Estimulación medular

44 Procedimientos quirúrgicos
Arteriopatía Periférica Procedimientos quirúrgicos Bypass Aorto-bifemoral Bypass Aorto-femoral Bypass Aorto-biiliaco Bypass Aorto-iliaco Endarterectomía Aortoiliaca Bypass Femoro-femoral cruzado Plástica de Cámara Femoral Bypass Axilo-femoral Bypass Femoro-Poplíteo- Supra o Infrapatelar

45 Edad 65.7 ±11.1 Varones 359 (78.5%) Días internación 7 (5-12)
Arteriopatía Periférica Edad 65.7 ±11.1 Varones 359 (78.5%) Días internación 7 (5-12) Días postoperatorios 5 (4-8)

46 Factores de riesgo Arteriopatía Periférica % 89.3% 83.6% 68.8% 25.8%
19.3% 13.5% 2.4%

47 Procedimiento Ptes. ( %) Electivo 330 (72.2) Urgencia 74 (16.2)
Arteriopatía Periférica Procedimiento Ptes. ( %) Electivo 330 (72.2) Urgencia 74 (16.2) Emergencia 20 (4.4)

48 By pass femoro-femoral 149 (32.6%) By pass femoro-popliteo 453 (99.1%)
Arteriopatía Periférica Procedimiento Ptes. (%) By pass femoro-femoral 149 (32.6%) By pass femoro-popliteo 453 (99.1%) By pass femoro-tibial 82 (18 %) By pass ileofemoral 63 (13.8%)

49 Mortalidad hospitalaria 19 (4.1) Combinadas con CRM 7 (1.5)
Arteriopatía Periférica Ptes. (%) Mortalidad hospitalaria 19 (4.1) Combinadas con CRM 7 (1.5) Combinadas con Cx Valvular 3 (0.6) Combinadas con Cx Carotídea 4 (0.8)

50 Complicaciones Arteriopatía Periférica Reexploración 11 (2.4%) SBVM 46
(10%) Hipotensión periop. 79 (17.3%) HTA periop. 256 (56%) IAM periop. 12 (2.6%) FA periop. 49 (10.7%) IRA periop. 103 (22.5%) Diálisis periop. 19 (4.16%) ACV previo 5 (1%) Hipoxemia 43 (9.4%) ARM prolongada 29 (6.3%) TVP 10 (2.2%)

51 Abordaje bilateral Técnica de Kissing balloon Implante de 2 stents autoexpandibles Wallstent

52 Angioplastia aortoiliaca y MMII
Stent termoexpandible

53 Angioplastia aortoiliaca y MMII
Stent expandible por balón

54 Lesiones ostiales severas, muy calcificadas en ambas iliacas primitivas.
Técnica de kissing balloon y de kissing stent

55 Angioplastia aortoiliaca y MMII
Stent expandible por balón

56 Angioplastia aortoiliaca y MMII
Stent expandible por balón

57 Bolia technique

58 Blunt Microdissection

59 Angioplastia de arterias de mmii
Angioplastias en territorio infrapatelar

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84 Arteriopatía Periférica
La enfermedad aterosclerótica de miembros inferiores frecuentemente forma parte de enfermedad aterosclerótica avanzada con compromiso coronario y/o carotídeo Los estudios no invasivos son de gran utilidad en el diagnóstico y valoración funcional de la enfermedad La angiografía continua siendo el estándar de oro en el diagnóstico preciso y en la programación de una solución invasiva

85 Arteriopatía Periférica
“La frecuencia de coronariopatía grave en pacientes con enfermedad vascular periférica es mayor del 50% y por ello la causa más frecuente de muerte en el postoperatorio de cirugía vascular periférica es de origen coronario.” Bruce S. Cutler

86 Arteriopatía Periférica
“Para conservar la permeabilidad de un injerto y salvar la extremidad es importante vigilar muy cuidadosamente a sus pacientes, 20 a 40% fracasan durante el primer año los by pass infrapatelares” Glenn Lambert

87 Muchas gracias