Espirometría forzada en Atención Primaria

Presentación del tema: "Espirometría forzada en Atención Primaria"— Transcripción de la presentación:

1 Espirometría forzada en Atención Primaria
capítulo siguiente menú principal capítulo anterior Octavio Pascual Gil / Raúl Piedra Castro / Amor Gil -- Centro de Salud Guadalajara-Sur

2 Taller de Espirometría forzada en A.P.
Menú general 1- Introducción 2- ¿Qué es lo que medimos en una espirometría forzada? 3- ¿Cómo se realiza una espirometría? 4- Interpretación de la espirometría: Pasos a seguir... 5- La prueba broncodilatadora 6- Las curvas de la espirometría y su gran utilidad práctica 7- Indicaciones, Contraindicaciones, Complicaciones MENU GENERAL DEL TALLER 8- Resumen 9- Errores más frecuentes 10- EJERCICIOS de interpretación para practicar

3 1 Introducción

4 EPOC Asma Tabaco Introducción
¿Cuáles son la patologías respiratorias crónicas más prevalentes en ATENCION PRIMARIA? EPOC Asma Tabaco

5 Introducción ESPIROMETRIA FORZADA Peak-Flow meter Cooximetría
Aparte de la anamnesis (fundamental) y la exploración básica (la auscultación) ¿de qué herramientas disponemos actualmente en atención primaria para llegar a un diagnóstico lo más completo posible? ESPIROMETRIA FORZADA Peak-Flow meter Cooximetría Pulsioximetría Radiología, otras .

6 Interpretar correctamente la espirometría
Objetivos del taller Aprender a realizar correctamente una espirometría forzada en Atención Primaria Interpretar correctamente la espirometría Habitualmente suelen ser el personal de enfermería quien realiza las espirometrías y el personal médico quien lo interpreta. Esto tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Quien interprete la espirometría debe saber cómo se realiza y quien la realiza debe saber interpretarla.

7 Introducción: Algunas consultas típicas de Atención Primaria...
Acude a consulta un paciente varón de 25 años de edad. Refiere que es alérgico al polen desde hace muchos años, pero este año además presenta dificultad respiratoria cuando hace esfuerzos y sobre todo por las noches, en las que no para de toser. A veces se echa VENTOLIN y mejora. Este es un caso demostrativo de lo que podemos encontrar a veces en un paciente que tiene rinitis alérgica: se calcula que la mitad de los pacientes con rinitis alérgica son además asmáticos, y muchos de ellos no lo saben. En este caso habría que descartar un asma nocturna, para lo cual lo ideal sería proporcionarle un medidor de PEAK-FLOW para que hiciera registros por la noche ó antes y durante el ejercicio según instrucciones que le demos.

8 Introducción: Algunas consultas típicas de Atención Primaria...
Acude a la consulta un hombre de 56 años refiriendo sensación de falta de aire cuando hace esfuerzos. Lleva unos 30 años fumando un paquete diario de tabaco. Otra consulta frecuente en atención primaria: fumador que lleva muchos años fumando y empieza a tener disnea de esfuerzo. Muchos de estos pacientes ya tienen una EPOC. Algunos pacientes cuando tienen disnea de esfuerzo ya presentan EPOC en estadios avanzados sin saberlo. Todo fumador con síntomas debe realizarse una espirometría.

9 ¿Qué medimos en una espirometría forzada?
2

10 ¿Qué es la espirometría forzada?
Introducción: ¿Qué es la espirometría forzada? Es una exploración en la que a partir de una inspiración máxima le pedimos al paciente que realice una espiración lo más fuerte y mantenida posible y medimos: 1.- Volumen de aire espirado 2.- Velocidad del aire espirado con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6 segundos. La espirometría forzada en Atención Primaria es mucho más simple que la que se realiza a nivel hospitalario. En Primaria sólo vamos a poder demostrar la presencia ó ausencia de obstrucción a la entrada ó salida del aire por los bronquios; para ello lo que vamos a medir con los espirómetros es simplemente la cantidad de aire que sale y la velocidad con la que sale.

11 F V C Capacidad Vital Forzada
Introducción: ¿Qué parámetros medimos en una espirometría? El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiración forzada: F V C Capacidad Vital Forzada La FVC (Capacidad Vital Forzada) es el volumen expulsado por el paciente en una espiración forzada a partir de una inspiración máxima previa. Es fundamental que el paciente llene inicialmente el pulmón y que después lo expulse con toda la fuerza que pueda “hasta que no quede nada”. Se ha establecido que, para homogeneizar datos, la espiración forzada dure alrededor de 6 segundos.

12 Introducción: ¿Qué parámetros medimos en una espirometría?
El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo de la espiración forzada: FEV1 Volumen Espiratorio Forzado en el 1° segundo El FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en el 1º segundo), es el volumen de aire que el paciente expulsa durante del primer segundo de una espiración forzada correctamente realizada. Es fundamental que el paciente expulse el aire de forma fuerte y brusca desde el comienzo de la maniobra, ya que, si sopla con poca fuerza el FEV1 aumenta de forma equívoca. Para que el FEV1 sea válido el inicio de la maniobra tiene que ser lo más fuerte y brusco posible; en la gráfica Flujo/Volumen aparecerá un ascenso brusco y no progresivo.

13 Introducción: ¿Qué parámetros medimos en una espirometría?
La relación (en porcentaje): FEV1 FVC El Indice FEV1/FVC nos indica qué parte del total de volumen expulsado corresponde al primer segundo y en este índice se va a basar el diagnóstico de obstrucción. Por ello es fundamental que tanto el FEV1 con la FVC sean correctas.

14 ¿Cómo se realiza una espirometría?
3 ¿Cómo se realiza una espirometría?

15 ¿Cómo se realiza una espirometría?
Una espirometría incorrectamente realizada no sólo no es útil sino que puede conducir a errores diagnósticos. La realización requiere de un aprendizaje previo No conviene dejar que el aparato seleccione la maniobra válida, ya que los aparatos suelen seleccionar aquella maniobra que tenga los mejores valores de FEV1 Y FVC sin tener en cuenta otros aspectos fundamentales como la fuerza con la que se inicia la maniobra ó la duración de la misma.

16 ¿Cómo se realiza una espirometría? Consentimiento informado
Hay que informar al paciente sobre lo que le vamos a hacer. NUNCA OLVIDAR LAS CONTRAINDICACIONES ó posibles efectos secundarios de la prueba, como veremos más adelante

17 ¿Cómo se realiza una espirometría?
El ESPIROMETRO debe estar en perfectas condiciones de calibración. Calibrar a diario si se usa a diario. Insistir que es una prueba de esfuerzo. Hay que “motivar, estimular” al paciente para que aguante 6 segundos soplando con todo el esfuerzo que pueda. No se deben realizar más de 8 intentos. Una vez realizadas varias pruebas seleccionar correctamente la prueba válida. Una de las causas más frecuentes de espirometrías no válidas es que el espirómetro no está CALIBRADO. Hay que insistir mucho al paciente de que se trata de una prueba de esfuerzo; si no hay esfuerzo no vale. UNA ESPIROMETRIA REALIZADA CON POCO ESFUERZO PUEDE SALIR FALSAMENTE NORMAL. Cuanto más se esfuerza el paciente mejor se ve la obstrucción si la tiene. No conviene dejar que el aparato seleccione la maniobra válida, ya que los aparatos suelen seleccionar aquella maniobra que tenga los mejores valores de FEV1 Y FVC sin tener en cuenta otros aspectos fundamentales como la fuerza con la que se inicia la maniobra ó la duración de la misma.

18 ¿Cómo se realiza una espirometría?
El aparato debe estar en perfectas condiciones de calibración. Calibrar a diario si se usa a diario. 2.- Hay que “motivar, estimular,” al paciente. 3.- Hay que informar correctamente al paciente de lo que vamos a hacer 4.- No olvidar las contraindicaciones de la espirometría (Consentimiento informado)

19 ¿Cómo se realiza una espirometría? Errores más frecuentes
No informar adecuadamente al paciente No tener en cuenta las contraindicaciones ó peligros Inicio poco “vigoroso” Poco esfuerzo - motivación Duración insuficiente (“no puedo más”) Finalización precoz Seleccionar mal la maniobra válida (no siempre el espirómetro selecciona correctamente la maniobra más válida) Las causas más frecuentes de maniobras incorrectas suelen ser la falta de fuerza en el inicio de la maniobra y la duración de la misma. Un inicio poco vigoroso invalida la prueba y suele provocar que el resultado sea falsamente normal. Una duración escasa provoca que la FVC sea menor y por lo tanto el INDICE FEV1/FVC será mayor de lo que debiera ser, pudiendo salir resultados normales en pacientes con obstrucción. También es frecuente que el paciente acabe la maniobra antes de los 6 segundos, especialmente en los casos en los que el paciente no tiene obstrucción. Si no se consiguen los 6 segundos pero llega a los 4-5 seg de duración y el resto de la maniobra esta correctamente realizada no debemos despreciar la prueba y darle valor, sobre todo si tenemos otras maniobras previas con las que podamos comparar. De cualquier forma, como luego veremos, la morfología de las curvas también ayuda. Nunca debemos dejar que sea el aparato el que selecciona la maniobra válida; los aparatos seleccionan la mejor de varias maniobras, pero sin tener en cuenta todos los aspectos que pueden influir en la calidad de la maniobra. La maniobra válida la debemos seleccionar nosotros, sobre todo quien realiza la prueba.

20 ¿Cómo se realiza una espirometría? Errores más frecuentes
No informar adecuadamente al paciente No tener en cuenta las contraindicaciones ó peligros Inicio poco “vigoroso” Poco esfuerzo - motivación Duración insuficiente (“no puedo más”) Finalización precoz Seleccionar mal la maniobra válida (no siempre el espirómetro selecciona correctamente la maniobra más válida) Las causas más frecuentes de maniobras incorrectas suelen ser la falta de fuerza en el inicio de la maniobra y la duración de la misma. Un inicio poco vigoroso invalida la prueba y suele provocar que el resultado sea falsamente normal. Una duración escasa provoca que la FVC sea menor y por lo tanto el INDICE FEV1/FVC será mayor de lo que debiera ser, pudiendo salir resultados normales en pacientes con obstrucción. También es frecuente que el paciente acabe la maniobra antes de los 6 segundos, especialmente en los casos en los que el paciente no tiene obstrucción. Si no se consiguen los 6 segundos pero llega a los 4-5 seg de duración y el resto de la maniobra esta correctamente realizada no debemos despreciar la prueba y darle valor, sobre todo si tenemos otras maniobras previas con las que podamos comparar. De cualquier forma, como luego veremos, la morfología de las curvas también ayuda. Nunca debemos dejar que sea el aparato el que selecciona la maniobra válida; los aparatos seleccionan la mejor de varias maniobras, pero sin tener en cuenta todos los aspectos que pueden influir en la calidad de la maniobra. La maniobra válida la debemos seleccionar nosotros, sobre todo quien realiza la prueba.

21 ¿Cómo se realiza una espirometría?
incorrecta correcta correcta

22 Interpretación de la espirometría:
pasos a seguir:... 4 Si una espirometría está correctamente realizada, la interpretación es muy sencilla

23 ¿ Está bien hecha la espirometría ?
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Lo primero de todo… ¿ Está bien hecha la espirometría ? Antes de interpretar una espirometría hay que comprobar que su realización ha sido correcta. Lo primero que hay que mirar son las curvas y la duración de la maniobra. Si no conseguimos que la prueba dure cerca de los 5-6 segundos la validez de la prueba estará limitada, aunque si las curvas son correctas y muy orientativas, nos pueden ser de utilidad. La curva flujo/volumen de tipo obstructiva es muy característica. Una vez que hemos diagnosticado la obstrucción ó la sospecha de restricción la etiquetaremos de leve, moderada o severa comparando los valores del paciente con la población de referencia.

24 Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:...
Lo segundo … ¿Tiene obstrucción?: Sí ó No Antes de interpretar una espirometría hay que comprobar que su realización ha sido correcta. Lo primero que hay que mirar son las curvas y la duración de la maniobra. Si no conseguimos que la prueba dure cerca de los 5-6 segundos la validez de la prueba estará limitada, aunque si las curvas son correctas y muy orientativas, nos pueden ser de utilidad. La curva flujo/volumen de tipo obstructiva es muy característica. Una vez que hemos diagnosticado la obstrucción ó la sospecha de restricción la etiquetaremos de leve, moderada o severa comparando los valores del paciente con la población de referencia.

25 ¿ Podría tener restricción?
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Lo tercero … ¿ Podría tener restricción? Antes de interpretar una espirometría hay que comprobar que su realización ha sido correcta. Lo primero que hay que mirar son las curvas y la duración de la maniobra. Si no conseguimos que la prueba dure cerca de los 5-6 segundos la validez de la prueba estará limitada, aunque si las curvas son correctas y muy orientativas, nos pueden ser de utilidad. La curva flujo/volumen de tipo obstructiva es muy característica. Una vez que hemos diagnosticado la obstrucción ó la sospecha de restricción la etiquetaremos de leve, moderada o severa comparando los valores del paciente con la población de referencia.

26 Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:...
Lo cuarto … ¿ Leve, moderado ó grave? Antes de interpretar una espirometría hay que comprobar que su realización ha sido correcta. Lo primero que hay que mirar son las curvas y la duración de la maniobra. Si no conseguimos que la prueba dure cerca de los 5-6 segundos la validez de la prueba estará limitada, aunque si las curvas son correctas y muy orientativas, nos pueden ser de utilidad. La curva flujo/volumen de tipo obstructiva es muy característica. Una vez que hemos diagnosticado la obstrucción ó la sospecha de restricción la etiquetaremos de leve, moderada o severa comparando los valores del paciente con la población de referencia.

27 Espirometría correctamente realizada
Esquema diagnóstico Espirometría correctamente realizada FEV1/FVC FEV1/FVC>70 FEV1/FVC>70 >70 < 70 FEV1/FVC<70 FEV1/FVC<70 FVC > 80 % FVC < 80 % FVC > 80 % FVC < 80 % La pauta a seguir para el diagnóstico rápido de la espirometría forzada siempre es la misma: una vez comprobado que está correctamente realizada miraremos, por este orden, el INDICE FEV1/FVC y a continuación la FVC%. No necesitamos más datos para diagnosticar al paciente. No olvidar la duración de la prueba ya que UNA DURACION CORTA PUEDE DAR RESULTADOS FALSAMENTE NORMALES. Es frecuente, en reconocimientos de empresa, debido a la rapidez con que se hacen (no deja de ser una actividad de screening) que salgan espirometrías ern pacientes con obstrucción, debido a que no es fácil conseguir que un paciente aguante 6 segundos soplando con fuera; la mayoría de las veces hay que hacer varios intentos y ello lleva tiempo. Por suerte cada vez se van haciendo mejor. NORMAL RESTRICCION OBSTRUCCION MIXTO

28 Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:...
Lo que vamos a medir en una espirometría: 1.- FEV1 2.- FVC 3.- Indice FEV1/FVC 4.- La duración de la espirometría FET 100% Antes de interpretar una espirometría hay que comprobar que su realización ha sido correcta. Lo primero que hay que mirar son las curvas y la duración de la maniobra. Si no conseguimos que la prueba dure cerca de los 5-6 segundos la validez de la prueba estará limitada, aunque si las curvas son correctas y muy orientativas, nos pueden ser de utilidad. La curva flujo/volumen de tipo obstructiva es muy característica. Una vez que hemos diagnosticado la obstrucción ó la sospecha de restricción la etiquetaremos de leve, moderada o severa comparando los valores del paciente con la población de referencia.

29 Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:...
Los dos componentes de la espirometría: La tabla de datos Las gráficas Antes de interpretar una espirometría hay que comprobar que su realización ha sido correcta. Lo primero que hay que mirar son las curvas y la duración de la maniobra. Si no conseguimos que la prueba dure cerca de los 5-6 segundos la validez de la prueba estará limitada, aunque si las curvas son correctas y muy orientativas, nos pueden ser de utilidad. La curva flujo/volumen de tipo obstructiva es muy característica. Una vez que hemos diagnosticado la obstrucción ó la sospecha de restricción la etiquetaremos de leve, moderada o severa comparando los valores del paciente con la población de referencia.

30 Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:...
La tabla de datos Valores observados en el paciente Porcentaje: NORMAL=100% Valores de referencia

31 ¡No hay que hacerse un lío entre:
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... ¡No hay que hacerse un lío entre: Los valores obtenidos en el paciente Los valores del paciente en relación con la población de referencia Antes de interpretar una espirometría hay que comprobar que su realización ha sido correcta. Lo primero que hay que mirar son las curvas y la duración de la maniobra. Si no conseguimos que la prueba dure cerca de los 5-6 segundos la validez de la prueba estará limitada, aunque si las curvas son correctas y muy orientativas, nos pueden ser de utilidad. La curva flujo/volumen de tipo obstructiva es muy característica. Una vez que hemos diagnosticado la obstrucción ó la sospecha de restricción la etiquetaremos de leve, moderada o severa comparando los valores del paciente con la población de referencia.

32 Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Las gráficas
La curva volumen-tiempo La curva flujo-volumen

33 Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:...
1.- ¿ Está bien realizada la espirometría ? 2.- ¿ Tiene obstrucción ó posible restricción? Antes de interpretar una espirometría hay que comprobar que su realización ha sido correcta. Lo primero que hay que mirar son las curvas y la duración de la maniobra. Si no conseguimos que la prueba dure cerca de los 5-6 segundos la validez de la prueba estará limitada, aunque si las curvas son correctas y muy orientativas, nos pueden ser de utilidad. La curva flujo/volumen de tipo obstructiva es muy característica. Una vez que hemos diagnosticado la obstrucción ó la sospecha de restricción la etiquetaremos de leve, moderada o severa comparando los valores del paciente con la población de referencia. 3.- ¿ Es leve, moderada ó severa?

34 Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:...
Primer paso: ¿está bien realizada la espirometría? El aparato debe estar en perfectas condiciones de calibración. Calibrar a diario si se usa a diario. “Motivar, estimular, ” al paciente Insistir que es una prueba de esfuerzo. No se deben realizar más de 8 intentos Una vez realizadas varias pruebas seleccionar correctamente la maniobra válida (de tres maniobras correctas seleccionar dos que sean superponibles y de éstas la mejor).

35 Conceptos: Segundo paso: ¿Tiene obstrucción, restricción ó ambos?
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Segundo paso: ¿Tiene obstrucción, restricción ó ambos? Conceptos: OBSTRUCCION (bronquios) el aire sale más despacio de lo que debería salir Velocidad del aire: sale menos cantidad de lo que debería salir RESTRICCION (parénquima) OBSTRUCCION significa dificultad para que el aire entre y/ó salga de los pulmones. RESTRICCION significaría déficit de volumen pulmonar. En la espirometría forzada sólo podemos medir el volumen de aire que expulsa el paciente (FVC), pero no podemos medir el VOLUMEN RESIDUAL. Es por eso que cuando la FVC sea más baja de lo que le correspondería sólo podremos SOSPECHAR la restricción; para confirmarla habría que realizar otros estudios de función pulmonar que no son accesibles a la Atención Primaria. Volumen de aire:

36 Segundo paso: ¿Tiene obstrucción, restricción ó ambos?
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Segundo paso: ¿Tiene obstrucción, restricción ó ambos? ¿dónde vemos la obstrucción ó la restricción? VALOR OBSERVADO (paciente) VALOR DE REFERENCIA (población) % FVC (litros) 2,78 3,19 87 FEV1 (litros) 2,05 2,50 82 FEV1/FVC ( % ) 73,55 FET 100 % 6.01 Para hacer el diagnóstico con la espirometría sólo vamos a necesitar unos pocos parámetros. Para saber si el paciente tiene OBSTRUCCION sólo necesitamos saber el INDICE FEV1/FVC DEL PACIENTE en porcentaje. Para sospechar la RESTRICCION nos basta con ver la FVC del paciente COMPARADO CON LA POBLACION.

37 Segundo paso: ¿Tiene obstrucción?
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Segundo paso: ¿Tiene obstrucción? - Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del aire de los pulmones. - Si un adulto expulsa menos del 70 % de su volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstrucción. Indice FEV1/FVC < 70 = Obstrucción VALOR OBSERVADO (PACIENTE) VALOR DE REFERENCIA (POBLACION) % FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) < 70 Un paciente sin obstruccion tiene que expulsar el aire de forma rápida: la mayor parte en el primer segundo. Para diagnosticar de obstrucción a un paciente basta con saber los valores de FEV1 y FVC de una espirometría correctamente realizada. El valor del índice nos define si tiene obstrucción ó no tiene obstrucción. El índice sólo nos dice si hay ó no obstrucción, no sirve para cuantificar la gravedad. Comprobad que el índice se mide con los valores del propio paciente. No tiene ninguna utilidad actualmente el comparar el índice del paciente con los valores de referencia de la población. La obstrucción ya no se define comparando los valores del índice del paciente con la población de referencia.

38 Segundo paso: ¿Tiene restricción?
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Segundo paso: ¿Tiene restricción? - Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de referencia. VALOR OBSERVADO (PACIENTE) VALOR DE REFERENCIA (POBLACION) % FVC (litros) < 80 FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) normal En cambio, para sospechar la RESTRICCION, debemos comparar la FVC del paciente con la población general similar al paciente. Si está por debajo del 80% sospecharemos de restricción. En un paciente que sólo tenga RESTRICCION el índice FEV1/FVC será normal, ya que aunque el paciente tenga ó expulse poco volumen, expulsa la mayor parte en el primer segundo, lo expulsa de forma rápida. Si el índice también estuviera bajo el patrón sería MIXTO.

39 Segundo paso: ¿Tiene obstrucción + restricción?
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Segundo paso: ¿Tiene obstrucción + restricción? - Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte OBSTRUCCIÓN + RESTRICCIÓN. VALOR OBSERVADO (PACIENTE) VALOR DE REFERENCIA (POBLACION) % FVC (litros) < 80 FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) < 70 Un paciente tendrá un patrón mixto cuando además de expulsar poco volumen (RESTRICCION, FVC% menor del 80%) además lo expulsa lentamente (OBSTRUCCION, INDICE FEV1/FVC< 70).

40 Espirometría correctamente realizada
Esquema diagnóstico Espirometría correctamente realizada FEV1/FVC < 70 (sí obstrucción) >70 (no obstrucción) FVC > 80 % FVC < 80 % FVC > 80 % FVC < 80 % La pauta a seguir para el diagnóstico rápido de la espirometría forzada siempre es la misma: una vez comprobado que está correctamente realizada miraremos, por este orden, el INDICE FEV1/FVC y a continuación la FVC%. No necesitamos más datos para diagnosticar al paciente. No olvidar la duración de la prueba ya que UNA DURACION CORTA PUEDE DAR RESULTADOS FALSAMENTE NORMALES. Es frecuente, en reconocimientos de empresa, debido a la rapidez con que se hacen (no deja de ser una actividad de screening) que salgan espirometrías ern pacientes con obstrucción, debido a que no es fácil conseguir que un paciente aguante 6 segundos soplando con fuera; la mayoría de las veces hay que hacer varios intentos y ello lleva tiempo. Por suerte cada vez se van haciendo mejor. NORMAL RESTRICCION OBSTRUCCION MIXTO

41 Resumen de patrones espirométricos
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO FVC % Normal FVE1 % FEV1/FVC La pauta a seguir para el diagnóstico rápido de la espirometría forzada siempre es la misma: una vez comprobado que está correctamente realizada miraremos, por este orden, el INDICE FEV1/FVC y a continuación la FVC%. No necesitamos más datos para diagnosticar al paciente. No olvidar la duración de la prueba ya que UNA DURACION CORTA PUEDE DAR RESULTADOS FALSAMENTE NORMALES. Es frecuente, en reconocimientos de empresa, debido a la rapidez con que se hacen (no deja de ser una actividad de screening) que salgan espirometrías ern pacientes con obstrucción, debido a que no es fácil conseguir que un paciente aguante 6 segundos soplando con fuera; la mayoría de las veces hay que hacer varios intentos y ello lleva tiempo. Por suerte cada vez se van haciendo mejor.

42 Tercer paso: Cuantificar la gravedad
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Tercer paso: Cuantificar la gravedad VALOR OBSERVADO (paciente) VALOR DE REFERENCIA (población) % FVC (litros) 2,78 3,19 87 FEV1 (litros) 2,05 2,50 82 FEV1/FVC ( % ) 73,55 La gravedad de la obstrucción ó de la restricción no se va a medir con los valores observados en el paciente sino comparándolos con los valores de referencia de la población

43 Tercer paso: Cuantificar la gravedad
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Tercer paso: Cuantificar la gravedad VALOR OBSERVADO (PACIENTE) VALOR DE REFERENCIA (POBLACION) % FVC (litros) 80 FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) 70 Leve % Moderada % Severa < 40% Una vez que hemos diagnosticado al paciente hay que decirle “cuánto de mal está”, es decir, si la afectación es leve, moderada ó grave. Para ello compararemos sus datos con los de la población general similar al paciente.

44 Ejercicio: Interpreta de forma rápida las siguientes espirometrías
Si has entendido bien los conceptos anteriores tienes que ser capaz de interpretar de forma rápida las siguientes espirometrías: Sólo aparecerán los valores que necesitas para el diagnóstico. Debes decir si es un patrón normal, obstructivo, restrictivo ó mixto y cuantificar la gravedad si procede.

45 Resumen: cifras para recordar
Interpretación de la espirometría: pasos a seguir:... Resumen: cifras para recordar VALOR OBSERVADO (PACIENTE) VALOR DE REFERENCIA (POBLACION) % FVC (litros) 80 FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) 70 Leve % Moderada % Severa < 40%

46 Ejercicio: Varón de 54 años, fumador, que lleva un mes tosiendo
VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA % FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) 90 84 75 Respuesta: ESPIROMETRIA NORMAL Intro para solución

47 Ejercicio: Mujer de 45 años, fumadora, disnea de esfuerzo.
VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA % FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) 90 66 67 LEVE Obstrucción Intro para solución

48 Ejercicio: 58 56 73 Respuesta: PATRON RESTRICTIVO MODERADO
Mujer de 56 años, fumadora asintomática, sedentaria. VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA % FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) 58 56 73 Respuesta: PATRON RESTRICTIVO MODERADO Intro para solución

49 Respuesta: PATRON RESTRICTIVO LEVE
Ejercicio: VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA % FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) 67 64 75 Respuesta: PATRON RESTRICTIVO LEVE Intro para solución

50 La prueba broncodilatadora
5 La prueba broncodilatadora

51 La prueba broncodilatadora
¿Para qué vale? Sirve para determinar la reversibilidad de la obstrucción Consiste en la inhalación de un beta-2 adrenérgico de acción corta (salbutamol, terbutalina) y comprobar si la broncodilatación es mayor de la esperada. Es uno de los pilares del diagnóstico del asma Siempre que hagamos una espirometría con fines diagnósticos hay que hacer una prueba broncodilatadora. En el paciente asmático porque la broncodilatación forma parte de la clínica casi obligada del asma y en la EPOC porque en su definición está que el diagnóstico de la obstrucción se hace tras la broncodilatación y no antes. En el seguimiento de estos pacientes el hacer ó no la prueba broncodilatadora dependerá de lo que queramos buscar ó encontrar, pero ya será sobre un paciente con un diagnóstico previo ya realizado que no nos ofrece dudas.

52 La prueba broncodilatadora (PBD)
Evalúa la reversibilidad de la obstrucción Parámetro empleado para la PBD: FEV1 Técnica: - Espirometría basal - SALBUTAMOL (con cámara) ó TERBUTALINA - espirometría tras minutos: incremento del FEV1 Siempre que hagamos una espirometría con fines diagnósticos hay que hacer una prueba broncodilatadora. En el paciente asmático porque la broncodilatación forma parte de la clínica casi obligada del asma y en la EPOC porque en su definición está que el diagnóstico de la obstrucción se hace tras la broncodilatación y no antes. En el seguimiento de estos pacientes el hacer ó no la prueba broncodilatadora dependerá de lo que queramos buscar ó encontrar, pero ya será sobre un paciente con un diagnóstico previo ya realizado que no nos ofrece dudas. FEV1 post – FV1 pre PBD = X 100 (FEV1 post + FEV1 pre) / 2

53 La prueba broncodilatadora (PBD)
FEV1 post – FV1 pre PBD = X 100 (FEV1 post + FEV1 pre) / 2 4. La PBD se considera positiva si el FEV1 aumenta al menos un 12 % y 200 ml en valor absoluto (lo calcula el aparato). Siempre que hagamos una espirometría con fines diagnósticos hay que hacer una prueba broncodilatadora. En el paciente asmático porque la broncodilatación forma parte de la clínica casi obligada del asma y en la EPOC porque en su definición está que el diagnóstico de la obstrucción se hace tras la broncodilatación y no antes. En el seguimiento de estos pacientes el hacer ó no la prueba broncodilatadora dependerá de lo que queramos buscar ó encontrar, pero ya será sobre un paciente con un diagnóstico previo ya realizado que no nos ofrece dudas. 5. Una prueba negativa no excluye el asma

54 La prueba broncodilatadora (PBD) VALOR POST-DILATACION
VALOR PRE-DILATACION VALOR DE REFERENCIA % VALOR POST-DILATACION % INCREMENTO FVC (litros) 3,01 3,47 87 3,68 20 FEV1 (litros) 1,63 2,66 61 2,16 28 FEV1/FVC ( % ) 54 73,77 73 58,61 8 Valor pre-dilatación Valor post-dilatación Incremento

55 La prueba broncodilatadora (PBD): Ejemplo
Hombre de 59 años que padece de cardiopatía isquémica. Exfumador. VALOR PRE-DILATACION VALOR DE REFERENCIA % VALOR POST-DILATACION % INCREMENTO FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) 55 20 63,09 obstrucción moderada PBD positiva

56 La prueba broncodilatadora (PBD): Ejemplo
Varón 47 años fumador de 30 años paquete VALOR PRE-DILATACION VALOR DE REFERENCIA % VALOR POST-DILATACION % INCREMENTO FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) 60 1 60,19 Obstrucción leve-moderada con PBD negativa Intro para solución

57 La prueba broncodilatadora (PBD): Ejemplo
Varón 35 años con sibilancias espiratorias VALOR PRE-DILATACION VALOR DE REFERENCIA % VALOR POST-DILATACION % INCREMENTO FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) 63 17 65 Obstrucción leve-moderada con PBD positiva Intro para solución

58 Las curvas de la espirometría
6 Las curvas de la espirometría

59 Las curvas de la espirometría y su gran utilidad en la práctica
6

60 ¿Por qué son tan útiles las curvas?
Las curvas de la espirometría ¿Por qué son tan útiles las curvas? Porque de un solo “vistazo” nos informan sobre: La calidad técnica de la maniobra . Diagnóstico rápido orientativo. Cómo seleccionar correctamente la maniobra válida entre todas las que hemos hecho.

61 ¿Por qué son tan útiles las curvas?
Las curvas de la espirometría ¿Por qué son tan útiles las curvas? La calidad técnica de la maniobra En la primera gráfica vemos varias curvas todas ellas mal sopladas: una con tos persistente, otras no han durado lo suficiente porque no finalizan de forma progresiva sino bruscamente, otras no han soplado con fuerza. En cambio la segunda gráfica es técnicamente perfecta: inicio fuerte y brusco, recorrido “limpio sin artefactos, y finalización “por agotamiento” en la línea de base. Mala calidad Buena calidad

62 ¿Por qué son tan útiles las curvas?
Las curvas de la espirometría ¿Por qué son tan útiles las curvas? 2.- Diagnóstico rápido orientativo Normal Obstrucción Restricción Si nos fijamos, todos los espirómetros modernos traen dibujados unos puntos de referencia en la curva flujo volumen. El recorrido de la curva en relación con esos puntos de referencia nos informa mucho sobre la patología. A medida que vayamos viendo espirometrías nos daremos cuenta que las curvas sólo pueden adoptar dos formas: ó normal ó patológica, y dentro de lo patológico la forma de la curva flujo-volumen obstructiva es casi inconfundible. Incluso en una espirometría realizada incorrectamente (por ejemplo: duración menor de lo que debería) la curva nos puede orientar el diagnóstico, especialmente la curva flujo / volumen.

63 ¿Por qué son tan útiles las curvas?
Las curvas de la espirometría ¿Por qué son tan útiles las curvas? 3.- Selección correcta de la maniobra válida Norma: 1. de tres maniobras correctamente realizadas 2. seleccionar dos que sean superponibles 3- y de éstas dos seleccionar la mejor. Con las curvas será más fácil seleccionar la maniobra válida de forma más rápida, ya que, en cuanto obtengamos dos curvas correctamente realizadas y superpuestas podemos seleccionar la mejor de ella. En esta diapositiva distinguimos perfectamente las maniobras bien realizadas de la incorrecta.

64 La curva flujo-volumen
Las curvas de la espirometría La curva flujo-volumen La curva flujo/volumen describe gráficamente la velocidad del aire (l/seg) a lo largo de la espiración (litros) Valores normales de referencia para este paciente CURVA DEL PACIENTE La curva Flujo-Volumen nos da una información visual casi definitiva en la obstrucción, dado que su forma es inconfundible en el paciente obstructivo (siempre que haya soplado correctamente con toda la fuerza que pueda). Aún en el caso de que la duración de la espirometría fuera insuficiente por algún motivo, la morfología ya aparece casi totalmente en los primeros segundos; quedaría “amputada” en la parte final donde faltaría el trozo de curva correspondiente a los últimos segundos que el paciente no ha soplado. De cualquier forma hay que intentar que la duración sea la correcta para que podamos informar totalmente la espirometría. En el paciente fumador que ya tiene EPOC, la forma de la curva flujo/volumen es “la marca del tabaco” que probablemente acompañará al paciente toda su vida. FVC

65 La curva flujo-volumen
Las curvas de la espirometría La curva flujo-volumen PEF FLUJO l/seg MEF 50 FVC VOLUMEN FVC=3,25 litros

66 La curva flujo-volumen
Las curvas de la espirometría La curva flujo-volumen 1. ¿Qué nos está indicando el punto de la curva ? Flujo 2. La velocidad del aire es de 1,9 l/seg... Volumen FVC ¿Qué NOS ESTA INDICANDO UN PUNTO CONCRETO EN LA CURVA FLUJO/VOLUMEN?. La curva flujo volumen la dibuja el espirómetro cuando ya ha finalizado la prueba, a base de realizar unos cálculos matemáticos mediante los cuales CADA PUNTO DE LA CURVA DEFINE LA VELOCIDAD PUNTUAL QUE LLEVA EL AIRE EN ESE MOMENTO Y ESE MOMENTO ES AQUEL EN EL QUE EL PACIENTE LLEVA EXPULSADO UN DETERMINADO VOLUMEN DE AIRE. Al comienzo de la prueba, cuando apenas ha empezado a expulsar el aire, la velocidad es máxima; en la mitad de la prueba, cuando ya lleva expulsado la mitad de la futra FVC, la velocidad ya va bajando y al final de la prueba, cuando apenas queda nada por expulsar la velocidad es mínima. Precisamente, si desechamos la velocidad que lleva el aire en el primer 25% de la FVC (cuando más rápido va) y la velocidad que lleva en el último 25% (cuando menos rápido va) y nos quedamos con la velocidad media del aire que queda entre ambos (25-75%) estamos hablando de la velocidad media del aire en la parte media de la espiración y eso se llaman FLUJOS MESOESPIRATORIOS que son los que definen la presencia de obstrucción en el asma y en el EPOC. 3...en el momento en que el paciente lleva expulsados 1,2 litros...

67 La curva flujo-volumen
Las curvas de la espirometría La curva flujo-volumen La morfología de la curva, respecto a los puntos de referencia, nos orienta sobre la obstrucción. FVC 2. La finalización de la curva (FVC) nos orienta sobre la restricción. FVC

68 La curva flujo-volumen: NORMAL
Las curvas de la espirometría La curva flujo-volumen: NORMAL 1. Recorrido pasa CERCA de los puntos de referencia 2. Morfología CONVEXA hacia el exterior FVC 3 . Finalización cerca del punto de referencia de la FVC

69 La curva flujo-volumen: OBSTRUCTIVA
Las curvas de la espirometría La curva flujo-volumen: OBSTRUCTIVA 1. Recorrido pasa LEJOS de los puntos de referencia sobre todo la parte media de la curva. Morfología CONCAVA hacia el exterior (forma típica de la obstrucción). 3. Finalización CERCA del punto de referencia de la FVC. FVC

70 La curva flujo-volumen: RESTRICTIVA
Las curvas de la espirometría La curva flujo-volumen: RESTRICTIVA Recorrido pasa LEJOS de los puntos de referencia. 2. Morfología NORMAL hacia el exterior FVC 3. Finalización LEJOS del punto de referencia de la FVC

71 La curva flujo-volumen
Las curvas de la espirometría La curva flujo-volumen OBSTRUCTIVA NORMAL RESTRICTIVA FVC FVC FVC MIXTA Puntos de referencia 2. Morfología 3. Finalización FVC

72 La curva Volumen-Tiempo
Las curvas de la espirometría La curva Volumen-Tiempo La curva volumen tiempo describe gráficamente los litros de aire expulsados (volumen) a lo largo de los segundos (tiempo). FVC

73 ¿Qué nos interesa de la curva volumen/tiempo?
Las curvas de la espirometría: ¿Qué nos interesa de la curva volumen/tiempo? FVC FVC La pendiente nos orienta sobre la obstrucción (FEV1). seg seg FVC FVC La altura nos orienta sobre la restricción (FVC) seg seg

74 La curva Volumen-Tiempo
Las curvas de la espirometría La curva Volumen-Tiempo volumen La pendiente La altura tiempo

75 La curva Volumen / Tiempo NORMAL
Las curvas de la espirometría: La curva Volumen / Tiempo NORMAL Inicio con ASCENSO RAPIDO 2. FVC normal

76 La curva Volumen / Tiempo OBSTRUCTIVA
Las curvas de la espirometría: La curva Volumen / Tiempo OBSTRUCTIVA Inicio con ASCENSO LENTO 2. FVC normal

77 La curva Volumen / Tiempo RESTRICTIVA
Las curvas de la espirometría: La curva Volumen / Tiempo RESTRICTIVA Inicio con ASCENSO NORMAL 2. FVC disminuida

78 La curva Volumen / Tiempo MIXTA
Las curvas de la espirometría: La curva Volumen / Tiempo MIXTA Inicio con ascenso LENTO 2. FVC disminuida

79 La curva Volumen / Tiempo (las 4 posibilidades)
Las curvas de la espirometría: La curva Volumen / Tiempo (las 4 posibilidades) normal restricción obstrucción mixta Pendiente de la curva Altura de la curva (FVC)

80 Indicaciones, Contraindicaciones, Complicaciones
7

81 ¿Cuándo está indicado hacer una espirometría en AP?
Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad pulmonar en presencia de síntomas de sospecha. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores y trabajadores de riesgo. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas: asma y EPOC fundamentalmente. Monitorización del tratamiento. Evaluación preoperatoria. Valoración de la incapacidad laboral. Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior (SAOS, SRVAS).

82 ¿Cuándo NO está indicado, ó incluso CONTRAINDICADO, hacer una espirometría en AP?
Imposibilidad mental o física para realizarla: niños menores de 6 años, ancianos, trastornos cognitivos, … Situaciones en las que una hiperpresión torácica pueda representar riesgo: hemoptisis no filiada, neumotórax, angor inestable, infarto reciente, aneurismas, desprendimiento de retina, cirugía ocular, abdominal ó torácica reciente, historia de ACVA reciente ó antiguo, hta severa. Infección importante activa. ¡Durante una crisis grave de asma! Impedimentos relativos: abundantes secreciones, náuseas, traqueostomía mal cuidada, hemiparesia facial, lesiones bucales,…

83 ¿Qué complicaciones (raras) puede producir la realización de una espirometría en AP?
Neumotórax Aumento de presión intracraneal Síncope y mareo Dolor torácico Tos paroxística Broncospasmo Infecciones

84 ¿Qué instrucciones previas hay que dar al paciente?
Informar previamente al paciente sobre lo que se le va a hacer (Consentimiento informado). Suspender la administración de medicación: 6 horas antes en los beta-2 de acción corta y el bromuro de ipratropio y 24 horas antes los de larga duración. No fumar al menos 4 horas antes de la prueba. No llevar ropa excesivamente ajustada. Evitar comidas abundantes y bebidas con cafeína en las horas previas. Llegar con el tiempo suficiente para estar en reposo unos 15 minutos. !! No olvidar las contraindicaciones ¡¡

85 Consentimiento informado
¿Qué instrucciones previas hay que dar al paciente? Consentimiento informado

86 Resumen de los parámetros y su significación
8 En las siguientes diapositivas se presenta cada uno de los parámetros básicos de la espirometría con sus utilidades fundamentales

87 Resumen de los parámetros y su significación El Indice FEV1 / FVC
El Indice se obtiene de los valores del paciente. No se compara con la población de referencia. Un índice FEV1/FVC menor de 70 indica obstrucción. Un índice FEV1/FVC mayor de 70 indica que no tiene obstrucción, pero puede tener restricción. El Indice FEV1/FVC no sirve para definir la gravedad e la obstrucción. El Indice FEV1/FVC

88 54 Resumen de los parámetros y su significación El Indice FEV1 / FVC
VALOR PRE-DILATACION VALOR DE REFERENCIA % VALOR POST-DILATACION % INCREMENTO FVC (litros) 3,01 3,47 87 3,68 20 FEV1 (litros) 1,63 2,66 61 2,16 28 FEV1/FVC ( % ) 54 73,77 73 58,61 8 54 El Indice FEV1/FVC Diagnóstico de la obstrucción

89 La FVC sirve para sospechar la RESTRICCION.
Resumen de los parámetros y su significación Capacidad Vital Forzada - FVC La FVC sirve para sospechar la RESTRICCION. La FVC normal es aquella que está por encima del 80 % del valor de la población normal de referencia. Un valor por debajo del 80 % es sospechoso de restricción. Para que la FVC tenga valor, la maniobra debe durar al menos 6 segundos. La FVC (Capacidad Vital Forzada) que obtenemos en la espirometría forzada en AP es un parámetro que, para que sea válido, ha de obtenerse tras una duración de la maniobra de al menos 6 segundos, ó muy cerca de los 6 segundos. Esto es debido a que la FVC forma parte del denominador del Indice FEV1/FVC, que define la presencia de obstrucción ó no. Si la FVC no es correcta, el Indice FEV1/FVC tampoco lo es, y por lo tanto, no tiene valor.

90 VALOR POST-DILATACION Diagnóstico de la obstrucción
Resumen de los parámetros y su significación Capacidad Vital Forzada - FVC Sospecha de restricción VALOR PRE-DILATACION VALOR DE REFERENCIA % VALOR POST-DILATACION % INCREMENTO FVC (litros) 3,01 3,47 87 3,68 20 FEV1 (litros) 1,63 2,66 61 2,16 28 FEV1/FVC ( % ) 54 87 La FVC (Capacidad Vital Forzada) que obtenemos en la espirometría forzada en AP es un parámetro que, para que sea válido, ha de obtenerse tras una duración de la maniobra de al menos 6 segundos, ó muy cerca de los 6 segundos. Esto es debido a que la FVC forma parte del denominador del Indice FEV1/FVC, que define la presencia de obstrucción ó no. Si la FVC no es correcta, el Indice FEV1/FVC tampoco lo es, y por lo tanto, no tiene valor. Una FVC por debajo del 80% del valor de referencia nos hará sospechar RESTRICCION. Para confirmarla habrá que enviar al paciente al NEUMOLOGO. Diagnóstico de la obstrucción

91 Resumen de los parámetros y su significación El Flujo Espiratorio en el 1º segundo FEV1
El FEV1 en porcentaje (%) sirve para cuantificar la gravedad en el paciente con obstrucción. El FEV1 del paciente en valor absoluto sirve para el seguimiento del paciente con asma y EPOC. La mejoría del FEV1 con el broncodilatador es el parámetro que se utiliza en la PBD. El FEV1 es el más fácil de obtener y probablemente el que más información nos va a proporcionar.

92 Seguimiento en el paciente VALOR POST-DILATACION
Resumen de los parámetros y su significación El Flujo Espiratorio en el 1º segundo FEV1 broncodilatadora Prueba - PBD Seguimiento en el paciente VALOR PRE-DILATACION VALOR DE REFERENCIA % VALOR POST-DILATACION % INCREMENTO FVC (litros) 3,01 3,47 87 3,68 20 FEV1 (litros) 1,63 2,66 61 2,16 28 FEV1/FVC ( % ) 54 73,77 73 58,61 8 1,63 61 28 54 Clasificación de la gravedad El FEV1 es el parámetro que más fácil se obtiene y el que más información nos da: 1.- EN EL DIAGNOSTICO: FEV1/FVC nos indica si hay obstrucción ó no la hay. Sólo necesitamos que la FVC sea la técnicamente correcta. 2.- EN LA CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE CON OBSTRUCCION: comparando el FEV1 del paciente con el que debería tener definiremos la gravedad del paciente. 3.- EN LA PRUEBA BRONCODILATADORA: Si el FEV1 aumenta más de lo esperado la prueba será positiva. 4.- EN EL SEGUIMIENTO: en paciente con EPOC el FEV1 se va deteriorando con el paso del tiempo a una velocidad más ó menos acelerada. El deterioro del FEV1 es el parámetro con mayor valor pronóstico en EPOC. Hay pequeños dispositivos que sólo miden el FEV1 de forma muy exacta y sólo se precisa de unos segundos. Diagnóstico de la obstrucción

93 >80 >70 > 80 > 80 > 70
Resumen de los parámetros y su significación Valores normales y clasificación de la gravedad VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA % FVC (litros) >80 FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) >70 > 80 > 80 > 70 Leve % Moderada % Severa < 40%

94 Resumen de patrones espirométricos
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO FVC % Normal FVE1 % FEV1/FVC

95 Errores más frecuentes
9 Errores más frecuentes

96 Errores más frecuentes
La mayoría de las veces son siempre los mismos errores: 1.- El paciente no sopla con fuerza. 2.- La duración de la maniobra es insuficiente Es uno de los aspectos que más cuesta conseguir en el paciente: Desde el primer momento hasta el último tiene que soplar con toda la energía que pueda.

97 Errores más frecuentes El paciente no sopla con fuerza.
Primer error: El paciente no sopla con fuerza. Es uno de los aspectos que más cuesta conseguir en el paciente: Desde el primer momento hasta el último tiene que soplar con toda la energía que pueda.

98 Esta espirometría ¿está correctamente realizada?
Esta espirometría está realizada incorrectamente. El inicio de la prueba no ha sido lo suficientemente vigoroso.

99 Dos formas de soplar: En esta diapositiva vemos las gráficas de dos espirometrías: En la primera el paciente sopla con poca energía y en la segunda sopla correctamente. El tercer recuadro muestra ambas superpuestas.

100 Maniobra realizada soplando con poca fuerza
El paciente sopla con poca energía …: Maniobra realizada soplando con poca fuerza Tabla de datos: Espirometría “aparentemente normal” Esta espirometría está realizada incorrectamente. El inicio de la prueba no ha sido lo suficientemente vigoroso. La tabla muestra unas cifras “normales”. En una espirometría correctamente realizada el FEV1 % y el PEF % suelen ser cifras parecidas. Vemos aquí cómo se diferencian mucho (104 y 74 % respectivamente. Esta sería una forma de reconocer en la tabla de datos que la maniobra no ha sido “bien soplada”.

101 Maniobra realizada soplando correctamente
El paciente sopla correctamente…: Maniobra realizada soplando correctamente Tabla de datos: Espirometría patrón obstructivo En cambio, el mismo paciente soplando correctamente, el FEV1 es claramente menor, con lo cual el Indice da una cifra de obstrucción. Loas valores de FEV1 % y PEF % son parecidos (88 % y 91% respectivamente)

102 La diferencia de soplar fuerte ó no …:

103 Otro ejemplo: Maniobra mal soplada
Aquí tenemos dos maniobras del mismo paciente. En la maniobra de color verde el paciente ha soplado de forma mantenida durante 6,84 segundos pero el inicio ha sido poco potente; no ha soplado con toda la fuerza posible. La maniobra de color verde está incorrectamente realizada por inicio poco vigoroso. La tabla de datos correspondiente a la maniobra de color verde muestra una espirometría con valores normales. SI NO TUVIERAMOS LA GRAFICA nos habríamos equivocado en el diagnóstico, aunque podríamos haber sospechado que estaba mal soplada si nos fijamos que el FEV1 % es de 110% y el PEF % es de 74 %.

104 Otro ejemplo: Maniobra bien soplada
La maniobra de color azul, CORRECTAEMNTE REALIZADA, muestra un patrón OBSTRUCTIVO (Indice FEV1/FVC < 70). CONCLUSION: un inicio incorrecto de la maniobra puede llevar a un error en el diagnóstico.

105 La maniobra dura menos de 6 segundos
Segundo error: La maniobra dura menos de 6 segundos Esta espirometría está realizada incorrectamente. El inicio de la prueba no ha sido lo suficientemente vigoroso. VER EJEMPLO SIGUIENTE.

106 Maniobra de poca duración …

107 Maniobra correcta: 6 segundos
¿Qué pasa si el paciente finaliza la maniobra demasiado pronto (duración menor de 6 segundos)? Maniobra correcta: segundos Patrón obstructivo Esta maniobra es correcta, ha durado 6 segundos. Cuanto más duración, mayor FVC y por lo tanto menor Indice FEV1/FVC. DE TODAS FORMAS LA CURVA FLUJO VOLUMEN, EN AMBAS MANIOBRAS, YA NOS ESTABA MOSTRANDO UNA MORFOLOGIA TIPICAMENTE DE OBSTRUCCION, aunque los valores numéricos de la tabla son diferentes.

108 Maniobra incorrecta: 2,84 segundos Espirometría “aparentemente normal”
¿Qué pasa si el paciente finaliza la maniobra demasiado pronto (duración menor de 6 segundos)? Maniobra incorrecta: 2,84 segundos Espirometría “aparentemente normal” Esta espirometría está realizada incorrectamente. La maniobra sólo ha durado 2,84 segundos.

109 ¿Qué pasa si el paciente finaliza la maniobra demasiado pronto (duración menor de 6 segundos)?
Aquí vemos las tablas de ambas maniobras. Se ve claramente cómo LA DURACION DE LA MANiOBRA modifica la FVC y por lo tanto el INDICE FEV1/FVC que es quien define la presencia ó no de obstrucción.

110 Interpreta las siguientes espirometrías:
10 Interpreta las siguientes espirometrías:

111 Interpreta las siguientes espirometrías:
En los siguientes ejemplos primero aparecerá la gráfica y posteriormente la tabla. Atrévete a hacer un diagnóstico mirando sólo las gráficas.

112 Las curvas: ¿En qué nos tenemos que fijar?

113 Las curvas: ¿En qué nos tenemos que fijar?
Curva flujo/volumen: La morfología de la curva y los puntos de referencia. La finalización: ¿dónde acaba y dónde debería acabar En el eje de las abscisas (horizontal) de la curva Flujo-Volumen está representada la FVC en litros. Dentro de los puntos de referencia que vienen dibujados en la curva, el último es precisamente la FVC; si la curva es normal debe terminar cerca de ese punto. Por lo tanto, si la curva del paciente termina muy lejos de ese punto nos va a indicar que la FVC del paciente está lejos de la FVC teórica y por lo tanto nos podrá hacer sospechar de un vistazo la presencia de RESTRICCION.

114 Las curvas: ¿En qué nos tenemos que fijar?
Curva flujo/volumen: La morfología de la curva y los puntos de referencia. La finalización: ¿dónde acaba y dónde debería acabar

115 Las curvas: ¿En qué nos tenemos que fijar?
Curva volumen/tiempo: 3. La pendiente de la curva

116 Las curvas: ¿En qué nos tenemos que fijar?
Curva volumen/tiempo: 3. La pendiente de la curva

117 Varón de 67 años, exfumador y actualmente asintomático
La curva Flujo/Volumen: Pasa muy lejos de los puntos de referencia, La forma no es normal (obstructiva) Termina muy lejos de donde debería terminar La curva Volumen/Tiempo: presenta un ascenso lento. FEV1/FVC: 53,18 (<70) obstrucción FEV1 % % (60-40) moderada FVC % % (80-60) probable restricción leve Conclusión: Patrón mixto con obstrucción moderada y probable restricción leve Intro para solución

118 Varón de 46 años, Fumador importante, con síntomas de
disnea de esfuerzo y tos crónica Patrón mixto: Obstrucción: indice < 70 moderada (FEV1 % 40-60) Restricción leve (FVC % 60-80) Intro para solución

119 Varón de 69 años, antiguo fumador, consulta por
disnea de esfuerzo desde hace unos meses. Indice > 70 FVE1 % < 80 % FVC % < 80 % Patrón restrictivo puro Intro para solución

120 Mujer de 50 años, fumadora y asmática.
Indice < 70 FVE1 % < 80 % FVC % normal Patrón obstructivo leve Intro para solución

121 Varón de 59 años, fumador de 30 años paquete
Espirometría normal

122 Patrón mixto con OBSTRUCCION SEVERA (FEV1 36 %) y restricción
Varón de 42 años fumador de 40 cig/día que acude a urgencias porque se ha acatarrado y se ahoga al subir cuestas. FEM 220 (ref 600), AP: roncus, Pulsioximetría: 88 % … Patrón mixto con OBSTRUCCION SEVERA (FEV1 36 %) y restricción Moderada (FVC 50 %)

123 Obstrucción severa con PBD muy positiva 45 %
...el mismo paciente tras aplicarle tratamiento con nebulización en URGENCIAS : 1 cc de VENTOLIN + 1 cc de ATROVENT + 3 cc de suero fisiológico en nebulización con O2 a 7 litros/minuto. Obstrucción severa con PBD muy positiva 45 %

124 ¿Qué diferencia fundamental ves en estas dos espirometrías?
1 ª - restricción 2 ª - No restricción

125 ¿Qué diferencia fundamental ves en estas dos espirometrías?

126 ASMA Paciente Repetir espirometría > 20 años Sospecha clínica
Algoritmo diagnóstico de ASMA (semFYC-SEPAR) Sospecha clínica Espirometria Forzada y prueba broncodilatadora (PBD) Patrón normal Patrón obstructivo Medida domiciliaria De FEM (15 dias) PBD positiva PBD negativa ASMA Prueba terapéutica y medida FEM domiciliario 15 días Variabilidad FEM < 20% Variabilidad FEM > 20 % Paciente > 20 años Paciente < 20 años Repetir espirometría positiva Normalización Patrón ventilatorio Prueba de la carrera libre negativa Persistencia patrón obstructivo Reevaluación por neumólogo y pruebas complementarias

127 Algoritmo diagnóstico de la EPOC
Sospecha clínica de EPOC: sintomas compatibles, fumador, > 40 años ESPIROMETRIA FORZADA Patron normal Patrón no obstructivo No EPOC revalorizacion Estudio de enfermedad restrictiva (DLCO), medición de volúmenes estáticos (CPT, CRF, VR) PATRON OBSTRUCTIVO PBD - PBD + Revalorización, Registro domiciliario del FEM, Tratatamiento (broncodilatadores y antiasmáticos) ASMA EPOC Variabilidad negativa, reversibilidad no total Variabilidad positiva reversibilidad total Grupo de Respiratorio de la semFYC. Programas Básicos de Salud semFYC: EPOC.. Madrid: Ed DOYMA, 1999

128 Castillo de Siguenza (Guadalajara)
Muchas gracias Castillo de Siguenza (Guadalajara)

129 Octavio Pascual Gil opascual@sescam.jccm.es
Centro de Salud Guadalajara-Sur Raul Piedra Castro Centro de Salud Azuqueca de Henares (GU) Ignacio Alonso Urgencias Hospital Universitario Guadalajara

130 Octavio Pascual Gil opascual@sescam.jccm.es
Centro de Salud Guadalajara-Sur Raul Piedra Castro Centro de Salud Azuqueca de Henares (GU) Ignacio Alonso Urgencias Hospital Universitario Guadalajara