Cambios Fisiológicos de Adaptación al Embarazo MR3. LUIS ALBERTO PAMO CACHUAN.

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1 Cambios Fisiológicos de Adaptación al Embarazo MR3. LUIS ALBERTO PAMO CACHUAN

2 El aumento del promedio de 9.5 a 12 kg. –Feto de 3000 gr. –Placenta 400 gr. –Líquido amniótico 500 gr. –Útero 1000 gr. –Mamas 800 gr. –Líquido del volumen hematico 1.4 a 1.5 kg. 2 Peso corporal

3 AUMENTO DE PESO RECOMENDADO DURANTE EL EMBARAZO Antes del Embarazo Indice de Masa Corporal (kg/m2) Ganancia en KgTasa de Peso Ganancia durante el Segundo y Tercer Trimestre. (kg/semana) <18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 >30 12.7-18.2 11.4-15.9 6.8-11.4 5.0-9.1 0.45 0.27 0.23

4 Aumento del volumen total. Aumento de longitud. Aumento en su capacidad Aumento de su Peso Aumento de calibre de vasos sanguíneos y linfáticos. 4 CAMBIOS DEL UTERO :

5 APARATO REPRODUCTIVO Útero Purizaca M, Modificaciones fisiológicas en el embarazo, Rev Per Ginecol Obstet. 2010; 56:57-69 Normal: 70 gr – 10 ml Embarazo:1100 gr-5a 20 lts Fibras musculares (3 capas) En 1er trimestre el crecimiento uterino se debe a la acción de estrógenos y progesterona. Después de las 12 SDG el aumento se debe a la ampliación del producto. Capacidad aumentada 500 a 1000 veces Sem 12 Forma Esférica > SEM 12 - Ovoide Sale a cavidad abdominal DEXTRORROTACION (rectosigmoides) Fondo uterino se expande Desplaza intestinos TENSION EN LIGAMENTOS (ancho y redondo)

6 CONTRACTILIDAD UTERINA : Se inician contraciones de Braxton Hicks desde el inicio del embarazo. Aumentan de las contracciones en intensidad y frecuencia durante las últimas dos semanas del embarazo. 6

7 Se produce reblandecimiento. Hay cambios del color, violaceo, por la congestión y/o aumento de vascularidad. Existe hiperplasia glandular, producción del tapón mucoso. CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO : 7

8 La producción de la progesterona llega a su nadir a la 8a. sem. por el cuerpo lúteo. Existe el luteoma del embarazo. Existe reacción decidual, en la superficie ovárica. Aumento de calibres de vasos ováricos y de trompas. La musculatura de la trompa experimenta escaso grado de hipertrofia, el epitelio de la mucosa se aplana y se desarrollan células deciduales aisladas. CAMBIOS DE LOS OVARIOS Y TROMPAS : 8

9 Aumento de la vascularidad. Aumento de las secreciones. Cambio de coloración.( sígno de chadwick ) Aumento de grosor de paredes vaginales. Aumento de vascularidad perineal. CAMBIOS DE VAGINA Y PERINE : 9

10 Aumento de la sensibilidad. Aumento del tamaño. Cambios de coloración de la areola y pezón. Pezones eréctiles. Presencia de tubérculos de Montgomery. CAMBIOS DE LAS GLAND. MAMARIAS : 10

11 Ramírez O, Martínez M, García S, Duración del embarazo, modificaciones de los órganos genitales y de las mamas. Molestias comunes del embarazo normal. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Tomo I. Madrid, 2003:232-248. Inicio de embarazo Hormigueo Sensibilidad aumentada Después del 2do mes Aumenta el tamaño Senos más pigmentados y eréctiles Venas visibles bajo la piel Meses subsiguientes Continúa el crecimiento Areola se amplia Se produce calostro Hipertrofia glandular- Tubérculos de Montgomery (sebaceas) 11

12

13 Aumenta la FC de 10-15 lat / min (sin exceder los 100 latido por minuto) Existe desplazamiento del choque de la punto hacia arriba y a la izquierda en 15° Desdoblamiento del primer ruido. Aumento masa parietal ventricular izq. con aumento volumen sistólico. CAMBIOS DEL SIST. CARDIOVASCULAR: 13 Corazón

14 Audible el tercer ruido. Existe murmullo sistólico ( 96% ). Existe murmullo diastólico ( 18% ). Aumento del gasto cardiaco. 1 a 1,5 L/m CAMBIOS DEL SIST. CARDIOVASCULAR: 14 Corazón

15

16 El volumen aumenta 40%. Disminuye la hemoglobina (11-12.5 g/dL) y el hematocrito (34%) Aumenta del plasma y los glóbulos rojos en 450 ml. CAMBIOS DEL SIST. CARDIOVASCULAR: 16 Hemodinamia

17 Leucocitosis: Embarazo: 15,000 cel/mm3 Trabajo de parto: 25,000 cel/mm3 CAMBIOS DEL SIST. CARDIOVASCULAR: 17 Hematológico

18 Aumenta la velocidad de sedimentación globular Disminución de la albúmina sérica 2.2 a 2.8 g/dL La osmolaridad sérica se mantiene en 280 mOsm/L toda la gestación. CAMBIOS DEL SIST. CARDIOVASCULAR: 18 Hematológico

19 Aumento presión venosa femoral de 8-24 cm de agua. En tercer trimestre Disminuye la presión arterial primer mitad (acción progestacional) –PAS: disminución de 5 mmHg –PAD: disminución de 15 mmHg Aumenta de la tensión arterial en la segunda mitad. 17 CAMBIOS DEL SIST. CARDIOVASCULAR: Circulación

20 Purizaca M, Modificaciones fisiológicas en el embarazo, Rev Per Ginecol Obstet. 2010; 56:57-69 POSICION DECUBITO SUPINO- Disminución en el retorno venoso con descenso de la precarga de 25 a 30% por compresión mecánica de la vena cava y aorta abdominal. Taquicardia Disminuye Gasto Cardíaco

21 Aumento del FIBRINÓGENO (Fac. I). Aumentan los factores (III, VII, VIII, IX y X) Disminuyen los factores (XI, XII y XIII). Se acorta el TP y TPT. Incremento relativo de plaquetas CAMBIOS DEL SIST. CARDIOVASCULAR: 21 Sistema de coagulación

22 Se eleva el diafragma 4 cm. Aumento del diámetro transverso y del diámetro circular. Aumento del volumen respiratorio por min. Discreta alcalosis respiratoria Aumento la captación del oxígeno y su consumo por min. Disminuye la capacidad funcional vital. Disminuye el volumen residual. Aparato respiratorio 22

23 Aparato respiratorio 23

24 Instituto Nacional de Perinatología A partir de la 8va SDG. Hormonales: Dilatación de la vía aérea Disminución de la resistencia pulmonar hasta por 50%. Edema e hiperemiamucosa nasal, orofaríngea y laríngea Progesterona: Efecto directo a nivel central.

25 Purizaca M, Modificaciones fisiológicas en el embarazo, Rev Per Ginecol Obstet. 2010; 56:57-69  1er trimestre-PaO2 aumenta 107 mmHg  3er trimestre- PaO2 disminuye 103 mmHg  Esta presión facilita la transferencia de oxígeno transplacentaria.  El cambio de posición supina a la posición de sentado PaO2 aumenta en aproximadamente 13 mm Hg.

26 Hill, CC, Pickinpaugh J, Physiologic changes in pregnancy. Surg Clin North Am. 2008 Apr;88(2): 391-401 PaCO2- disminuye32 – 34 mmHg Alcalosisrespiratoriacompensadaconexcreción de bicarbonato Manteniendo pH de 7.4 a 7.45para obtener un HCO3 sérico de 15 mEq/L a 20 mEq/L PaO2 menor de 60 mmHg compromete la oxigenación fetal de inmediato.

27 Existe desplazamiento visceral. Disminuye tono y motilidad intestinal. Se prolonga el vaciamiento gástrico. Reflujo gastro esofágico Hipertrofia e hiperemia de las encías. Varices hemorroidales. 25 Tracto digestivo

28 Náusea y vómito – 50% El flujo sanguíneo de la vena porta y el flujo sanguíneo total están incrementados a partir de las 28 SDG. FACTORES MECÁNICOS Desplazamiento de estómago e intestinos superior y lateralmente

29 Hill, CC, Pickinpaugh J, Physiologic changes in pregnancy. Surg Clin North Am. 2008 Apr;88(2): 391-401 PROGESTERONA  Disminuye el peristaltismo gástrico e intestinal (retraso en el vaciamiento y mayor absorción)  Reduce el tono del esfínter esofágico  Incrementalaproduccióndegastrinaporla placenta incrementando la acidez  Fosfatasa alcalina se duplica durante el embarazo normal.  Albumina decrece (3.0) Vol. De distribución.  Medicamentos.

30 Aumento de la fosfatasa alcalina. Disminuye la concentración y producción de albúmina. Ectasia biliar. Dilatación e hipotonía vesicular biliar. Puede presentarse litiasis. 28 Hígado y vías biliares

31 Hill, CC, Pickinpaugh J, Physiologic changes in pregnancy. Surg Clin North Am. 2008 Apr;88(2): 391-401 PROGESTERONA Disminuye el transporte de ácidos biliares= propensión COLESTASIS PRURITO GRAVIDICO HIPOACTIVIDAD del músculo liso de la vesícula biliar

32 Aumenta el tamaño renal. Aumenta la filtración glomerular. Disminuye la osmolaridad urinaria. Dilatación e hipotonía en los sistemas colectores con hidronefrosis e hidrouréter derecho Incontinencia por disminución de la eficacia del esfínter uretral 30 Sistema urinario

33 Instituto Nacional de Perinatología Depuración de creatinina aumenta 25% Proteinuria en embarazo 200 mg a 300 mg máximo/ 24 hrs Albuminuria 12 a 20 mg máximo/ 24 hrs CREATININA Valores normales 0.5 a 0.9 mg/dl Valores que sugieren enfermad renal 0.9 a 1.4 mg/dl

34 Incremento del 20% en el metabolismo basal Primera mitad: Anabolismo, lipogénesis y síntesis protéica, almacenamiento de glucosa Segundo trimestre: Catabolismo, Hay lipolisis e hiperglucemia por el aumento del lactógeno placentario Metabolismo 34

35 Existe aumento de los niveles de insulina. Destrucción rápida de insulinasas. Antagonismo de insulina por cortisol, estrógenos, glucagon y transcortina. Metabolismo de HC 35

36 Hiperinsulinemia responsable hipoglicemia en ayuno. Se han calculado demandas energéticas totales de hasta 80,000 kcal. Después de la ingesta hay una hiperglucemia e hiperinsulinemia sostenida, con la finalidad de asegurar un aporte posprandial de glucosa al feto. Instituto Nacional de Perinatología

37  Las concentraciones de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas se ven aumentadas en la 2da mitad del embarazo. (estrogenos)  En ayuno la concentración aumenta TGL y Colesterol  Concentración máxima de LDL – 36 SDG  Concentración máxima de HDL – 25 SDG y disminuye en la 32 Instituto Nacional de Perinatología 3ER TRIMESTRE Colesterol : 235- 255 mg/dl LDL: 145 – 153 mg/dl HDL: 56 – 62 mg/dl

38 Aumento de 6.5 lts. en todo el embarazo. –3.5 lts. en placenta, líquido amniótico y feto. –3.0 lts. acumulados en : Volumen hemático materno. Tamaño uterino. Mamas. 36 Agua

39 Instituto Nacional de Perinatología  Concentración de agua corporal aumenta de 6 a 8.5 lts  Aumento de la retención de agua, se debe a la caída en la osmolaridad del plasma 10 mOsm/kg por efecto de la vasopresina. EDEMA TOBILLOS Y PIERNAS  Balance nitrogenado positivoes conservado.

40 Aumento de los requerimientos de hierro. Pasan a la madre, al feto y a la placenta aprox. 800-1000 mg. Los suplementos deberán de ser de 70 – 80 mg / día. 38 Minerales

41 Instituto Nacional de Perinatología

42 Retención de 1000 meq de Na y 300 de K+ sin embargo su [sérica] no esta elevada debido al aumento de volumen plasmático. El calcio disminuye. Durante el 3er trimestre el esqueleto del feto recibe 200 mg de calcio por día. El umbral renal de la excreción de fosfato inorgánico es elevada en el embarazo debido al aumento de la calcitonina. Instituto Nacional de Perinatología

43 Existe alcalosis respiratoria compensatoria. Disminuye la osmolaridad sérica. Disminuye la concentración del Na y K 3% 41 Equilibrio A/B

44 Purizaca M, Modificaciones fisiológicas en el embarazo, Rev Per Ginecol Obstet. 2010; 56:57-69 Síndrome del túnel carpiano debido al edema. Desde las 12 semanas y hasta el puerperio alteraciones en el sueño (dificultad para dormir, despertares frecuentes, menos horas de sueño y menor eficacia) Entumecimiento y picazón relacionados a los cambios del postural.

45 Aumento de tamaño (30 a 50%) (Puede comprimir Quiasma Optico) Aumento de la prolactina hipofisiaria. Disminuye la hormona de crecimiento. La prolactina en líquido amniótico (1000 ng/dl) a las 20 semanas de gestación. CAMBIOS EN GLÁNDULAS ENDÓCRINAS: 45 Hipófisis

46 Aumento de tamaño. Aumento del metabolismo basal( 25 % ). Aumento de las proteína transportadora de las hormonas tiroideas(tiroglobulina) CAMBIOS EN GLÁNDULAS ENDÓCRINAS: 46 Tiroides

47 Instituto Nacional de Perinatología  Lordosis pronunciada  Aumenta movilidad de articulación sacroiliaca, sacrococcígea y púbica  Postura- flexión anterior del cuello y caída de cintura escapular

48  Hiperpigmentación: regionessensiblesalainfluencia hormonal. 90.7% Placenta- secreta hormona relacionada a la corticotropina y péptidos derivados a la propiomelanocortina Aumento en el número y pigmento de los melanocitos. Cambios fisiológicos de la piel durante el embarazo; Rev Cent Dermatol Pascua; 2007: 16(2)

49 MelasmaoCloasma:concentraciónde melanina en región centrofacial 83.1% primer embarazo 7.6% en embarazos subsecuentes 9.2% persiste después del parto Lesionesvasculares: formación de nuevos vasos en tejidos blandos Cambios fisiológicos de la piel durante el embarazo; Rev Cent Dermatol Pascua; 2007: 16(2)

50 Eritema palmar: aumento de volumen circulante (66 % blancas 33% negras) Hemangiomas: Aparecen en el 2do trimestre e involucionan en el puerperio. Se acentúan los nevos pigmentarios. Arañas vasculares en 66% mujeres blancas y 10% negras (Telangiectasias) Várices: 2 a 45%, se desarrollan en ano (hemorroides), en región vulvar y en piernas. Cutismarmorata:coloraciónazulenpiernas por inestabilidad vasomotora por acción estrogénica. Cambios fisiológicos de la piel durante el embarazo; Rev Cent Dermatol Pascua; 2007: 16(2)

51 Estrías de distensión: 77.1%, segunda mitad de embarazo; al comienzo son rojas o violáceas, se aclaran en posparto y adquieren su típico color nacarado. Glándulas ecrinas: aumentan Glándulas apocrinas: disminuyen Glándulas sebáceas: aumentan en el 3er trim- tubérculos de Montgomery Hirsutismo: después de la SDG 20 Cabello: Fase Anagena Edema corneal. Gingivitis:100%iniciaenel1ertrim,continúatodo el embarazo

52 Cambios psicológicos y conductas emocionales dur ante el embarazo normal y la conducta del feto, Perinatol Reprod Humana 2008, 22:5-14 Psychological Adaptation and Birth Outcomes; Health Psychology 1999, 18(4) Apego inicia al recibir la noticia Sensaciones mezcladas Adaptación de un modelo: madre o abuela Factores socioculturales felicidad inseguridad miedo rechazo CAMBIOS EMOCIONALES

53 CONCLUSIONES: LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO, REPRESENTAN TODO UN RETO PARA EL CLINICO, QUE DEBE ESTAR AL TANTO DE TODOS ELLOS, PARA BRINDAR UN MANEJO ADECUADO Y MODIFICAR SU TERAPEUTICA DE ACUERDO A ESTOS CAMBIOS. PRETENDER MANEJAR A UNA EMBARAZADA COMO UN ADULTO NORMAL, ES CASI COMO DECIR QUE EL MANEJO PEDIATRICO Y EL DEL ADULTO SON IGUALES.

54 Instituto Nacional de Perinatología GRACIAS…