Enfoque global: El médico de Familia

Presentación del tema: "Enfoque global: El médico de Familia"— Transcripción de la presentación:

1 Enfoque global: El médico de Familia
Jose María Verdú Médico de familia CAP de Sant Martí

2 Buenos días soy Jose mar verdú, médico de familai del cap sant marti donde pso consulta y colaboró en lavertiente clínica del programa de gestión en insuficiencia cardicaca que lidera el dr Picas en barcelona ciudada en primer lugar quiero agradecer al comité organizador de las jornadas su amble invitacín No voy a incidir en la cuestiones epidemiologicas, ya que los anteriores ponentes han realizado una exhaustiva expoción , en la prevalencia e incdencia de la IC, pero permitamente brevemente mostrarles algunos resultados del estudio shape en el que se realizo encuestó a pacientes, medicos de ap, cardiologos e internistas sobre la iC.de 9 paises europeos. Como podemos observar en esta dipositiva extraida de la web del estudio, menos del 5% de los pacientes son capaces de identificar los síntomas y signos típicos de la IC

3 Mas del 90 % de los enfermos etrevistados en nuestro pais crren que es beneficioso el reposo y la reducción del ejercuicio

4 Y cerca del 70 % ignorn que es una enfermedad de pronostico al menos similar que el del cancer, demas el 35 de los enfremos piensan que es algo normal en las edades avanzadas de la vida Pienso que con esta breve muestra podemos firmar que simplemente con la educacion a nuestros pacientes con insuficiencia cardica tenemos trabajo mas que de sobra para todos, medicos de atención primaria, y especializada

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6 Clasificación de la ACC/AHA para los estadios clínicos de la IC
Clasificación de la ACC/AHA para los estadios clínicos de la IC ESTADIO A Alto riesgo No cardiopatía estructural ESTADIO B Cardiopatía estructural No síntomas ESTADIO C Cardiopatía estructural Síntomas previos o actuales ESTADIO D Cardiopatía estructural Síntomas severos en reposo I II III IV Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA ¿ cual es ami parecer el papel del médico de atención primaria on el enfremo de ic, a la vista de los u´ltimos consensos publicados y basandome en las recomendaciones según el estadiaje funcional

7 Ámbito de actuación del médico de APS HTA, CI, DM Y otros FR
IC TRATADA POR EL ’ESPECIALISTA TTO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES ESTABLES Ámbito de actuación del médico de APS IC DESCONOCIDA En resumen trataria los factores de riesgo, identificaria y diagnosticaría a enfermos con iC desconocida y controlaría y trataría a quellos enfermos estables fundamentalmente estadios i II y III estabilizados DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICA PACIENTES CON ALTO RIESGO DE IC HTA, CI, DM Y otros FR

8 INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación
VALORACIÓN DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA (URGENTE) Manifestaciones severas (aparición de disnea de mínimos esfuerzos o de reposo, edema generalizado, etc.) Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos pacientes Pacientes con NYHA II que empeoren o no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según algoritmo de desestabilización (sin respuesta a dosis máxima de diuréticos) Enfermedad grave concomitante Infección respiratoria o de otra localización que requieran tratamiento hospitalario IAM o angina inestable ACxFA rápida o arritmia descompensada Sospecha de tromboembolismo pulmonar Síncope IRA Sospecha de intoxicación digitálica

9 VALORACIÓN CLINICA INICIAL
ECG -isquemia necrosis - HVI - FA Anamnesis: F RISC ICC Signos y síntomas Detectar causas reversibles Afianzar la sospecha Diagnóstico diferencial Rx Tórax - Cardiomegalia - Redistribución - E. Intersiticial - E. Alveolar Analítica Factores precipitantes

10 VALORACIÓN CLINICA INICIAL
ECG -isquemia necrosis - HVI - FA Anamnesis: F RISC ICC Signos y síntomas Detectar causas reversibles Afianzar la sospecha Diagnóstico diferencial Rx Tórax - Cardiomegalia - Redistribución - E. Intersiticial - E. Alveolar Analítica Factores precipitantes

11 Caso 1 Criterios de Framingham Mayores Menores
Disnea paroxística nocturna Estertores crepitantes Edema agudo de pulmón Cardiomegalia Rx Tercer ruido cardiaco Ingurgitación yugular Reflujo hepato- yugular Perdida de peso > 4.5 Kg postto Disnea de esfuerzo Edemas EEII derrame pleural Hepatomegalia Tos nocturna Taquicardia (> 120/min) Son necesarios para sospecha de IC dos criterios mayores o un mayor mas dos menores. Sensibilidad 63%,especificidad 94%

12 Diagnóstico diferencial
Patologia Exploración que permite DD EPOC,asma Embolia pulmonar Insuficiencia venosa Retención hídrica 2ª fármacos Hipolbuminémia Patologia hepática o renal Anemia Obesidad Patologia tiroidea Patologia depresiva o ansiosa Estenosis bilateral art. renal Peak flow, espirometría Dímer D, gammagrafia pulmonar Anamnesis,exploración Analitica Analítica Test cribraje, antecedentes Renograma isotopico Insistir en DD sobretodo si ECG y RX Tórax son normales

13 DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ( European Society of Cardiology)
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ( European Society of Cardiology) 1. Síntomas típicos de IC en reposo o durante ejercicio (disnea, edemas...). 2. Evidencia objetiva de disfunción cardiaca en reposo 3. Respuesta favorable al tratamiento de IC (en casos que el diagnóstico sea dudoso) Los criterios 1 y 2 han de cumplirse en todos los casos.

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15 INSUFICIENCIA CARDIACA Algoritmo diagnóstico simplificado

16 INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico fisiopatológico y etiológico

17 Etiologia Isquémica / no isquémica Cardiopatía isquémica (32-47%),
patología valvular (17-21%). La hipertensión arterial se encuentra presente como causa o factor etiológico principal entre el 49 y80%

18 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
TABLA A. Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA Clase funcional Descripción Clase I Sin limitación. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones. Clase II Ligera limitación de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades habituales causan disnea, cansancio, palpitaciones o angina. Clase III Limitación marcada de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades menores causan síntomas. Clase IV Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Sintomático en reposo.

19 INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación
VALORACIÓN DE DERIVACIÓN A CARDIOLOGÍA (NO URGENTE) Debut en < 60 años Sospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular Dudas diagnosticas o terapéuticas Pacientes con NYHA > III (al menos una valoración por cardiología) Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según algoritmo de desestabilización Revisiones periódicas de paciente estable según consenso local (NYHA I/II: Anual; NYHA III/IV semestral) Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes Más de tres visites trimestrales a urgencias por IC Más de tres ingresos anuales por IC Candidatos a transplante cardiaco o resincronización Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII i BB, para valorar introducción de tratamiento hidralazina-nitratos Paciente que desee embarazo para consejo o control de tratamiento en embarazada

20 Pacientes IC con Fracción sistólica preservada
NYHAII, estables Comorbilidad, > 70años, múltiples FR

21 TRATAMIENTO DE LA I. CARDIACA
1. Estrategias generales:FR, precipitantes 2. Medidas no farmacológicas. 3. Medidas farmacológicas.

22 Factores de riesgo de IC
à     Hipertensión arterial (49-80%) à      Edad > 70 años (42%-66%) à      Cardiopatía isquémica (23-40%) à      Hipertrofia ventricular izquierda (12-25%) à      Diabetes Mellitus (22-38%) à      Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas) (27-42%) à      Obesidad à      Hipercolesterolemia (35%) à     

23 FACTORES PRECIPITANTES DE IC
0% 10% 20% 30% 40% 50% TEP Sobreesfuerzo Fármacos Anemia Otros Descontrol TA Descontrol tratamiento Desconocido Arritmia Infección respiratoria En esta diapositiva se muestran los factores precipitantes de IC en una serie española de pacientes con IC atendidos en servicios de Medicina Interna. En muchas otras series, como se ha mencionado, la falta de adherencia al tratamiento ha sido señalada como una de las principales causas de reingreso por IC. La insuficiencia cardíaca en los servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC).. Med Clin (Barc) 2002; 118(16):

24 Abandono de la medicación (37%) Infección -fiebre (29%) Arritmia (28%)
Factores precipitantes de IC Incumplimiento terapéutico transgresiones dietéticas abandono tratamiento dosis insuficientes Fármacos descompensadores de IC AINES corticoides tricíclicos antagonistas calcio    Abuso alcohol y tabaco ·    Insuficiencia renal ·          Infecciones ·          Tromboembolismo pulmonar ·          Disfunción tiroidea ·          Anemia ·          Diabetes ·          Embarazo ·          Obesidad ·          Estrés ·          Arritmias cardiacas ·          Isquemia miocárdica ·          Excesiva reducción de la precarga ·          Hipertensión arterial mal controlada Abandono de la medicación (37%) Infección -fiebre (29%) Arritmia (28%) Interacciones medicamentosas (16%) Embolismo pulmonar (14%) Anemia (13%) Fracaso renal (9%) Tirotoxicosis (4%)

25 INSUFICIENCIA CARDIACA Educación y medidas generales

26 Tratamiento de la IC sistólica según estadio funcional
NYHA Tratamiento indicado (disminución de mortalidad demostrada) Tratamiento para alivio de sintomatología I IECAS* (Añadir bbloc en post IAM ) *En caso de contraindicación sustituir por ARAII II IECAS* +BBLOC Diurético +/- Digital III IECAS* +BBLOC+ ESPIROLACTONA + nitratos/hidralacina IV + inotrópicos) La estrategia terapeutica quedaría resumida en este cuador que he querido simplificar lo mas posible en la siguiente figura

27 INSUFICIENCIA CARDIACA Tratamiento de lC diastólica

28 Dosificación de BB en IC sistólica estable en Atención primaria
N= 88 Tolerancia 96,82%. Tiempo medio de evolución de la enfermedad 42,86 meses

29 Comorbilidad 38,4% Diabetes Mellitus, 30,6 % EPOC 15,7 % obesidad
14,5 % patología del SNC 9,1 % IRC, 10 % anemia 40, 6 % otras patologías

30 EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
VISITA SEGUIMIENTO( PERIODICIDAD TRIMESTAL O MENOR SI ES NECESARIO) Control factores de riesgo HTA Diabetes Mellitus Consejo tabaquismo Consejo alcohol Hiperlipemia Si Trimestral Según GPC Diabetes Anual Según GPC Hiperlipemia Anamnesis Disnea Ortopnea DPN Aumento de peso Nicturia Exploración Taquicardia IY Reflujo H-Y Tercer ruido Crepitantes Edemas Hepatomegalia Hipotensión ortostática Analítica básica Semestral ( o menor periodicidad si síntomas, inicio o cambio de tratamiento) ECG Sí síntomas o dudas sobre el ritmo RX Tórax Empeoramiento con signos de congestión izda Seguimiento descompensación Ecocardiograma Sí Deterioro clínico sin causa objetivable

31 Péptidos natriuréticos
Si disponible ¿ seguimiento tto y pronóstico?( en investigación) Interrogatorio factores precipitantes si Trimestral Clase funcional( NYHA) Si trimestral Peso Frecuencia cardiaca Educación a los pacientes, autocuidado( Si ( Ver tabla 1) Trimestral ( Ver tabla 1) Cumplimiento terapéutico Efectos secundarios Sí Ajuste de dosis Según fármaco y dosis diana Digoxinemia Al mes de inicio de tto Si sospecha de intoxicación o incumplimiento Vacunación gripal Dosis anual Vacunación neumococica Dosis única

32 Estadio A (Alto riesgo sin cardiopatía)
Control de los diversos factores de riesgo ( hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia, obesidad…) Control de la frecuencia cardiaca en arritmias supraventriculares y ACXFA Consejo de estilo de vidas saludables interrogatorio sistemático de estos pacientes sobre los signos y síntomas sugestivos de IC, para un diagnóstico precoz Creo que el médico de atención primaria debe detectar y tratar los distintos FR de la Ic,, aconsejar etilos de vida saludabel e ineterrogar periodicamnete a todos los pacientes sujetos ariesdo sobre los síntoms y signos sugestivos de nefremedad para lograr un diagnostico precoz y conseguir de esta manera un mejor pronostico

33 Estadio B ( cardiopatía estructural asintomática)
detección y tratamiento de las disfunción sistólica asintomática Control, según la directrices de especializada, de los pacientes con cardiopatía isquemica estable ( control de factores de riesgo, antiagregación, bbloq, hipolipemiantes, IECAS.. ) En el estadio B ha de tener presente en alguos pacientes la posibilidad y el tratamiento de la disfunción sitólica asintomatica, l etección de enfermos valvulopatas en fases precoces, y el control según las directrices de atención especializada de los pacientes con cardiopatía isquemica estable

34 Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática)
Detección de pacientes no diagnosticados Detección de situaciones de urgencia y causas reversibles (derivando siempre que sea necesario) Confirmación diagnóstica en pacientes sin criterios de derivación ( ECG, analítica, RX, ECO cardiograma) Establecer el diagnóstico funcional ( NYHA), diagnóstico etiológico siempre que sea posible,. En los enfermos con enfermedad sintomatica el medico de atención primaria ha de detectar y realizar diagnostico de sospecha en los pacientes que acudan a la consulta con signos y síntiomas que sugieran fallo cardicaco, completando el estudio y confirmando el diagnostico siempre que no existan criterios de derivacion, establecera el diagnostico funcional, categorizara los factores pronosticos y valorara la necesida de derivación a especializada según los cirterios que se consensuen con esta

35 Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática)
detección y tratamiento de factores precipitantes, prevención de desestabilizaciones Informar al paciente y a sus cuidadores de su enfermedad, pronóstico, fomentando la adherencia al tto y el reconocimiento de signos y síntomas de alarma, control diario del peso, insistir en las medidas no farmacológicas y vacunaciones Control, seguimiento y titulación de IECAS Y BB en pacientes NYHA I, II y III estables Tambien es función de l medico generalista la deteccion precoz de los factres precipitantes, la informacion sobre la enfermedad al paciente y sus cuidaores Y el control esguimeinto y titulaión en aqellos enfermos estables

36 Estadio D ( Síntomas en reposo)
Seguimiento domiciliario, según las pautas establecidas por especializada

37 Sin embargo si volvemos al estudio shape comprobamos

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40 Actividades colaborativas y de coordinación
Entre niveles/instituciones:Información y conocimiento de actividades, y potencial de los distintos niveles: Proyectos de colaboración: formación, rotaciones, consultas rápidas Protocolos consensuados GPC , GPC informatizada Planes de tratamiento conjunto Proyectos de investigación

41 Componentes de la Gestión de Patologías
Proceso de identificación poblacional. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Educación del usuario para el autocuidado. Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial. Valoración y evaluación del proceso y de los resultados. Disease Management Association of America

42 GPC basada en la evidencia integrada en workflow
Clínicos Dr. Jose Verdú Dra. Valeria Pacheco Sra.Núria Fabrellas Sra.Neus Esgueva MODELIZACIÓN FORMACIÓN EAP Por eso en el marco del programa de gestion por patologias del ambito de barcelona liderado por el Dr Picas, se decidio elaborar una guía escrita basada en la evidencia y a partir de esta elaborar una guía informatizada. Dos de los factore que son decisivos en el exito de las gpc informatizads son que estas se encuentren integradas en el programa informático en el que trabajan habitualmente los profesionales y en que su elaboración paticipen profesionales que se dediquen fundamnetalmente a la practica clinica . En nuestro caso se han intentado respetar estos dos conceptos, la guía esta integrada en ecap la historia informatizada que utilizamos los profeionales de atencion primria y en su elaboracion hemos participados clínicos asistencialescomo la dra valeria pacheco y yo mismo en el caso de medicina y las señoras nuria fabrellas y neus esgeuve n la parte correspondiente a enfermeria CSMC 1ª VERSIÓN Enero-Junio 2006 2006 Julio 2006

43 Tecnologia Requisitos básicos de implementación
Requerimientos funcionales: Arquitectura informática efectiva que permita su uso más adecuado dentro de la práctica clínica que se establezca como idónea Usabilidad Capaz de detectar automáticamente el contexto del paciente. Velocidad de respuesta Capacidad de soportar decisiones Capacidad de generar alertas y recordatorios Requerimientos de integración Recoge información clínica necesaria del paciente y la deja actualizada así como las recomendaciones proporcionadas dentra del sistema de gestión de historia clínica corporativa (eCAP). Una GPC de uso sencillo capaz de detectar la patología del paciente, con buena velocidad de respuesta , capaz de apoyar y dirigir las decisiones y generar alertas y recordatorios que utilice la informcion del paciente de la historia y clinica y que al final del proceso guarde la información y las recomendaciones generadas

44 Tecnologia Modelización

45 Caso Práctico Inicio diagnóstico Acceso a la guía a través del eCAP
Acceso intranet a software de gestión clínica Login usuario Entrariamos en e ecap nuestra historia informatizada con nuestra clave y accederiamos a la hoja de citaciones del día. Si el paciente esta registrado como insuficiente cardiaco saltara automaticamente la guia , si no esta registrado como tal pero sospechamos esta patología y deseamos que la guia nos ayude ne el diagnostico la activaremos manualmente, supongamos en nuestro caso que se trata de un nuevo paciente que acude por sinomas que nos hacen sospechar esta patologia Agenda del dia

46 Caso Práctico Inicio Diagnóstico Formulario de exploración de IC
Si decidimos entra se nos mostraria la pantalla de exploracion, para continuar con la guia soloes imprescindible registar 5 items clinicos que nos permitiran estratificar al paiente en estable e inestable lo que generara una serie d decisiones automaticas, si bien si el profesional lo desa puede relizar una exploarcion mas exhaustiva para dirigir mejor las pruebas diagnosticas i tto Y accederiamos al formulario en el que podemos registrar constantes, anamnesis y exploracion, hospitalizaciones, pruebas complementariasy registro de la vista Si bien podemos ser todo lo exhaustivos que deseamos para que la GPC nos calcule los diefrentes scores y puntuaciones que oriente al diagnóstico y peticion de pruebas, para continuar con la guía solo es imprescindible registrar 5 items ( estadio NYHA, existencia de disnea ortopnea, ganancia hpatologica de peso,DPN), yacon estas variables la GPC puede clasificar rápidamente al enfermo en estable o inestable en que los escenarios diagnósticos seran diferentes Supongamos que en nuestro caso, el paciente acude por unos crepitantes en base pero no hay ningun factor que lo catalogue como inestable. Clicaraimos en continuar .

47 Caso práctico inicio de diagnóstico Factores precipitantes y criterios de derivación
y la GPC nos invitaria a repasar los factores precipitantes de IC y los criteriode derivacion para lo que contariamos con ayudas autodesplegables

48 Caso práctico inicio diagnóstico Factores precipitantes: ayuda
Proporcionanonos uan ayuda desplegable para su interrogatorio

49 Caso práctico inicio diagnóstico Retorno al eCAP
Nos generaria unas recomendaciones Obtenir els criteris de Framingham Solicitar ECG Solicitar Rx Tòrax Solicitar Analítica Que quedarian en la hoja de evolucion del ecap

50 Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento Formulario de exploración IC
Tal como nos recomendó la GPC completaremos los criterios de F para señalados con una F en la pantella de exploración 1 2

51 Caso práctico continuación diagnóstico Formulario de exploración IC: registro pruebas complementarias Les variables per registrar aquestes proves complementàries, són les mínimes per tal de funcionar la guia. Y a aprtir de este registro llos aloritmos internos de la guía realizaría las recomendaciones pertinentes.

52 Caso práctico continuación diagnóstico Recomendaciones
Que en este caso serían completar los criterios de framiengahn y relizar un ecocardiograma di¡opler

53 Caso práctico continuación diagnóstico Formulario de exploración en IC
El enfermo las registrariamos en gpc

54 Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento Formulario de exploración IC: registro de la ECO
Registrariamos los valores de la eco en este caso anormal con una fracion e eyeccion del 35 %

55 Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento Finalización del diagnóstico
Y con esta inormacion la GPC ya nos diagnosticaria al paciente como una IC sitolica grado II

56 Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento Tratamiento: IECA
Indicandonos el tratamiento necesario para ese estadio de la enfermedad

57 Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Y generandonos las recomendaciones pertinentes

58 Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento Recomendaciones
Recomanacions: - Presribir un iECA y realizar una vista de control de dosificacón en 15 días

59 Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento Finalización diagnóstico
La parte fija de la pantalla nos resume si el apaciente es estable o inestable apartir de los datos de exploracion tan bien la guía a partir de estis datos calculas scores de reagudizacion que nos indican la gravedad del paciente,nos resume las pc, las variables mas importantes, el número de hospitalizaciones y reagudizaciones y los valores analitica que en caso de ser patologica nos impedira la prescricion de aquellos fármacos contraindicados

60 Pantallas de la guía Comorbilidad
La guia nos permite ver un resumen de las patologias concomitantes del paciente

61 Caso práctico paciente estable Seguimiento: educación del paciente
La guía tambien permite el fomento del autocuidado del paciente princiopalmente realizado por el personals de enfermeria, la guia nos ofrece mediante un codigo de colores tipo semáoro el estado de consecuencion de cada una de las facetas del autocuidado en cada una de las facetas de educaion

62 Caso práctico paciente estable Control y seguimiento (más detallado)
Y para cada una de las facetas del autocuidado dispone con una serie de pantallas que nos ayudarian a mejorarlo, como por ejemplo esta que ayuda a trabajar sobre el cunplimiento terapeútico

63 Pantallas de la guia: educación sanitaria Conocimiento de la enfermedad
sobre Conocimeinto de la enfermedad

64 Pantallas de la guía: educación sanitaria Dieta

65 Pantallas de la guia: educación sanitaria Actividad física

66 Pantallas de la guia: educación sanitaria Dieta
Siempre con ayudas autodesplegables que facilitan la labor del profesional

67 Pantallas de la guia: educación sanitaria Actividad física
Dispone de ayudas como la que e muestra para assorar al paciente en la actividad física

68 Pantallas de la guia: educación sanitaria Objetivos pactados con el paciente
L a gpc tambien permite pactar obletivos con el paciente

69 Pantallas de la guia: educación sanitaria Objetivos pactados con el paciente
registrar objetivos su grado de consecucion

70 Componentes de la Gestión de Patologías (DMAA)
Proceso de identificación poblacional. Guías de práctica clínica basades en la evidencia. Educación del usuario para el autocuidado. Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial. Comunicación e información continua dels diferents canvis. Valoración y evaluación del proceso y resultados.

71 Actividades enfocadas a pacientes
Implementación de un centro de llamadas (2005) Grupos focales ( 2005) Guías para pacientes (2005) Paciente experto (2007)

72 Unidadades de seguimiento telefónico en enfermedades crónicas: Experiencia en Barcelona Ciudad
Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat

73 Finalidad del CSMC Dar soporte asistencial, a distancia, a pacientes con enfermedades crónicas, incidiendo en los períodos de riesgo, entre visita y visita.

74 Principios Básicos Basado en la evidencia de experiencias previas.( DIAL) Proceso de evaluación. (BECA FIS) Integrado en el sistema sanitario Transversalidad.

75 Objetivos del CSMC General:
Mejorar el cumplimiento de las prescripcioines terapéuticas, fomentando el AUTOCUIDADO. Específicos: Reducir el número de ingresos y reingresos Reducir el número de visitas a urgencias Reducir y mejorar el control entre visita y visita a su EAP Mejorar el continuum asistencial

76 Ubicación y recursos humanos
7ª planta, CAP Manso. Barcelona. 6 enfermeres en turno rotativo. Atención telefónica de 8 a 20 hores.

77 Sistemes d’informació
Guia de Pràctica Clínica en Insuficiència Cardíaca

78 Resultados preliminares
Cumplimiento dietético (EDU03) CUMPLIMIENTO INICIO FINAL Total 159 (21%) 240 (32%) Parcial 529 (70,5%) 479 (63,8%) Nulo 62 (8,2%) 31 (4,1%) 81 (11%) pacientes que han mejorado la adherencia a la dieta

79 Resultados prelilminares
Conocimiento de la enfermedad (EDU02) CONOCIMIENTO INICIO FINAL Total 50 (6,6%) 70 (9,3%) Parcial 576 (76,8%) 606 (80,8%) Nulo 124 (16,5%) 74 (9,8%) 50 (6,6%) pacientes que han mejorado el conocimiento de la enfermedad

80 Resultados preliminares
Autocontrol del peso (EDU 30) AUTOCONTROL PESO INICIO FINAL Si 288 (38,4%) 396 (52,8%) No 342 (45,6% 234 (31,2%) 108 (14,4%) pacientes que se han adherido al autocontrol del peso

81 Resultados preliminares
Escala Europea de autocontrol de la IC EEAIC % No mejora o Igual 27% Mejora 73% 73 % pacientes mejoran autocontrol

82 CONCLUSIONES Pacientes de edad avanzada, pluripatológicos y polimedicados. Tendencias positivas en la mayoria de variables de educación sanitaria. Pendiente de demostrar la reducción de ingresos hospitalarios.

83 los pacientes expertos los grupos de pacientes
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84 Programa Paciente Experto ICS
Programa Paciente Experto en IC Fase Piloto (2006) EAP Roquetes Primera Fase (2007) EAP Gòtic, EAP Besòs, EAP Montnegre EAP La Marina EAP Roquetes, 2º grupo En la actualidad el 2008 se están realizando los 2os. Grupos de los EAP de Besos, Montnegre y Marina. 84

85 Finalidad del Programa
Mejorar la comprensión de la enfermedad mediante el intercambio de conocimientos del paciente experto con el resto de pacientes para promover cambios de hábitos que mejoren su calidad de vida y la convivencia con la enfermedad. 85 85

86 Persona de contacto: Asunción González Mestre assumpcio_gonzalez@gencat.cat
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87 Actividades colaborativas y de coordinación
Entre niveles/instituciones:Información y conocimiento de actividades, y potencial de los distintos niveles: Proyectos de colaboración: formación, rotaciones, Protocolos consensuados Planes de tratamiento conjunto Proyectos de investigación Entre estamentos profesionales Redefinición de roles profesionales ( formación especifica)

88 CIRCUITOS y PROTOCOLOS PARA LOS PACIENTES CON IC
Programa Insuficiencia Cardiaca Hospital del Mar-SAP Litoral de Barcelona Circuit #1: ABORDATGE INICIAL DES D’ ATENCIÓ PRIMÀRIA Sospita d’ IC? Estudi d’ altres causes que justifiquin la clínica del pacient Criteris Sindròmics Alteració Funció Cardíaca Resposta al Tractament Utitlitzar GPC per Guiar Procés de Confirmació de Diagnòstic NO IC confirmada PROCEDIMENTS UNIVERSALS Inclusió a la GPC Consultoria CAR AP o CAR UIC HMAR Valorar coordinació del Cas amb Gestora de Casos Pactar amb pacient règim flexible de diürètics IC Dubtosa ó Exclosa SI Considerar CONSULTORIA CAR AP o CAR UIC HMAR si no es pot excloure IC IC Estable? Circuit #2 IC Estable/ Gestió a Atenció Primària SI Circuit #3 IC Inestable/Descompensada NO

89 Criteris Gestió Compartida
Metge de Familia Criteris Gestió Compartida amb CAR AP o CAR UIC HMAR? Considerar CONSULTA CAR AP /CAR UIC HMAR si pacient no te criteris d’ ATDOM & te criteris de mal pronòstic: FE<45% CF IIIb-IV dificultat per a titular els fàrmacs neurohormonals per intolerància candidats a trasplantament cardiac sospita de cardiopatia valvular o isquèmica de base susceptible de correcció candidats a dispositius Consulta a ucies o ingrés en el últims 12 mesos Circuit #2 bis Metge de familia SI Consulta Cardiologia Gestió Basada en maneig Especialitzat NO Gestió Basada en MF NO Criteris derivació Hospital de Dia UIC? Pacient no tributari d’ ATDOM, amb IC de causa NO corregible i qualsevol de les següents: CF NYHA III-IV Dificultat per titular ràpidament els fàrmacs neurhormonals Candidats a TC Candidats a dispositius Consulta a ucies o ingrés per IC en ultims 12 mesos Anèmia no deguda a sagnat o de base hematològica associada SI SI Assoleix objectius segons GPC? NO Circuit #5 Hospital de Dia UIC

90 En pacient tributari de
tractament conservador considerar ATDOM/PADES/HAD Circuit #3:IC INESTABLE/DESCOMPENSADA Dispnea de repos? Sospita de SCA? El propi pacient contacta amb HDIA o pot venir directament a HDIA SI Circuit #2 IC Estable/ Gestió a Atenció Primària NO SI Considerar: Consultoria CAR AP Consultoria CAR UIC HMAR (web/telef) i d’ altres causes que justifiquin la clínica del pacient Seguiments Habituals HDIA? SI NO Ajustar tractament VO Re-avaluar 24 h NO Ajustar tractament VO Re-avaluar 24 h COMPENSAT? COMPENSAT? Empitjorat? NO SI NO SI Considerar: Consultoria CAR AP Consultoria CAR UIC HMAR (web/telef) Circuit #4 IC Hospitalària

91 Estudi d’ altres causes que justifiquin la clínica del pacient
Circuit #4: IC Hospitalària URGÈNCIES HOSPITALÀRIES Seguir Protocols IC Urgències IC confirmada NO IC Dubtosa ó Exclosa Criteris d’ Ingrés? SI NO CRITERIS IC GREU* Considerar CONSULTORIA CAR AP o CAR UIC HMAR si no es pot excloure IC SI NO SI INGRES SALA CARDIO Intervenció Equip Multidisciplinar INGRES UCIC Criteris ATDOM?** SI NO Circuit #2 IC Estable/ Gestió a Atenció Primària Contacte PreALT /telef Circuit #5 Circuit Hospital de Dia

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93 GPC textual: desconocida su existencia por el 50% de los profesionales
GPC informatizada: Rechazada por profesionales ( complicada) Centro de Llamadas ( no efecto sobre hospitalizaciones, desconexión con pacientes y profesionales). Circuitos ¿ sobrecarga de trabajo? Estudios de investigación: Dificultad de reclutamiento

94 Lecciones aprendidas No imposición
Información transversal y longitudinal No duplicar servicios, coordinación Instauración progresiva de medidas Ir de menos a más ( primero objetivos asumibles) Admitir errores= pasos avanzados. “Begin to begin”

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96 Pasos avanzados GPC: Nuevas guías más sencillas y dinámicas
Reconversión del centro de llamadas Refundación del grupo de referentes SAP. Objetivos asumibles por todos y para todos

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98 Líneas de trabajo futuras
Integración de los sistemas de información clínica de los diferentes niveles asistenciales Incorporación de nuevas tecnologías: medición de variables clínicas por el propio enfermo desde el domicilio (teleasistència), web pacientes...