SEMIOLOGIA: ABDOMEN I: BOCA, FARINGE, ESÓFAGO. M.C. OMAR A.V.

Presentación del tema: "SEMIOLOGIA: ABDOMEN I: BOCA, FARINGE, ESÓFAGO. M.C. OMAR A.V."— Transcripción de la presentación:

1 SEMIOLOGIA: ABDOMEN I: BOCA, FARINGE, ESÓFAGO. M.C. OMAR A.V.

2 CAVIDAD ORAL Límites Anterior: Labios Lateral: Mejillas Arriba: Región palatina Debajo: Región sublingual Detrás: Istmo de las fauces. La arcada dentaria divide la boca en dos partes

3 CAVIDAD ORAL  Función ■ Articulación de la palabra durante el habla ■ Empujar la comida hacia atrás durante la deglución. ■ Función sensorial gustativa

4 RECUENTO ANATÓMICO: CAVIDAD ORAL  Función: ■ Mantener húmeda la mucosa bucal ■ Lubricar la comida durante la masticación ■ Digestión de carbohidratos ■ Lavado intrínseco de la boca ■ Prevención de caries dental ■ Captación del gusto

5 RECUENTO ANATÓMICO: FARINGE Embudo irregular que se comunica con el esófago. Su longitud varía entre 13 y 16 cm. La cavidad faríngea se divide en 3 partes

6 RECUENTO ANATÓMICO: FARINGE Rinofaringe Orofaringe Hipofaringe

7 RECUENTO ANATÓMICO: FARINGE  Función: ■ Auditiva: de forma indirecta participa en la audición ya que la permeabilidad de la Trompa de Eustaquio es imprescindible para el funcionamiento del oído medio. ■ Deglución

8 ANILLO DE WALDEYER Adenoides En la parte posterosuperior de la nasofaringe Amígdala tubárica Rodeando al extremo faríngeo de la Trompa de Eustaquio. Amígdala palatina Está situada a ambos lados del istmo de las fauces, en la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo del paladar Amígdala lingual Es el conjunto de tejido linfoide más voluminoso de la faringe y está situado en la base de la lengua.

9 ANAMNESIS: HISTORIA CLINICA Edad Profesión (trabajo con madera, amianto, contaminación ambiental) Hábitos psicobiológicos (tabaco, alcohol, chimo) Antecedentes patológicos: TBC, mononucleosis infecciosa, y antecedentes quirúrgicos en la esfera de ORL.

10 ANAMNESIS: HISTORIA CLINICA Examen funcional: Obstrucción nasal: la unilateral nos orienta a un carcinoma o angiofibroma nasofaríngeo. La bilateral en el recién nacido provoca insuficiencia respiratoria, en preescolares se debe a hipertrofia adenoidea comúnmente, hipertrofia de amígdalas palatinas Rinorrea posterior: mucosa o mucopurulenta es a menudo de origen rinofaríngeo en cambio la rinorrea posterior clara se debe pensar en que su origen en es de LCR Disfagia y odinofagia: por presencia de un cuerpo extraño, una infección o tumor. Hemorragia: puede tener numerosos orígenes: faringe, fosas nasales, laringe, vías aérea subglóticas y aparato digestivo. Cuando el sangrado es moderado y de estrías mucosanguinoletas se sospecha que es de origen orofaringeo. En niños se debe descartar un traumatismo es con objeto contundente en boca y en adultos descartar tumor Disnea: por presencia de un obstáculo en faringe que impida el paso de aire. Ronquido: diferenciar entre el roncador simple del ronquido asociado a apnea del sueño.

11 ANAMNESIS: HISTORIA CLINICA Examen físico: Inspección Labios: observar si hay enrojecimiento, cianosis o palidez, vesículas (herpes labial), pústulas (impétigo y piodermitis), pápulas (furúnculosis y acné), ulcera (sífilis, lupus y cáncer), deformidades (labio leporino, traumatismos), simetría y movilidad. Mejillas: observar si hay enrojecimientos, leucoplasias, ulceraciones y aftas Encías: se debe usar un depresor lingual para ver si hay enrojecimientos, salida de pus, sangre, neoformaciones benignas o malignas. Dientes: observar higiene, numero, dirección, presencia de bordeas afilados que produzcan lesiones en mejillas, lengua o labios. Identificar si hay presencia de placas, caries y malformaciones. Surcos gingivoyugales identificar si hay engrosamiento o secreción anormal en ambos conductos de Stenon.

12 ANAMNESIS: HISTORIA CLINICA Examen físico: Inspección Bóveda palatina: se busca presencia de fístulas, abscesos dentarios, sinusitis maxilar. Lengua: se observa tamaño, superficie, movilidad, protrusiones, porción ventral. Suelo de la boca: evaluar el frenillo lingual, y la desembocadura de las glándulas submaxilares para ver si su secreción es hemática, purulenta, nula) Fauces: usando un depresor se dice al paciente que diga la letra a para observar velo del paladar (evaluar flacidez, movilidad), amígdalas palatinas (simetría, tamaño, coloración, presencia de papilomas, criptas o acumulaciones se sustancia caseosa o exudado purulento). Se observa amígdalas orofaringeas (abultamientos o deformidades)

13 ANAMNESIS: HISTORIA CLINICA Palpación : Se palpan encías, surcos gingivoyugales y suelo de la boca prestando especial atención en esta zona a las glándulas submaxilares. Exploración al gusto: Sabor dulce: solución de sacarosa al 1% Sabor salado: NaCL Sabor ácido: ácido cítrico. Sabor amargo: clorhidrato de quinina.

14 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL ESTOMATITIS INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS  Bacterianas  Virales  Micoticas  Aftosa recidivante  Enfermedad de Behcet  Agentes químicos  Agentes físicos

15 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 1.Estomatitis infecciosa bacteriana: A)Gingivoestomatitis Inespecífica:

16 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 1.Estomatitis infecciosa bacteriana: B) Tuberculosis oral: Mycobacterium tubeculosis

17 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 1.Estomatitis infecciosa bacteriana: C) Sífilis. TREPONEMA PALLIDUM

18 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 1.Estomatitis infecciosa Bacteriana D)Impétigo: Estafilococo aureus Clinica: vesículas serosas que posteriormente se vuelven turbias rodeadas de un halo eritematoso, se encuentran en zonas de la cavidad oral cercanas a la piel facial

19 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 2.Estomatitis infecciosa Viral: A) Herpes simple. Herpes simple tipo I Primoinfeccion herpética: Suele darse entre 1 a 5 años de edad. Clinica: malestar general, fiebre, artralgias, adenopatías submandibulares y eritema faríngeo, a los 3-5 días aparece odinofagia y gingivitis, 2 días más tarde se desarrollan múltiples vesículas de contenido claro en toda la cavidad oral y faringe, que se rompen dejando erosiones dolorosas que curan de manera espontánea en un plazo de 10 días sin dejar secuelas. Herpes recurrente: Se cree que el virus permanece acantonado en el ganglio de Gasser del V par que desde allí, hace clínicamente reinfecciones que se manifiesta con un cuadro clínico mas solapado que el de la primoinfección. Es típico en adultos.

20 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL  Estomatitis infecciosa por enfermedades exantemáticas de la infancia: ■ Sarampión: signo de Köplick ■ La enfermedad de mano-pie-boca: producida por el virus Coxackie A-16, caracterizada por vesículas en mano bocas y pies 2.Estomatitis infecciosa Viral:

21 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 3.Estomatitis infecciosa Micótica: A)Candidiasis oral: Candida albicans.  Factores predisponentes: ■ Mala higiene bucal, uso de prótesis dentarias, uso de antibióticos y corticoides, disminución de la inmunidad, tratamientos con radioterapias.

22 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 3.Estomatitis infecciosa Micótica: Queilitis angular o comisural: Inflamación de los pliegues comisurales con formación de costras y grietas que sangran al abrir la boca. Resolución espontánea si se evita la humedad en los labios aunque su curación suele acelerarse con antifúngicos tópicos como la nistatina. Estomatitis protésica: Se produce en portadores de prótesis mucosoportadoras con eritema y congestión que puede llegar a ulcerarse, circunscritas a las áreas del paladar.

23 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 3.Estomatitis infecciosa Micótica:

24 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 1.Estomatitis no infecciosa. A)Estomatitis Aftosa Recidivante: Frecuencia en adolescentes, solitarias o múltiples; etiopatogenia desconocida. Aftas Menores: Mas frecuentes. Ulceras de 2-10mm. Periféricas. Pseudomenbranosas, placa centaral blanquecina. Dolorosas. Remisión espontanea (15-20 días). Aftas Mayores: Ulcera de 3cm. Afección constante. Mayor duración. Aftas Herpetiforme: Localización variable. Remisión en 15 dias.

25 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL 1.Estomatitis no infecciosa. B) Enfermedad de Behcet: Cuadro multisistémico.  Patogenia: de linfocitos B y de linfocitos T. CLINICA: Aftas orales principalmente. Uveítis 60% Artritis, nódulos cutáneos, eritema nodoso, vasculitis, simula enfermedad de Crohn en mucosa colonica.

26 PATOLOGIAS DE LA CAVIDAD ORAL C) Lesiones pre-cancerosas de la mucosa oral: Eritroplasia ■ Eritroplasia Leucoplasia Oral: -Mas común -Placa blanquecina persistente -Asociado a: Tabaquismo, alcohol, Prótesis, cepillado. -Asintomáticas -Biopsia (Displasia leve – CA insitu) Eritroplasia: -Lesiones que aparecen como placas rojas, aterciopeladas de bordes irregulares. -Lesión asintomatica. -Frecuente en varones que consumen cigarrillos. -Menos frecuente que la leucoplasia. Enfermedad de Bowen : - Carcinoma de células escamosas. -Crecimiento elevado con una depresión en el medio, a veces puede sangrar. -Aumenta rápidamente de tamaño.

27 Patología de la cavidad oral.  Lengua lisa, aterciopelada.  Color: blanquecina / rosada eritematosa.  Perdida de las papilas filiformes: aspecto brillante y lustroso.  Puede cursar con sensación urente. Glositis atrófica. Hallazgo común observado en Trastornos deficitarios nutricionales: hierro, riboflavina, niacina, vitamina B12.

28 Patología de la Cavidad Oral Candidiasis: -Pseudomembranosa: placa enrorecida recubierta por membrana blanquecina friable. -Atrófica crónica: común en mujeres. Lengua rojiza de aspecto glaseado. -hiperplásica crónica: hombres fumadores. Placas poco friables. Leucoplasia pilosa oral: -placas marfil de aspecto velloso. -situadas en el borde lingual: uni/bilateral. -Infección por VEB. Lengua negra vellosa -finas proyecciones elongadas que simulan superficie pilosa. -Malos hábitos higienicos. -fumadores crónicos. -ATB prolongada -Disgeusia, halitosis. Lengua fisurada: -profundización evidente de los surcos linguales. -relacionada con: acromegalia, síndrome de Down, síndrome de Sjogren. Lengua Geográfica: asociada a DM, dermatitis atópica, psoriasis. Cursa con hipersensibilidad a alimentos calientes.

29 SIGNOS Y SINTOMAS MÁS FRECUENTES DEL APARATO DIGESTIVO  La Anamnesis de un paciente con Patología Abdominal, pone de manifiesto los Sg y St de los Órganos afectados, siendo los mas frecuentes el Dolor Abdominal, Vómitos, Nauseas, Arcadas, Diarrea, Constipación y Hemorragias Digestivas (Hematemesis, Melena, Enterorragia y Proctorragia). Siempre deberemos relacionar siempre cualquier St o Sg con las comidas (teniendo en cuenta tipo de alimento, cantidad, calidad y horario) e igualmente no se debe olvidar que el St fundamental es el Dolor (observar sus características).  St o Sg Digestivos  En Relación c/la Ingesta  Cantidad: Habitual, Ocasional y Actual  Preparación: Hervido, Asado, Frito, Crudo, etc.  Tipo Condimentado o Picante (Trastorno Esófago Gastro Duodenal) Rico en Grasas (Problema Bilio Pancreático)  Cuanto Tiempo  Precoz (Esófago o Estomago)  Entre 2-3 hs (Vesícula y Páncreas)  Pasado 3 hs (Intestino Delgado)  Con referencia al Segmento Esófago-Gastro-Duodenal, es muy importante establecer en que momento u hora del día o apareció la sensación anormal y si ella está ligada a un período de Ayunas, a una determinada Ingesta o a las horas de la Digestión, con lo cual es posible tener una orientación Topográfica.  Para el Segmento Intestinal, tiene sumo interés el Ritmo de las deposiciones y sus características, acompañadas o no de manifestaciones Dolorosas. (1) SIALORREA: Producción excesiva de saliva (hipersecreción de saliva) ➢ Fisiológica: Debido a Estímulos Alimenticios que despiertan Apetito; Embarazo (Pica o Antojo), etc. ➢ Patológica: Por Procesos Locales en la Cavidad Bucal; Afecciones de las Glándulas Salivales; Reflejos Neurodistónicos, Alteraciones Funcionales u Orgánicas del Tubo Digestivo, presentes en pacientes con Ca Pancreático, Ca Gástrico y en el Parkinson. (2)BOCA PASTOSA: Sensación de empastamiento (saliva gruesa) en la cavidad bucal. Generalmente causada por Estomatitis, Deshidratación, Dispepsias en general. (3)LENGUA SABURRAL: Es la presencia de una capa blanquecina y adherente que recubre la lengua dando la sensación de boca pastosa. Sus principales causas son: Alteraciones Funcionales del Tracto Digestivo Alto que determinan que el paciente no coma o Dispepsias. (4)HALITOSIS: Mal Aliento o Aliento Fétido que se produce por la descomposición de los alimentos por la acción Bacteriana; esto se ve favorecido por procesos infecciosos en la cavidad orofaringea o por la detención de los mismos en el esófago (ej. cuando en él hay Divertículos), etc. La Halitosis puede ser de Tipo: Aliento Nauseabundo ➔ Procesos Infecciosos en Cavidad Bucal (Caries Dentales) Inespecífica Aliento Pútrido ➔ Absceso de Pulmón -Olor a Carne Podrida → Coma Hepático -Olor Acetónico (olor a manzana) → Diabetes -Olor Urinoso – Amoniacal → Uremia -Olor a Alcohol → Alcohólico Específica (5) HIPO: Ruido característico producido por el pasaje de aire a través de la glotis cerrada, que coincide con la contracción clónica e involuntaria del diafragma. Dicha contracción puede ser aislada a intervalos variables o agruparse en dos o más constituyendo una crisis singultosa. Puede ser: a.- Accidental: Se presenta aisladamente, es dominada por la detención de la respiración, la presión sostenida de la lengua sobre el paladar, etc. y no tiene significado Clínico. b.- Persistente: Cuando resulta rebelde muchas veces. No tan solo es un St Mortificante, sino que puede tener valor periférico o central. Causas: ❖ Periféricas: ⇨ Infradiafragmáticas: Dilatación Gástrica, Ulcera Gástrica, Gastritis Hemorrágica, Obstrucción intestinal alta, Peritonitis, etc. ⇨ Diafragmáticas: Triquinosis, Hernias Diafragmáticas ⇨ Supradiafragmáticas: Procesos Mediastinales y Neurogástricos, Pericardítis, IAM, Pleuresías, Tumores, Aneurismas y Várices Esofágicas (Sd de Hipertensión Portal) ⇨ Afecciones Digestivas de cualquier origen ❖ Centrales: puede deberse a Tumores Encefálicos, ACV, Uremia (marcada), Neurosis Gástrica, Histeria, etc. (6) AEROFAGIA: Es la deglución del aire atmosférico. Dicha deglución de aire es común en aquellos pacientes con enfermedades del Aparato Digestivo y constituye una exageración de un acto normal (deglutir aire con la Ingesta de alimentos); es decir, la Aerofagia puede ser: a) Fisiológica: Normalmente pueden deglutirse cantidades imperceptibles de aire que no provocan ninguna dificultad, problema o malestar.

30 b) Patológica: Ocurre cuando se degluten cantidades exageradas y perceptibles de aire atmosférico que causan una serie de molestias o trastornos como Distensión Abdominal y Compresión de los Órganos Torácicos. La Aerofagia Patológica puede ser Silenciosa o Ruidosa (Eructante) pudiendo presentarse en:  Procesos Digestivos (acompañados de Sialorrea Refleja): Cuando hay Procesos Agudos o Crónicos en la Boca, Rinofaringe, Estomago o Hígado, se produce excesiva producción de Saliva, ésta es deglutida en buena parte de forma voluntaria o no y con ella se deglute una cantidad considerable de Burbujas de aire, produciéndose aerogastria por sialofagia (Aerosialofagia). Ahora, cuando hay un Proceso Rinofaringeo se produce una cantidad importante de secreción mucopurulenta en la cual se vehiculiza el aire. Estos tipos de Aerofagia son involuntarias, silenciosas y efectuadas por Deglución.  Neurópatas Histéricos: Muchos enfermos experimentan sensaciones de Plenitud Gástrica o Vagas Molestias Postprandiales, convenciéndose de que esto se debe a un exagerado acumulo de gas intragástrico; en virtud de ello efectúan una serie de maniobras para expulsarlo, con las que sólo consigue Deglutir o Aspirar nuevas cantidades de aire (elevando la Presión Intragástrica); dicha cantidad, al llegar a cierto limite (variable para c/paciente) propicia una serie de Eructos reiterados y ruidosos, que hacen disminuir la presión intragástrica aliviando aparentemente al sujeto. Aunque en realidad sólo vuelven a la situación inicial; así se establece un círculo vicioso. En resumen, en estos sujetos el aire más que deglutido es aspirado por Esófago o inyectado en el Estomago para generar luego su expulsión, con la que ocasionalmente se acompaña de contenido gástrico (regurgitación hasta la boca) por ello hablamos de eructos ácidos, amargos o de otro sabor. La consecuencia inmediata de la Aerofagia es la Dilatación Estomacal con sensación de Plenitud Gástrica Postprandial; Opresión Torácica; Disnea; Palpitaciones (por elevación del Hemidiafragma Izq.); Precordialgia Pseudoanginosa; Ruidos Hidroaéreos Gástricos e Intestinales; Flatulencias; Abovedamiento de la Región Epigástrica o de todo el Abdomen (Neumatosis Intestinal ) obligando a desajustar la ropa o el cinturón. (7) ERUCTO: Eliminación ruidosa y voluntaria (por boca) de aire proveniente del esófago o estómago (aire previamente nos deglutido o bien gases desprendidos de la Sangre, como en la dilatación pasiva del estómago por CO 2 - 24 %). De él interesa su Frecuencia, momento de aparición, cantidad de aire expelido; pero por sobre todas las demás, el Olor. Así, en base a su olor los eructos podrán ser:  Inodoros  Con olor al alimento digerido  De olor fétido (Ej. en neoplasias infectadas en esófago o estómago y Sd Pilórico)  Con olor a huevo (sin que se hallan ingerido), por ejemplo en las dispepsias hepato-vesiculares. (8) DISFAGIA: Dificultad en el tránsito del bolo alimenticio por el Esófago. El paciente toma conciencia del pasaje del alimento por el esófago y es el St más significativo en el Sd Esofágico. Clasificación: Disglusia Afagia  AltasOdinofagia a.- Según la LocalizaciónOdinodisfagia  Bajas: Disfagia propiamente dicha donde se percibe la sensación de detención u obstáculo al bolo, lo que sugiere que el diámetro este reducido a la mitad ya sea por procesos del mismo Órgano o por compresión Extrínseca (disfagia orgánica o funcional) b.- Según la Presentación se dividen en Orgánicas y Funcionales: ORGANICAFUNCIONAL EtiologíaLesiones Orgánicas, ej. CáncerGeneralmente Neurosis Histérica, Espasmos, etc. Inicio De instalación lenta y progresiva (día a día) Gradual: 1º a Sólidos, 2º a Semisólidos y 3º a Líquidos De instalación Brusca y caprichosa permitiendo el pasaje de Sólidos (por vencer el obstáculo) y no de líq. Localización Fija: Con gran compromiso gral., el sitio de dificultad es siempre el mismo, generalmente estrechez anatómica Variable en su ubicación y frecuente sensación de Bola EvoluciónPermanente: una vez instalado no retrocede excepto (Tumor Polipoide Necrosado; Tumor + Espasmo) No Permanente: al desaparecer el estímulo desaparece la Disfagia Causa de Disfagia: Todo proceso como Tumor, Estrechez, Infamación, etc. que asiente a lo largo del Conducto Buco- faringo-esofágico. Así las principales causas de Disfagia serían: ▪ Por Procesos Intrínsecos de la Luz: -Cáncer (Infiltrativo, Ulceroso o Poliposo) de Esófago: en estrecheces anatómicas 1/3 medio y luego en el Inferior. -Cuerpo Extraño: de instalación súbita para todo tipo de alimento, fijo y dura hasta sacar el cuerpo extraño -Esclerodermia: fibrosis de la pared que afecta el Peristaltismo -Procesos Cicatrizales: manifestaciones residuales de una Esofagitis por Cáusticos, Comidas calientes, etc. -Parálisis Esofágica: Megaesófago, Acalacia -Disquinesia Esofágica: Descoordinación entre los mov. peristálticos (son insuficientes) y la relajación del Esfínter Esofágico Inferior por aparición de una tercera onda presente en la senectud.

31 - Espasmos: mecanismos reflejos por alteración de otros órganos del Tubo Digestivo o no. ▪ Compresión extrínseca por Procesos Expansivos o Inflamatorios de Cuello o Mediastino, ej.: Sd Mediastinal, Mega aurícula, Aneurisma Aórtico, Adenomegalia, etc. ▪ Hernias de Hiato Esofágico, Divertículos, Dermatomiositis, Sd Plummer - Vinson (Disfagia, Glositis, Anemia e Hipoquilia)  En la Anamnesis de la Disfagia debemos tener en cuenta: -Brusco = Espasmo Esofágico 1.- Instalación (comienzo) -Insidioso = Neoplasia en Esófago -Inicial: Faringitis, Espasmos, Neoplasia 2.- Momento de aparición -Retardada: Divertículo Esofágico -General = Para sólidos y líquidos (Ej. Espasmo Esofágico) -Selectiva = Para sólidos y/o líquidos; por ej. en la Neoplasia de Esófago suele aparecer 1° para líquidos y luego para los sólidos (Disfagia Paradojal) 3.- Especificidad -Transitoria = Esofagitis, Quemadura de esófago, Espasmos -Intermitente = Espasmos, Divertículos -Permanente = Neoplasias de Esófago 4.- Periodicidad (9)DISGLUSIA: Dificultad para tragar. Debemos diferenciarla de la AFAGIA (Sensación de no poder pasar el alimento) (10)ODINOFAGIA: Deglución dolorosa, puede ser Inicial (Procesos orgánicos de la Orofarínge) o Tardía (procesos orgánicos en Esófago y Estómago) (11)ODINODISFAGIA: Deglución Dolorosa y Dificultosa. (12)DISPEPSIA: Sensación desagradable de indigestión debido a la dificultad para poder digerir algunas comidas. Son trastornos funcionales debido a la Alt. de la Motilidad, Secreción y/o Sensibilidad Gástrica. Es un Sd por que obedece a múltiples causas a nivel gástrico, pudiendo ser Funcionales u Orgánicas.  Clasificación según el tipo: a) Dispepsia Hiposténica: Caracterizada por distensión abdominal, Digestión lenta y Pesadez. Dolor Postprandial Precoz: que es una sensación de Molestia tipo Pesadez o Distensión Epigástrica acompañada de sensación de Opresión, pereza, cansancio y sueño. Se relaciona con la Cantidad y Calidad de los alimentos. (Halitosis y estado Saburral) Simpaticotonismo: Piel seca, Midriasis y Pulso Taquicardico (Taquisfigmia). Palpación del Epigastrio: Distendida Factores determinantes: Hiposecreción e Hipoperistaltísmo b) Dispepsia Hiperesténica: Se presenta luego de 2 – 3 Hs, presentándose una sensación de vinagrera, dolor urente o ardor, evacuación gástrica rápida. ◊Dolores Postprandiales Tardíos: Aparece 2-3 hs. después de la ingesta, pudiendo o no tener relación con la cantidad y calidad de los alimentos, sensación de Calambre o Cólico en Epigastrio, acompañado de Ardor, Acidez o Quemazón y calma con la ingesta de alimentos, medicamentos alcalinos y el Vómito. ◊Vagotonísmo: Palidez, Manos Sudorosas y Frías, Miosis y Pulso Lento. ◊Palpación de Epigastrio: Hiperestesia Cutánea y Dolor a la Presión Profunda. ◊Factores probables: Hipersecreción y Acidez Postprandial, Hiperperistaltísmo y Obstrucción Pilórica. c) Dispepsia Mixta: Son Trastornos en la Motilidad, Secreción y Sensibilidad pero sin relación entre si. Ej.: Estómago Hiperquinético que coexiste con la Hiposecreción d) Dispepsia Sensitiva: Son siempre de naturaleza y causa funcional. Solo se llega a su Dx cuando agotados los estudios Radiológicos y de Secreción Gástrica no se encuentran trastornos en la Motilidad ni en al Jugo Gástrico  Clasificación Etiológica: 1)Por Enf. Orgánicas en Esófago, Estómago o Duodeno: Esofagitis, Divertículos, Ulcera Gastroduodenal, Tumores Malignos y Benignos, Hernia Diafragmática, etc. 2)De origen Reflejo: Colecistopatias, Apendicitis, Litiasis Renal, Hernia Epigástrica, Anexitis, etc. 3)Por Enf. en Gral.: Endocarditis, Enf. Carenciales, Trastornos Metabólicos, etc. 4)Por Trastornos Funcionales Gástricos: Neurosis Gástrica

32 (13)PIROSIS: Sensación de quemazón ascendente y retroesternal, debido al reflujo del ácido desde el estómago a la cavidad bucal, la mayoría de las veces puede llegar hasta la faringe. Este pasaje de HCl hacia el esófago incrementa cuando el paciente se agacha o acuesta. Constituye un factor de riesgo para el desarrollo de Esófago de Barret y Cáncer Esofágico. -Alcoholismo -Tabaquismo Causas- Hernia Hiatal -Hiperaquilias (13)ACIDEZ y/o ARDOR GÁSTRICO: Sensación de quemazón en el epigastrio, que cuando es muy intensa llega al Dolor, o bien puede ser una sensación discreta de Acidez denominada como Vinagrera. Se debe al  de la acidez del Ac. Clorhídrico o a un estado Inflamatorio de la Mucosa o ambas cosas. Puede experimentarse durante todo el día y exacerbarse en la ingesta de alimentos de forma precoz o tardía (2-3 hs.). (14)NAUSEAS: Sensación de asco o repulsión referida a la garganta o epigastrio, con deseo inminente de vomitar, pudiendo ir o no seguida de éste (en gral. precede al vómito); se acompaña de marcada Sialorrea, Transpiración Fría, Palidez, Bradicardia y hasta Desfallecimiento (cuadro conocido como Estado Nauseoso). Es un St multicausal que parece depender de la pérdida de Tonicidad del Estómago y de la inversión de los Gradientes de Presión Intestinal, principalmente Duodenal, por Antiperistaltismo. Sus causas pueden ser: ❖ Embarazo ❖ Procesos Orgánicos o Funcionales del Aparato Digestivo ❖ Alcoholismo (16)ARCADAS: Sensación de que se produce el mecanismo del vómito (pudiendo o no ir precedida de náuseas) sin la eliminación de contenido gástrico (no hay relajación del Cardias). (17)VOMITOS: Es un mecanismo reflejo que conduce a la eliminación violenta por boca del contenido gástrico en forma total o parcial; puede ser precedido de náuseas y se acompaña de contracciones abdominales. Mecanismo del Vómito: Está condicionado por un Arco Reflejo cuyo Centro se halla en el Bulbo Raquídeo; la Vía Aferente la constituyen los Nervios Neumogástrico, Esplénico, Vestibular, Óptico, Glosofaríngeo, Olfatorio y Cardíaco; mientras que la Vía Eferente la conforman Neumogástrico, Glosofaríngeo y Esplénico. De manera que cualquier patología que afecte directa o indirectamente los órganos tributarios del vago (Neumogástrico) o a los nervios citados anteriormente puede desencadenar el vómito. La secuencia del mecanismo del vómito inicia con una contractura y cierre Antro-Pilórico, luego se produce una relajación del Fondo y Cardias, a continuación se origina una Onda Esofágica Antiperistáltica y ocurre la adecuación orofaríngea (elevación del Velo del Paladar con oclusión de la Epiglotis); finalmente desciende el diafragma y aumenta la presión intrabdominal, lo que lleva a la expulsión del contenido gástrico hacia el exterior. Tipos de Vómitos según su origen: CARACTERÍSTICASCAUSAS PERIFÉRICO (Típico) Con Esfuerzo, Precedido de Náuseas, con Arcadas y Contracciones Abdominales. No produce trastornos de la conciencia. Puede contener restos alimenticios, ser mucoso- sanguinolento, bilioso; Pudiendo exacerbarse de pie o en decúbito dorsal; calmando en decúbito ventral ◆ Gastrointestinales: Por irritación o inflamación de la mucosa gastrointestinal (de naturaleza alimenticia, bacteriana o por drogas como aspirinas, sulfamidas, Sust. Emetizantes como sulfato de Cu ++, etc.), por obstrucciones o dilataciones gastroduodenales. ◆ Por irritación de Faringe y o el Tubo Digestivo, Enf. Cardíacas, Renales, Laberínticas. CENTRAL Sin Esfuerzo, No va precedido de Náuseas, sin contracciones abdominales, es paroxístico y Explosivo (en Chorro de Canilla); en gral. no contiene restos alimenticios. Produce trastornos o Alteración de la conciencia ◆ Hipertensión Endocraneana (sin restos alimenticios) ◆ Hiperexcitabilidad del Centro del Vómito: -Por Sustancias Exógenas: ingesta de digitálicos -Por Sustancias Endógenas: uremia, diabetes. ◆ Causas Sensoriales POSTURALSe produce al adoptar determinada posiciónAfecciones Laberínticas PSICÓGENO Variable,Repetitivo,Nunca esdeiguales características Alteraciones Neuropsíquicas En la Anamnesis se deben estudiar de Vómito: Elementos que lo Provocan; Circunstancias de Aparición; Horario de Aparición; Frecuencia; Elementos que lo Preceden y/o Acompañaban; Contenido o Material Eliminado, Color, Gusto o Sabor y Olor. Alimentos, Embarazo, Afecciones del Tubo Digestivo 1.- Elementos que lo Provocan Estados Emocionales, Postura

33 Traumatismos de Cráneo Paroxístico: Aparece en forma inesperada precedida de Náuseas s/relación con nada; por ej.: IAM y Cole- litiasis 2.- Circunstancias de ApariciónPostural: Guarda relación con los cambios de posición (Sd Laberíntico) Incoercible: Se produce en forma reiterada y persistente (c/alta frecuencia); es molesto, difícil de controlar y suele acompañarse de gran compromiso gral. (Gastritis Urémica, Pancreatitis Aguda, etc.) 3.- Horario de Aparición:  Matinal (en Ayunas) ⇨ En los 1ros. meses del embarazo y en pacientes Alcohólicos.  Prandial ⇨ Cuando hay Irritación Gástrica Intensa (por ej. Gastritis) Precoz (menos de 2 hs.) ⇨ Úlcera Gastroduodenal, Hernia Hiatal  Post prandial Tardía (2 – 6 hs.) ⇨ Colelitiasis, Atonía Gástrica Muy Tardía (más de 6 hs.) ⇨ Síndrome Pilórico 4.- Frecuencia: La frecuencia con la que se produce el vómito es importante debido a los trastornos electrolíticos a los que puede llevar al paciente. ✓ El Vómito puede presentarse una sola vez o repetirse varias veces en determinado período de tiempo ✓ Cuando la frecuencia con la que se produce es alta se denomina Vómito Incoercible. 5.- Contenido o Material Eliminado: Sin Digerir = Hipermotilidad Gástrica, Gastritis, Úlcera Gastroduodenal - AlimenticioMás o menos Recientes Digeridos = Atonía Gástrica De Días Anteriores  Sd Pilórico -Bilioso = Afecciones Hepatovesiculares y/o Afecciones Pancreáticas -Líquido Claro = Hipersecreción Gástrica - Mucoso = Alcoholismo -Sanguíneo = Hematemesis -Pus = Gastritis Flegmonosa, Apertura de absceso en el Estómago -Porráceo = Vómito verdoso y pastoso que corresponde a sustancias del Intest. Delgado (por Obstrucción Intestinal Alta) -Fecaloide = Eliminación en el vómito de materia fecal (por fístulas gastrocólicas, obstrucciones Intestinales Bajas con válvula ileocecal incontinente) Marrón ➔ Fecaloide Rojo ➔ Hematemesis 6.- Color Salmón ➔ Quimo Gástrico Verde ➔ Líquido (Bilis), Pastoso (Porráceo) Al Alimento Ingerido Ácido: Por Hiperclorhidria Amargo: Por Bilis. Quimo Gástrico A Sangre: En la Hematemesis A Materia Fecal: Porráceo (como borra de café) y/o Fecaloide 7.- Gusto o Sabor 8.- Olor: El olor que puede tener el vómito puede ser:  Al Alimento Recientemente Ingerido  Fétido (en caso de Neoplasias Infectadas)  A Materia Fecal (en caso de Vómitos Porráceos y Fecaloides) 5.- Elementos Acompañantes o que lo Preceden:  Dolor Abdominal → Afecciones Digestivas  Mareos → Afecciones del Laberinto o Encefálicas  Náuseas Si están Presentes : El Origen será gastrointestinal Si están Ausentes : El origen puede ser Central o Psicógeno (18) – PITUITA: Reflujo hacia la cavidad bucal de abundante cantidad de saliva proveniente del esófago con o sin quemazón retroesternal. Causa = Espasmo Esofágico con previa sialorrea refleja.

34 (19)REGURGITACIÓN: Reflujo hacia la cavidad bucal de pequeñas cantidades de Líquidos o Alimentos sólidos sin digerir provenientes del Esófago y/o del estómago; la regurgitación se diferencia del vómito por presentase sin Esfuerzos, sin Náuseas, ni Contracciones Abdominales. Algunos autores reservan este término para la eliminación de sustancias de origen esofágico. De Alimentos Recientes ➔ En la Plenitud gástrica, en Gastritis, en Hernia Hiatal Tipos y Causas De Alimentos de Varios Días ➔ En Síndrome Pilórico; Divertículos Esofágicos (20)DISTENCIÓN ABDOMINAL: Sensación molesta de Plenitud Abdominal o de que el intestino está lleno de gases; con aumento del volumen abdominal y acompañado de Borborigmo, Ruidos Hidroaéreos y Meteorismo. Vale decir que sus causas guardan relación con Borborigmos, Ruidos Hidroaéreos, Meteorismo. (21)BORBORIGMOS: Percepción de ruidos producidos por el desplazamiento de gases en el intestino. a) Fisiológico  Durante el Proceso Digestivo normal o debido a la Acción de Purgantes b) Patológico  En casos de Enterocolitis, Dispepsias Fermentativas, Diarrea, etc. (22)GORGOTEO: Borborigmo localizado (por acumulación de gases) a nivel del Ciego. (23)RUIDOS HIDROAEREOS: Son los ruidos producidos por el desplazamiento de gases y líquidos en el intestino. Sus causas son similares a las de los Borborigmos. (24)METEORISMO: Aumento del contenido aéreo en las vísceras huecas abdominales, lo cual conduce al ↑del volumen del abdomen. -Dilatación Aguda de Estómago Localizado -1ra. Etapa de la Obstrucción Intestinal Tipos y Causas Obstrucciones Intestinales (Íleo) GeneralizadoEnterocolitis Dispepsias Fermentativas (25)FLATULENCIA: Expulsión de gases por el ano que suele darse frecuentemente en todas las causas de meteorismo: en las Dispepsias Fermentativas (la cantidad de de gas eliminado es grande y dicha expulsión es muy sonora y poco olorosa), en las Dispepsias Putrefactivas (la cantidad eliminada de gas es pequeña y de olor fétido). Sin embargo lo más importante es cuando No Hay Expulsión de Gases por Ano, ya que nos o sugiere Parálisis Intestinal (Íleo), Obstrucción Intestinal, etc. (26)TENESMO RECTAL: Sensación insatisfecha y permanente de defecar; esta aparece incluso después de haber defecado, se acompaña de sensación de Peso u Ocupación Perineal debido a la Inflamación y/o Irritación Rectal (Ej. Rectitis) (27)PUJO RECTAL: Sensación Imperiosa con Esfuerzo persistente por defecar, con o sin la eliminación de heces. Se la observa en las Diarreas Bajas y como síntoma del Sd Disentérico (por amebiasis o por bacterias). (28)PRURITO ANAL: Picazón circunscripta a la zona del ano. Esenciales Causas Secundarias: Parasitósis Intestinal; Trichomona Vaginalis, Fisura Anal (29)CONSTIPACIÓN: (Estreñimiento) Frecuencia de Defecación menor que lo habitual para determinada persona; hay eliminación de heces duras y escasas lo cual obedece principalmente a un retardo de la evacuación del intestino grueso (  Frecuencia  Consistencia: evacuación demasiado lenta de heces exageradamente sólidas). En un individuo con hábito intestinal normal la defecación es indolora, no requiere de esfuerzos excesivos y la evacuación del Recto es completa. ♦Fisiológicamente el Transito de las heces por el Intestino Grueso responde a dos fases: 1.Fase Colónica: Cuando el quimo llega al Ciego se produce la Absorción de agua, electrolitos y sust. nutritivas hidrosolubles y la Propulsión de las heces hacia el Intestino Grueso, para ello realiza contracciones en Banda Longitudinales (acorta) y Bandas Transversales (saculación) para lograr un mayor tiempo de permanencia, lo que favorece la Absorción de Sustancias Útiles. En el sector Ascendente presenta movimientos Peristálticos y Antiperistálticos; en el sector Transverso se suma el Pendular y en el sector Descendente se acelera el tránsito a raíz de la Peristálsis en masa provocado por los reflejos Gastrocolónicos y Ortocolónicos (Vagal y Esplénico) que se producen cuando llega alimento al Estómago y cuando el paciente se pone de pie luego de un largo tiempo de reposo.

35 CaracterísticasDiarreas AltasDiarreas Bajas Origen Estómago,Páncreas,Vesícula Biliar,Intestino Delgado y Sector Íleo - cólico Intestino Grueso, Colon Sigmoide y Recto N° de Deposici ones No muy alto, 3-4/díaMuy alta, 10-30/día 2. Fase Rectal: La llegada de heces al Recto producen su Distensión que sirve de estímulo a los receptores mucosos que por distintas vías llegan a la Corteza Cerebral, determinando la contracción musc. voluntaria para el Acto Defecatorio. Las condiciones de vida moderna producen Embotamiento Reflejo y al postergarse el acto, las heces ascienden al Colon donde sufren mayores reabsorciones del contenido acuoso y endurecimiento, produciendo Disquinesia Rectal (Evacuación dolorosa y dificultosa). ♦Clasificación: -Por permanencia prolongada en cama (lo que deriva en inmovilidad de músculos Intervinientes y falta de reflejo ortostático) -Sd Febril: por una mayor deshidratación de las heces -Cambios de hábitos por embotamiento de la fase rectal ej. viajes, etc. -Dietas especiales o Cambios en la alimentación -Intervenciones Quirúrgicas a.- Constipación Pasajera o Transitoria b.- Constipación Crónica: -Hipoquinesia Colónica Crónica, Factores Dietéticos -Ancianos Rectal: hábito de postergar la defecación, dietas que dejan escasos 1- Primaria, Esencial o Funcional - Por Disquinesia residuos (carnes, quesos) Colónica: Hipoperistaltismo, Atonía, etc. -Factores Dietéticos, Cambios en la Alimentación -Deshidratación -Medicamentos (Anticolinérgicos, Opiáceos, etc.) -Reposo Prolongado -Viajes, Sedentarismo 2- Secundaria, Sintomática, Accidental Colecistitis Crónica Amebiasis Espasmos - Alteraciones Colónicas Extrínseca Fibroma, Bridas Tumor Abdominal Orgánico (Compresión) Intrínsecas Neoplasias, Bridas, Fisura Anal (30) DIARREA: Frecuencia de Defecación Mayor que lo habitual para determinada persona; hay eliminación de abundantes Heces Acuosas debido principalmente a una aceleración en la evacuación del intestino grueso (  Frecuencia  Consistencia: evacuación demasiado rápida de heces muy liquidas que implica una Aceleración del Peristaltismo y una Hidratación pronunciada de las heces). El Sd Diarreico se traduce por Alt. Digestivas (Tumores, Colitis Ulcerosa, etc.), Metabólicas (Uremia, etc.), Tóxicas y Parasitarias. Inflamatorio: Bacteriano y/o Parasitario Mecanismo Reflejo: Nervioso, Tumoral, colopatías Mecanismo Absortibo: Gastrógeno, Síndrome de Mala Absorción, Pelagra Por Lesión Orgánica: Inflamaciones, Ulceraciones, Neoplasias Entéricas ☼ Causas Inflamatorio: Infecciones en General (por ej. Fiebre Tifoidea, Teniosis, Ascarisis, etc.) Reflejo: En Niños  Afecciones de las Vías Aéreas Extra entéricasMecanismo Absortibo: Afecciones Pancreáticas y/o hepatobiliar, Hipoclorhidria Endógenas: Por Uremia (Hipertiroidismo) Intoxicaciones Exógenas: por Órgano fosforados, ATB, Laxantes Psicógenos ☼ Clasificación: Según Topografía de Origen: Altas o Bajas

36 Volumen Abundante (en cada deposición) por Aceleración del tránsito Intestinal y disminución de la absorción de agua Escaso (pequeñas cantidades en cada deposición) por la Irritación Rectal ConsistenciaPastosa por aumento del contenido Liq.Liquidas Color Claras por Metabolización incompleta de la Bilirrubina Oscuras Olor -Nauseabundo (Infección) -Rancio (causa funcional alta) Nauseabundo o No Otra s Característi cas -Con Restos Alimenticios: Por  de la absorción en Yeyuno - Ileon -Sin Restos Alimenticios: Por  de la absorción en el Ciego A veces hay presencia de Sangre, Mucus y/o Pus por reacción Exudativa Rectal Sg y St Acompañan tes Dolor Abdominal Alto y Periumbilical. Puede dar origen a una Diarrea Baja por presencia de restos Alimenticios que Irritan la Ampolla Rectal Dolor en Hipogastrio, acompañado de Pujo y Tenesmo. Sd Disentérico: Moco, Sangre, Pus, Pujo y Tenesmo (por Amebiasis o Bacterias) ☼ Semiología de la Diarrea: en ellas debemos tener en cuenta: Alimenticio 1.- Antecedentes Parasitósis Diarreas Anteriores (prestar atención al tipo de diarrea que presentó) Ocasional o Aguda = Transgresiones alimenticias, Intoxicaciones Alta = Afecciones Hepatobiliares y/o Pancreáticas Baja = Colon Irritable En General = Parasitósis 2.- PeriodicidadHabitual Alta = Síndrome de Mala Absorción, Parasitósis CrónicaBaja = Rectitis Crónica de cualquier origen 3.- Cantidad de Deposiciones 4.- Características de las Deposiciones (Volumen, Consistencia, Color, Olor, etc. ) 5.- Síntomas Acompañamtes Presente = Tiene origen Bacteriano 6.- Síndrome Febril Ausente = Tiene otros orígenes (31) HEMORRAGIAS DIGESTIVAS: Eliminación por boca o ano de sangre proveniente del tubo digestivo. Se las divide, por el Angulo de Treitz o Duodenoyeyunal, en Hemorragias Altas (Esófago, Estómago y Duodeno) y en Hemorragias Bajas (Yeyuno, Ileon, Intestino Grueso, Sigmoides, Recto y Ano). Hematemesis Hemorragias Altas Melena Hemorragias Digestivas Enterorragia Hemorragias Bajas Proctorragia Hemorragias Altas : a.- Hematemesis: Eliminación por boca de sangre proveniente del Aparato Digestivo a través del Vómito; dichas sangre puede ser Roja (sangre fresca) cuando es Esofágica y Oscura o Negruzca (cuando es de origen Gastroduodenal) con o sin Restos Alimenticios. Puede o no acompañarse de Nauseas e ir seguida de Melena. Debe siempre diferenciarse de la Hemoptisis (ver cuadro). HEMATEMESISHEMOPTISIS DEFINICION Eliminación por boca y mediante el Vómito de sangre proveniente del Aparato Digestivo Eliminación por boca y mediante la Tos de sangre proveniente del aparato respiratorio CAUSAS -Ruptura de várices esofágicas -Ulcera o Cáncer Gastroduodenal -Gastritis Hemorrágicas, etc. Pulmonar : (Neumonía, TBC, Bronquiectasia y Cáncer) Cardíacas: (Hipertensión Pulmonar y/o congestión pulmonar por Insuficiencia Cardiaca Izq., Estenosis Mitral, Tromboembolismo Pulmonar) ANTECEDENTES + Dispepsia + Afecciones Digestivas + Drogas y Etilismo + Neumopatía + Cardiopatía + Hemoptisis Previa OTRAS CAUSAS -Hemopatías en General -Pólipos Esofágicos o Gástricos -Trastornos en la Coagulación -Alteraciones Vasculares

37 MA REO S PRE VIO S Están presentes cuando es intensaNo presenta SÍNTO MAS PREV IOS -Dolor Abdominal -Náuseas -Sensación de Desfallecimiento -Picazón en la Garganta -Calor y Cosquilleo Retroesternal ELIMINACIÓN Mediante el VómitoMediante la Tos PRESENCIA DE ALIMENTOS SiNo COL OR Y ASPE CTO -Oscuro (Negruzco) -Sin Espuma -Con Coágulos -Rojo Rutilante -Con Espuma -Sin Coágulos CANTIDAD AbundanteGeneralmente Pequeña DURACIÓN DEL CUADRO Breve (generalmente único) Prolongada Repetitiva (por Varios Días) SHO CK POSTERI OR Frecuentemente Shock HipovolémicoRara Vez HECES Luego de un tiempo aparece MelenaGeneralmente Normales Esofagitis, Varices Esofágicas (por Sd HTP), Sd de Molly Werss, Ulceras Esofágicas Causas De HematemesisUlcera Gastroduodenal, Gastritis Hemorrágica, Hemopatías en General, Pólipos Esofágicos o Gástricos, Cáncer Gastroduodenal, Duodenitis, etc. b.- Melena: Eliminación de Heces Negras (Alquitranadas), brillantes, semilíquidas, malolientes o de olor Fétido debido a la presencia de Sangre Digerida en las mismas; para que se produzca la melena se requiere entre 80-100ml de sangre en las Heces. Puede ir asociada a un transito intestinal acelerado (en Hemorragias Digestivas Altas) pero también puede presentarse en las Hemorragias Digestivas Bajas con Transito Intestinal Retardado. La Remolacha, el Hierro, el Bismuto otorgan a la materia fecal el color negruzco. Así en los casos donde haya dudas, los antecedentes del paciente, así como también, las pruebas químicas realizadas en las enterorragias podrán ayudarnos a discernir. ◆ Hemorragia Digestiva Alta Causas de Melena ◆ Hemorragia Digestiva Baja (con transito intestinal retardado) Hemorragias Bajas a.- Enterorragia: Eliminación de sangre de color Rojo Brillante, No Digerida y Mezclada con las Heces; puede ser: Manifiesta Macroscópicamente Oculta siendo diagnosticada de forma Inmediata (al volcar Agua Oxigenada sobre las heces y observar se producen Burbujas) o Mediata (pidiendo en el Laboratorio la Prueba de la Bencidina). -Infarto Mesentérico, Colitis Isquémica No Oclusiva -Afecciones Inflamatorias del Colon Sigmoides, Recto y Ano: (TBC Intestinal, Diverticulitis, Enf. de Crohn, CausasColitis, Colitis Ulcerosa, Diverticulitis y Enterocolitis Membranosa, Rectítis). -Tumores en Colon Sigmoides, Recto y Ano; Linfomas, Vasculitis, etc. b.- Proctorragia: Eliminación de sangre por Ano sin que medie la defecación; en caso de que se expulsen junto con las heces o después de las deposiciones, la sangre estará por encima de la materia fecal y No Aparecerá Mezclada con ella. Su presencia indica un origen Anorrectal. -Hemorroides (la causa más frecuente) Causas -Lesiones Traumáticas: Roturas, Fístulas o Fisura Anal, Diverticulosis, Cuerpo Extraños -Procesos Inflamatorios Y Tumores en Recto y/o ano  De acuerdo a la Pérdida Sanguínea podemos clasificar las hemorragias en: ❖ Pequeñas o Leves: perdida sanguínea que oscila entre el 10-15% del volumen (50 ml) ❖ Medianas o Moderadas: perdida entre el 20-30% del volumen sanguíneo total (100-150 ml) ❖ Grandes o Graves: cuando es  30% (  150 ml)  Los parámetros que utilizamos para determinar la Severidad de la Hipovolemia son los siguientes: Palidez: la pérdida  del 10%, además presencia de Taquicardia y Sudoración, con ligero descenso de la Presión Arterial. Lipotimia: la pérdida entre 1000-1500 ml, con acentuación de las Hipotensión Arterial, Taquicardia y Sudoración. Si la Frecuencia del Pulso sube más de 20 latidos/min. y la PA es menor de 100 mmHg, la perdida será igual al 20-25%. Shock Hipovolémico: se produce cuando la pérdida de sangre es superior del 30% de la Volemia.  Diagnóstico: Se basa en la Clínica, Radiología Contrastada y la Endoscopia de ser posible Intrahemorrágica.

38  Tratamiento: Lo primero es la reposición de la Volemia (se hace con Transfusión de Sangre Entera, Expansores Plasmáticos como Dextranos o bien Soluciones Parenterales de ClNa o Dextrosa al 5%), para ello se coloca una vía que puede ser por canalización venosa o con Abbocat, se coloca Sonda Nasogátrica (para descomprimir, administrar Medicamentos y para el lavado Gástrico) y Sonda Vesical para medir la Diuresis horaria (no olvidar que la principal causa de Insuficiencia Renal Aguda es el Shock que ocasiona la Necrosis Tubular Aguda). Además se deben administrar Antiácidos de acción local [Al (OH) y Mg (OH) 2] y de acción Sistémica (Ranitidina EV, Cimetidina, etc.), ATB Aminoglucósidos (Neomicina), Inhibidores de la Flora Bacteriana como la Lactulosa (Lactulón) y Enemas de limpieza para evitar la formación de NH 3 por las Enterobacterias y que pueden dar lugar a la Encefalopatía Amoniacal o Descompensar la Insuficiencia Hepática Subyacente. (32) DOLORES DE ORIGEN ABDOMINAL: Normalmente y por causas fisiológicas se perciben en el abdomen 3 sensaciones: ⇨ Vacío Epigástrico que aparece en el ayuno. ⇨ Necesidad de Defecar, percibida en el peritoneo cuando hay heces en el recto. ⇨ Necesidad de efectuar la Micción, apreciada en el Hipogastrio por Repleción Vesical. La aparición de dolor abdominal es siempre un hecho anormal que puede o no tener gran significado como por ej. los cólicos intestinales por distensión del tubo digestivo (Meteorismo o Diarrea) cuya única gravedad es la de molestia; o bien el dolor de distinta intensidad y características que refleja gravedad y que si no se remedia rápidamente incluso deriva en la muerte. La pared abdominal y su contenido están ricamente inervados por nervios del sistema de la vida de relación y la vida vegetativa cuyos receptores para el dolor están distribuidos en: Pared, Peritoneo Parietal, los Mesos y las Vísceras Huecas. Sin embargo, los Órganos Parenquimatosos como el Hígado, Riñón y Bazo, al igual que el Peritoneo Visceral, carecen de estos receptores. Los nervios que conducen los impulsos dolorosos son los Frénicos, los últimos Intercostales, el Pequeño y Gran Esplácnico, el Plexo Hipogástrico y los Nervios Pudendos con sus correspondientes conexiones medulares. Los Estímulos que actúan sobre las terminaciones nerviosas pueden ser: Funcionales, Espasmos Psicógenos o Reflejos y Graves Lesiones Estructurales; todos ellos actúan por los siguientes mecanismos: 1.- Inflamatorios: Físicos, Químicos, Bacterianos o Inmunológicos. 2.- Tracción de los Mesos 3.- Distensión de Cápsulas o Vísceras Huecas 4.- Dificultad en el tránsito de las Vísceras Huecas 5.- Rupturas o Dislaceraciones 6.- Obstáculo en la Circulación Arterial. 7.- Compresión de las Estructuras Nerviosas Los Dolores Paroxísticos localizados en abdomen pueden tener origen en: Tórax: Siempre Referido y se debe por ej. ✓ IAM en Cara Diafragmática: Dolor localizado en epigastrio acompañado de náuseas y vómitos con antecedentes o no de Cardiopatías isquémicas, muchas veces con colapso, palidez sudor frío, hTA y que puede confundirse con procesos Gástricos o Hepáticos. ✓ Neumonía o Pleuresía: Que en los niños se localiza en el Hipocondrio Derecho o Fosa Ilíaca Derecha que puede confundirse con una Apendicitis Aguda u otro Abdomen Agudo. Nervioso: Una forma clínica de Sífilis Nerviosa o Neurolues es el Tabes Dorsal que en ocasiones se presenta con crisis gástricas tabéticas, caracterizadas por fuertes dolores terebrantes, localizados en epigastrio y en la base del tórax acompañados de vómitos, sospechándose de etiología tabética por otros signos clínicos como: Sg de Argyll Robertson, Sg de Romberg y Arreflexia Patelar. Abdominal: Este puede tener su origen en: ➢ La Pared (Parietales): Son bien localizados, quemantes, con Hiperestesia Superficial, acompañados de Sg de afección dermatológicas o de otras estructuras de la pared. Son muchas las causas; sin embargo debemos señalar: ✓ Herpes Zoster: Cuando afecta los nervios abdomino-genitales, generando dolor de localización lumbar o en flancos que muchas veces se confunde con cólicos renales o con apendicitis aguda, pudiendo el eritema vesiculoso orientar al Diagnóstico. ✓ Hernia Mediana Supraumbilical o de la Línea Blanca: que cuando tiene dolor se confunde con otras causas de epigastralgias. La investigación del proceso herniario con la inspección y palpación es orientadora de la verdadera etiología (presencia de pequeñas tumoraciones firmemente adheridas a la línea blanca) ➢ El Contenido Abdominal (Dolores Profundos): Tienen diversos orígenes y algunos tienen características propias como son los dolores cólicos, el peritoneal, el isquémico, el por distensión y torsión. ✓ Dolor Cólico: Puede originarse en el intestino (Cólico Intestinal), Hígado (Cólico Hepático), Riñón (Cólico Renal), Vejiga (Cólico Vesical), pudiendo también tener origen en el Apéndice, Útero o Vesículas Seminales. DOLORES ABDOMINALES MÁS FRECUENTES Ulcera GastroduodenalCólico IntestinalCólico BiliarCólico Renal Forma de Instal. y Circunstanc. de Aparición InsidiosaVariable Brusco posterior a ingesta de Comidas Grasas. Brusco LocalizaciónEpigastrioPeriumbilical Epigastrio o Hipocondrio Derecho. Región Lumbar IntensidadIntensoVariable Variable, pero por lo gral. es Intenso. Muy Intenso Tipo o CarácterPunzante - Lancinante.Cólico

39 Irradiación Muy Poca, a veces hacia atrás “en Cinturón”. En forma Radiada y Centrífuga, desde el Ombligo. De Epigastrio a Hipocondrio Der. y a veces hacia Región Lumbar, Escápula y Hombro Der. Con o Sin Proyección hacia Flancos, Fosas Ilíacas y Genitales. DuraciónBreve pero Intermitente.Generalmente Variable.VariableHoras o Días Horario Pre y Postprandial 4-6 hs posterior a las Comidas. (En Ayunas pensar en los Parásitos). 2-3 hs posterior a las Comidas. Sin horario fijo ExacerbaCafé, Alcohol y Cigarrillos. Decúbito Dorsal y Posición de Sentado. Nuevas ingestas de Comidas ricas en Grasa Movimientos Calma Alimentos, Leche (Alcalinizantes) Antiácidos. Decúbito Ventral y con Antiespasmódicos. Vómito, Decúbito Lateral Der. y Antiespasmódicos. Solo con Analgésicos Evolución El Ciclo es: Dolor  Comida  Calma  Dolor. Repitiéndose en ciertas épocas con períodos de Calma. Calma Espontáneamente o con Antiespasmódicos a menos que medie una Infección Intestinal. Si se hace Persistente pensar en un Toque Pancreático. Es Persistente y Calma Progresivamente. Elemen tos Acompaña ntes Nada Específico -Dolor a la Presión Periumbilical. -A veces Diarreas Altas. -Punto de Murphy (+) -Ictericia y/o Vómitos Biliosos -Diarreas Altas. Puño Percusión (+) Puntos Ureterales (+) y Hematuria. Antecedentes -Crisis Anteriores -Ingestión de Bebidas Alcohólicas y Comidas muy Calientes. -Cólicos Anteriores -Síndrome Febril -Parasitósis -Alimentos en mal estado. -Dispepsia a las Grasas -Litiasis Vesicular -Cólicos Hepáticos Ant. -Viajes prolongados -Gota, Cólicos Ant. y Antecedentes Fliares. OTROS DOLORES ABDOMINALES FRECUENTES APENDICITIS AGUDAPERITONITISPANCREATITIS AGUDA Instalación y Circunstancia s de Aparición InsidiosaBrusca -Brusca -Posterior a comidas Grasas o a un episodio de Parotiditis (raro) Localización Epigastrio y/o Fosa Ilíaca Der. Variable, dependiendo del Órgano afectado Epigastrio Intensidad Moderada Variable, siendo muy Intenso cuando se vuelca contenido Acido en la Cavidad Peritoneal, por ej. en la Ulcera Gástrica Perforada. Muy Intenso Tipo o Carácter CólicoPunzante y luego se torna SordoCólico - Terebrante Irradiación Hacia Fosa Ilíaca Der.A todo el Abdomen A Hipocondrio Der. o hacia ambos Hipocondrios y Espalda en Cinturón. Duración VariablePersistente Horario 7-8 hs después de comerPosterior a Comidas o Variable2-3 hs posterior a las Comidas Exacerba Movimiento y AlimentaciónMovimientos Calma Decúbito Dorsal y la Aplicación local de Hielo Prácticamente con nadaAnalgésicos Muy Potentes Evolución Si el Cuadro no Cede ni Calma va a Cirugía (Apendicectomía) Persiste en forma Sorda hasta que se realiza la Intervención Quirúrgica. Persiste hs. y/o días siendo difícil de calmar Elementos Acompañante s -Punto de Mac Burney (+) -Constipación -Vómito -Abdomen en Tabla, Defensa o Contractura de la pared abdominal -Reacción Peritoneal (+), -Vómitos, Shock -Punto Pancreático  Coledociano (+) -Shock Neurogénico Antecedentes -Dolor en Fosa Ilíaca Der., -Transgresiones Alimenticias -Ulcera Gastroduodenal -Colecistitis -Apendicitis -Embarazo Ectópico -Dispepsia a las Grasas. -Litiasis Vesicular. -Cólicos Hepáticos -Fiebre Urliana (raro) (33) HEAMBRE: Sensación Fisiológica Desagradable de Vacío penoso y hasta doloroso (Hambre Dolorosa) referida al Epigastrio o Deseo Imperiosa de querer Comer Alimentos Sólidos Sin Selectividad, que surge de la necesidad de mantener el aporte de sustancias nutritivas al organismo. Se trata de un instinto de conservación, no adquirido por la experiencia (ya que los RN c/4 hs presentan los Sg del hambre como un adulto Hambriento), dependiente de la Contracción Violenta del Estomago e Intestino Vacíos (Contracciones del Hambre) desencadenados por

40 Estímulos Parasimpáticos originados en el Centro del Hambre (Hipotálamo). Su origen Motor Gástrico explica por que, a veces se asocia al Dolor Tardío Tipo Calambre en algunos Ulcerosos (Duodenales sobre todo) constituyendo la Gastralgoquenosis (languidez dolorosa, profunda en Epigastrio que se calma con la ingesta de alimentos o sustancias alcalinas observada en la Gastritis y Ulcera Gastroduodenal) o Hambre Dolorosa. Hay casos en los que hay Contracciones pero No hambre como ocurre en el Ayuno Prolongado y además un Gastrectomizado presenta sensaciones de Hambre y hasta de Hambre Dolorosa.  En Resumen ésta Ansiedad que pone Tenso e Inquieto al individuo en búsqueda de alimento se acompaña de  en la Contracción y Secreción Gástrica con Dolor Tipo Cólico en Epigastrio y a veces Borborigmos, Debilidad y aún Desfallecimiento. Se atenúa con café caliente o por compresión abdominal (c/cinturón) pero solo desaparece con la ingesta de cualquier alimento al manifestar Saciedad.  En gral. su  excesivo y desmesurado se denomina Bulimia diferenciándose del Hambre por No desaparecer la sensación desagradable luego de comer o alimentarse. SACIEDAD: Perdida Normal del Deseo de Comer que surge a continuación de la ingesta satisfactoria de alimentos; sobre todo en sujetos cuyo depósito energético de Grasas y Glucógeno no están alterados. La Saciedad Inmediata que surge con la ingesta de pequeñas cantidades de comida, con Apetito Normal o un poco disminuido es un hecho propio de la Atonía Gástrica. ACORIA: Es la falta o  de la Saciedad que sigue normalmente a una comida y es frecuente en ciertos Enf. Mentales. (34) ALTERACIONES DEL APETITO: APETITO ⇨ Fenómeno conciente que constituye una sensación agradable o deseo psíquico normal de ingerir selectivamente alimentos sólidos, referido habitualmente a la Garganta, aun luego de haber desaparecido el hambre. Es un Reflejo condicionado adquirido por la experiencia, despertado por el recuerdo, la vista y el olfato; se acompaña de Sialorrea Refleja o Salivación Copiosa (hacerse agua la boca), secreción del Jugo Gástrico y  del Tono y Peristaltismo Estomacal (no implicando la necesidad de Vacuidad del Estomago ya que puede presentarse en personas que aún no han evacuado totalmente el estomago). Está regulado por: 1-. Centros Hipotalámicos: Núcleos Ventro-mediales → Estimulan Núcleos Laterales → Inhiben 2-. Glucemia, Captación y liberación de Ac. Grasos, Niveles de Glucagón, Catecolaminas, Mediadores Neuro-endocrinos, etc. El Apetito es un Fenómeno Complejo, en cuya producción intervienen las Necesidades Nutricionales de los Tej., el Psiquismo y la Motilidad y Secreción Gástrica; por lo que sus distintas Alt. son obra de la perturbación de estos factores. Aumentado: En Diabetes, Bulimia, Hipertiroidismo, etc. El Apetito puede estar Normal Disminuido: En Anorexia Nerviosa, Neurosis, Procesos Infecciosos, Sd Febril, Anemia, Gastritis, Cáncer de Páncreas (por repugnancia selectiva a ciertos alimentos), Enf. Intestinales, etc. INAPETENCIA GeneralANOREXIA Central Refleja  o HIPOREXIA Selectiva: Carnes (Ca Gástrico), Grasas (Colelitiasis), Dulces (Diabetes)  o HIPEROREXIA POLIFAGIA MALACIA (propensión por las comidas picantes) ALT. del APETITO FisiológicasPICA (Antojos) ESPECIALESBULIMIA Patológicas Geofagia PERVERSIONES Coprofagia Principales Alteraciones del Apetito: HIPOREXIA:  INAPETENCIA: Disminución parcial o global del apetito para Cualquier tipo de alimento, pudiendo ser: ✓ Transitoria (Sd Febril, Enfermedades Infecciosas Agudas) ✓ Progresiva (Hepatopatías, Insuficiencia Renal Crónica, Enf. Metabólicas y Sist., Neumopatías Crónicas, Neoplasias, Anemias, Drogas, Alcohol, Tabaquismo, Tóxicos, etc.) ✓ Obligadas (porque la ingesta causa dolor como Enf. Bucodentarias, Colitis, Enteritis, etc.) ✓ Selectiva (Dispepsia Biliar, Gástrica, etc.)  ANOREXIA: Disminución o falta total de apetito y/o hambre que puede ser Global o Selectiva para algunos alimentos. La Anorexia, repercute directamente sobre el Estado General pudiendo llevar a la Caquexia (grado más extremo de Desnutrición). La Anorexia puede ser de causa:  Central: Debida a Neurosis durante los meses cálidos y/o la Anorexia Nerviosa que es más frecuente en las Mujeres Jóvenes en las cuales su instalación obedece a: 1) Molestias por alguna Alt. del Tubo Digestivo con Dispepsia o Estreñimiento 2) Al Deseo de bajar de peso 3) Procesos puramente Mentales como Estados Psiconeuróticos Depresivos o Ansiosos. Puede acompañarse de Vómitos, Hipoglucemia y Amenorrea que pueden llevar a la Caquexia.)

41  Refleja: Debida a procesos gastrointestinales (Indigestión Aguda, Embarazo Gástrico, Gastritis, Neoplasias de Tubo Digestivo (Anorexia Progresiva), procesos Sistémicos (Sd Febril Agudo, Anemia, Leucosis, Avitaminosis del Complejo B, Infección Crónica), Neumopatías, Hábitos Tóxicos (Tabaquismo, Alcoholismo), Medicamentos (como Anfetaminas, Digitálicos, Anorexígenos), etc. HIPEROREXIA: Aumento del apetito y/o hambre, incluso después de haber ingerido alimentos, que puede llevar a la POLIFAGIA (ingesta excesiva de alimentos) y con ello a un exceso del Estado de Nutrición (Sobrepeso y Obesidad). La Polifagia puede darse secundariamente a malos hábitos alimentarios, ansiedad, Enf. Psíquicas, Trastornos Endocrinos como Enf. de Addison (Selectiva a la Sal) Diabetes e Hipertiroidismo (en éstos dos últimos paradójicamente se asocia con Perdida de Peso), etc. ALT. ESPECIALES: ▪ MALACIA: Gusto por comidas Muy Picantes, Acidas o Condimentadas. ▪ PICA: Ingesta de comidas Poco Convencionales (Antojo del Embarazo). ▪ BULIMIA: Trastorno psicológico que se traduce en el deseo obsesivo, desordenado y desmesurado de alimentarse para luego provocarse el vomito. Al igual que la Anorexia Nerviosa, la Bulimia, puede llevar a ala Caquexia. ▪ PERVERSIONES – DESVIACIONES : ✓ Coprofagía: Ingesta de materia fecal debido a trastornos mentales ✓ Geofagia: Ingesta de tierra (se da en niños con parasitósis intestinal o en Enf. mentales) ✓ Antropofagia (Canibalismo): Ingesta de carne humana (individuos de la misma especie) (35)ALTERACIONES DE LA SED: SED ⇨ Sensación subjetiva o necesidad de querer ingerir cualquier liquido. Generalmente se acompaña de sequedad en la mucosa bucofaríngea. La sed está regulada por el grado de hidratación intracelular de los centros hipotalámicos y la mucosa Bucofaríngea, por ello calma con la introducción de liquido por vía parenteral como también o por el humedecimiento de la boca. Sus Alteraciones se manifiestan por medio de: + POLIDIPSIA: Incremento de la sed que conduce a la ingesta exagerada de líquidos. Esta es la alteración más frecuente y significativa, y si bien sus causas son variadas, podemos citar entre ellas: 1)- La Reducción de la Ingesta de Líquidos: ej. Estomatitis, Odinofagia de la Faringitis o Amigdalitis, Estenosis Neoplásica o Cicatrizal del Esófago y Sd Pilórico, Respiración Bucal, Atropina (causa sequedad en la Boca). 2)- La Pérdida de Agua y Electrolitos: ❖ Fisiológica: Sudación Profusa por exposición al Calor o ejercicio intenso. ❖ Patológica: Sd. Febril; Vómitos abundantes y repetidos; Diarreas Profusas, Hemorrágicas y Deshidratación en Gral.; Hipertiroidismo; o bien por Alt. Endocrina (Hipertiroidismo, Uremia y Poliurias por Diabetes Sacarina, Diabetes Insípida, Insuficiencia Renal Compensada) y/o empleo de Diuréticos. 3)- Alt. Mental: Dipsomanía (Deseo permanente de querer ingerir líquidos). + OLIGODIPSIA: Es la disminución en la ingesta diaria de líquidos (debido a la disminución de la sed). Por ej. Ca. Gástrico, Estado Consuntivos. ANAMNESIS En el interrogatorio debemos relacionar siempre cualquier síntoma o signo con las comidas (cantidad, calidad y horario). Tener presente que el síntoma fundamental es el Dolor (observar sus características).Otro síntomas importantes son: el Vómito, la Dispepsia, la Disfagia, la Hematemesis, las Hemorragias Digestivas, las Diarrea y la Constipación donde en cada una de ellos, nos deberemos detener a indagar minuciosamente sus características propias (descriptas ya anteriormente con cada uno de ellos). EXAMEN FÍSICO El Abdomen es una cavidad limitada por arriba por el Diafragma que lo separa del Tórax y por la Línea Innominada (Cresta Pectínea) por debajo, a cuyo nivel se continúa con la Pelvis constituyendo en realidad una única cavidad llamada Abdominopelviana. La división Topográfica que delimita sus diferentes Regiones, no se corresponde con la proyección de los Órganos que contiene. Para estudiar esta región correctamente trazamos 4 líneas que dividen la cavidad abdominopelviana en 9 Regiones; para conseguir esto trazaremos 2 líneas horizontales (una Superior o Subcostal que pasa por el Límite Inferior del Reborde costal de la 10º Costilla, proyectada hacia atrás a nivel del Disco Intervertebral entre la 2ª L y 3ª Lumbar ; y otra Inferior o Transtubercular que pasa a nivel de los Tubérculos de la Cresta Ilíaca Antero-superior, proyección hacia atrás a nivel de la 5ª Lumbar) y 2 líneas Verticales que son proyecciones de las Líneas Medio Claviculares o bien corresponden al Borde Externo del Recto Anterior del Abdomen. LMCLMCLMC