Anestesia para Broncoscopia MR2 Francely Soto INCP.

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1 Anestesia para Broncoscopia MR2 Francely Soto INCP

2 Broncoscopia La broncoscopia es una técnica endoscópica para visualizar el interior de las vías respiratorias con fines diagnósticos y terapéuticos. Este procedimiento necesita una precisión técnica específica. porque tanto el anestesiólogo como el operador comparten el mismo espacio de trabajo, es decir, la vía aérea. TIPOS:  BRONCOSCOPIA FLEXIBLE  BRONCOSCOPIA RIGIDA La broncoscopia rígida generalmente requiere anestesia general mientras que la broncoscopia flexible se puede realizar bajo sedación complementado con anestesia tópica.

3 Historia 1847 Introduce catéter de goma al bronquio 1885 Kristein, Observo el interior de la laringe 1897 Gustav Killian Investigaba laringe y tráquea por un laringoscopio diseñado por Kristein

4 Gustav Killian Padre de la Broncoscopia

5 Hstoria 1964 Shigeto Ikeda Fibrobroncoscopio a partir de fibra óptica Padre de fibrobroncoscopia optica

6 Broncoscopio  Es un tubo hueco que tiene una mira de cristal removible ubicada en la porción proximal al operador. Continuo a la mira, hay conectores para la fuente de luz de fibra óptica y gases anestésicos, y un puerto para succión o toma de biopsia.

7 Indicaciones para la broncoscopia flexible. Estridor persistente Sibilancias persistentes Hemoptisis Sospecha de cuerpo extraño Atelectasias persistentes o recurrentes Neumonías recurrentes o persistentes Hiperclaridad pulmonar localizada Problemas relacionados con vías aéreas artificiales Miscelánea (gran quemado, anomalías fonatorias) Exploración de las vías aéreas Neumonías en pacientes inmunodeprimidos Neumonía intersticial crónica Neumonitis por hipersensibilidad Hemosiderosis pulmonar Neumonía eosinofílica Otras (sarcoidosis, proteinosis alveolar, histiocitosis) Patología obstructiva endoluminal Síndromes aspirativos pulmonares Obtención de muestras biológicas Aspiración de secreciones endobronquiales Instilación de fármacos Intubaciones difíciles o selectivas Manejo del cuerpo extraño combinado con broncoscopio rígido Aplicaciones terapéuticas

8 Consideraciones Anestésicas Si la broncoscopia no es urgente, los pacientes deben estar en ayunas durante al menos 6 horas para los sólidos y 2 horas para los líquidos claros para disminuir el riesgo de aspiración durante el procedimiento; el ayuno preanestésico es importante para la protección de las vías respiratorias contra el riesgo de aspiración, que es difícil de lograr con el estómago lleno. Si la intervención es urgente, se puede utilizar una sonda gástrica de gran calibre para aspirar el contenido del estómago antes de la inducción de la anestesia. Kendigelen Pinar. The anaesthetic consideration of tracheobronchial foreign body aspiration in children. J Thorac Dis 2016; 8(12):3803-3807

9 Estrategias de ventilación en broncoscopia Oxigenación apneicaVentilación espontáneaVentilación controladaInyector manual de ventilación jetVentilación Jet de alta frecuenciaVentilación de Altos Flujos

10 PREMEDICACIÓN Atropina 10 μg/kg IV/IM Glicopirrolato 5μg/kg IV/IM 30-60 min antes del procedimiento Antisialogogos Midazolam 0,05- 0,07 mg/kg IV Benzodiacepinas Beta adrenergicos nebulizados. Broncodilatadores Dexametasona 4-8 mg IV antes del procedimiento Corticoesteroides

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12 BRONCOSCOPÍA RÍGIDA Indicaciones Dilatación de estenosis o cicatrices. Parálisis bilateral de CV Hemoptisis masivas Hemangiomas subglóticos Reducción de quistes o tumores (frío, cauterio, láser u otras técnicas) Biopsia de lesiones. Cepillado para citología/lavado broncoalveolar. Colocación de stents Extracción de cuerpos extraños

13 CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Broncoscopía Rígida La anestesia balanceada suele ser la técnica por la que se opta, también puede utilizarse TIVA. Las cuerdas vocales deben rociarse con lidocaína al 4% para prevenir el laringoespasmo PO. Uso de relajantes musculares de acción corta. También se puede usar sedación profunda con respiración espontánea

14  Si bien la broncoscopia rígida es más invasiva que la broncoscopia flexible, permite mayor operabilidad al cirujano y continúa siendo la técnica de referencia cuando se trata de extraer una masa consistente de material, puesto que los canales de trabajo son mucho más grandes. Latorre Julieta. Ventilación jet para la extracción de un cuerpo extraño endobronquial en un paciente con neumotórax drenado: informe de caso. rev colomb anestesiol. 2017; 4 5(2): 140–142 BRONCOSCOPÍA RÍGIDA

15 Las principales ventajas que presenta el broncoscopio rígido se deben al gran tamaño de su canal de trabajo, que permite un control total de la vía aérea y a la existencia de una amplia variedad de diferentes instrumentos de extracción de mayor robustez y consistencia. También gracias al mayor canal de trabajo permite el mejor control de las hemorragias dentro de la vía aérea que se pueden producir tanto durante la exploración o durante la extracción del CE, y que pueden complicar en suma medida la intervención. En cambio requiere anestesia general y relajación. No permite explorar la faringe ni la laringe, al igual que es difícil explorar los bronquios distales o retirar CE de dichas localizaciones. Laín A. Extracción de cuerpos extraños en la vía aérea en niños mediante fibrobroncoscopia. Cir Pediatr 2007; 20: 194-198 BRONCOSCOPÍA RÍGIDA

16 El telescopio óptico ocupa gran parte del lumen de un pequeño broncoscopio y reduce el área para flujo de gas, aumenta la resistencia y retarda la espiración pasiva que resulta en hiperinsuflación de los pulmones. La prolongación del tiempo espiratorio previene el aumento de la presión intratorácica, la hipotensión y el riesgo de barotrauma. El endoscopista puede retirar el telescopio de forma intermitente y ocluir la apertura del broncoscopio para poder realizar hiperventilación manual. La comunicación continua con el endoscopista es importante. BRONCOSCOPÍA RÍGIDA

17 Si el procedimiento finaliza rápidamente, el broncoscopio se retira y se realiza la intubación endotraqueal para ventilación y acceso traqueobronquial hasta que el paciente se pueda revertir. La hipotensión repentina debe hacer sospechar en un neumotórax. Otras complicaciones son hipoxia, broncoespasmo y arritmias cardíacas BRONCOSCOPÍA RÍGIDA

18 Broncoscopia flexible El fibrobroncoscopio flexible está fabricado con haces de fibra óptica protegidos por una capa de vinilo. Proporciona una imagen magnificada a través de un sistema de lentes. Su principal ventaja es un diámetro menor frente al broncoscopio rígido, permitiendo una mejor exploración de la vía aérea incluyendo regiones distales, con menor daño de la mucosa. Además, puede ser introducido a través de diferentes dispositivos (mascarilla laríngea, tubo endotraqueal), pudiendo realizarse con sedación profunda y ventilación espontánea. Sin embargo, su canal de trabajo es muy pequeño y no mantiene controlada la vía aérea, por lo que su utilización para la extracción di-recta de cuerpos extraños es muy controvertida. González Marina. Cuerpo extraño en la vía aérea en la edad pediátrica. Rev. ORL, 2018, 9, 1, pp. 35-40

19 La fibrobroncoscopia resulta más ventajosa a la hora de retirar CE que residen en el sistema bronquial más distal, además de ser de elección en pacientes politraumatizados con fracturas faciales o de base de cráneo ya que no se requiere hiperextensión cervical. Los cuerpos extraños aspirados pueden migrar a segmentos bronquiales más distales durante el proceso de extracción dificultando su acceso con el broncoscopio rígido. En estos casos el broncoscopio flexible es un instrumento muy útil. La fibrobroncoscopia permite explorar el sistema bronquial más detalladamente (importante en caso de aspiración de CE múltiples) por lo que suele ser el instrumento favorito para establecer el diagnóstico de la aspiración del CE. Laín A. Extracción de cuerpos extraños en la vía aérea en niños mediante fibrobroncoscopia. Cir Pediatr 2007; 20: 194-198

20 Kumar Ashok. Tracheal foreign body removal using flexible bronchoscope in a pediatric patient. Am J Respir Crit Care Med Vol 196, Iss 8, pp 1071–1072, Oct 15, 2017

21 CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Broncoscopía flexible Se administra un nivel moderado de sedación, es decir, sedación consciente. Esencial la administración de anestesia tópica Aplicación de lidocaína al 2% sobre la mucosa nasal y pulverización de la cavidad bucal con lidocaína al 4% o al 10% para anestesiar la lengua y la nasofaringe. Se pueden realizar nebulizaciones con lidocaína al 4%. También se puede realizar bloqueo bilateral del nervio glosofaríngeo con 2 ml de lidocaína al 1% o al 2% en la base de cada pilar amigdalino Aplicación de lidocaína al 2% sobre la mucosa nasal y pulverización de la cavidad bucal con lidocaína al 4% o al 10% para anestesiar la lengua y la nasofaringe. Se pueden realizar nebulizaciones con lidocaína al 4%. También se puede realizar bloqueo bilateral del nervio glosofaríngeo con 2 ml de lidocaína al 1% o al 2% en la base de cada pilar amigdalino

22 Moehrle Neal. Management of foreign body aspiration in pediatric and adult patients. Cases in emergency airway management. Published by Cambridge University Press. 2015

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24 González Marina. Cuerpo extraño en la vía aérea en la edad pediátrica. Rev. ORL, 2018, 9, 1, pp. 35-40

25 En el posoperatorio Los pacientes que han tenido oclusión de un bronquio y colapso pulmonar, o han estado bajo un procedimiento prolongado, pueden beneficiarse de la intubación y un breve período de ventilación con PEEP para volver a expandir el pulmón después de que se extrae el cuerpo extraño. Se debe monitorizar posterior al procedimiento, para detectar signos de estridor y obstrucción de las vías respiratorias debido a edema. Las múltiples inserciones del broncoscopio durante la extracción de un cuerpo extraño, aumentan el riesgo del desarrollo de estridor. Si se produce un empeoramiento del estridor, se puede administrar adrenalina nebulizada (epinefrina) 1: 1000 (0,5 ml / kg, máximo 5 ml).

26 Objetivos Anestésicos control de las vías respiratorias reducir las secreciones supresión de los reflejos de las vías respiratorias amnesia un campo claro e inmóvil la prevención de aspiración extubación segura

27 Kalyanappagol Vijaykumar. Management of tracheobronchial foreign body aspirations in paediatric age group - A 10 year retrospective analysis. Indian J. Anaesth. 2007; 51 (1): 20 - 23

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30 Moehrle Neal. Management of foreign body aspiration in pediatric and adult patients. Cases in emergency airway management. Published by Cambridge University Press. 2015

31 CONTRAINDICACIONES Inexperiencia del operador Falta de instalaciones adecuadas Ausencia de consentimiento informado Incapacidad para mantener una oxigenación adecuada. ABSOLUTAS Hipoxemia refractaria profunda Diátesis hemorrágica severa no corregible antes del procedimiento y Arritmias cardíacas malignas RELATIVAS Falta de cooperación del paciente. Infarto de miocardio reciente o angina inestable Insuficiencia o falla respiratoria Uremia Debilitamiento significativo o desnutrición Factores de riesgo (Relativas)

32 DROGAS USADAS PARA SEDACIÓN Benzodiacepin as OpioidesPropofol Ketamin a Fentanilo- Remifentanilo Dexmedetomidina

33 Uso de Dexmedetomidina en broncoscopia La dexmedetomidina está emergiendo como un agente sedante alternativo prometedor en la sedación para este tipo de procedimientos. Mecanismo de Acción Es un agonista selectivo de los receptores alfa-2, tiene un efecto simpaticolítico a través de la disminución de la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. Tiene efectos analgésicos y ahorradores de anestésicos/analgésicos.

34 Tiene propiedades hipnóticas y analgésicas con efectos respiratorios mínimos. Un estudio de revisión sistémica sugirió que la dexmedetomidina ejerce beneficios potenciales sobre el midazolam en la sedación para estos procedimientos. Un régimen de sedación combinado de dexmedetomidina-fentanilo-propofol es factible para facilitar el procedimiento broncoscópico con menos intervenciones para controlar la tos/movimiento y un tiempo de recuperación más corto para la deambulación en comparación con el régimen de midazolam-fentanilo-propofol.

35 La combinación con dexmedetomidina podría aumentar la tolerabilidad del paciente durante el procedimiento bronquial y mejorar la satisfacción del broncoscopista. Tiene una sedación dependiente de la dosis sin depresión respiratoria y es cada vez más popular por su potencial analgésico al reducir el tono simpático. La infusión de dosis pequeñas de dexmedetomidina proporciona sedación y analgesia, así como también conserva la función cardiorrespiratoria en pacientes sanos. Dosis de infusión de dexmedetomidina menor 0,7 mcg/kg. Por su alta afinidad con el adrenoceptor α 2, la infusión de dosis bajas de dexmedetomidina puede atenuar los factores estresantes quirúrgicos y ofrecer beneficios en pacientes con riesgo de morbilidad cardíaca.

36 Dispositivos de Alto Flujo  La OAF produce un lavado del espacio muerto nasofaríngeo, disminuye la resistencia inspiratoria, mejora la compliancia y elasticidad pulmonar, reduce el trabajo metabólico y aporta cierto grado de presión de distensión para el reclutamiento alveolar.  La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) mejora el patrón ventilatorio disminuyendo la frecuencia respiratoria (FR), la frecuencia cardiaca y las necesidades de O2, pero generalmente no influye en la paCO2 ni en el pH.

37 Indicaciones de Alto Flujo  Manejo del fallo respiratorio hipoxémico.  Otras aplicaciones son la broncoscopia y en pacientes con orden de no intubar como alternativa a la Ventilación no invasiva.

38 Limitaciones  La principal limitacion del uso de HFNO es que corregimos la hipoxemia sin corregir la causa, es decir, las atelectasias. Contraindicaciones/Consideraciones  Debe usarse con cautela en pacientes con bajo nivel de conciencia.  Evitar en trauma maxilofacial cuando hay alto riesgo de obstruccion de via aerea.  Aumentar el riesgo de neumoencefalo en pacientes con fractura de la base del craneo.  Pobre saturacion de oxigeno  Persistencia de asincronia toraco- abdominal.  Incapacidad para disminuir la frecuencia respiratoria

39 Se evaluó si el uso de la canula nasal de alto flujo en niños que se les realizaría Fibroscopia flexible reduce la incidencia de hipoxemia que con oxigenoterapia estándar. Concluye que el uso de cánula nasal de alto flujo optimiza la oxigenación durante la fibroscopia REDUCIENDO los niveles de desaturación.

40 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA La VMNI es una alternativa capaz de evitar complicaciones relacionadas con la intubación y la ventilación mecánica, sobre todo en pacientes con EPOC y tendencia a la hipercapnia. Al persistir la ventilación espontánea durante el procedimiento, garantiza el equilibrio de la relación V/Q y la estabilidad hemodinámica, permitiendo que pueda realizarse la FBC. Es conocido que la VMNI puede mantener la permeabilidad de la vía aérea, facilitar el drenaje de secreciones y mejorar el trabajo respiratorio. Se ha demostrado que la simple administración de presión continua en vías aéreas (CPAP) puede mejorar el volumen minuto y disminuir la probabilidad de atelectasias.

41  El inicio de la VMNI en un paciente no ventilado previamente debe instaurarse, al menos, 15 o 20 min antes de la FBC  Se suele utilizar una FiO2 que permita obtener una saturación de O2 mayor del 90%. A nivel práctico, ello implica una FiO2 mayor de 0,5 o un flujo entre 6-12 l/min. Frecuencia de 4-8 respiraciones mandatorias y una relación I/E (inspiración/espiración) según las características del paciente (habitualmente 1:2, 1:3 en algunos pacientes con obstrucción a flujo aéreo y 1:1 en algunos pacientes restrictivos). Volúmen corriente espiratorio (Vt) entre 8- 10 ml/kg y objetivarse una frecuencia respiratoria siempre menor de 25/min.

42 Duración: Como toda intervención en pacientes de riesgo, se recomienda el menor tiempo imprescindible para lograr el propósito de la intervención. Suele variar, aunque la media de duración de una FBC con VMNI en pacientes con neumonía se estableció en torno a 8 min. Cuidados post-fibrobroncoscopia Se mantendrá la VMNI con similares parámetros a los previos a la realización de la FBC y un tiempo mínimo entre 15 y 90 min después de su finalización.

43 CAPNOGRAFÍA  La capnografía al final de la espiración es un método no invasivo y continuo para controlar la ventilación, puede detectar fácilmente episodios frecuentes de apnea durante la broncoscopia flexible bajo sedación moderada antes que la monitorización de oximetría de pulso.

44 El actual estudio prospectivo, aleatorizado y controlado reveló que la capnografía redujo el riesgo de hipoxemia durante la FB en pacientes sedados y no intubados. Aunque se observaron eventos hipoxémicos durante la FB en el 46 % de los pacientes del grupo de monitorización estándar, solo el 29 % de los pacientes del grupo de monitorización capnográfica experimentaron estos eventos. La oximetría de pulso podría ser un indicador tardío de hipoventilación. En un estudio anterior, encontraron que la mediana de retraso entre el inicio de un episodio de apnea y una disminución significativa de SpO2 fue de 31 s. La capnografía alerta de los episodios de apnea en tiempo real en forma de línea visual y activando una alarma, lo que permite el reconocimiento de los episodios de apnea antes que la pulsioximetría y solicita la realización de las medidas correctivas apropiadas.

45 En el grupo de capnografía, la duración de la hipoxemia fue más corta (20,4 vs. 41,7 s, p = 0,029), los eventos hipoxémicos graves (SpO2 < 85 %) se observaron con menos frecuencia (16 [17 %] vs. 29 [32 %], p = 0,019), y el valor medio más bajo de SpO2 fue mayor (90,5 vs 87,6%, p = 0,002). Conclusión: La monitorización con capnografía al final de la espiración puede reducir la incidencia y la duración de la hipoxemia durante la FB en pacientes no intubados bajo sedación. En el grupo de capnografía, la duración de la hipoxemia fue más corta (20,4 vs. 41,7 s, p = 0,029), los eventos hipoxémicos graves (SpO2 < 85 %) se observaron con menos frecuencia (16 [17 %] vs. 29 [32 %], p = 0,019), y el valor medio más bajo de SpO2 fue mayor (90,5 vs 87,6%, p = 0,002). Conclusión: La monitorización con capnografía al final de la espiración puede reducir la incidencia y la duración de la hipoxemia durante la FB en pacientes no intubados bajo sedación.

46 Ventilación jet En adultos se utiliza para anestesia en cirugía de la vía aérea alta, garantizando la ventilación del paciente a través de una cánula insertada en la tráquea por debajo del campo quirúrgico, y mejorando la comodidad para el cirujano al suprimir el movimiento en el campo quirúrgico. El uso de ventilación jet durante la broncoscopia en un pulmón no obstruido previene la hipoxemia que puede surgir a pesar de la ventilación espontánea o controlada. Dada la tendencia en los niños a la desaturación rápida, la ventilación jet reduce el riesgo de hipoxemia intraoperatoria. Latorre Julieta. Ventilación jet para la extracción de un cuerpo extraño endobronquial en un paciente con neumotórax drenado: informe de caso. rev colomb anestesiol. 2017; 4 5(2): 140–142 Kendigelen Pinar. The anaesthetic consideration of tracheobronchial foreign body aspiration in children. J Thorac Dis 2016; 8(12):3803- 3807