LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Presentación del tema: "LIQUIDOS Y ELECTROLITOS"— Transcripción de la presentación:

1 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACIÓN PUEBLA 27/09/08 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS DR. FERNANDO MENESES GARCIA. EPIDEMIOLOGO 27/09/08

2 DIFERENCIAS EN LIQUIDOS
70-80 % LIQUIDOS

3 Líquido intracelular (25 litros aprox.)
LIQUIDOS •La distribución del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio. • La homeostasis se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares •El agua total del organismo (50-75%)de la masa corporal EL SEXO. LA EDAD. EL CONTENIDO GRASO. •ESTA DISTRIBUIDA ENTRE EL EEC Y EL EIC Sector Vascular 25% Células DISTRIBUCIÓN DEL AGUA Líquido intracelular (25 litros aprox.) Líquido extracelular (17 litros): 1. Plasma sanguíneo (3 litros) 2. Líquido intersticial, linfa, lágrimas, líquido sinovial (14 litros) Intersticio 75% Sector extracelular 40% Sector intracelular 60%

4 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Volumen extracelular ( 17 litros ) Volumen plasmático ( 3 litros) VOLUMEN SANGUINEO 5 L. Volumen de hematíes ( 2 litros ) Volumen intracelular ( 25 litros ) TABLA 1: Diagrama de los líquidos corporales, mostrando el volumen de líquido extracelular, volumen de líquido intracelular,  volumen sanguíneo y  volumen total de líquidos del organismo.       

5 DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL
60% DEL PESO CORPORAL : AGUA TOTAL Músculo tiene 73% Grasa tiene 20% Sólo se sobreviven unos días sin agua No hay sitio para almacenar agua en el cuerpo Agua es polar (cargas positiva y negativa) ELECTROLITOS HIDRATOS DE CARBONO PROTEINAS LIPIDOS Elementos contenidos en el agua

6 BALANCE HIDRICO Está determinado por el volumen de agua ingerida o recibida y el volumen de agua excretado. INGRESO DE AGUA Incluye la aportada en líquidos y alimentos EXCRESIÓN DE AGUA Pérdidas insensibles: Vapor de agua en el aire espirado y difusión a través de la piel. Pérdida de agua por sudor Pérdida de agua por orina Pérdidas gastrointestinales

7 NECESIDADES DE AGUA 1 ml por cada Kcal gastada (8 vasos de agua) Agua de líquidos ingeridos: 1 litro/día Agua de alimentos: 1 litro/día Agua del metabolismo: 350 ml/día Orina: 1,4 litros/día Pulmones: 400 ml/día Heces: 150 ml/día Piel: 500 ml/día (variable según sudoración) AGUA EN LA ORINA Se reutiliza el 97% del filtrado renal ↑ sodio y proteínas: ↑ orina En promedio: 1-2 litros/día de orina <600 ml de orina/día: ↑ cálculos renales

8 Riñón Riñón

9 FUNCIONES DEL RIÑÓN Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y osmolar Regulación de pH. Estado ácido-base. Excreción de productos metabólicos y sustancias extrañas. Regulación de la presión arterial Regulación de la eritropoyesis Gluconeogénesis Formación activa de la vitamina D3.

10 FLUIDOS INTRA- Y EXTRA-CELULARES La Composición del medio que rodea a las células debe permanecer constante: (HOMEOSTASIS) y entre límites compatibles con las reacciones vitales REGULACIÓN DE LOS EQUILIBRIOS: HÍDRICO,ELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE

11 Anatomía y fisiología renal
Túbulos próximales resorben el 65% de los solutos, además de agua Túbulo recto proximal, ramas delgada descendente y ascendente, las porciones medular y cortical de la rama ascendente gruesa y el segmento posmacular se denomina ASA de HENLE Asa de Henle: Rama delgada descendente: permeable al agua, baja NaCl y urea Rama delgada ascendente: permeable a NaCl, impermeable al agua Rama gruesa ascendente: permeable NaCl, impermeable al agua y urea La rama ascendente gruesa pasa entre las arteriolas aferente y eferente y hace contacto con la arteriola aferente por medio de una acumulación de células epiteliales cilíndricas llamadas mácula densa detecta la conc. de NaCl que sale del asa de Henle (si la conc. es alta, envía señal a la arteriola aferente, para que se contraiga) Túbulo contorneado distal: permeable NaCl, impermeable al agua La rama ascendente gruesa y el túbulo contorneado distal se denominan: segmento diluyente de la nefrona Sistema de conductos colectores: regulado por la ADH

12 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
El riñón es el órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis hidroelectrolítica. El riñón hace ajustes finos sobre el volumen de agua corporal y la concentración de electrólitos. El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos. DETERIORO BRUSCO DE LA FUNCIÓN RENAL FILTRACIÓN GLOMERULAR TRASTORNOS EN LA HOMEOSTASIS PRODUCTOS NITROGENADOS EN SANGRE

13 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Regulación del agua corporal 1.- Regulación del ingreso y excreción corporal (SED). 2.- La sed, que está regulada por un centro en el hipotálamo medio, es una defensa mayor contra la depleción de líquido y la hipertonicidad. 3.- Los riñones: sistema renina-angiotensina y ADH 4.-La excreción del agua corporal está regulada por la variación del ritmo del flujo urinario. EL ESPACIO INTRACELULAR SE ALTERA POR DISTURBIOS TANTO POR LA OSMOLARIDAD DEL ESPACIO EXTRACELULAR COMO POR EL APORTE DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS.

14 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
ADH O VASOPRESINA:- 1.- Controla la reabsorción de agua en los túbulos renales. 2.- Regula el balance hidroelectrolítico de los líquidos corporales. 3.- Aumenta la permeabilidad de las células en los túbulos dístales y en los conductos colectores de los riñones. 4.- Disminuye la formación de orina.

15 Volumen Circulante Efectivo
porción de volumen extracelular que perfunde órganos del cuerpo y afecta los baroreceptores. Control de Volumen Osmoreceptores Baroreceptores  simpático  parasimpático  hormonal Renina-Angiotensina-Aldosterona Peptido Natriurético Auricular Prostaglandinas Renales Dopamina

16 Actividad Osmolar en líquidos corporales
Concentración de agua en los compartimientos depende de la actividad osmótica generada por los iones contenidos en cada compartimento. Osmosis = dos soluciones separadas por membrana semipermeable, el agua se mueve para equilibrar la concentración de las partículas osmóticamente activas.

17 Osmolaridad Osmolaridad = 290-310 mOsm/lt
Osmoles de soluto por kilogramo de agua. Acúmulo asimétrico de osmoles efectivos a través de la membrana generan flujo de agua. Osmoregulación LA HIPEROSMOLARIDAD PRODUCE TROMBOSIS VENOSA. Osmolaridad = mOsm/lt pOsm (mOsm/kg) = 2(Na) +K+ NU/2.8 + Glu/18 2 mecanismos reguladores del balance de agua: Sed y ADH

18 CALCULO DE LA OSMOLARIDAD
OSM SERICA = 2 NA + GLUCOSA / 18 + BUN/ 2.8 OSM: 2 (Na++ K+ en mEq/l) + urea (mg/dl) + glicemia (mg/dl) 290 +/- 10 mosml/Kg. ESTADOS HIPOOSMOLARES < 290 mosml/Kg. ESTADOS HIPEROSMOLARES > 310 mosml/Kg. 20 a 30 ml. / Kg de liquido IV CALCULO EL DEFICIT DE AGUA DEFICIT DE AGUA = 0.6 por KG por [(Na CORREGIDO / 140) –1] 20 a 35 ml. / Kg en 24 hrs. de liquido IV

19 Anión gap = [ Na+] - ( [Cl-] + [CO3H-] )  El anión gap es la diferencia entre los aniones plasmáticos que habitualmente no se miden (proteínas, sulfatos, fosfatos y ácidos orgánicos como lactato y piruvato) y cationes plasmáticos que habitualmente no se miden (K+, Ca2+, Mg2+). El anion gap normal es entre mEq/l . AG = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3) LA CIFRA NORMAL CON ESTA FORMULA ES DE 12 a 22 mmol/l BUN : Nitrógeno ureico en sangre, el valor normal es de 7-20 mg/ dl. Los valores superiores al nivel normal pueden deberse a: Insuficiencia cardíaca congestiva Niveles excesivos de proteínas Sangrado gastrointestinal Hipovolemia Ataque cardíaco Enfermedad renal, incluyendo glomerulonefritis, pielonefritis y necrosis tubular aguda Insuficiencia renal Shock Obstrucción de las vías urinarias Los valores inferiores al nivel normal pueden deberse a: Insuficiencia hepática Dieta baja en proteína Desnutrición Sobrehidratación

20 Terapia de fluidos de mantenimiento
Objetivo: reemplazar fluidos normalmente perdidos durante el curso de un día. El cálculo de los fluidos de mantenimiento no incluyen reemplazo de déficit preexistentes o pérdidas adicionales en curso. Requerimientos basales de agua y electrolitos son determinados por pérdidas sensibles e insensibles.

21 Además, pérdida de agua de orina y heces deben ser tomados en cuenta.
Pérdidas insensibles de agua promedio alrededor de 8 a 12 ml/kg/día se incrementan 10% por cada grado de temperatura arriba de 38º C. Por ejemplo hombre 70 kg sin fiebre tienen una pérdida insensible de agua de 840 mL. Además, pérdida de agua de orina y heces deben ser tomados en cuenta. Una fórmula útil para calculo de requerimientos de agua es:

22 0-10 kg  100 ml/kg/d. próximos 10 –20 kg  adicional 50 ml/kg/dìa. mayor de 20 kg  20 ml/kg/dìa. ancianos o cardiacos  15 ml/kg/dìa. Ej.: paciente de 10 kg  necesitará 10x 100  1000 ml /día. Paciente de 70 kg  10x100 + (10 x 50)+ (50 x 20 )  ml/día. Ancianos de 50 kg  10 x (10 x 50 )+ (30 x 15 )  1950 ml/día.

23 AGUA 35 ml / Kg / d SODIO 2 mEq / Kg / d POTASIO 1 mEq / Kg / d
CATEGORIAS DEL APORTE DE AGUA Y SALES SUSTANCIA DE APORTE REQUERIMIENTO BASICO DIARIO AGUA ml / Kg / d SODIO mEq / Kg / d POTASIO mEq / Kg / d DEXTROSA G / Kg / d CLORO mEq / Kg / d CALCIO mEq / Kg / d MAGNESIO A 1 mEq / Kg / d AGUA ml / Kg / d SODIO mEq / Kg / d POTASIO mEq / Kg / d DEXTROSA G / Kg / d

24 Deshidratación Se denomina así a aquellas situaciones clínicas en las que las perdidas de líquidos y electrolitos superan el gasto corriente. El estado mas corriente de deshidratación en pediatría es debido a las gastroenteritis agudas. La determinación del grado de deshidratación se basa principalmente en la clínica. La estimación clínica indica el tanto por ciento de disminución del peso corporal debido a la perdida aguda de agua. Ej: Una deshidratación del 5% indica que se ha perdido el 5% del peso corporal, por perdida aguda de líquidos. Según el grado de deshidratación se dividen en: 1. Deshidratación leve: Déficit del 5%. - Signos clínicos: Caracterizados por la perdida de liquido intersticial. * Escasa temperatura cutánea e irritabilidad. * Fontanelas hundidas. * Ojos hundidos. * Sequedad de mucosas. Estos cambios no reflejan un compromiso hemodinámico importante; sin embargo, cuando hay perdidas continuas importantes con incapacidad para tomar el liquido adecuado por vía oral, estos signos indican un déficit progresivo y es necesaria la fluidoterápia. 2. Moderada: Déficit del 5% al 10%. Existen signos clínicos de déficit intersticial mas signos clínicos de déficit de liquido intravascular: Inquietud o irritabilidad, llanto sin lagrimas, mucosa seca, sed aumentada, signo del pliegue cutáneo o lienzo humedo, polipnea o taquipnea, llenado capilar mayor de 3 segundos, letargia, taquicardia, hipotensión, disminución de la diuresis. Todo esto refleja un compromiso hemodinámico importante. 3. Severa: Déficit del 10% al 15%. Están presentes todos los signos de depleción de los espacios intersticial e intravascular, además de signos como: palidez, hipotonia muscular, pulso rápido y débil, hipotensión , oliguria o franca anuria, , llenado capilar mayor de 5 segundos, que indican colapso intravascular y shock.

25 2-4%: sed intensa, sensación de opresión, pérdida de apetito
PÉRDIDA DE PESO POR DESHIDRATACIÓN (% DEL PESO INICIAL) 1-2%: sed 2-4%: sed intensa, sensación de opresión, pérdida de apetito 4-6%: piel rubicunda, impaciencia; en algunos decaimiento, somnolencia, apatía, náuseas, inestabilidad emocional 6-8%: hormigueo en brazos, manos, pies, opresión de la cabeza, cefalea; agotamiento por calor; ↑ de temperatura corporal, pulso y respiración 8-10%: músculos espásticos, habla imprecisa 15-20%: visión borrosa, ojos hundidos, sordera, piel agrietada 20% o mayor: muerte

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27 TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL LEVE (5 %) 50-60 ml/kg MODERADA (5-10%)
SEVERA (>15%) Intravenosa ¡ IMPORTANTE ! …………………Líquidos Claros !!!! La carga osmolar de la Coca-Cola o del “jugo de manzana”, lleva agua hacia la luz del intestino, de esta forma empeora la diarrea… …es como echarle gasolina al fuego.

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30 CLASIFICACION. El tipo de deshidratación está determinado por la concentración sérica de sodio, que indirectamente refleja la osmolaridad. 1. Deshidratación isotónica (la más común). Se produce cuando en la perdida aguda de líquidos la concentración de liquido intercelular (LIC) es proporcional a la concentración del liquido extracelular (LEC). El sodio sérico es de 130 a 150 meq/l. Debido a que no se crean gradientes osmolar entre el LIC y el LEC habrá un mínimo desplazamiento de liquido y por tanto la incidencia baja de shock, a menos que el grado de deshidratación sea muy importante. En este caso el déficit estimado de líquidos puede reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento. 2. Deshidratación hipotónica. El sodio sérico es inferior a 130 meq/l. Hay perdida de líquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua. También aparece cuando las perdidas de sodio son mayores que las de agua, pudiéndiendose desarrollar también en niños con otros tipos de trastornos crónicos perdedores de sal (fibrosis quísticas, síndrome adrenogenital perdedor de sal y enfermedad renal que hay perdida de sal). Además de la perdida de liquido en el espacio extracelular, la hipotónicidad o hipoosmolaridad del LEC como resultado de la perdida excesiva de electrolitos, promueve un movimiento de agua del LEC al LIC. Dando lugar a una concentración aun mayor del LEC y por tanto una mayor incidencia de shock. En este caso se tratará el shock primero y después se reemplazará el déficit en las primeras 24 horas de tratamiento. 3. Deshidratación hipertónica. Definida por un sodio sérico superior a 150 meq/l. Aparece cuando las perdidas de agua corporal superan a las perdidas de sal. Se da mas frecuente en niños con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentración de sal. La hipertónicidad o hiperosmolaridad del LEC da lugar a un movimiento de agua desde el LIC al LEC. La consiguiente deshidratación intracelular produce una textura pastosa típica de la piel. En los casos graves de esta deshidratación, la deshidratación intracelular y la acidosis metabólica asociada, puede producir una lesión cerebral como secuela importante. Hay que evitar la rápida corrección de la hipernatrémia. La repleción rápida de líquidos puede forzar una rápida reexpansión de la células y producir convulsiones durante la fluidoterápia correctora. Si existe shock habrá que tratarlo primero. Una vez restaurada la circulación, comienza la fase de reemplazamiento del déficit; que deberá ser reemplazado lentamente, incluso en unas 48 horas o 72 horas. En las primeras 24 horas hay que dar líquidos de mantenimiento mas la mitad de déficit calculado. En este tipo de deshidratación es frecuente la hipocalcemia que se cree que esta asociada a la perdida de potasio y al déficit total de potasio corporal. Si el calcio sérico total es de 7 mg/dl o menor se puede añadir 1 ampolla de Gluconato cálcico al 10% a cada 500 ml de liquido de venoclisis. En estos casos el liquido de venoclisis debe tener una base de lactato. Con un liquido base de bicarbonato, habrá que utilizar otra via para el calcio. Para la acidosis grave es necesaria la terapéutica con bicarbonato, pudiendo añadir bicarbonato sodico a la terapéutica de reemplazamiento. El sodio administrado como bicarbonato sodico (NaHCO3) debe ser incluido en los cálculos de reposición del sodio.

31 CLASIFICACION LACTANTES: menos del 5% deshidratación leve.
5-10% moderada. >10% grave. EN NIÑOS mayores: <3% leve. 3-7% moderada. >7% grave. • Basándose en los niveles séricos de SODIO: hipotónica Na<130 mEq/l. isotónica Na mEq/l. hipertónica Na>150 mEq/l. En la primera y la segunda, la deshidratación es eminentemente extracelular mientras que en la última es intracelular.

32 TRATAMIENTO. Si hay shock clínico o este es inminente, empezar la venoclisis de solucion salina isotónica o Ringer Lactato a 20 ml/Kg durante 1 hora. Si no se ha corregido en una hora, repetir la misma infusión de volumen. Calcular las necesidades de mantenimiento de líquidos y el déficit estimado, basado en la valoración clínica y en la determinación de electrolitos. La suma del mantenimiento y del déficit será la cantidad de liquido a perfundir en las primeras 24 horas excepto en la deshidratación hipertónica, en la que el mantenimiento más la mitad del déficit es la cantidad que se dará en las primeras 24 horas. Dar la mitad en todos los líquidos calculados durante las primeras 8 horas, una cuarta parte durante las segundas 8 horas y otra cuarta parte durante las terceras. Añadir cloruro potásico a la perfusión cuando se haya establecido que la función renal es normal. Si la acidosis es grave (bicarbonato plasmático inferior a 10 meq/l) añadir bicarbonato sodico a la solución a razón de 1 meq/Kg, hará aumentar el bicarbonato sérico en 2 meq/l.

33 TRATAMIENTO Hidratación por venoclisis a través de una o dos vías con solución de Hartmann (en caso de no contar con ésta se utilizará la solución salina al 0.9%); la restitución de volumen se guiará por el monitoreo del estado clínico del paciente así como de sus signos vitales (frecuencia cardíaca, pulso, tensión arterial, diuresis horaria y frecuencia respiratoria). Durante la primera hora de atención el paciente recibirá una carga rápida de solución de Hartmann (o solución salina) a razón de 20 ml/kg de peso dependiendo de su edad y condiciones generales. En las siguientes tres horas se le infundirá solución de Hartmann (o solución salina) a razón de ml/kg de peso. Requerimientos de sodio es variable para cada paciente, un exceso de sodio administrado es usualmente balanceado incrementando la excreción urinaria de sodio. Como estimación general 1 a 2 mEq/kg/día es el requerido para terapia de mantenimiento. Y potasio se calculo a la mitad de lo de sodio. 0.5 a 1 mEq/kg/día Si el sodio es reemplazado a una taza de 2 mEq/kg/d y el potasio es reemplazo a una taza de 1 mEq/kg/día .

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35 Órgano Monitor en Trastornos Hidroelectroliticos

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37 COMPOSICION IONICA DE LIQUIDOS CORPORALES
Líquido intracelular .Potasio .Magnesio .Fósforo Líquido extracelular .Sodio .Cloro Volumen Circulante Efectivo Generalmente el líquido intravascular está en equilibrio con el volumen extracelular. Intercambio normal de electrolitos Agua consumida al día = 2000 cc/d Sal : Consumo promedio 100 a 250 mEq /d ò 6 a 15 g/d NaCl Requerimientos diarios 1-2 mEq/kg/d Riñon puede excretar desde 1 a 5000 mEq/d

38 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
ELECTROLITOS: Un electrólito es una sustancia que se descompone en iones (partículas cargadas de electricidad) cuando se disuelve en los líquidos del cuerpo o el agua, permitiendo que la energía eléctrica pase a través de ellos. 1.-Los cationes, o iones cargados positivamente, en el líquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++) 2.-Los aniones, o iones cargados negativamente, en el líquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-) y fosfato (HPO4-).

39 PERFILES IONICOS L E C L I C Na+ K HCO3 Mg HPO4 Cl PROT

40 Electrolitos: El sodio (Na+) es el ión positivo principal en los líquidos extracelulares (fuera de la célula). La concentración de sodio dentro de la célula es de sólo aproximadamente 5 mEq/L, comparada con 140 fuera de ella. El contenido de sodio en la sangre es el resultado de un equilibrio entre la cantidad en los alimentos y bebidas que se consumen y la cantidad que los riñones excretan. (Además, solamente un pequeño porcentaje se pierde en las heces y el sudor). Muchos factores afectan los niveles de sodio, incluyendo la hormona esteroidea aldosterona que disminuye la pérdida de sodio en la orina. La proteína auricular natriurética (PAN) es una hormona secretada por el corazón que incrementa la pérdida de sodio del cuerpo. A pesar de la relación integral entre el sodio y el agua, el cuerpo los regula independiente de cada uno si es necesario. Se excreta a través de los riñones y de la piel por la sudoración. Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta, durante el ejercicio corporal, fiebre o tensión emocional . Natremia: Rango normal: mEq/l. HIPONATREIA: < 130 mEq/l. HIPERNATREMIA: > 150 mEq/l.

41 HIPONATREMIAS Na+ < 130 mEq/l
Hiponatremia aguda: desarrollo < 48 horas sintomatología neurológica aguda y florida. Hiponatremia crónica: desarrollo > 48 horas - poco o ningún síntoma neurológico

42 Desbalance electrolítico.
La mayoría de los trastornos electrolíticos están asociados con enfermedades del tracto digestivo, sudoración excesiva, trasudado de quemaduras, sialorrea y vómito. Los electrolitos de mayor importancia son: sodio, cloro, potasio, calcio y fósforo. Hiponatremia. El sodio es el principal catión extracelular y es el responsable de mantener la presión osmótica del espacio extracelular. La causa mas común de pérdida incrementada de sodio es por trastornos patológicos a nivel intestinal (enteropatías). Debido a la acción de las entero toxinas (E. coli), la pérdida de sodio por líquido intestinal, produce un incremento en la excreción renal de agua con el objeto de mantener la presión osmótica. De esta manera se reduce el volumen del espacio extracelular produciendo consecuentemente la disminución de contenido de fluidos del espacio intravascular produciéndose un estado de hipotensión con fallas circulatorias periféricas y finalmente falla renal. Hipotermia, debilidad muscular y cuadro severo de deshidratación . Etiología y patogénesis de hiponatremia. Producción de líquido intestinal en una concentración de Na similar a la plasmática Diarrea aguda Pérdida normal de Na por secreción en los fluidos intestinales E. coli enterotóxica Exacerbación por el tratamiento con terapia sin Na (Dextrosa 5%) Hiponatremia Debilidad muscular y depresión mental Incremento de la excreción renal de líquidos de baja gravedad específica produciendo una mayor deshidratación

43 Causas de Hiponatremia
Pérdidas de Sodio Renales Digestivas Cutáneas Diuréticos Diuresis osmótica Hipoaldosteronismo Nefropatía pierde sal Diuresis Postobstructiva Vómitos Tubos de drenaje Fístulas Obstrucción Diarreas Sudoración Quemadura Síntomas más frecuentes CUADRO CLINICO El síntoma predominante es la sed. Puede acompañarse de poliuria (con importante eliminación de sodio en la orina) Diarrea, cefaleas, debilidad, disminución de reflejos osteotendinosos, nauseas, vómitos, letargia, convulsiones, coma y muerte Aparato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos Sistema Nervioso Periférico: Calambres musculares, alteraciones visuales Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma

44 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Hiponatremia Concentración plasmática de sodio inferior a 130 mEq/l Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración (hiponatremia dilucional). Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc. Ejercicio físico. Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc Pseudohiponatremia:- inducida por moléculas osmóticas activas (glucosa, manitol o glicina). En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia.

45 ALERTAS DEL MANEJO CON LÍQUIDOS
H2O: Durante el aporte de cargas ausculte frecuentemente los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia pueden indicar sobrecarga de volumen. Na: La corrección del sodio no debe hacerse rápidamente. Los cambios máximos al día en la concentración sérica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres, porque puede provocar lesiones desmielinizantes en SNC (mielinólisis).

46 TRATAMIENTO DE HIPONATREMIAS
Hipovolémica: Hidratación para restitución de Na+ y agua (suero fisiológico) Normovolémica: Restricción hídrica con aporte de Na+ normal o algo aumentado Hipervolémica: Restricción hidrosalina asociada a diuréticos

47 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
TRATAMIENTO 1.-Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0.09%). Na (mEq)=(140-Na actual) × (0.6 × peso en Kg) 2.- Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos. presencia de síntomas neurológicos, se administrará suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida). 3.-Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: Se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, etc., El tratamiento se centra en la patología de base. La restricción de líquidos y sal en la dieta junto a la administración de diuréticos de asa (tipo furosemida) Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposición del sodio será entre 1-2 mmol/l/h, y en las crónicas entre 0,5-1 mmol/l/h.

48 TRATAMIENTO DE HIPONATREMIAS
Modificación de Na+ según aporte de tipo de solución en mEq : cantidad de Na+ + K+(lit. de sol.) - Na+real Agua corporal + 1 Agua corporal: Kg. de peso x 0.6

49 LIQUIDOS Y LECTROLITOS
Hipernatremia : Na serico > 150 mEq/l   Fisiopatología de la Hipernatremia 1.-Insuficiente acción de ADH: Déficit en la producción central Falta de respuesta renal 2.-Pérdidas excesivas de agua: Renal. Extrarrenal. 3.-Balance positivo de sal: Iatrogenia. Hiperaldosteronismo primario   

50 HIPERNATREMIA (Na+ > 150 mEq/l.)
Manifestaciones neurológicas . Letargia . Reflejos hiperactivos . Temblor muscular . Convulsiones . Coma

51 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia. 2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosado al 5% por vía parenteral.

52 TRATAMIENTO DE HIPERNATREMIAS
Hipernatremia hipovolémica Hidratación con: .Suero fisiológico .Reposición del déficit de agua Hipernatremia normovolémica .Reposición de déficit de agua Hipernatremia hipervolémica .Suspensión de soluciones hipertónicas

53 Electrolitos: K POTASIO
HIPOKALEMIA < DE 3 mEq Rango normal: 3.5 – 5 mEq/l HIPERKALEMIA > DE 5 mEq El ion potasio es el principal catión intracelular de muchos tejidos corporales y participa en numerosos procesos fisiológicos esenciales. Estos incluyen reacciones enzimáticas en el metabolismo intermedio, el mantenimiento de la tonicidad intracelular, la transmisión de impulsos nerviosos y la función de los músculos cardiaco, esquelético y liso. El nivel sérico normal del potasio se mantiene principalmente por regulación renal del balance de potasio. La depleción de potasio puede ocurrir por la pérdida de potasio a través de excreción renal y/o cuando la pérdida por el tracto gastrointestinal sobrepasa la ingesta de potasio. Tal depleción habitualmente se desencadena lentamente y como una consecuencia del tratamiento prolongado con diuréticos orales, hiperaldosteronismo primario o secundario, cetoacidosis diabética, vómito severo o diarrea o una restitución inadecuada de potasio en pacientes con nutrición parenteral prolongada. La depleción de potasio puede ser acompañada por hipocloremia y alcalosis metabólica. La disminución de potasio altera la utilización de la glucosa a nivel celular lo que puede determinar trastornos del ritmo cardiaco, alteraciones de la contractilidad muscular estriada y lisa, además de somnolencia, obnubilación mental y pérdida de la conciencia.

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55 Intercambio normal de electrolitos
Potasio Ingesta diaria: 40 a 120 mEq/d De esto 10-15% son excretado por heces el resto por la orina. Requerimientos diarios de potasio es de 0.5 a 1 mEq/kg/d. Función renal anormal hace cambios marcados en la homeostasis de este electrolito.

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58 CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA

59 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
CUADRO CLINICO Los síntomas de hipokalemia son: 1.-Debilidad, fatiga. 2.-Parálisis muscular y dificultad respiratoria. 3.-Trastorno del músculo (rabdomiolisis). 4.-Estreñimiento. 5.-Íleo paralítico. 6.-Calambres en las piernas. 7.- anomalías de la contractilidad con alteraciones en el ECG.

60 LIQUIDOS Y LECTROLITOS
Hipokalemia ( VN 3.5 a 5 mEq/l) 1.-Leve mEq/l 2.-Moderado 2.5 –3 mEq/l 3.-Severo < 2.5 mEq/l

61 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Hipokalemia 1.-Leve Calambres , debilidad muscular 2.-Moderado Íleo Dilatación gástrica 3.-Severo: Parálisis Alteración EKG

62 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Las causas más comunes de disminución de potasio incluyen: 1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes). 2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos para perder potasio, carbacepina, la penicilina sódica, anfotericina B). 3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH). 4.-Desnutrición.

63 TRATAMIENTO DE HIPOPOTASEMIA
Administración por vía endovenosa: . Dosis: mEq/hora y en arritmias letales hasta 40 a 100 mEq/hora. . NUNCA administrar en BOLO. . NUNCA por vía periférica, se requiere de vena de grueso calibre (VVC) en casos de corrección aguda. . Monitoreo electrocardiográfico y controles seriados (cada 4/6 horas) según gravedad.

64 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Tratamiento de Hipokalemia Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. La administración de potasio IV se recomienda cuando las arritmias están presentes o la hipokalemia es severa (K menos de 2.5 mEq/L) Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV  K debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusión

65 ALERTAS DEL MANEJO CON LÍQUIDOS
K: Por vena periférica la concentración máxima de potasio por litro de solución es de 40 mEq/L, y la velocidad máxima de aporte es de 10 mEq/h. No aportar potasio en postoperatorio inmediato. Dextrosa: En pacientes con respuesta metabólica a la lesión en ámbito fisiológico, 100 g/día de dextrosa limitan en 50% el catabolismo de proteínas (Principio de Gamble), esto es aproximadamente 1.5 g/Kg/día. En casos de hiperglucemia, las soluciones con dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia llegue a 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina.

66 CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA

67 Manifestaciones Cardiacas Manifestaciones Neuromusculares
HIPERPOTASEMIA Manifestaciones Cardiacas Grandes ondas T picudas y simétricas Parálisis auricular. Trastornos de conducción intraventriculares TV : Flutter V - Fibrilación V. Paro Cardiaco Manifestaciones Neuromusculares Astenia Parestesia Debilidad muscular difusa de miembros Parálisis flácida simétrica ascendente

68 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Hiperkalemia 1.-Repetir la muestra 2.-Confirmar hiperkalemia : EKG 3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento) A.- Onda T picuda B.- Qt corto C.- QRS ancho D.- Velocidad de conducción lenta

69 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): cambie a potasio intracelular usando:  Bicarbonato de sodio 50 mEq IV. Disminuya el potasio del cuerpo utilizando un diurético del tipo de la furosemida, con dosis de 1 mg/ Kg, IV despacio. Elevación severa (>7 mEq/L) 1.- Cloruro de Calcio AL 10% DE 5 a 10mL IV EN 5 minutos. 2.  Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos

70 Electrolitos: Cl Cloro Cloro : un adulto normal posee unos 30mEq de Cloro por kg de peso corporal. Alrededor del 88% de ese total se encuentra en el líquido extracelular y el resto en el intracelular. CLORO: Cl - El cloro es el principal anión del líquido extracelular, el cloro es esencial para la producción de ácido clorhídrico en el estómago. El cloro actúa, junto al sodio, manteniendo la presión osmótica de la sangre, Su reabsorción en el riñón es secundaria a la del sodio; es decir, cada ion sodio reabsorbido se acompaña de un ion cloro o bicarbonato. La aldosterona controla indirectamente la reabsorción de cloro. El cloro esta implicado en la regulación del equilibrio ácido básico en el organismo También tiene una importante función de tampón en el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los eritrocitos sanguíneos Es responsable de mantener la neutralidad eléctrica del PH Convertir la glucosa en glucógeno Mantener la concentración adecuada de bicarbonato Es muy importante en la secreción gástrica por hacer parte del jugo gástrico. El cloro se encuentra en alimentos ricos en sodio, como la sal de mesa y el jamón .

71 EQUILIBRIO ÁCIDO- BASE
   El pH es el logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio ácido básico son el pH, la PaCO2 (regulada por la ventilación pulmonar, componente respiratorio) y la concentración de HCO3- en plasma (regulada  por el riñón, componente metabólico). Para mantener estable el pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse.    El funcionamiento normal de muchos procesos metabólicos requiere que el pH se encuentre dentro de un rango estrecho, sus efectos y correcciones son pulmonares (aumentando o disminuyendo la eliminación de CO2) y renales (eliminando H+  y recuperando bicarbonato) , la excreción urinaria modula la concentración de bicarbonato.    El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, ,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45, alcalemia..    Los aparatos de gasometría no miden directamente la concentración de HCO3 sino que la deducen a partir de la medición del pH y la PaCO2. La concentración normal de HCO3 es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).

72 Acidosis. Etiología. Son tres las causas principales en que se pueden clasificar con base en la patogénesis de este proceso metabólico: Excesiva pérdida de bases (bicarbonato) Acumulación de ácidos endógenos y exógenos Combinación de los anteriores. Algunas de las causas específicas incluyen: diarrea aguda en neonatos, enteritis aguda en adulto y elevado consumo de carbohidratos en adultos . La acidosis también puede ocurrir por la incapacidad del organismo para el intercambio gaseoso por el sistema respiratorio debido a: neumonía severa complicada con enfisema, depresión del centro respiratorio y fallas cardiacas congestivas. También algunas complicaciones al momento del parto, mismas que produzcan un incremento en el tiempo de este (sufrimiento fetal), contribuyen a la presentación de acidosis. Fallas o deficiencias a nivel renal también contribuyen a un proceso de acidosis metabólica. Signos clínicos. La principal evidencia de acidosis metabólica es la depresión mental y los diferentes grados de debilidad muscular. En neonatos el típico cuadro es deprimido, débil y sin reflejo de succión . Alcalosis. Este trastorno metabólico es causado por un incremento en la absorción de álcalis, pérdida excesiva de ácidos o por un déficit de dióxido de carbono. El tremor muscular, tetania y convulsiones pueden presentarse debido a la depresión, también una hiperpnea y apnea en fases terminales .

73 1. - Acidosis respiratoria
1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un HCO3 inicialmente normal. Si las condiciones patológicas persisten, la reabsorción  y producción de bicarbonato por los riñones aumentará, y la acidosis será parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentración de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizará, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un HCO3 alto.   2.- Acidosis metabólica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontánea, trata de compensarla de forma parcial con una hiperventilación que disminuye la PaCO2.   3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilación. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.   4.- Alcalosis metabólica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la respiración se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acentúa al hipoxemia y, por tanto, la compensación que consigue es muy escasa.

74 Alteraciones del equilibrio acidobásico
pH PaCO2 CO3H- Acidosis respiratoria Bajo Alta Alto* Alcalosis respiratoria Alto Baja Bajo* Acidosis metabólica Baja* Alcalosis metabólica Normal Acidosis mixta Alcalosis mixta * Mecanismo compensador insuficiente

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77 PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA
La fluidoterapia en shock se centra en el rescate y mantenimiento de la función renal, considerando a la diuresis como monitor de la perfusión. De acuerdo al tipo y velocidad de pérdida, se establece el tipo y velocidad de reemplazo. La corrección de una disminución del volumen intravascular (depleción) debe hacerse en minutos, mientras que una corrección hidroelectrolítica (deshidratación, disnatremia, diskalemia), que no amenaza la vida, debe hacerse en 24 a 48 h. En pacientes con hipovolemia, el 50% del volumen por prescribir se administra en la primera parte del esquema de aporte, ya sea de tercios o de cuartos.

78 LIQUIDOS Y LECTROLITOS
Fluidoterapia: Restitución de líquidos 1.-Cristaloides 2.-Coloides 3.-Combinación de cristaloides y coloides

79 LIQUIDOS Y LECTROLITOS
CRISTALOIDES 1.-Estabilizan volumen circulante ( Concentración Na) 2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ’) Max 60 3.-Difunden al intersticial ( edema). 4.-Dilución de proteínas plasmáticas . 5.-Contienen agua, electrolitos y/o azúcares 5.-Preparados : –Cloruro de Na 0.9% –Glucosada 5% –Ringer Lactato

80 LIQUIDOS Y LECTROLITOS
COLOIDES. 1.-Aumentan la presión osmótica plasmática y retienen agua en el espacio intravascular (Usar en disminución de Presión oncótica) 2.-Tiempo de vida media prolongada 3.-Estabiliza volumen circulante. 4.-Coloides naturales A.-Plasma B.-Albúmina humana 5 y 25% * Es hiperoncótico ( 100 mmHg) * Tiempo de vida media : 24 horas * Costo alto * Riesgo de anafilaxia

81 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
5.-Coloides Sintéticos A.-Gelatina.: Tiempo vida media 4 a 5 horas * Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Gelofusin : 465 mmHg B.-Dextranos * Dextran40 * Dextran70 C.-Hetaalmidón D.-Pentaalmidón

82 SOLUCIONES PARENTERALES DE USO COMÚN
IV SOLUCION I LITRO OSMOLARIDAD ( mOsm/ Kg ) GLUCOSA ( g/ L ) Na + ( mmol / L ) Cl – Dx. 5 % 278 50 Dx % 556 100 Dx % 2.778 500 0.9 % NaCl 308 154 Ringer Lactato 274 130 109

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84 Solución       Vol Sodio       Cloro       Calcio pH Tonicidad   con Plasma      Osm  (mOsm/L       Albúmina 5%        250, 500 145 6.9 Isotónico     ~ 300    Albúmina 25 %                20, 50, 100 Hipertónico ? Hetastarch  6 %     500 154 5.5  310 Pentastarch 10%    5.0 326 Dextrano 40-10%  0/154 4.5 300

85 Dextrano 70-6%    500 0/154 4.5 Isotónico 300 Dextrano 75-6%    Gelatinas          154 125 7.4 279 Poligelinas 145 12 7.3 370 Oxipoligelatinas  250, 500 130 1 7.0

86 Soluciones Intravenosas
Lactato de Ringer Ó Solucion Hartman : Solución isotónica (278 mOsm/l) que contiene en 100 cc: Sodio (131 meq), Cloro (111 meq), Ca (2 meq), K (5 meq) y lactato. Su pH es de 6. Se distribuye fácilmente al espacio extracelular, con un remanente en el compartimento vascular de un %. Están indicadas en la restitución y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con pérdidas patológicas que requieren de aporte calórico y electrolítico. Entre estas entidades se encuentran: hemorragia quirúrgica o traumática, deshidratación, vómito, hiperhidrosis, insuficiente ingestión de líquidos. Su principal indicación es la reposición de volumen sangúineo en relación de 3-1 (3 cc hartman por cada 1 cc de sangre perdida). Las ventajas del Hartman sobre la NaCl 0.9% es que no produce acidosis hiperclorémica y contiene lactato que combate a la acidosis. Al ser isotónica, atraviesa la barrera hematoencefálica sin dificultad, empeorando edemas pre-existentes por T.C.E.

87 Cloruro de sodio al 0.9% Ó Solución fisiológica:
es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. La relación de concentración de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiológico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el líquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con una osmolaridad de 308 mOsm/L. Es una solución indicada en la alcalosis hipoclorémica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas. También se administra para corregir los volúmenes extracelulares y provoca la retención de sal y agua en el líquido extracelular

88 Terapia de Líquidos y Electrolitos
FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LAS NECESIDADES CORPORALES DE LÍQUIDOS • Los requerimientos diarios teniendo en cuenta la superficie corporal son de 1500- 2000 mL/m2 de superficie corporal/día. Superficie corporal = (peso en kg + estatura en cm – 60) / 100 CÁLCULO DE LÍQUIDOS BASALES PESO DEL PACIENTE (kg) VOLUMEN A ADMINISTRAR Hasta mL/kg/24 h 11 – mL/kg/24 h + 100mL/kg para los primeros 10 kg Mayor de – 25 mL/kg/24 h + 50 mL/kg por cada kg de los 11 – 20 kg mL/kg por los primeros 10 kg • Reposición de volumen con cristaloides: administrar 3 mL de solución por cada mLde líquido corporal perdido. • Reposición de volumen con coloides: administrar 1 mL por cada mL de líquido corporal perdido. REPOSICIÓN DE VOLUMEN PARA LAS PÉRDIDAS MEDIDAS • Pérdidas gástricas: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar glucosada al 5 % más 30 mEq de cloruro de potasio por litro. Pérdidas intestinales: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de Ringer.

89 FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LA VELOCIDAD DE GOTEO IV
Al iniciar la reposición de líquidos se suministran de 1000 a 2000 mL en el adulto y 20 mL/kg de peso en el paciente pediátrico a gran velocidad sin riesgo significativo. En un paciente adulto en shock hipovolémico, sin enfermedad cardiopulmonar previa, corresponde a un tercio de la volemia estimada, es decir, el equivalente a la pérdida capaz de producir shock. Fórmula para cálculo de goteo Volumen en mililitros x factor goteo del equipo = gotas x minuto Tiempo en minutos (horas x 60) Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo de los equipos de infusión (Nº de gotas/mL): • Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso pediátrico). • Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL. • Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL. • Equipo de transfusión de sangre = 15 gotas/mL

90 Familia Vibrionaceae…
Género Vibrio… V. cholerae V. vulnificus V. parahaemolyticus Características: Bacilos Gram negativos curvos… no esporulados… anaerobio facultativos… fermentadores… móviles… agente etiológico del cólera (V. cholerae) y diarreas acuosas explosivas…

91 Vibrio cholerae… i) Se realiza por los signos y síntomas clínicos…
Diagnóstico… i) Se realiza por los signos y síntomas clínicos… ii) Cultivo se realiza en etapas tempranas de la enfermedad… Tratamiento… i) Reposición de líquidos y electrolitos… ii) Doxicilina (adultos), trimetoprim/sulfametazol (niños) y furazolidona (mujeres embarazadas)…

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93 Valores gasométricos normales
Parámetro Unidad Arterial Venoso Capilar pH - 7,38-7,42 7,36-7,40 pO2 mmHg 90-100 35-45 >80 pCO2 40-50 40 Saturación O2 % 95-97 55-70 Bicarbonato estándar Mmol/ l 21-29 24-30 Exceso de base -2 / +2 --2 / +2 -2 / +2g