Fx del Miembro superior. Fracturas de Clavícula Constituyen el 4-10% de todas las fracturas del adulto El 35-45% de las fracturas de la región del hombro.

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1 Fx del Miembro superior

2 Fracturas de Clavícula Constituyen el 4-10% de todas las fracturas del adulto El 35-45% de las fracturas de la región del hombro. Se dan con más Mayor frecuencia en el varón. La fractura de clavícula es la más frecuente del recién nacido

3 Mecanismo de producción Mecanismo Indirecto 75% Por mecanismo indirecto, por caída sobre el hombro Mecanismo Directo 25-30% de los casos el mecanismo es directo, como es frecuente en los accidentes de tráfico. Principalmente tercio medio.

4 Localización del trazo de la fractura (Clasificación de Allman) El tercio medio acumula la mayor parte de las lesiones, de modo que se ve afectado en el 75-80% de los casos, especialmente en el punto de inflexión de la unión con el tercio externo. Entre ligamento conoides y borde externo del ligamento costo clavicular (tipo 1) El 15-20% son fracturas del tercio lateral. Entre el ligamento conoides y articulación acromioclavicular (tipo 2) Únicamente el 2-5% afectan al tercio medial. Entre borde externo del ligamento costo clavicular y el esternón (tipo 3)

5 Clasificación de Neer

6 Fracturas de la porción media Representan el 80% de los casos. En el niño son fracturas en tallo verde En el adulto son transversas u oblicuas, a veces con un tercer fragmento y ocasionalmente conminutas. Son fracturas habitualmente desplazadas

7 Fracturas del extremo proximal Protege el plexo braquial, los vasos subclavios y axilares y el vértice superior del pulmón. Es más resistente a las cargas axiales. Infrecuente Son por traumatismo directo El trazo de fractura suele ser transverso u oblicuo con escaso desplazamiento

8 Fracturas Desplazadas Es más común que se presenten en las fracturas del tercio medio y tercio distal El fragmento interno es tirado hacia arriba y atrás por el músculo esternocleidomastoideo, y el distal hacia abajo y delante por acción del deltoides y el propio peso del miembro.

9 Fracturas no desplazadas Hematoma, edema o hinchazón, aumento de sensibilidad sobre la clavícula.

10 Factores de riesgo Los factores que se relacionan con la presencia de fracturas de clavícula son: Edad avanzada Osteoporosis Mala nutrición Alteraciones óseas congénitas Reducción de masa muscular Violencia intrafamiliar Práctica de deportes extremos Actividades físicas o deportivas con esfuerzo “Bullying” Practicas deportivas o de trabajo con proyectiles de arma de fuego

11 EXAMEN FÍSICO Los signos clásicos que se presentan en las fracturas de clavícula son la mayoría, los mismos que para el resto de las fracturas: Hombro descendido con respecto al sano Movilidad anormal Aumento de volumen Equimosis La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. Crepitación ósea Deformidad de la cintura escapular Inspección

12 EXAMEN FÍSICO Evaluar laintegridad de la piel que cubre la clavícula Identificar la presencia de exposición ósea Valorar el estado neurovascular distal, el plexo braquial y los vasos subclavios, del miembro torácico afectado Evaluar la condición pleuro-pulmonar del lado afectado Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla: en la cual una prominencia del externo distal de la clavícula puede reducirse presionando hacia abajo) Palpación

13 DIAGNÓSTICO Radiografía Simple TomografíaAxial Computarizada (TAC)

14 TRATAMIENTO CONSERVADOR Niños: Vendaje en 8 durante 3 a 4 semanas Vendaje de Velpeau para inmovilizar fracturas no desplazadas Adultos: La contención es más difícil y la consolidación más lenta y menor remodelación Fracturas del 1/3 medio: vendaje en ocho, vendaje de Velpeau o con cabestrillo durante 6 a 8 semanas Fracturas del 1/3 externo: vendajes tipo velpeau o cabestrillo para los tipos 1 y 3 por 4 a 6 semanas. La tipo 2 cirugía. Fracturas del 1/3 interno: cualquier vendaje inmovilizador.

15 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las fracturas de clavícula con indicación absoluta de tratamiento quirúrgico son: Fractura expuesta (Independientemente del grado) Fractura con inminencia de exposición Lesión neurológicay/o vascularasociada Fractura de ambas clavículas Fractura con compromiso pleuropulmonar Hombro flotante, con desplazamiento de la escapula mayor a 2 cm. Fractura de clavícula con tórax inestable

16 COMPLICACIONES Retardo de consolidación y seudoartrosis Consolidación Viciosa Lesiones Neurovasculares Artrosis Postraumática Desgarro de la vena subclavia Neumotórax Embolia gaseosa Lesión del plexo braquial

17 FRACTURA DE ESCÁPULA

18 FRACTURAS DE ESCÁPULA Las fracturas de escápula son relativamente raras Representan el 1% de todas las fracturas, el 3% de las de la cintura escapular y el 5% de las de hombro. Debido a su gran envoltura y a su disposiciónanatómica, su fractura implica un traumatismo de gran energía. Los músculos que rodean a la escapula : el subescapular anteriormente y el supra espinoso y el infra espinoso en la parte posterior

19 MECANISMO DE PRODUCCIÓN El mecanismo de producción es generalmente el traumatismo directo. Pueden producirse lesiones por transmisión de fuerzas de manera indirecta a través del brazo o por avulsión de inserciones musculares o ligamentosas. La asociación más frecuente es la fractura de arcos costales ipsilateral que alcanza del 27 al 50% de los pacientes.

20 CLASIFICACIÓN La distribución correspondería a la siguiente proporción: cuerpo(35-43%) cuello (26%) glenoides (10%) Acromion (8-12%) espina (6-11%) apófisis coracoides (5-7%).

21 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO ■ Clínica de un politraumatismo, ■ Edema, crepitación y hematoma localizados asociados a dolor e impotencia funcional son sugestivos de fractura. ■ Entre las proyecciones radiográficas para el estudio de estas fracturas estarán la anteroposterior y la lateral ambas en el plano de la escápula y de la axilar.

22 TRATAMIENTO El enfoque terapéutico de estas fracturas será mayoritariamente conservador. Consideración quirúrgica merecerán las fracturas con gran desplazamiento, intraarticulares y hombro flotante. tratamiento ortopédico: inmovilización mediante cabestrillo o vendaje de Gilchrist En general tras 6 semanas de tratamiento puede interrumpirse la inmovilización y el resultado funcional final será bueno

23 TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES: Compromiso articular de la glenoides Fracturas desplazadas del cuello de la misma Las fracturas desplazadas de la zona articular o de alguna de las apófisis requieren tratamiento quirúrgico.

24 FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HÚMERO Son frecuentes. Pacientes de edad avanzada. Conminutas. Mecanismo: Jóvenes: alta energía Edad avanzada: de baja energía

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26 Tratamiento ■ Conservador ■ Osteosíntesis ■ Artroplastia

27 Complicaciones ■ Seudoartrosis ■ Consolidación viciosa ■ Lesión nerviosa o vascular ■ Necrosis avascular ■ Rigidez y Capsulitis

28 ■ Son fracturas que ocurren desde el borde superior de la inserción del pectoral mayor proximalmente hasta la cresta supracondílea o 5 cm por encima de la interlínea articular del codo distalmente. ■ Mecanismo: – Directo – Indirecto ■ Clasificación – Fx Altas – Fx del tercio proximal – Fx Medias – Fx Bajas FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL HUMERO

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30 Tratamiento ■ Conservador ■ Quirúrgico

31 Complicaciones ■ Lesión vascular ■ Lesión nerviosa ■ Retardo de consolidación y seudoartrosis

32 Fracturas del Codo ■ Son aquellas que asientan en los 6 cm distales del húmero, así como en la extremi­dad proximal del cúbito y del radio (hasta la tuberosidad bicipital)

33 Fx Supracondíleas Extraarticulares Frecuentes en niños Lesiones Vasculonerviosas Concepto: Fx por Extensión: ++ frecuentes Fx por Flexión: -- frecuentes y pueden ser abiertas Mecanismos: Codo edematoso Dolor Impotencia Funcional El paciente acude a la consulta con el hombro aplicado al tronco. Clínica Niños Adultos: Tratamiento Fx abierta, lesión vascular, lesión nerviosa. Contractura isquémica de Volkmann, Callos viciosos, Deformidades, Rigidez articular, Miositis Osificante Complicación:

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35 Fx Epitróclea Extraarticulares Frecuentes en niños Concepto: Tracción de los Músculos Flexores de la Muñeca, en caídas, apoyando la mano extendida y forzando el valgo a nivel del codo. Mecanismos: Sin desplazamiento Desplazamiento >5mm Arrancamiento Clasificación Dolor selectivo a la palpación de la epitróclea Incarceración: Rigidez Clínica Conservador: Quirúrgico: Tratamiento Rigidez Complicación:

36 Fx de Cóndilo Externo Extraarticular e intraarticular (requiere reducción perfecta) Frecuentes en NIÑOS Fx Graves de la Infancia Concepto: Caída en la que se apoya la mano, se produce desviación valgo del antebrazo, la cabeza del radio impacta sobre el cóndilo y se produce la fx. Mecanismos: Edema localizado en la parte externa del codo. Impotencia funcional Clínica Conservador: no desplazada Quirúrgico: desplazadas Tratamiento Desviación angular en varo Complicación:

37 Fractura de la cabeza del radio Mecanismo: caída en la que se apoya la mano con el codo cercano a la extensión y en valgo-----  impacto de la cabeza del radio sobre el cóndilo. Adultos: Fx de cabeza de radio Niños: Fx del cuello de la radio Van asociadas generalmente con luxación del codo. Son intraarticulares Concepto: Tipo I: sin desplazamiento Tipo II: desplazamiento mayor de 2mm Tipo III: conminutas (imposible la reconstrucción) Clasificación (Mason) Tipo I: Dolor a la presión sobre la cabeza del radio y limitación de pronosupinación. Tipo II: Limitación de la movilidad Tipo III: Inestabilidad del codo Clínica Tipo I: Conservador Tipo II: Osteosíntesis Tipo III: Extirpación quirúrgica de la cabeza Tratamiento

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39 Son extraarticulares +++ en niños Concepto: Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV: Grados Codo tumefacto Dolor sobre la cabeza radial y pronosupinación Leves Clínica Tipo I y II: Inmovilización Tipo III y IV: reducción e inmovilización, en caso de fracaso ----  QX Tratamiento Fractura del cuello de radio

40 Fractura del Olecranon Fx articular más frecuente en el adulto joven. Traumatismo violentos: van acompañados por luxación anterior del codo. Concepto: Directo. Indirecto: caer y apoyar la mano en la caída y transmitir las fuerzas hasta el codo por una brusca contracción del tríceps. Mecanismos: Dolor Hachazo Extensión contra gravedad (imposible). Clínica Sin desplazamiento (raro): Conservador Con desplazamiento: Qx Tratamiento Rigidez Complicación:

41 Fractura de la Diáfisis del antebrazo ■ 75% el tercio distal. ■ Funcionan como una unidad. ■ Rotación del Antebrazo: radio sobre cubito fijo. ■ Clasificamos: – Fx sobre ambos huesos – Fx sobre Radio – Fx sobre Cúbito

42 Traumatismo directos (accidentes, pelea). Niños: caída desde cierta altura apoyándose con la mano en el suelo. Mecanismo Deformidad Posición de Desault Movilidad anormal Explorar el pulso y estado neurológico Clínica No desplazadas: Conservador. Desplazadas: Ortopédico: en niños Qx: Adultos, abiertas, Fx que no se puedan reducir, asociados con Sx Compartimental Tratamiento Sx Compartimental Refractura Callos viciosos Pseudoartrosis Sinostosis Complicación Fractura de ambos huesos

43 Fractura por bastonazo Mecanismo Dolor Tumefacción Edema Clínica No desplazadas y angulación menor a 10º: Conservador. Desplazadas lateralmente más del 50% o angulación mayor a 10ª: Qx Tratamiento Sx Compartimental Refractura Callos viciosos Pseudoartrosis Sinostosis Complicación Fractura Aislada de Cúbito

44 Fx del 1/3 proximal del cúbito acompañado con luxación de la cabeza del radio. +++ Frecuente en niños Concepto: Traumatismo directo sobre el tercio proximal del antebrazo que provoca una angulación del cúbito de vértice anterior y arrastra la cabeza radial hacia delante. Mecanismos: Deformidad en el antebrazo Edema e impotencia funcional Cabeza de radio luxada Movilidad limitada y dolorosa Clínica Conservador: solo en niños Quirúrgico: de elección en adultos Tratamiento Lesión del N. Radial Lesiones Crónicas Complicación: Fractura-Luxación de Monteggia

45 Raras en adultos (radio protegido por musculos). Concepto Dolor Tumefacción Edema Clínica Conservador: no desplazadas Qx: Desplazadas Tratamiento Sx Compartimental Refractura Callos viciosos Pseudoartrosis Sinostosis Complicación Fractura Aislada de Radio

46 Fx 1/3 distal del antebrazo asociada a luxación de la articulación radio cubital distal. Raras en la edad pediátrica Concepto: Caída sobre la mano en flexión dorsal y pronación del antebrazo. Mecanismos: Poco expresiva Dolor y tumefacción Palpación de la prominencia dorsal de la extremidad distal del cúbito. Clínica Quirúrgico Tratamiento Fractura-Luxación de GALEAZZI

47 Fractura de Radio Distal ■ Caídas sobre la manos. ■ Conminutas ■ Principal complicación: consolidación en mala posición. ■ Dependiendo del trazo de la fractura y posición del segmento distal podemos tener: – Fx de Pouteau-Colles – Fx de Goyradn Smith o Colles invertido – Fx Luxación de Rhea Barton – Fx de Hutchinson o de Chauffeur

48 Empeora si: Existen trazos intraarticulares. Mucha conminución Angulación Pronóstico: Se suele intentar reducción cerrada y contención con yeso. Si no funciona: Qx Fx de Colles: Qx. Fx de Smith, Barton y Hutchinson Consolidación viciosa. Artrosis Ruptura de tendón extensor Complicaciones Fractura de Radio Distal Criterios de Inestabilidad Angulación Dorsal más de 20º. Acortamiento de Radio más de 10 mm. Intensa conminución.

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50 Fractura de los Huesos del Carpo ■ Fx de Escafoides. ■ Fx de otros huesos del carpo.

51 Fractura del Escafoides Hueso más grande de la fila proximal. 80% cubierto por cartílago. Muchas inserciones ligamentosas Fx 1/3 proximal alta tasa de pseuartrosis Concepto: Caída sobre la mano en hiperextensión. Mecanismos: Dolor, Tumefacción, Impotencia funcional a nivel de la tabaquera anatómica. Clínica Fx del polo distal y el tubérculo: Conservador Fx de cintura y tercio medio: Conservador/Qx Fx del Polo proximal: Qx Tratamiento Pseuartrosis Complicación:

52 Fractura de otros huesos del Carpo ■ Infrecuentes ■ Tenerlas en cuenta en: Traumatismo de mano. ■ Clínica: Dolor, Tumefacción, impotencia funcional. ■ Dx: Proyecciones especiales. ■ Tratamiento: generalmente conservador.

53 Fractura de Metacarpianos y Falanges El Objetivo es tener una buena reducción anatómica. 3er metacarpiano son las más estables. A nivel diafisario los más inestables son las oblicuas y transversales (tto kirschner o placas, tornillos) Fx de base: descartar luxación carpometacarpiano. Fx del cuello metacarpiano: +++ Frecuento el 5to Fx de Bennet: Fx – Luxación que afecta a la base del primer metacarpiano, es intraarticular y la diáfisis se desplaza en sentido lateral por tracción del abductor largo del palmar; Qx Fx de Roland: Fx intraarticular de base en primer metacarpiano con trozo en T o Y sin luxación: Tto Qx Metacarpianos

54 Fractura de Metacarpianos y Falanges Metacarpianos El Objetivo es tener una buena reducción anatómica. 3er metacarpiano son las más estables. A nivel diafisario los más inestables son las oblicuas y transversales (tto kirschner o placas, tornillos) Fx de base: descartar luxación carpometacarpiano. Fx del cuello metacarpiano: +++ Frecuento el 5to Fx de Bennet: Fx – Luxación que afecta a la base del primer metacarpiano, es intraarticular y la diáfisis se desplaza en sentido lateral por tracción del abductor largo del palmar; Qx Fx de Roland: Fx intraarticular de base en primer metacarpiano con trozo en T o Y sin luxación: Tto Qx Falanges Se Tratan de forma conservadora Comprobar alineación Principal complicación: riqgudez Importante la movilidad precoz.

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56 LUXACIONES

57 LUXACION Y SUBLUXACION ACROMIO-CLAVICULAR Frecuentes en personas jovenes, relacionadas con la actividad deportiva. La articulacion acromio clavicular mantiene sus relaciones anatomicas mediante la capsula articular ayudada por ligamentos conoide y trapezoide El compromiso total de estos elementos lleva al desplazamiento completo de la clavicula hacia arriba (luxacion). El compromiso de uno solo de los dos mecanismos estabilizadores produce el desplazamiento superior parcial (subluxacion).

58 Tipo 1 : esguince Tipo 2 : subluxacion Tipo 3: luxacion Dolor localizado en hombro, con limitacion funcional, edema, deformidad localizada, sobre esta articulacion, el signo semiologico clasico de la luxacion es el signo de la tecla

59 TIPO 1 Y 2 el manejo inical es mediante un cabestrillo de reposo para la extremidad, medios fisicos locales y analgesicos TIPO3 en personas jovenes el manejo es quirurgico, en personas mayores el manejo es conservador La queja mas frecuente es la tumefacción articular, que es mas un problema cosmético que funcional, algunos de quejan de dolor residual.

60 LUXACIONES DE HOMBRO (gleno-humerales) Luxacion mas común LUXACION ANTERIOR – 98. 99% subcoracoidea, subglenoidea, subclavicular, intratoracica LUXACION POSTERIOR1- 2% LUXACION ERECTA muy rara, obedece a la localizacion subglenoidea de la cabeza humeral SUBLUXACION ANTERIOR O POSTERIOR

61 La lesion es comunmente una abduccion y rotacion externa del hombro combinadas, en forma subita y brusca, al examen un hombro con mucho dolor, posicion de abduccion y rotacion externa sostenida en el miembro sano como es comun la lesion del nervio axilar, se debe examinar la cara lateral y superior del brazo.

62 Reduccion inmediata del paciente joven, en el adulto se recomienda toma de radiografias por la asociacion de luxacion con fracturas. CONSISTE EN TRACCION LONGITUDINAL CON ABDUCCION MODERADA DE LA EXTREMIDAD, MIENTRAS SE HACE CONTRACCION DEL TRONCO Y HOMBRO DEL PACIENTE.

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64 NEUROLOGICAS: lesion del nervio radial VASCULARES: poco frecuentes se presenta por lo general en ancianos OSEAS: la mas comun es la asociacion de la luxacion con FX dela tuberosidad mayor LUXACION RECIDIVANTE : si estos episodios se presentan mas de dos veces se considera como una luxacion recidivante. Justifica manejo quirurgico para estabilizar el hombro LUXACION ABANDONADA: si el enfermo no se a sometido a una reduccion y consulta despuyes de tre semanas, se puede considerar como un caso de luxacion abandonada del hombro y se debe hacer un injerto cerrado.

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69 Luxación Glenohumeral Luxación Anterior ++ Frecuente Es realmente anteroinferior El paciente acude con el brazo en discreta separación y rotación externa fijas. Muy dolorosa Deformidad Lesión neurológica característica: n. axilar Tto: Reducción por manipulación cerrada. Luxación Posterior En luxación posterior: El paciente presenta el brazo en aproximación y rotación interna Rx poco llamativa Dificultad para rotación externa y no puede separar el brazo más de 90º

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71 Luxación del codo Causada por trauma indirecto sobre el codo 90% son posteriores o posterolaterales Dolor en el codo cuando hay semiflexión Tto: Reducción  Inmovilización con yeso braquio palmar Complicaciones: Lesión vascular o nerviosa  Inestabilidad Rigidez Osificación heterotopica

72 Luxación del Codo Se producen: caídas sobre la extremidad superior que desplazcan OLECRANON Y CABEZA DEL RADIO, en sentido posterolateral. Puede asociarse a FX Clínica: dolor, destrucción del triángulo de Nelaton. Raramente acompañada de lesiones nerviosas Tto: reducción e inmovilización. Luxación del Carpo Caídas sobre la mano en hiperextensión: lesión del ligamentos perilunares. Se rompen todos, excepto el radioulnar dorsal. Con o sin Fx Si se rompe el radio ulnar distal, el carpo esta en su lugar y el semilunar se luxa. Lesión del N. Mediano Tto: Qx