ANATOMÍA y EMBRIOLOGÍA DE LA NARIZ. EMBRIOLOGÍA La nariz es uno de los primeros órganos que se desarrollan en el embrión humano. 3ra semana GESTACIÓN:

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1 ANATOMÍA y EMBRIOLOGÍA DE LA NARIZ

2 EMBRIOLOGÍA

3 La nariz es uno de los primeros órganos que se desarrollan en el embrión humano. 3ra semana GESTACIÓN: del prosencefalo surgen dos engrosamientos epiteliales: placodas olfatorias, separadas por la masa de tejido del proceso frontal. Procesos MAXILAR y MANDIBULAR del primer arco braquial se acercan a pared lateral del proceso fronto- nasal.

4 4ta semana: las placodas toman forma de herradura y su centro se hunde para formar los mamelones olfatorios; por su crecimiento dorsocaudal se aproximan en la línea media sobre el techo de la cavidad bucal, hasta que un epitelio muy delgado los mantenga separados. Se forma el tabique nasal primario La nariz se abre a cavidad bucal, lengua está sobre la coana 4TA 5TA

5 Mamelones dividen en el proceso fronto medial en porción medial y lateral MEDIAL: crece más rápido, se une en línea media, forma COLUMELLA y proceso premaxilar Hay fusión de proceso MAXILAR con el nasal MEDIAL, completando límites inferiores del VESTÍBULO y ALAS NASALES

6 6TA Y 7MA SEMANA: tabique nasal primario crece de forma cefálica y caudal; el alargamiento concomitante de la cavidad nasal transforma las coanas primitivas y las sitúa en la porción posterior de esta. El tabique nasal se fusiona con el paladar alrededor de la decima semana de gestación. Entre días 45 y 48 aparecen crestas palatinas verticales sobre procesos maxilares dentro de cavidad bucal. En la 9na semana se giran y se fusionan con el paladar primitivo.

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8 La pared lateral nasal inicia su diferenciación a los 45 días. Las estructuras que derivan del proceso nasal medial son: a)Columella. b)Porcion medial del labio superior. c)Premaxilar. d)Lamina cuadrangular o cartilago septal. e)Lamina perpendicular del etmoides. f)Vomer. g)Procesos nasales del maxilar. h)Hueso palatino.

9 Durante la 7ma semana cada proceso maxilar avanza medialmente para fusionarse con el proceso nasal lateral y luego con el proceso nasal medial, hasta el proceso maxilar contralateral Da origen a la forma externa de la nariz y las narinas. Una falla da desarrollo unilateral de la nariz, con la presencia de mamelones nasales adyacentes

10 La cápsula de cartílago del órgano del olfato se desarrolla a partir del mesodermo de los procesos nasales medial, lateral y del maxilar. Está bien desarrollada hacia el 4to mes, se localiza en la porción superior del tabique nasal. El proceso lateral nasal forma los cornetes superior, medio e inferior Aparecen hacia 8va semana, desarrollan cartílago de soporte en 9na y 10ma Hacia semana 15 y 16 están bien desarrollados

11 ANATOMÍA DE LA NARIZ

12 La nariz se localiza en el tercio medio de la cara y se proyecta en forma anterior a su plano frontal. Segun Cottle, puede describirse y estudiarse de 12 diferentes maneras: a)Externa e interna. b)Derecha e izquierda. c)Órganos respiratorio y olfatorio. d)Mucosa y esquelética. e)Mecánica (vascular) y neurológica. f)Fisiológica y psicológica.

13 NARIZ EXTERNA 4 partes principales: Pirámide ósea Pirámide cartilaginosa Lóbulo Área de tejido blando Está cubierta por piel, tejido graso subcutáneo y fibras musculares. El grosor de estos varía de persona a persona

14 PIRÁMIDE ÓSEA Formada por: Apófisis nasal del hueso frontal: Apófisis frontal del maxilar: Huesos propios de la nariz: Proción cefálica es más estrecha y gruesa. La espina del hueso frontal va debajo de huesos propios para dar rigidez al techo

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16 La caja nasal tiene forma piramidal Compuesta CENTRALMENTE por par de huesos nasales, y LATERALMENTE por par de procesos frontales de la maxila. El hueso es más GRUESO SOBRE la línea intercantal. BAJO la línea los huesos nasales se proyectan y se unen a los cartílagos LATERALES SUPERIORES en el RINION.

17 En la superficie interna de la nariz, la LÁMINA PERPENDICULAR del etmoides se fusiona en la línea media con los huesos nasales para dar estabilidad a la pirámide nasal. Esto explica la susceptibilidad de lesión del septum por TRANSMISIÓN DE FUERZAS de la nariz externa a la lámina perpendicular.

18 PIRÁMIDE CARTILAGINOSA Formada por un grupo de 3 cartílagos 2 Cartílagos laterales superiores (C.L.S.) o triangulares 1 Cartílago Septal o cuadrangular Los 3 se fusionan para formar una sola entidad. Esta es más gruesa y fuerte en porción cefálica, y más delgada y móvil en sentido caudal.

19 El borde cefálico de los C.L.S. están cubiertos por hasta 11mm de huesos nasales con una fuerte unión fibrosa (AREA KEYSTONE) y da estabilidad al 1/3 medio de la nariz Lateralmente los C.L.S. se unen al Proceso frontal del maxilar por una aponeurosis fibrosa, donde se encuentran los cartílagos sesamoideos. Su preservación previenen la desestabilización.

20 La bóveda cartilaginosa tiene forma de T. Sus ángulos van de 15 grados en el margen más bajo, a casi 90 grados en el área K.

21 El cartílago Septal o cuadrangular descansa en base ósea formada por la espina nasal, premaxila y vómer. Caudalmente: está libre, algo móvil, conectado a la columella por el septo membranoso. Dorsalmente: se une a la placa perpendicular del etmoides Ventralmente se continua con los C.L.S.

22 Los Cartílagos Laterales Superiores (C.L.S.) se continúan uno con otro y con cartílago septal. Cranealmente: se unen con los huesos propios de la nariz Dorsalmente: se conectan con tejido blando. Ventralmente: se continúa con el septo en sus 2/3 superiores. En borde caudal está libre, usualmente rotado hacia arriba 160 a 180 grados

23 El borde caudal del C.L.S. se mueve como válvula en la respiración. La reflexión de margen bajo aumenta rigidez y contrarresta colapso en la inspiración. La relación del C.L.S. y la cruz lateral del cartílago lateral inferior o alares es variable. La más común es superposición del C.L.S. bajo esta.

24 LÓBULO NASAL Formada por la punta, alas y la columella. Se mueve con libertad, sin continuidad de cartílago con el resto de la nariz. Cada mitad delimita el inicio de su cavidad nasal. Límite de vestíbulo nasal: Afuera: por el ala Adentro: por el tabique cartilaginoso y columella Plano proximal: por el fondo de saco (cul-de- sac, espacio entre C.L.S. y alares laterales) Distal: por la piel que recubre el proceso alveolar del maxilar

25 PUNTA (APEX NASI): Formada por los 2 domos (unión de crura medial y lateral), el tejido conectivo inter-domal, y la piel sobre estos Suprapunta: depresión justo sobre la punta Punta: área más prominente del domo Infrapunta: parte del lóbulo anterior a las fosas nasales y columel la

26 CARTÍLAGOS ALARES o CARTILAGOS LATERALES INFERIORES Cartílagos alares son estructuras bilobuladas: 1.Crura medial 2.Crura Lateral 3.Crura intermedia (define punta nasal) Estos están unidos por el LIGAMENTO INTERDOMAL

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29 Soporte estructural está dado por: Superposición de la CRURA LATERAL con el borde inferior de C.L.S. Unión de la CRURA MEDIAL con el SEPTO CAUDAL. LIGAMENTO DERMOCARTILAGINOSO, se origina de fascia superficial de nariz superior hace la CRURA INTERMEDIA

30 Existen dos grupos de músculos alares: Los dilatadores, comprendidos por los músculos dilatadores nasales anterior y posterior, el musculo piramidal de la nariz y el angular del musculo superior del labio. Los constrictores, que comprenden el músculo transverso de la nariz y el depresor del tabique.

31 COLUMELLA Va de la parte superior del lóbulo a labio superior, está formado por a crura medial. VESTÍBULO NASAL La cavidad cubierta de piel entre la fosa nasal y el área valvular. Su parte superior y lateral es el cul- de-sac, causado por la protrusión de la parte caudal del C.L.S. Su parte caudal tiene pelos (vibrisas) que dan protección.

32 ÁREA DE TEJIDO BLANDO Hay 4 áreas Paraseptal: área entre el cartílago septal y el margen medial del C.L.S. Lateral: entre el margen lateral del C.L.S. y pared lateral de la apertura priforme. Lobular caudal: medialmente en el margen bajo de la cruz lateral Alar: en la parte mas dorsal y caudal, inferior a la cruz lateral.

33 PIEL Y TEJIDO CONECTIVO, MUSCULAR Y GRASO SOBRE NARIZ EXTERNA De afuera hacia adentro Epidermis y dermis con glándulas sebáceas y folículos de cabello Tejido conectivo con aporte vascular y nervioso Tejido graso Capa musculofascial, fibromuscular, grasa profunda, y periostea y pericondrial en hueso y cartílago Actualmente se habla del sistema muscular aponeurótico superficial (SMAS), que incluye también el ligamento intercrural

34 Casi toda esta cubierta por una capa muscular delgada. No hay consenso en el número de músculos o sus nombres. La mayoría menciona 7. 1.Músculo Piramidal o Prócer 2.Músculo Elevador común del labio superior y del ala nasal 3.Músculo nasal (parte transversa) 4.Músculo nasal (parte alar) 5.Músculo dilatador nasal (anterior y posterior) 6.Músculo depresor del septo 7.Músculo Apicis nasi Todos tienen función de mímica, algunos ayudan en respiración y estabilidad a la parad nasal lateral,

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40 NARIZ INTERNA Se distinguen: 2 cavidades nasales 3 pasos nasales en cada lado, MEATO inferior, medio y superior 3 aperturas nasales en cada lado: FOSA NASAL (ostium externo), AREA VALVULAR y COANA

41 ÁREAS DE DIVISIÓN COTTLE Área 1: ostium nasal externo, borde alar, borde lateral de columella, piso del vestíbulo Área 2: área nasal valvular (ostium interno o itsmo) Área 3: área bajo la bóveda ósea y cartilaginosa (ático) Área 4: mitad anterior de cavidad nasal; cabeza de cornetes Área 5: mitad posterior; cola de cornetes

42 FOSA NASAL Formado por el borde alar, borde lateral de columella y el borde de crura medial.

43 VESTÍBULO NASAL Parte interna cubierta con piel del lóbulo.

44 ÁREA VALVULAR (OSTIUM INTERNO) Área con forma de lagrima que da acceso a la cavidad nasal interna. Es área más angosta de nariz interna; la que causa la mayor resistencia En la inspiración hay movimiento hacia adentro, y en espiración hacia afuera.

45 LA VÁLVULA NASAL Consta de componentes internos y externos que constituyen la mayor cantidad de resistencia al flujo de aire nasal en la nariz LA VÁLVULA NASAL EXTERNA se puede considerar como la abertura de la fosa nasal y sus límites son el ala nasal, el borde alar, el tabique, la crura medial y la fosa nasal. LA VÁLVULA NASAL INTERNA se encuentra más adentro de la nariz y sus límites son el tabique, la cabeza del cornete inferior y el cartílago lateral superior.

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47 SEPTO Consiste de: Septo cartilaginosos Placa perpendicular del etmoides Vomer Su principal centro de crecimiento se halla en el hueso intermaxilar (alas premaxilares) y sus conexiones con el vomer y la lamina cuadrangular.

48 SEPTO CARTILAGINOSO Área de interés clínico: Borde caudal libre Proceso lateralis ventralis: engrosamiento en área donde se conecta con premaxila Borde anterior-inferior o ventrocaudal Proceso esfenoidal o posterior: extensión entre lámina perpendicular y vomer

49 Lámina perpendicular Superiormente se une a espina nasal frontal (sutura frontoetmoidal) y a placa cribiforme Caudalmente se une al vómer. Vomer Forma pared medial de coanas Cranealmente se une al hueso esfenoides. Inferiormente al crestas maxilar y palatina Anteriormente se une a placa perpendicular y cartílago septal

50 El SEPTO es clave para la estructura de la nariz La base sobre la que descansan el resto de estructuras nasales está formado por el Borde superior del VOMER, y la PREMAXILA, que forman un surco donde está el cartílago CUADRANGULAR Movilidad del cartílago dentro del Surco previene fracturas septales

51 La articulación SEPTOETMOIDAL da el mayor soporte al DORSO óseo y cartilaginoso. El SEPTO CAUDAL grueso da el mayor soporte a la punta nasal.

52 El Órgano Vomeronasal (órgano de Jacobson) es un sistema intranasal quimiosensorial que existe en muchos mamíferos. Consiste en un pequeño orificio con diámetro de 0.2 a 2 mm en el tercio anterior del epitelio de la mucosa septal, 1 a 2 cm dorsal a la columella y 0.5 a 1 cm por encima del piso nasal. Se visualiza en 45% de la población.

53 MARCO SEP TAL 8 estructuras anatómicas Septo membranoso Espina nasal anterior Premaxila Cresta maxilar Cresta palatina Espina nasal posterior Espina nasofrontal Cresta esfenoidal

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55 Pared lateral nasal Formada por 6 huesos: Maxilar. Lagrimal. Etmoides. Cornete nasal inferior. Hueso palatino. Esfenoides.

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57 Esta configurada en forma por la proyección de tres o cuatro cornetes (inferior, medio, superior y supremo, este ultimo en 15% de los casos). Estos dividen la cavidad nasal en tres meatos: inferior, medio y superior. El espacio comprendido entre los cornetes y el tabique nasal se denomina meato nasal común.

58 CORNETES El esqueleto óseo puede ser Lamelar: el más común, especialmente en el c. inferior Espongoso Bulloso: 25% en c. medio Por su abundante vascularidad y glándulas serosas y mucosas, contribuyen a la humidificación, calentamiento y limpieza del aire. El cornete inferior es le más grande. Tiene una cabeza, cuerpo y cola. El cornete medio es parte del hueso etmoidal. E cornete superior es parte del hueso etmoidal. Tiene poco significado funcional y patológico

59 CORNETES y MEATOS ➢ CORNETE INFERIOR: - Estructura ósea independiente -Mas elevado y mas grueso en su porción medial -Mucosa + vascularizada + congestión ➢ MEATO INFERIOR: -Entre suelo y cornete inferior -Mide 4.5 a 5.8 cm de largo y se inicia unos 2.5 a 3.7 cm atrás de la punta de la nariz -Drena: Conducto nasolacrimal

60 ➢ CORNETE MEDIO: -Porción de Etmoides - Se dirige de superior-anterior a inferior- posterior -Concha bullosa:porción neumatizada, continua con celdas etmoidales ➢ MEATO MEDIO -Entre en cornete inferior y el cornete medio -Drena: Seno frontal, seno maxilar y celdillas etmoidales anteriores CORNETES Y MEATOS

61 CORNETES ➢ CORNETE SUPERIOR: -Porción de Etmoides -Superior y post al cornete medio -Es el mas pequeño ➢ MEATO SUPERIOR: -Entre cornete medio y el cornete superior - Drena: celdillas etmoidales posteriores y esfenoides

62 Fotografía: St: Superior turbinate (cornete superior), mt: Middle turbinate (cornete medio), it: Inferior Turbinate (cornete inferior)

63 La porción posterosuperior de la zona mas superior de los cornetes y adelante del cuerpo del esfenoides se llama receso esfenoetmoidal; esta contiene en su pared posterior la abertura del seno esfenoidal sobre el meato superior.

64 El epitelio de la mucosa nasal es de tipo cilíndrico ciliado seudoestratificado En el adulto la porción anterior de los cornetes medios o inferiores puede reemplazarse por un epitelio cuboidal o escamoso. Los plexos venosos constituyen el tejido eréctil de la nariz y se distribuyen sobre todo a lo largo del borde inferior del cornete inferior y en las porciones posteriores terminales de los cornetes medio e inferior.

65 IRRIGACIÓN EXTERNA Es variable y asimétrica. Principalmente de la arteria facial (CARÓTIDA EXTERNA) LABIAL SUPERIOR (Ramas de A. facial) : irriga columella por a. columellar ARTERIA ANGULAR (Ramas de A. facial) : ramas a dorso y mejilla INFRAORBITARIA (rama de M. interna) Solo la parte inferior del septo por la CARÓTIDA INTERNA, por arteria dorsal nasal (rama de la oftálmica) ARTERIA DORSAL NASAL Y NASAL EXTERNA

66 IRRIGACIÓN INTERNA Dado por un plexo entre CARÓTIDA INTERNA Y EXTERNA CARÓTIDA INTERNA: Arteria oftálmica: Nariz interna por ETMOIDAL ANTERIOR Y POSTERIOR FUENTE: Dr. Claudio Callejas Canepa, Dr. Gabriel Faba Camilo, Pontificia Universidad Catolica de Chile - Escuela de Medicina Otorrinolaringologia, Manejo de las Espistaxis,

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68 CARÓTIDA EXTERNA: Nariz interna: por la Art. Maxilar Interna, que se continúa con Art. ESFENOPALATINA, nace posterior a Cornete Medio. FUENTE: Dr. Claudio Callejas Canepa, Dr. Gabriel Faba Camilo, Pontificia Universidad Catolica de Chile - Escuela de Medicina Otorrinolaringologia, Manejo de las Espistaxis,

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71 FUENTE: Alvaro Gómez, MD Sección de Otorrinolaringología Fundación Santa Fe de Bogotá

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73 VENOSO: drenaje va junto con vasos arteriales, drena: A través de VENA FACIAL y PLEXO PTERIGOIDEO en YUGULAR INTERNA A través de VENA OFTÁLMICA en SENO CAVERNOSO

74 INERVACIÓN SENSORIAL EXTERNO: dado por las primeras 2 divisiones del TRIGEMINAL (PCV) Supratroclear, Infratroclear y Ramas Externas del Etmoidal Anterior (V1), inerva la porción SUPERIOR, DORSAL y PUNTA NASAL. Infraorbitario (V2) inerva PAREDES LATERALES.

75 INTERNO: PORCIÓN SUPERIOR por N. Etmoidal Anterior y Posterior. POSTERO INTERNA: por ganglio Esfenopalatino (V2) por nervio esfeno palatino SEPTO: ramas de Etmoidal Anterior y Posterior y el N. Esfenopalatino

76 INERVACIÓN MOTORA Se deriva del nervio facial (PC VII) Rama bucal Rama zigomática Inervación de músculos dilatadores son un arco reflejo por mecanoreceptores de pulmón, fibras nerviosas, medula oblongata, nervio facial.

77 INERVACIÓN AUTONOMA SISTEMA SIMPÁTICO: se origina de un centro en porción torácica de la médula espinal. Fibras preganglionares hace sinapsis en ganglio cervical superior, su neurotransmisor es Acetil colina Fibras postganglionares se distribuyen a nariz por los vasos sanguíneos. SISTEMA PARASIMÁTICO: se originan del núcleo salivatorio superior y llegan por raíz sensitiva del facial, por el gran nervio petroso, haciendo sinapsis en el ganglio pterigopalatino, de donde se distribuyen a nariz,

78 ÓRGANO OLFATORIO Se localiza arriba del cornete superior. La región olfatoria es muy irregular, de un color café-amarillento. Imposible de distinguir de mucosa nasal Decrece con la edad. 2 tipos de células: Sensoriales: tienen 18 cilios que protruyen por mucosa, su base se continua como fibra nerviosa. Se juntan para formar la fila olfatoria que penetra por la lámina cribosa hacia el bulbo olfatorio (primera sinapsis) Soporte.

79 OLFATORIA

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81 BIBLIOGRAFÍA Suárez Nieto Carlos, Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y Cuello, 2da edición, Editorial Médica Panamericana, 2006 Escajadillo, OIDOS, NARIZ, GARGANTA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. Manual Moderno. 4ta Edición, 2014 Varios autores, CUMMINGS OTOLARYNGOLOGY–HEAD AND NECK SURGERY, Elsevier, 6ta Edición, 2015 Egbert H. Huizing M.D., John A.M. de Groot M.D., Functional Reconstructive Nasal Surgery, Thieme, 2003 Enciclopedia médico quirúrgica, ORL ParvizJanfazaM.D, SurgicalAnatomyof theHead and Neck, Harvard UniversityPress; 1 edition, 2011 Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery -(Ballenger-Snow) 2003 Keith L. Moore, Embriología Clínica, 9na Edición, Editorial Elsevier, 2013

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