Estado del Arte en la endocarditis infecciosa 2012

Presentación del tema: "Estado del Arte en la endocarditis infecciosa 2012"— Transcripción de la presentación:

1 Estado del Arte en la endocarditis infecciosa 2012
DR. Augusto Torino ICyCC Fundación Favaloro

2 Formas actuales Cambios en la Clínica:
Mayor proporción de formas agudas Síntomas y signos más inespecíficos Cambios en factores predisponentes: Drogadicción IV Inmunosupresión Infección por HIV Cambios en los agentes infecciosos: Mayor proporción de Staphylococcus Cambios en cardiopatías subyacentes: Prótesis cardíacas Prolapso mitral Aumento de EI sin cardiopatía

3 Formas actuales Changing profile of infective endocarditis : results of a 1-year survey In France. JAMA 2002 Jul 3;288(1):75-81 Comparación con un registro efectuado en 1991 Muestra del 26% de la población; 390 casos (criterios Duke) Resultados: no hubo variación en la incidencia (31/ ) disminuyó el número de EI con cardiopatía aumentó en número de EI por Staphylococcus y Streptococcus grupo D. aumentó el número de cirugías precoces disminuyó la mortalidad hospitalaria

4

5 Sensibilid. del ECO en el diagnóstico
Experiencia Fundación Favaloro Sensibilidad % en la detección de vegetaciones V nativa 100 80 60 40 20 V protés Veg TT Veg TE

6 Sospecha de endocarditis Buscar diagnóstico alternativo
Diagnóstico actual Sospecha de endocarditis ETT Negativo Dudoso Sospecha clínica Baja Alta Buscar diagnóstico alternativo ETE Repetir en 7 días Sospecha clínica alta Valvulopatía protésica Anomalías congénitas Marcapasos Bactiemia inexplicable

7 Formas actuales (n=186 episodios)
Experiencia Fundación Favaloro Tratados ICYCC (n=186 episodios) 114 28 44 Nativas Protésicas tempranas tardías

8 Formas actuales EI nativa tratados (n=114 episodios)
Experiencia Fundación Favaloro Tratados ICYCC EI nativa tratados (n=114 episodios) 78 Hombre Mujer 22 Nº pacientes 114 Nº episodios 2 57 28 20 1 6 AO MI MI-AO TRI PUL AO-TRI

9 Hemocultivos positivos: 85.1 %
Formas actuales Exp. FF Tratados ICYCC EI nativa (n=114) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Otras End. previa Prolapso val. mitral Valv. mitral reum Escl. Aórtica Congénita Desconocida S. Epidermidis Polimicobianas Gram negativos Enterococcus Otros Streptococcus Hemocultivos negativos Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Etiología 27 14 8 3 6 Microorganismos Hemocultivos positivos: 85.1 % 41 19 17 13 47

10 Insuficiencia Cardíaca congestiva Ruptura de cuerdas tendinosas
Complicaciones cardíacas 114 episodios. Endocarditis nativas N: 102 p 65% 4% 3% 28% Insuficiencia Cardíaca congestiva Ruptura de cuerdas tendinosas Pericarditis Abscesos Anulares

11 Complicaciones extracardíacas
114 episodios. Endocarditis nativa N: 74 p 23 17 15 8 4 3 5 10 20 25 Fiebre persistente Insuficiencia renal Embolias en el SNC Embolias pulmonares Sepsis grave Embolias esplénicas Aneurisma micótico

12 Trat. quirúrgico endocarditis nativa
Motivos 10 20 30 40 50 60 54 8 7 3 2 ICC Absceso Fiebre persistente Sepsis Embolias recurrentes Infección micótica

13 Tratamiento quirúrgico Tratamiento NO quirúrgico
Trat. quirúrgico endocarditis nativa 68% 32% Tratamiento quirúrgico Tratamiento NO quirúrgico 70% 30% Urgencia Otros

14 Tratamiento quirúrgico
Endocarditis nativa Mortalidad quirúrgica 15/77 : 19.5 % Predictores Urgencia P< 0.001 Clase funcional III- IV

15 Formas actuales Válv.nativa 114 78 : 36 48,9  17,7 (16-83) 27 28
23 : 5 60,8  13,9 (20-79) 43 44 33 : 11 56  14,5 (17-80) 184 186 134 : 52 55  16,9 Válvulas protésicas Tempranas Tardías Totales ( ) Nº pts Nº episodios Hombre:Mujer Edad prom en años  sd (rango)

16 Formas actuales Enfermedad Cardíaca Subyacente - - - 28(100%) 9(32%)
- - 28(100%) 9(32%) 44(100%) 10(22,7%) 72(38,7%) 25(13,4%) ( ) Malfor. congénita Escler. aórticas Valvulopatía mitral reumática Prolapso válvula Mitral Otras Prótesis Desconocida Endocard. previa Válv.nativa 27(23%) 15(13%) 14(12,3%) 8(7%) 3(2,6%) 47(41,2%) 6(5,3%) Válvulas protésicas Tempranas Tardías Totales

17 Sitio de la Infección Válvulas protésicas Tempranas Tardías Totales
20(71%) 5(18%) 3(11%) - 23(52,3%) 17(38,8%) 3(6,8%) 1(2,3%) 100(53,7%) 50(26,8%) 26(614%) 7(3,8%) 2(1%) 1(0,5%) ( ) Nº (%) Válvula aórtica Válvula Mitral Válvulas mitroaórtica Válvula tricúspide Válvula pulmonar Válvula aórtica y tricúspide Válv.nativa 57(50%) 28(24,5%) 20(17,5%) 6(5,3%) 2(1,8%) 1(0,9%)

18 Endocarditis protésica
Microorganismos aislados Endocarditis protésica Temprana n/ (%) 3(10,7) 1 (3,6) 11(39,3) 2(7,1) 1(3,6) 5(17,8) 28 Tardía n/ (%) 10(22,7) 3 (6,8) 12(27,3) 1(2,3) 3(6,8) 44 ( ) Streptococcus viridians Otros Streptococcus Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus Bacilos gram negativos Difteroides Hongos Polimicrobianas Hemocultivos negativos Total Endocar. Nativa 41(36) 13(11,4) 19(16,7) 3(2,6) 10(8,8) 6(5,3) 5(4,4) 17(14,9) 114

19 Insuf. cardíaca congestiv. Ruptura de cuerdas tendinosas
Complicaciones cardíacas ( ) Nativas Protésicas Tempranas Insuf. cardíaca congestiv. 66 7 14 Ruptura de cuerdas tendinosas 4 - Pericarditis 3 Absesos anulares 29 11 13 Total 102 18 27

20 Complicaciones extracardíacas
Embolias SNC 15(20,3) 3(17,6) 8(36,7) ( ) Nº / % Nativas Protésicas Tempranas Protésicas Tardías Aneuris. Micótic 3(0,74) - Embolias pulm. 8(10,8) 1 (4,5) Embolias Esplénic 4(5,4) 1(4,5) Fiebre Persist. 23(31) 44(23,5) 66(27,3) Sepsis grave 42(5,4) 45(23,5) 17(4,5) Insuf. renal 173(23) 6(35,3) 5(22,7)

21 “Sustantiva declinación incidencia de embolias con el tiempo”
Considerar intervalo entre el estudio y el inicio del ATB. “Sustantiva declinación incidencia de embolias con el tiempo” Steckelberg. Ann. Intern. Med. 1991;

22 28 episodios clínicos embólicos (24% de la población total )
14 antes del inicio ATB. 12 luego de dos semanas ATB. 2 desconocidos Fundación Favaloro, 1999

23 en relación con agente causal
STEKELBERG. CLÍNICA MAYO. Aumenta el riesgo en vegetaciones vinculadas al E. Viridans FUNDACIÓN FAVALORO Aumento del riesgo en endocarditis mitrales vinculadas al S. Aureus Embolias mayores 31/120 pts: 24% Embolias en endocarditis mitrales por Stafiloccocus Aureus 66% (p < 0.028)

24 Tischler JAm. Soc. Echocardiogr. 1997; 10:562-8
10 estudios Stewart Wong Stafford Buda Lutas Erbel Mügge Jaffe Sanfilippo Wang Total Nº pts 87 31 62 42 76 96 105 50 148 41 738 > 1 cm endocarditis izquierdas > 1.5 cm endocarditis derechas Tischler JAm. Soc. Echocardiogr. 1997; 10:562-8

25 Veg. pequeñas o sin veg (E. Izq.)
Nº pts 415 Emb. 79 (19%) Cir. 47 21%  30 16% Veg. grandes (E. Izq.) Nº pts 323 Emb. 121 (37%) Cir. 76 36%  35 18% R: ODDS para embolias: 2,80 (95% de IC con p < 0,01 ) R: ODDS para cirugía: 2,95 (95% de IC con p < 0.001) Tischler JAm. Soc. Echocardiogr. 1997; 10:562-8

26 Válvulas protésicas Tempranas Tardías
Indicación quirúrgica Motivo Válvulas protésicas Tempranas Tardías EI. Nativa 114 54(70%) 8(10,4%) 7(9,1%) 3(3,9%) 2(2,6%) - 28 1(5,5%) 8(44,4%) 5(27,7%) 4(22,2%) 44 10(42%) 8(33%) 1(4,1%) 5(21%) Totales 186 65(54,6%) 24(20,2%) 7(5,9%) 9(7,6%) 3(2,5%) 2(1,7%) ( ) Nº tot. episod. Insuf. Cardíaca Congestiva Absceso Fiebre persist. Sepsis Embolias recurr. Infecc. micótica Dehis.periprot.

27 Válvulas protésicas Tempranas Tardías
Tratamiento Urgencia y mortalidad Válvulas protésicas Tempranas Tardías EI. Nativa 114 77(67,5%) 54(70%) 15(19,5%) 28 18(64,3%) 13(72%) 4(22,2%) 44 24(54,5%) 12(50%) 7(29,2%) Totales 186 119(64%) 79(66,4%) 26(21,8%) ( ) Nº tot. episod. Trat.quirúrgico Urgencia Mort. Quirúrg.

28 Técnica quirúrgica Aórticos 39 14 12 3 1 Homoinjerto Mecánica
5 10 15 20 25 30 35 40 Homoinjerto Mecánica Biológica Ross Bentall de Bono 39

29 Técnica quirúrgica Mitrales 21 4 2 Mecánica Biológica Plástica 25 20
5 10 15 20 25 Mecánica Biológica Plástica

30 Técnica quirúrgica Mitroaórticos 6 4 2 Biológica Mecánica Homo + biol
1 3 5 Biológica Mecánica Homo + biol Homo + plástica

31 Abscesos con confirmación quirúrgica
Complicaciones Abscesos con confirmación quirúrgica n=29 Válvulas Protésicas n=13 (44,8%) Nativas n=16 (55,2%) Fundación Favaloro

32 Procedimientos quirúrgicos en abscesos
Por el hallazgo Ecocardiográfico aislado en el 40,6%. Asociado a insuficiencia cardíaca en 44,8% Sepsis intratable 6,6%. Reemplazo con Válvula Mecánica Bentall de Bono 13 pts 4 pts 10 pts 1 pts Reemplazo con Válvula Biológica Autoinjerto Homoinjerto

33 Mortalidad Quirúrgica Mortalidad quirúrgica
Global (118 pts) Mortalidad quirúrgica con Absceso Anular (29 pts) 20% 18,5%