APENDICITIS AGUDA DRA. DAYSI PAREJA. APENDICITIS AGUDA Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias. Es la causa más.

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1 APENDICITIS AGUDA DRA. DAYSI PAREJA

2 APENDICITIS AGUDA Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias. Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias. 1-17% son Apendicectomías. 1-17% son Apendicectomías. Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida. Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.

3 APENDICITIS AGUDA Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar. Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar. 1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000 mujeres. 1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada 1000 mujeres. 3/2 en adolescentes varones/mujeres. 3/2 en adolescentes varones/mujeres. Despues de los 35 años la incidencia es igual. Despues de los 35 años la incidencia es igual.

4 Apendicitis Aguda Consideraciones anatómicas Apéndice localizado en la confluencia de las 3 tenias Longitud 6- 10 cm. Con mesenterio propio, por eso tiene diversas posiciones con respecto al ciego y cavidad abdominal.

5 APENDICITIS AGUDA ANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular ANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular Se origina en la superficie posteromedial – posterointerna del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la valvula ileocecal. Se origina en la superficie posteromedial – posterointerna del ciego; aproximadamente 2.5 cms por debajo de la valvula ileocecal. NO TIENE POSICION CONSTANTE. NO TIENE POSICION CONSTANTE. Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base). Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base). Intraperitoneal/Extraperitoneal Intraperitoneal/Extraperitoneal Su longitud es variable (1-25 cms ). Su longitud es variable (1-25 cms ).

6 XI: Paracólico 0.4 % XII: Retrocecal 65 % II: Mesocelíaco 2.2% IV: Pelviano 31% VI: Medioinguinal 1% Apendicitis Aguda Consideraciones anatómicas

7 POSICIÓN APENDICULAR

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10 APENDICITIS AGUDA La arteria apendicular corre por el borde libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior. La arteria apendicular corre por el borde libre del mesenterio del apéndice cecal y es rama de la arteria ilieocolicobicecoapendicular rama de la arteria mesentérica superior. La venas drenan paralelas a las arterias. La venas drenan paralelas a las arterias. El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa detrás del ileon. El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa detrás del ileon. El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos. El apéndice cecal tiene gran cantidad de folículos linfáticos.

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12 DEFINICION Es una inflamación aguda del apéndice cecal. FUNCION DEL APENDICE Eliminación de gérmenes y toxina. Secreción interna. Fusión hormonal peristáltica. Papel lubricante por su secreción dentro del intestino que completa la peristáltica hormonal.

13 APENDICITIS AGUDA FISIOPATOLOGÍA: ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.  60%: Hiperplasia de los folículos linfoides  35%: Fecalitos o Coprolitos  4%: Cuerpos extraños  1%: Estenosis, tumores  1%: Parásitos

14 Apendicitis Aguda Fisiopatología Ulceración de la mucosa con posterior inflamación 60-70% Obstrucción de la mucosa 30- 40 %

15 Apendicitis Aguda Obstrucción por fecalito

16 APENDICITIS AGUDA HISTORIA NATURAL: PROC. EVOLUTIVO 1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.

17 2.- La distensi ó n provoca obstrucci ó n del drenaje linf á tico que lleva a edema, acumulaci ó n de moco del Ap é ndice, infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL

18 APENDICITIS AGUDA 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL

19 APENDICITIS AGUDA SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.) 4.- La persistencia de la infecci ó n y aumento de la secreci ó n lleva a obstrucci ó n de la circulaci ó n venosa que conlleva a isquemia y diseminaci ó n por toda la pared y se produce difusi ó n del contenido a la cavidad : APENDICITIS AGUDA SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

20 APENDICITIS AGUDA 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA)  Dolor Sómatico 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA)  Dolor Sómatico 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido. 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.

21 Gangrena y perforación Bacterias luminales se multiplican e invaden la pared Elevando la presión intraluminal Hasta 60 cm H2O congestión venosa afectación arterial Secreción del moco normal distienda el órgano 0.1-0.2 ml Obstrucción de la luz apendicular

22 Mesotelio Vasos sanguíneos Respuesta inflamatoria Salida de neutrófilos Otros mediadores Secuencia de eventos inflamatorios Limita el proceso o sellamiento en los casos de perforación. Respuesta local Muerte Peritonitis severa, retención en tercer espacio, shock

23 APENDICITIS AGUDA 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal: 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal: A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal). A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la cavidad abdominal). B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal). B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal). C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso. C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso. D) Absceso Apendicular D) Absceso Apendicular

24 FASE DE APENDICITIS:  Apendicitis incipiente.- 0 a 12 hrs después de comenzar los síntomas.(dolor peri umbilical).  Apendicitis aguda.- 12 a 24 horas después de comenzar los síntomas.( El dolor cambia de sitio desplazándose al cuadrante inferior derecho)  Apendicitis perforada.- 24 a 48 horas después del comienzo de los síntomas. Peritonitis.

25 APENDICITIS AGUDA PLASTRON APENDICULAR: Reacción de tipo plástica, inflamatoria con gran exudación fibrinoleucocitaria que provoca la aglutinación de las vísceras vecinas al proceso y el englobamiento por el gran epiplon encerrando al proceso apendicular supurado o gangrenoso. Reacción de tipo plástica, inflamatoria con gran exudación fibrinoleucocitaria que provoca la aglutinación de las vísceras vecinas al proceso y el englobamiento por el gran epiplon encerrando al proceso apendicular supurado o gangrenoso. El signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable en fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico. El signo diagnóstico de certeza es el tumor palpable en fosa ilíaca derecha y/o Dx ecográfico.

26 Apendicitis Aguda Diagnóstico- síntomas Dolor apendicular

27 APENDICITIS AGUDA EL DIAGNOSTICO : EL DIAGNOSTICO : ES CLINICO ES CLINICO Es esencial el alto índice de sospecha.

28 Dificultad diagnostica Apéndice Sano Apendicitis Complicada Aumento de la Morbilidad Laparotomia y apendicectomia innecesarias Peritonitis, Sepsis Infección Posoperatoria Aumento de Costos asistenciales y Sociales

29 APENDICITIS AGUDA Síntomas: (enfoque MBEE ) 1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs) 1)Cronología de Murphy........50% (6-8hs) 2) Anorexia..................................79.3% 2) Anorexia..................................79.3% 3) Náuseas.....................................20% 3) Náuseas.....................................20% 4) Vómito asociado........................57.3% 4) Vómito asociado........................57.3% 5) Vómito después del dolor...........93.6% 5) Vómito después del dolor...........93.6% 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3% 6) D. Abdom. irradiado a FID..........57.3% 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9% 7) D. Abdom. Localizado en FID......43.9% 8) D. Abdom. Difuso......................20.7% 8) D. Abdom. Difuso......................20.7% 9) Diarrea asociada.......................18.3% 9) Diarrea asociada.......................18.3% 10) Estreñimiento............................28% 10) Estreñimiento............................28%

30 APENDICITIS AGUDA La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible. La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible. Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos). Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos). La presencia de condiciones o enfermedades crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DX La presencia de condiciones o enfermedades crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DX La localización variable del apéndice puede llevar a presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos atípicos o reflejos. La localización variable del apéndice puede llevar a presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos atípicos o reflejos.

31 PUNTUACION DE ALVARADO PARA DIANOSTICO DE APENDICITIS 1. Migracion del dolor1punto 2. Anorexia1 3. Nauseas y vomito1 4. Dolor en fosa iliaca derecha2 5. Dolor al rebote1 6. Fiebre2 7. Leucositosis mayor a 10.0001 8.Desviacion a la izquierda > a 75%1 5-6 puntos diagnostico compatible con apendicitis. 6-7 puntos diagnostico probable con apendicitis. 8-9 puntos diagnostico muy probable con apendicitis.

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33 Apendicitis Aguda Diagnóstico- síntomas Dolor se acentúa al caminar y toser. Se alivia al flexionar la cadera por relajación del m. psoas. Retrocecales. Náuseas, vómitos estreñimiento, con retención de gases

34 Apendicitis Aguda Diagnóstico- signos Fiebre (menos de 38º C) Taquicardia Sensibilidad dolorosa al presionar el CID. Signo del rebote o signo de Blumberg. Signo del psoas Signo de Rovsing Signo del obturador Signo del psoas Signo del obturador

35 SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL. INDICA IRRITACION PERITOENAL SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO

36 SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR. IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO. SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE- CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID. SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR

37 PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETR Á S DE LA EIAS der. (PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES Y ASCENDENTE EXTERNA. PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL. (APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA) PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)

38 Apendicitis Aguda Diagnóstico- signos Cerca de la vejiga o el uréter pueden causar hematuria o leucocituria En pediátricos o adultos mayores con retención urinaria aguda. Defensa muscular voluntaria. Perforación con peritonitis local o difusa: contractura muscular refleja.

39 APENDICITIS AGUDA Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntario en FID y la sensibilidad de rebote. Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntario en FID y la sensibilidad de rebote. Investigar signos de irritación peritoneal en FID Investigar signos de irritación peritoneal en FID La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C). La Temperatura : disociación oral-rectal (0.5/1°C).

40 APENDICITIS AGUDA No olvidar el Tacto Rectal: Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa * Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible. Tacto Vaginal Tacto Vaginal Posición antálgica Posición antálgica

41 CLASIFICACIÓN DE APENDICITIS AGUDA SEGÚN FASE EVOLUTIVA

42 No obstructiva, en la que la inflamación se limita a la mucosa y a la submucosa. Apendicitis catarral

43 Casi siempre obstructiva, con pus en el interior del apéndice. El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión intraluminal provocada por el pus. Apendicitis flemonosa

44 Aparecen en la pared apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina. Apendicitis gangrenosa

45 DIAGNOSTICO Cuando haya duda diagnóstica Cuando haya duda diagnóstica Recuento de leucocitos y análisis diferencial se ha demostrado que es útil en el 20%. Recuento de leucocitos y análisis diferencial se ha demostrado que es útil en el 20%. El recuento puede ayudar si hay leucocitosis mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor en las complicadas (marcador tardío poco útil para detección temprana). Desviación izquierda. El recuento puede ayudar si hay leucocitosis mayores de 11,000 y neutrofilia esto será mayor en las complicadas (marcador tardío poco útil para detección temprana). Desviación izquierda. Hematocrito: Para Dx. Diferencial Hematocrito: Para Dx. Diferencial Sedimento Urinario: Puede estar patológico. Sedimento Urinario: Puede estar patológico.

46 APENDICITIS AGUDA EXAMENES RADIOLOGICOS: Radiografías Simples de Abdomen (no hay signos patognomónicos): Radiografías Simples de Abdomen (no hay signos patognomónicos): 1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal (asa centinela en ileon). 2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal), 3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID) 4.- Presencia de fecalito en FID

47 APENDICITIS AGUDA 5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen. 5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen. 6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho. 6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho. 7.- Apéndice lleno de gas. 7.- Apéndice lleno de gas. 8.- Gas intraperitoneal libre 8.- Gas intraperitoneal libre ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo quirúrgico)

48 APENDICITIS AGUDA ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo cuando hay masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas. ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo cuando hay masa ó D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecológicas. Los signos sugestivos: identificación de estructura tubular no compresible, litiasis apendicular o identificación de fluido sugestivo de perforación apendicular o formación de absceso. Los signos sugestivos: identificación de estructura tubular no compresible, litiasis apendicular o identificación de fluido sugestivo de perforación apendicular o formación de absceso. Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de observación. Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de observación.

49 sensibilidad de 75 - 90% y especificidad del 85 - 95 %

50 APENDICITIS AGUDA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA: En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosos o operar demasiado tarde. En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosos o operar demasiado tarde. Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuando se usa contraste. Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica sobretodo cuando se usa contraste. Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7% adultos y en pediátricos del 13 a 7%. Ha disminuido el % de apendicetomías negativas del 20 al 7% adultos y en pediátricos del 13 a 7%. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0 TERAPEUTICA más en mujeres en edad fértil.

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52 APENDICITIS AGUDA BACTERIOLOGÍA: En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles). En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles). Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos (+) Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos (+) Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)]. Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].

53 BACTERIOLOGÍA

54 DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADA SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf. Progresión Dol. MejoríaEmpeoramiento Tipo de dolor Agudo, cólico Constante ColoraciónRuborPalidez Loc. De la Senb. FocalDifusa Defensa/reboteAusente Presente ambos Temperatura<37,5°C>37,5°C Pulso <90 /min >90/min Rec. Leucocitar. <14,000>14,000

55 Apendicitis Aguda Diagnóstico diferencial Neumonitis y pleuritis basales Gastroenteritis aguda Adenitis mesentérica aguda Diverticulitis del colon sigmoides Cólico renal Pielonefritis aguda Embarazo ectópico Inflamación aguda del divertículo de Meckel Ileítis regional en la enfermedad de Crohn Perforación úlcera gastroduodenal Colecistitis aguda Anexitis aguda Rotura de un folículo de Graaf Torsión de quiste de ovario

56 APENDICITIS AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: NIÑOS PEQUEÑOS: NIÑOS PEQUEÑOS: 1.- Gastroenteritis Aguda 2.- Adenitis Mesentérica 3.-Diverticulitis de Meckel 4.- Intusucepción 5.-Neumonía Posterobasal 6.- Traumatismo cerrado desapercibido 7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.

57 APENDICITIS AGUDA Diagnóstico Diferencial 1.- MUJERES: Cistitis aguda, ITU, Patología Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I. Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIAS NEGATIVAS) Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, E.P.I. Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión (>N°de APENDICECTOMIAS NEGATIVAS) 2.- VARONES: Torsión testicular, epididimitis. - Adenitis Mesentérica - Cálculo Renal Derecho - Traumatismos - Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.

58 APENDICITIS AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ADULTO MAYOR: 1.- Diverticulitis 2.- Colecistitis Aguda 3.-Obstrucción Intestinal 4.- Carcinoma de Colon Complicado 5.- Oclusión Vascular Mesentérica 6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC

59 APENDICITIS AGUDA CASOS ESPECIALES: 1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS: Presentación muy similar a gastroenteritis Presentación muy similar a gastroenteritis Alta tasa de diagnóstico con perforación (100% lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5 años). Alta tasa de diagnóstico con perforación (100% lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5 años). Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad. Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad. Niños menores de 4 años: No presentan abdomen en tabla. Niños menores de 4 años: No presentan abdomen en tabla.

60 APENDICITIS AGUDA 2.- ANCIANOS: Se ha reportado una tasa del 49-57% de Apendicitis Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% en menores de edad. Se ha reportado una tasa del 49-57% de Apendicitis Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% en menores de edad. Generalmente los síntomas son más atenuados y el diagnóstico es tardío. Generalmente los síntomas son más atenuados y el diagnóstico es tardío. Hay elevada morbimortalidad  Conducta más agresiva en estos pacientes. Hay elevada morbimortalidad  Conducta más agresiva en estos pacientes. Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho (Plastrón). Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho (Plastrón).

61 APENDICITIS AGUDA 3.- MUJERES GESTANTES: Es el padecimiento extrauterino más frecuente en el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos). Es el padecimiento extrauterino más frecuente en el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos). Más frecuente en los dos primeros trimestres. Más frecuente en los dos primeros trimestres. El aumento de la vascularización permite el desarrollo acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la apéndice por aumento del tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda. El aumento de la vascularización permite el desarrollo acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la apéndice por aumento del tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda. Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada). Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada).

62 APÉNDICE Y EMBARAZO

63 APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA TRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA PREOPERATORIO: PREOPERATORIO: Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.) Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.) “No administrar antálgicos u antibioticos si no se ha llegado a un diagnóstico” “No administrar antálgicos u antibioticos si no se ha llegado a un diagnóstico” Colocación de sondas nasogástrica y Foley. Colocación de sondas nasogástrica y Foley. Bajar la temperatura Bajar la temperatura Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica. Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica.

64 TRATAMIENTO CONVENCIONAL  INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y experiencia del cirujano). a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular. b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo. c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales) d) Medianas (más en mujeres).

65 INCISIONES T MB PMD MIU

66 TRATAMIENTO CONVENCIONAL APENDICECTOMIA: 1.- Localización del apéndice 1.- Localización del apéndice 2.- Transección del meso (arteria) 2.- Transección del meso (arteria) 3.- Sección de la base (coprostasia) 3.- Sección de la base (coprostasia) 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de ambos,pto. En Z o jareta) 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación de ambos,pto. En Z o jareta) APENDICECTOMIA RETROGRADA APENDICECTOMIA RETROGRADA PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje) PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje) PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal) PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal) APENDICE NORMAL APENDICE NORMAL

67 FASE VASCULAR

68 FASE DIGESTIVA

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71 Apendicectomia de incisión infraumbilical (con peritonitis)

72 TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO Excelente Iluminación y exposición del campo operatorio Excelente Iluminación y exposición del campo operatorio Disminución de Complicaciones Disminución de Complicaciones Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm). Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm). En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se extrae (no así en las convencionales) En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se extrae (no así en las convencionales)

73 Apendicitis Aguda Complicaciones COMPLICACIONES: – Perforaciones y peritonitis – Abscesos intraabdominales y pélvicos – Plastrón apendicular – Pileflebitis – Fístulas intestinales

74 APENDICITIS AGUDA COMPLICACIONES:  Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo  2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula  4° o 5° día: Infección de herida  7° día: Absceso Intrabdominal  10° día o más: Bridas o Adherencias.

75 COMPLICACIONES Infección de Herida Operatoria: Infección de Herida Operatoria: - 5% No perforadas - 30 % Perforadas Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos) Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos) Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran espontáneamente) Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran espontáneamente) Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paralítico (más de 72 horas) Ileo Paralítico (más de 72 horas)

76 APENDICITIS AGUDA MORTALIDAD: MORTALIDAD: La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda No Complicada es de 0.6%. La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5 a 10%. Su morbilidad justifica las Apendicectomías Negativas o No terapéuticas 15 a 20%.

77 Apendicitis Aguda Tratamiento Canalizar una vena e hidratar con cristaloides. Intervención quirúrgica urgente Antibióticos profilácticos en dosis única: Que cubra Gram negativos y anaerobios. Clindamicina 600 mg y amikacina 1g; Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg; Monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g, Cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora en cada hospital.