Universidad Católica del Uruguay

Presentación del tema: "Universidad Católica del Uruguay"— Transcripción de la presentación:

1 Universidad Católica del Uruguay
Metodos complementarios de diagnóstico, orientación terapéutica y seguimiento en Psiconeuroinmunoendocrinología Docente: Raquel Zamora Julio,2011

2 MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Confirman diagnósticos Aclaran diagnósticos diferenciales Orientan terapéuticamente Permiten un seguimiento evolutivo Tienen valor pronóstico Detectan vulnerabilidad Detectan deterioro A.M. López-Mato

3 MARCADORES BIOQUIMICOS NEUROFISIOLOGICOS MORFOSCOPICOS GENETICOS
RUTINA ESPECIALIZADOS NEUROFISIOLOGICOS MORFOSCOPICOS GENETICOS A.Márquez López Mato

4 Marcadores de estado Presentes en individuo fenotípicamente enfermo
Aparecen sólo durante la enfermedad Desaparecen con la mejoría No alterados en familiares sanos Valor pronóstico y de evolución Orientación terapéutica

5 Marcadores de rasgo Presentes en sanos y enfermos
Genotípicamente determinados Presentes antes, durante y después de la enfermedad Presentes en familiares Indican vulnerabilidad No valor pronóstico

6 BIOQUIMICOS RUTINA ENDOCRINOLOGICOS BASALES PRUEBAS FUNCIONALES
INMUNOLOGICOS CD IL RELACION TH1 - TH2 A.M.López Mato

7 Rutina clínica Hemograma completo Funcional hepático Perfíl lipídico
Proteinograma TSH Ionograma Despistaje de hepatitis B HIV VDRL

8 Sindrome Metabólico Sindrome Metabólico:
- Cadera mayor a 120 cm en hombres 88 cm en mujeres -Triglicéridos séricos mayor a 150 mg/dl - H.D.L colesterol menor a 40mg/dl hombre 50mg/dl mujer - P. Arterial: mayor a 135/ 80 mmHg - Glucemia mayor a 110 mg/dl

9 Sd. Metabólico. Desarrollo
Nivel elevado de cortisol Más Inhibición: - secreción esteroides sexuales hormona crecimiento Acumulación grasa abdominal Sd. Metabólico

10 Sd. Metabólico,Alteraciones psiquiátricas
Relación entre: Tratamiento hipo-lipemiante y Mortalidad por violencia Suicidios Insulino-resistencia y depresión Esquizofrenia y bajo colesterol

11 Sd. Metabólico, Alteraciones óseas y lipídicas
Actividad eje adrenal (estrés) Aumento CRH ACTH Osteoporosis Cortisol Catecolaminas

12 Hormonal and metabolic effects of AA

13 Second generation antipsychotic agents and Metabolic abnormalities
Second generation antipsychotic agents and Metabolic abnormalities.(De Hert M et al.World Psychiatric 2009:8:15.22) Antipsychotic Weight gain Risk diabetes Worsening lipid profile clozapine +++ + olanzapine risperidone ++ ? quetiapine aripiprazole +/- No report ziprazidone amisulpride

14 Tests Bioquímicos dinámicos o funcionales
2 tipos: --de estimulación --de supresión

15 Estudios neuroendócrinos basales.
Eje C. H. H. Adrenal. Eje C. H. H. Tiroideo. Eje C. H. H. Prolactínico Eje C. H.H. Gonadal Eje C.H.H. Somatotrófico

16 En determinaciones plasmáticas basales de hormonas, tener en cuenta variables como:
pulsatilidad ritmo circadiano y nictemeral ayuno día del ciclo actividad física estrés

17 Eje C.H.H. Adrenal

18 H.H.Adrenal Determinaciones de: Cortisol sérico matinal
Cortisol sérico vespertino Cortisol libre urinario Cortisol en saliva DHEA (dehidroepiandroterona)-funciones inmunoprotectoras y procognitivas)

19 Emociones que llevan a un aumento de cortisol:

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22 C. H. H. Adrenal En depresión endógena: Hipersecreción de cortisol
Hiposecreción de DHEA matinal

23 Prueba de supresión con dexametasona (standarizada Carrol)
Día 1:H Extracción sangre, dosaje cortisol H. 23 – Ingesta 1 mg corticoide v/oral Día 2: H.16 – extracción sangre, dosaje cortisol Respuesta normal: disminución concentración cortisol Anormal o positivo: no disminuye cortisol

24 Prueba de supresión con dexametasona
En pacientes psiquiátricos se encuentra falta de supresión o sea respuesta positiva en: - 50% depresión endógena -Algunos fóbicos - Algunos con trastorno obsesivo compulsivo.

25 Prueba de supresión con dexametasona
Tener en cuenta: --Falsos positivos: Enf. de Cushing ingesta de carbamacepina fenobarbital alcohol --Falsos negativos: Enf. De Addison Anorexia nerviosa Desnutrición ingesta de litio, tricíclicos, glucocorticoides

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27 Prueba CRH/ACTH 1-Extracción basal de sangre, dosificación de ACTH y cortisol 2-Inyección i/v de 100ug de CRH 3-Extracción de sangre con dosificación de ACTH y de cortisol a los 15’, 30’,45’,60’ y 90’

28 Prueba Dexamentasona/CRH
Día 1. Hora 23- 1,5 dexametasona oral Día 2. Hora ug CRH i/v c/15 min. Extracción de sangre: dosificación ACTH y cortisol Pacientes bipolares con altos valores de cortisol a los 30’ de inyectados, tienen altos riesgo de recurrencia en los siguientes 6 meses.

29 Eje C. H. H. tiroideo Determinación: T.S.H. T3 T4 Anticuerpos
anti-tiroideos

30 Prueba de TRH/TSH 1- Extracción basal matinal de sangre con dosificación TSH en ayunas 2- Inyección i/v 200microgramos TRH 3- Extracción sanguínea y dosificación TSH a los 30’, 60’, 90’

31 Prueba de TRH/TSH Respuesta entre los 20’ y 30’:
1-Plana-menor 3.0 micro UI/ml 2-Subnormal: entre 3.00 y 4,7mUI/ml 3-Normal: mayor a 4,7micro-UI/ml 4-Hiperrespuesta: mayor a 25mUI/ml

32 Prueba de TRH/TSH 20 a 30% depresión endógena unipolar y trastornos de ansiedad-curva plana (marcador de rasgo). 15 a 20% depresión endógena bipolar(cicladores rápidos) Hiperrespuesta Anorexia nerviosa-curva plana o retraso en respuesta (marcador de estado, mejora al aumentar el peso)

33 Prueba de TRH/TSH Falsos positivos: Edad avanzada Hipertiroidismo
Anorexia nerviosa Medicamentos Ej: glucocorticoides

34 Eje C. H. H. Gonadal Determinacion: L.H. FSH Estrógenos Progesterona
Andrógenos Androstenediona

35 A) En la perimenopausia OVARIOS:
CAMBIOS HORMONALES DEL CLIMATERIO A) En la perimenopausia OVARIOS: Descenso estrogénico: antes de iniciada esta etapa, el ovario secreta 95% de estradiol y se va volviendo menos efectivo a partir de los 40 años. HIPOFISIS Elevación de: H. Luteinizante H. Folículo-estimulante

36 CAMBIOS HORMONALES DEL CLIMATERIO (cont.)
B) En la menopausia Mayor afectación del eje límbico – hipotálamo – hipófiso – gonadal. Predomina como estrógeno: la estrona que se produce por conversión periférica de la androstenediona. Para diagnóstico de menopausia: FSH mayor a 40VI/l; estradiol – menora 25pg/ml. Afectación del eje gonadotrófico con disminución de la hormona del crecimiento (G.H) y del factor de crecimiento insulinoide I (IGF-I) que explican la pérdida de masa muscular y aumento del tejido adiposo. Afectación del eje tiroideo – tendencia al aumento de TRH y TSH sin cambios en T3 y T4.

37 EJE C. L. H. H. Prolactínico Eje prola

38 + + Fármacos DOPAMINA PROLACTINA HIPOTALAMO STOP HIPOFISIS Estrógenos
PIF Noradrenalina - GABA DOPAMINA STOP PRF TRH Serotonina Péptidos cerebrales: * encefalinas * endorfinas * Sustancia P + HIPOFISIS PROLACTINA + Estrógenos

39 Prolactinemia en condiciones fisiológicas:
Modificaciones normales dentro de sus valores de referencia: 5 a 20 ng/ml Por encima de 50 ng/ml aparecerían cambios biológicos

40 Hiperprolactinemia por razones fisiológicas:
Comidas ricas en aminoácidos, Ejercicio Ciclo menstrual Embarazo Amamantamiento Recién nacido Estrés

41 Hiperprolactinemia Se ha demostrado su aumento transitorio en plasma en diferentes situaciones de estrés agudo: entrevistas médicas cirugía mayor, endoscopía examen ginecológico, biopsia endometrio anestesia hipoglucemia crisis de pánico conductas de afrontamiento pasivo (retirada o sumisión)

42 Hiperprolactinemia por estrés
Estudios han mostrado su relación con experiencias traumáticas de la infancia: padre alcohólico violento abuso sexual fallecido desaparecido Hiperprolactinemia adaptativa

43 Risk of hyperprolactinaemia with antipsychotics
Antipshychotic Risk Haloperidol High Chlorpromazine Fluphenazine Amisulpride Risperidone Olanzapine Low Ziprozidone None Quetiapine Clozapine Aripiprazole

44 Eje Hipotálamo-hiposifo-somatotrofina

45 Eje C-L-H-H-Somatrófico
Menor GH nocturna en depresión del adulto (Shillkraut,75) Mayor GH nocturna en depresión adolescente (Mendelewicz,85) Disminución de GH en demencia Aumento basal en Anorexia Nerviosa con IGF1 disminuida ipbi 98

46 Test de Hormona de crecimiento post.clonidina
1-Extracción sangre, dosificación HGH 2-Administración v/oral 100 microgr. /ml2 de superficie corporal clonidina 3-Extracción de sangre y dosificación HGH a los 30’,60’,90’y 120’ Respuesta entre los 60’ y 90’: Normal valor superior a 10microg/ml Baja o plana en depresión endógena y esquizoafectiva.

47 Determinaciones en Neurobioquímica
Disfunción de sistema monoaminérgico Cambios noradrenalina, dopamina y serotonina. Alteración precursores y metabolitos en plasma y orina

48 Neurobioquímica Determinaciones plasmáticas: serotonina dopamina
B endorfinas cobre, zinc, vitaminas acido Fólico, triptofano

49 Neurobioquímica En Orina: ácido fenilacético AFA
ácido homovanílico AHV 5OH indolacético 5HTA serotonina Dopamina

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51 Estudios Inmunológicos: Muchos datos no son definitivos en campo de psicoinmunología, por varios motivos: 1.Algunos estudios son in vitro (cultivo células sanguíneas) y otros in vivo. 2.Entre los in vivo pueden ser por medición directa en fluidos corporales o por extracción sanguínea y cultivo. 3. Hay evaluaciones cuantitativas (número de diferentes células) o cualitativas (características funcionales de los componentes de la inmunidad humoral o celular). 4. Las concentraciones periféricas de linfocitos son menores que en los tejidos. 5. Los pacientes pueden estar en diferentes grados de evolución. 6. No siempre se tiene en cuenta las influencias de la medicación administrada.

52 Ejemplos de relación trastornos psiquiátricos y cambios inmunológicos
Depresión: elevación de IL-1,IL-6, TNF. En plasma o cultivos Elevación IFN gamma, cambios en población de linfocitos con aumento relación CD4/CD8. Aumento significativo de CD16, CD 18, CD2,CD19. Ansiedad: Menor producción de IL-2 y disminución de respuesta inmune mediada por células. (Koh) TOC: disminución plasmática de IL-1beta y TNF(Bambrilla). Esquizofrenia: aumento significativo de IL-2 plasmática. (Psiconeuroinmunoendocrinología II Andrea M. López Mato Ed Polemos 2004)

53 MORFOSCOPICOS RX CRANEO Y RESTO del ORGANISMO TAC con y sin CONTRASTE
ANGIOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA RMN ESTATICA A. M. López Mato

54 Diagnóstico por imágenes
Estudios anatómicos: TC de Cerebro R.M. de cerebro Estudios funcionales: Spect Pet RM funcional

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56 Tomografía computarizada de cerebro
En psiquiatría, según Weimberger debería solicitarse en: 1)Cuadro confusional o demencia de causa desconocida. 2) 1er. Episodio psicótico de causa desconocida. 3) aparición de movimientos anormales de causa desconocida.

57 Tomografía computarizada de cerebro
4) anorexia nerviosa 5) catatonía prolongada 6) 1er episodio de trastorno afectivo mayor (depresión o manía) o cambio de personalidad después de los 50 años.

58 Resonancia Magnética Cerebral
Aplicaciones clínicas psiquiátricas: 1) dificultades de diagnóstico diferencial. Tipo de demencia 2) cuadros clínicos atípicos: - inicio tardío de psicosis o manía - severidad de deterioro cognitivo inconsistente con el grado de psicosis.

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62 VOLUMEN DE LA AMÍGDALA EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA EN NIÑOS
___________________________________________ La resonancia magnética fue utilizada para medir los volúmenes de la amígdala. 12 niños c/ TAG y 24 sujetos controles. Los volúmenes derecho y totales de la amígdala fueron significativamente mayores en pacientes con TAG. Basados en estudios de animales, los datos son consistentes con el rol destacado de la amígdala en trastornos psiquiátricos relacionados con el miedo. _________________________________________ De Bellis et al. Biol Psychiatry , 2000.

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64 Diagnóstico por imágenes
Estudios funcionales: SPECT PET Resonancia magnética funcional

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66 SEGUIMIENTO DE TRES CASOS CLINICOS
CON SPECT CEREBRAL Caso No. 1 E.L 36 años sexo femenino T.O.C. de orden

67 14/12/00 Pre-tratamiento 23/08/01 Post-tratamiento
Fluvoxamina 150mg/d.

68 14/12/00 Pre- tratamiento 23/08/01 Post – Tratamiento Fluvoxamina 150mg/d

69 R. N. 1075922 18 años sexo masculino Caso clínico No. 2 SPECT cerebral
Radiofármaco: 99mTc-ECD Hallazgos: Hipercaptación Tálamo (flechas blancas), que remite parcialmente post-tratamiento.

70 CORTES TRANSVERSAL CORONAL SAGITAL
PRE TRAT. POST TRAT. Fluvoxamina 150mg./d.

71 M. J 17 años sexo femenino SPECT cerebral Radiofármaco: 99mTc-ECD Hallazgos: Hipercaptación núcleos caudados (flechas blancas), y cingulada (flecha amarilla) que desaparece post-tratamiento.

72 CORTES TRANSVERSAL CORONAL SAGITAL
PRE TRAT. POST TRAT. Fluvoxamina 200mg./d.

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74 Métodos complementarios neurofisiológicos
Electroencefalograma (EEG): mide las corrientes eléctricas que se generan durante la excitación sináptica de muchas neuronas piramidales de la corteza cerebral, que subyace debajo del cráneo y representa el 80% de la masa cerebral funcional.

75 Bandas de frecuencia en al EEG:
Ritmo alfa: 8 a 12 ciclos/segundo amplitud: 150 microvoltios predominio en regiones: occipital, parietal, temporal Actividad espontánea de reposo (con ojos cerrados) Se bloquea con estímulos sensoriales, motores y sensitivos

76 Bandas de frecuencia en al EEG:
Ritmo Beta: 15 a 30 ciclos/segundo amplitud: 50 microvoltios predominio frontal Ritmo Theta: 4 a 7 ciclos/segundo normal en niños hasta 16-20años y adultos dormidos.

77 Bandas de frecuencia en al EEG:
Ritmo Delta: menor a 3,5 Hz. Patológico en adulto en vigilia

78 EEG y psiquiatría Demencias: 1-Alzheimer:
actividad alfa lenta o ausente theta irregular de baja amplitud potenciales de sueño desorganizados o complejo K. Cápítulo 73 EEG, mapeo cerebral y onda P300 M.Perassolo y col. en Tratado de Psiquiatría. N.Marchant,A.Monchamblon

79 EEG y psiquiatría 2. Multiinfarto en AVE: -Normal
-Actividad Beta excesiva -Theta predominante -Delta predominante Cápítulo 73 EEG, mapeo cerebral y onda P300 M.Perassolo y col. en Tratado de Psiquiatría. N.Marchant,A.Monchamblon

80 Registros de EEG prolongados:
Videotelemetría: registro simultáneo de EEG y actividad del individuo. Registro o monitoreo ambulatorio, puede registrarse en domicilio, trabajo, colegio Polisomnografía

81 Polisomnografía E.E.G. Electro-oculo-grama Electromiograma
Electrocardiograma Variables respiratorias

82 Polisomnografía Para diagnóstico de: Síndrome de apnea obstructiva
Narcolepsia: -Crisis de sueño -Cataplexia -Alucinaciones hipnagógicas -Sueño fragmentado en la noche

83 Sueño y trastornos psiquiátricos:
Los problemas de sueño se ven frecuentemente en depresión, ansiedad, t. bipolares, demencia, esquizofrenia, abuso de sustancias. El insomnio es el más frecuente. Su aparición puede ser señal de inminente recaída en depresiones o bipolaridad. 75 % deprimidos tienen corta latencia REM

84 Insomnio y trastornos psiquiátricos
Es muy importante conocer las acciones de medicación antidepresiva para mejorar el sueño en pacientes con patologías afectivas. Los ISRS pueden mejorar rápidamente la sensación subjetiva del dormir. (Nefazodona-Taxagón) Los Tricíclicos también son efectivos pero tienen más efectos secundarios.

85 Mapeo cerebral: Registro topográfico que condensa información del EEG.
Se presenta como mapas coloreados. La imagen se compara con la de un banco de datos de: Controles sanos Pacientes misma patología pacientes otras patologías

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87 Mapeo cerebral: En depresión endógena-aumento de presencia de onda alfa. En Psicosis endógena- aparición esporádica de “parenritmias”(ondas lentas y bisincrónicas predomino frontal (disociación tálamo-cortical)

88 Potenciales evocados Eventos eléctricos cerebrales a consecuencia de la aplicación de un estímulo sensorial simple P 300 Potencial Cognitivo. Aumento de latencia y reducción de amplitud de P 300 correlaciona con deterioro, gravedad y cronicidad. Revela disfunción frontal y témporo-parietal izquierda. Mucha especifícidad: pacientes paranoides no esquizofrénicos (Kostandov. 1995) y cicloides (Strik.1993) no presentan alteración del P 300. Marcador de rasgo

89 Anorexia. Estudios complementarios
Hemograma: Leucopenia, neutropenia , en estados avanzados, anemia hipocrómica. Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, ↑ colesterol, ↓ triglicéridos Alteraciones inmunológicas: ↓ inmunoglobulinas A y G. ↓ complemento C3 y C4 E.C.G.: bradicardia sinusal, raramente arritmia. E.E.G.: Puede haber anormalidades difusas.

90 ANOREXIA. Estudios complementarios
Funcional hepático: ↑ T.G.O. Proteinograma: en casos severos, ↓ albuminemia y trasferrina Densitometría ósea: osteopenia P.E.T disminución del consumo metabólico de glucosa, fundamentalmente en áreas asociativas visuales. alto metabolismo en núcleos basales. Tomografía Computarizada Cerebral - atrofia cerebral reversible.

91 Estudios genéticos CARIOTIPO MARCADORES ESPECIFICOS APOE

92 Susceptibilidad a enfermedades: genealogía y polimorfismos de riesgo:
Diabetes mellitus Enfermedad coronariana Enfermedad de Alzheimer Dislipidemias Obesidad Hipertensión HDL bajo

93 Marcadores genéticos en psiquiatría
Depresión Mayor. Determinada genéticamente, especialmente en pacientes con historia familiar positiva. Presencia de uno o más genes alterados en brazo q de cromosoma 12 representa una fuerte evidencia de la existencia de un gen que predispone. Depresión Bipolar. Hay evidencias de un marcador 3en cromosoma 22 q 13.

94 Marcadores genéticos en psiquiatría
Esquizofrenia. 13q32-q33, 18p11-q11, Y 22q12-q13. Alzheimer: Alelo apolipoproteína E4

95 Mughas Gracias por vuestra atención
Dra Raquel Zamora Agradecimientos especiales a la Dra Andrea Márquez López Mato (Directora del Instituto de Psiquiatría Biológica Integral, Buenos Aires) por brindarme generosamente su material que fue de gran ayuda para la preparación de esta clase