ANATOMIA DEL TRONCO ENCEFALICO Dr.: ENRIQUEZ ARGOTE MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA LEGAL Y FORENSE.

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1 ANATOMIA DEL TRONCO ENCEFALICO Dr.: ENRIQUEZ ARGOTE MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA LEGAL Y FORENSE

2 TRONCO ENCEFALICO. El tronco del encéfalo es una proyección con forma de tronco que se extiende caudalmente desde la base del cerebro, conectándola con la médula espinal. Tiene alrededor de unos 8-10 cms. de altura. Esta zona posee gran cantidad de núcleos que son muy importantes para la vida, especialmente los relacionados con el área del bulbo (al pinchar por accidente el bulbo, el individuo muere casi instantáneamente). (centros reflejos asociados al control de la respiración, la actividad cardiaca y el nivel de consciencia. Además en el tronco encefálico encontraremos el origen aparentemente de muchos pares craneanos, desde el III par en adelante (el NC I es el Olfatorio y corresponde al Telencéfalo, y el NC II es el Óptico, correspondiente al Diencéfalo). Es la porción más arcaica del encéfalo y está compuesta por tres porciones: 1. El mesencéfalo. 2. El puente (protuberancia). 3. El bulbo raquídeo.

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6 RELACIONES ANATOMICAS: ANTERIOR – INFERIOR Apófisis Basilar del occipital POSTERIOR – SUPERIOR Cerebelos SUPERIOR Diencéfalo Region Pineal Hendidura cerebral( de Bichat) INFERIOR Médula espinal A nivel del Agujero Occipital (Magno)

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8 Es necesario aclarar algunos conceptos: 1. Origen Aparente Nervioso: emergencia del nervio desde la superficie del Tronco Encefálico. 2. Origen Aparente Óseo: foramen por el que sale el nervio. 3. Origen Real: núcleo desde donde se originan las fibras nerviosas al interior del Tronco Encefálico ANATOMIA EXTERNA DEL TRONCO ENCEFALICO Vista Anterior: En la porción inferior se distingue el Bulbo como una continuación de la médula espinal.  El Bulbo:  El Bulbo tiene cerca de 2,5 a 3 cm de alto.  Su forma es más o menos redondeada, siendo más ancha arriba y angosta por abajo.  En la parte inferior tiene un cuello llamado “Cuello del Bulbo”.  El bulbo está separado por el Surco; Bulbo - Pontino. en él encontramos el origen aparente del: 1. Nervio Abducens (NC VI). 2. Nervio Facial (NC VII). 3. Nervio Vestibulococlear (NC VIII).  El Puente no es tan alto como el bulbo, mide alrededor de 25 mm.  El Mesencéfalo presenta: por delante los pedúnculos cerebrales y por detrás el techo del mesencéfalo.

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11 Vista Lateral: En esta vista podemos observar:  La Porción Inferior del Bulbo.  La Porción Media del Puente.  La Porción superior del Mesencéfalo.

12 Vista Posterior: El Bulbo presenta una forma de embudo, con un cuello en la parte inferior y mucho más ancho en la parte superior. El Puente muestra los Pedúnculos Cerebelares y arriba se ve el Techo del Mesencéfalo con los cuatro colículos cuadrigéminos con la emergencia del: 4° Par Craneano o N. Troclear. Entre los 2 colículos superiores descansa levemente la glándula Pineal, la cual pertenece al cerebro, siendo derivada del 3° ventrículo. En la cara posterior, observamos la Fosa Romboidal, la cual está constituida por la porción superoposterior del bulbo (que corresponde al 1/3 inferior de la fosa) y la porción inferoposterior del puente (que representa los 2/3 superiores de la fosa). La Fosa Romboidal corresponde al piso del Cuarto Ventrículo.

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14 VENTRICULOS CEREBRALES. El encéfalo es tan vital y delicado que está completamente encerrado en una bóveda ósea que lo protege de cualquier daño. Para darle aún más protección, está envuelto en tres capas meníngeas (la duramadre, la aracnoides y la piamadre) las cuales se encargan de proteger al sistema nervioso. Sin embargo, incluso con esas capas existe un espacio que rodea al encéfalo, haciéndolo vulnerable a lesiones. Este espacio está ocupado por un líquido claro que suspende al encéfalo dentro de la bóveda craneal. Dicho líquido, denominado líquido cefalorraquídeo (LCR), es producido en el sistema ventricular del encéfalo. Existen cuatro espacios huecos en el cerebro que albergan al LCR: 1. Los dos ventrículos laterales. 2. El tercer ventrículo. 3. El cuarto ventrículo.

15 Ventrículos laterales Cuerpo. Asta frontal. Asta occipital. Asta temporal Tercer ventrículo Receso supraóptico (superior al quiasma óptico) Receso infundibular (superior al infundíbulo de la hipófisis) Receso suprapineal (superior a la glándula pineal) Receso de la glándula pineal (sobresale en el infundíbulo pineal) Cuarto ventrículo Ubicado en el tronco encefálico: Piso - fosa rhomboidal Techo- velo medular superior e inferior del cerebelo Cisternas Cisterna quiasmática. Interpeduncular. Prepontina. Pericallosa Forámenes Forámenes interventriculares (de Monro): ventrículos laterales, tercer ventrículo. Acueducto mesencefálico(de Silvio): tercer ventrículo y cuarto ventrículo. Orificio medio (de Magendie): cuarto ventrículo, espacio subaracnoideo. Orificios laterales derecho e izquierdo (de Luschka): cuarto ventrículo y espacio subaracnoideo.

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17 PLEXO COROIDEO. Cada ventrículo alberga un plexo coroideo. La porción vascular de la piamadre, denominada tela coroidea se dobla hacia dentro de la cavidad del ventrículo y está cubierta por el epéndimo (Contiene el epitelio coroideo, compuesto por epitelio cúbico simple o cilíndrico plano) Los capilares del plexo son fenestrados y poseen una permeabilidad específica. Los plexos coroideos presentes en cada ventrículo son responsables de la síntesis del LCR. Este líquido consta de agua y otros componentes del plasma, aminoácidos y glucosa que nutren el tejido cerebral (además proporcionan nutrientes para el encéfalo y completan su actividad metabólica). El LCR viaja a través de los ventrículos y eventualmente rodean a todo el encéfalo en el espacio subaracnoideo, Por lo tanto actúan como un amortiguador en casos de T.E.C. El plexo coroideo de los ventrículos laterales producen la mayor parte del LCR, seguido por el plexo coroideo del tercer y cuarto ventrículo, respectivamente.

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20 1.- VENTRICULOS LATERALES. Porción Central. Existen dos cavidades en forma de C denominadas ventrículos laterales, una en cada hemisferio cerebral. Estos ventrículos tienen tres astas que se proyectan hacia los lóbulos que les dan sus nombres. La porción central del ventrículo lateral está ubicada en la región del lóbulo parietal. La porción central está rodeada por el cuerpo calloso y cubierta por el tálamo dorsal como por la cola del núcleo caudado inferolateralmente. El piso de la porción central también presenta la vena talamoestriada y el fórnix inferomedialmente. Entre el fórnix y el tálamo se encuentra un surco conocido como la fisura coroidea. No solo se ubican aquí los plexos coroideos de los ventrículos laterales, sino que en esta región también se completa con el epéndimo y la piamadre de cada ventrículo lateral y forman el límite medial de los ventrículos. Asta frontal Una proyección anterior desde el nivel del foramen interventricular de Monro se extiende en el lóbulo frontal. Es conocida como el asta frontal y está rodeada por el cuerpo calloso. Las astas frontales de cada ventrículo lateral están separadas medialmente entre sí por el septum pellucidum (puente entre el cuerpo calloso superiormente y el fórnix inferiormente). Su piso contiene la cabeza del núcleo caudado.

21 Asta temporal El asta temporal es el aspecto más inferior de la cavidad. Se extiende hacia el lóbulo temporal y alberga su propio plexo coroideo. Además, contiene partes del sistema límbico. La porción anterior de su piso contiene al pie del hipocampo (extremo anterior del hipocampo que se asemeja a una pata de león), mientras que la porción media del piso contiene de medial a lateral al giro dentado, las fimbrias del hipocampo, el hipocampo y la eminencia colateral. Asta occipital El asta occipital se extiende variablemente como una proyección en forma de dedo a partir del aspecto posterior de la concavidad del ventrículo. Su piso contiene el espolón calcarino (relacionado con el surco calcarino) y el trígono colateral. Esta parte del ventrículo lateral está rodeada por sustancia blanca del parénquima cerebral.

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23 TERCER VENTRICULO. El tercer ventrículo está ubicado en la porción diencefálica del encéfalo. Es una hendidura estrecha que está rodeada lateralmente por los núcleos mediales de cada tálamo, el hipotálamo e interrumpida anteriormente por la adhesión intertalámica. El techo de la cavidad está formado anteriormente por el fórnix y posteriormente por el rodete del cuerpo calloso. Anteriormente, el espacio está limitado por la lámina terminal y la comisura anterior. Inferiormente, se continúa hacia los recesos infundibular y supraóptico del hipotálamo y el túber cinereum. Posterosuperiormente, la cavidad se extiende hacia el receso de la glándula pineal. Su pared lateral está marcada a cada lado por el surco hipotalámico, corriendo desde el foramen de Monro hasta el orificio del acueducto mesencefálico de Silvio. También debe notarse que el foramen interventricular de Monro proporciona una vía de acceso para el plexo coroideo de los ventrículos laterales para entrar al tercer ventrículo. El plexo luego reside en un surco inferior al fórnix y al rodete del cuerpo calloso.

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25 CUARTO VENTRICULO. El cuarto ventrículo es el más inferior de los ventrículos cerebrales. Está ubicado en el tronco encefálico, donde la cara ventricular del rombencéfalo constituye su piso (fosa romboidal): inferior al mesencéfalo, posterior al puente, anterior al cerebelo y superior al bulbo raquídeo. Los núcleos de varios nervios craneales forman impresiones importantes en el piso del cuarto ventrículo. Protuberancias del mismo tamaño, conocidas como eminencias mediales, son observadas a cada lado del piso extendiéndose craneocaudalmente. Las eminencias mediales izquierda y derecha están separadas por el surco medio posterior. En la porción inferior de la eminencia media, las fibras de cada nervio facial (VII par craneal) producen una protuberancia más grande conocida como el colículo facial. Lateral a la eminencia medial y al colículo facial, está el surco limitante; este se continúa caudalmente hasta el final de la región. Más abajo de la eminencia medial, en orden craneocaudal, se encuentran el trígono del nervio hipogloso, el trígono del y nervio vago. El techo del cuarto ventrículo está formado por el velo medular inferior del cerebelo. Lateralmente, los pedúnculos cerebelosos limitan el espacio. A cada lado existen orificios (orificios de Luschka) que se abren en las cisternas cuadrigéminas. De manera similar, en el techo del cuarto ventrículo se encuentra otro orificio conocido como el orificio medio del cuarto ventrículo (de Magendie) que se abre en la cisterna cerebelobulbar.

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28 CISTERNAS. El espacio subaracnoideo es descrito como una cisterna en puntos donde existen espacios entre esta y la piamadre subyacente. En diferentes puntos alrededor del encéfalo, las cisternas son descritas en relación con los reparos anatómicos adyacentes. Entre las cisternas más importantes tenemos: Cisterna quiasmática Cisterna interpeduncular Cisterna prepontina Cisterna pericallosa

29 CISTERNAS. El espacio subaracnoideo es descrito como una cisterna en puntos donde existen espacios entre esta y la piamadre subyacente. En diferentes puntos alrededor del encéfalo, las cisternas son descritas en relación con los reparos anatómicos adyacentes. Entre las cisternas más importantes tenemos: Cisterna quiasmática Cisterna interpeduncular Cisterna prepontina Cisterna pericallosa

30 CISTERNAS. El espacio subaracnoideo es descrito como una cisterna en puntos donde existen espacios entre esta y la piamadre subyacente. En diferentes puntos alrededor del encéfalo, las cisternas son descritas en relación con los reparos anatómicos adyacentes. Entre las cisternas más importantes tenemos: Cisterna quiasmática Cisterna interpeduncular Cisterna prepontina Cisterna pericallosa

31 CISTERNAS. El espacio subaracnoideo es descrito como una cisterna en puntos donde existen espacios entre esta y la piamadre subyacente. En diferentes puntos alrededor del encéfalo, las cisternas son descritas en relación con los reparos anatómicos adyacentes. Entre las cisternas más importantes tenemos: Cisterna quiasmática Cisterna interpeduncular Cisterna prepontina Cisterna pericallosa

32 Hidrocefalia Es de extrema importancia que la producción del LCR tenga un equilibrio en cuanto a su reabsorción en la bóveda craneal. Anomalías congénitas relacionadas con el desarrollo de las vías interventriculares, como el acueducto mesencefálico de Silvio, pueden resultar en una obstrucción de la circulación del LCR. Esta condición conlleva a la acumulación de este en los ventrículos, lo cual se conoce como hidrocefalia no comunicante. Es importante conocer que algunos tumores o lesiones traumáticas que obstruyen las vías interventriculares también pueden llevar a una hidrocefalia no comunicante. En otras instancias donde hay obstrucción en las cisternas o los senos durales, la acumulación de LCR es conocida como hidrocefalia comunicante.

33 1.- BULBO RAQUIDEO (MEDULA OBLONGADA) El bulbo raquídeo es la parte más caudal y pequeña del tronco encefálico. Es una estructura con forma de embudo que se extiende desde la decusación de las pirámides hasta el surco bulbopontino (póntico inferior), pasando por el foramen magno del hueso occipital. En la cara posterior del bulbo se encuentra el cuarto ventrículo, cuyo suelo recibe el nombre de fosa romboidea. La fosa romboidea no se extiende a lo largo de toda la extensión del bulbo. El bulbo se divide en dos partes dependiendo si está o no presente la fosa romboidea: Existe una parte rostral, superior o abierta en la cual la cara posterior del bulbo está formada por la fosa romboidea. Otra porción caudal, inferior o cerrada en la cual el cuarto ventrículo se ha estrechado a nivel del óbex y el bulbo comienza a rodear al conducto central.

34 Configuración Externa. Cara anterior: La cara anterior del bulbo está marcada por una depresión vertical ubicada en la línea media denominada fisura mediana anterior o ventral. Esta fisura divide al bulbo en dos mitades. Las pirámides del bulbo contienen las fibras corticoespinales que comienzan en la corteza motora del cerebro, pasan por la cápsula interna y forman parte de los pedúnculos cerebrales. Las fibras luego atraviesan el puente y el bulbo para llegar a la médula espinal. Su función es regular el movimiento muscular. La mayor parte de estas fibras (alrededor de un 85%) cruzan hacia el lado opuesto a nivel caudal del bulbo conformando la decusación de las pirámides mencionada anteriormente. Los cuatro nervios craneales inferiores también emergen desde la cara anterior del bulbo. 1. Las raicillas del nervio hipogloso (XII par craneal) emergen entre las pirámides y las olivas para luego unirse y conformar el tronco del nervio. 2. El nervio glosofaríngeo (IX par craneal) nace entre el pedúnculo cerebeloso inferior y la oliva del bulbo (cerca del plexo coroideo del cuarto ventrículo). 3. Caudal a este se origina el nervio vago (X par craneal). 4. El más inferior de estos nervios es el nervio accesorio (XI par craneal) cuyas raíces ascienden por el aspecto lateral de la médula y el bulbo para unirse como un tronco nervioso a nivel del bulbo.

35 Cara Posterior. La cara posterior del bulbo puede ser dividida en un área abierta ubicada hacia craneal y un área cerrada localizada caudalmente a esta. El área abierta también es parte de lo que conocemos como el piso del cuarto ventrículo o fosa romboidea. En su superficie posee eminencias características que marcan la ubicación de estructuras subyacentes, entre las que se encuentran los trígonos del nervio hipogloso y del nervio vago a cada lado del surco medio posterior o dorsal. El tubérculo trigeminal es lateral y representa la ubicación del núcleo espinal del nervio trigémino (V par craneal). Los pedúnculos cerebelosos inferiores también forman parte de la cara posterior del bulbo y se ven mejor cuando el cerebelo ha sido removido. Este tracto transporta impulsos aferentes y eferentes entre el cerebelo y los núcleos vestibulares. Existen aberturas en el bulbo que permiten la comunicación entre el cuarto ventrículo y las cisternas del espacio subaracnoideo de la región. Los orificios pares que se encuentran en la superficie posterolateral del bulbo se llaman orificios laterales del cuarto ventrículo (de Luschka) y el de la línea media se denomina orificio medio del cuarto ventrículo (de Magendie).

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37 2.- PUENTE (PROTUBERANCIA, PUENTE DE VAROLIO) Configuración externa: Posee forma de cúpula con numerosas estriaciones transversales en su superficie. Es más ancho en el centro y más estrecho hacia sus extremos laterales. La cara anterior del puente carece de mayores reparos anatómicos, a excepción de una depresión poco profunda que corre verticalmente denominada surco basilar, el cual contiene a la arteria basilar, un importante vaso sanguíneo del cerebro. El puente contiene una serie de núcleos denominados, núcleos pontinos o del puente, y tiene como función la comunicación entre la corteza cerebral y el cerebelo. También permite la comunicación entre ambos hemisferios cerebelosos. Es interesante mencionar que su apariencia estriada se debe a las fibras que permiten esta comunicación, llamadas fibras pontocerebelosas. El límite superior del puente está dado por el surco pontopeduncular, llamado también pontomesencefálico o pontino superior, mientras que su límite inferior corresponde al surco bulbopontino. Las fibras motoras y sensitivas del nervio trigémino emergen desde la superficie lateral del puente. Existen además tres nervios craneales que emergen desde el surco bulbopontino, de medial a lateral son: Nervio abducens (VI par craneal), Nervio facial e intermedio (VII par craneal), Nervio vestibulococlear (VIII par craneal) El colículo facial, el cual resulta de la presencia de fibras del nervio facial (VII par craneal), las cuales se curvan alrededor del núcleo del nervio abducens (VI par craneal). A cada lado del colículo facial existe otra región poco pronunciada que corresponde a la ubicación del núcleo vestibular (VIII par craneal). Esta región es conocida como área vestibular.

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39 3.- MESENCEFALO. Se extiende caudalmente desde la base del tálamo hasta el surco pontopeduncular.. Configuración externa El límite superior del mesencéfalo es una línea imaginaria horizontal que se extiende desde la comisura posterior (bajo la glándula pineal) hasta los cuerpos mamilares. Por debajo, el mesencéfalo termina en el surco pontopeduncular anteriormente y en el velo medular superior posteriormente. Externamente y por su cara anterior, el mesencéfalo se caracteriza por la presencia de dos tallos conocidos como los pedúnculos cerebrales. Estos representan los numerosos tractos ascendentes y descendentes que comunican la corteza cerebral con el puente y la médula espinal. Existe una depresión poco profunda entre los pedúnculos conocida como fosa interpeduncular. En esta fosa se encuentran el nervio oculomotor, la bifurcación de la arteria basilar en sus ramas terminales (las arterias cerebrales posteriores). Los tractos ópticos discurren alrededor de cada lado del mesencéfalo para terminar eventualmente en el cuerpo geniculado lateral. Las fibras del nervio troclear (IV par craneal) cruzan la línea media y emergen en el lado opuesto del frenillo del velo medular superior, justo por debajo del colículo inferior.

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