Retinoscopía  La retinoscopía o esquiascopía es un método objetivo para medir el poder refractivo del ojo interpretando la luz reflejada en su retina.

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1 Retinoscopía  La retinoscopía o esquiascopía es un método objetivo para medir el poder refractivo del ojo interpretando la luz reflejada en su retina al iluminarlo con el Retinoscopio.  La retinoscopía reduce el tiempo y los errores en la refracción. Además, por ser un método objetivo, resulta imprescindible a la hora de realizar la refracción en situaciones donde la comunicación resulta difícil o imposible, por ejemplo, en niños, personas con discapacidades mentales, sordos o ancianos. También permite detectar irregularidades en la córnea, en cristalino y opacidades en los medios.  Tipos de Retinoscopios:  Retinoscopio de Franja: el haz de luz que proporcionan es una franja luminosa.  Retinoscopio de Punto: proyectan una luz en forma de cono.

2 Retinoscopía

3  Retinoscopía Estática:  Es una técnica refractiva objetiva que permite determinar y cuantificar el estado refractivo ocular con la acomodación en reposo, para realizar esta técnica se debe tener en cuenta:  Reflejo: luz derivada de la retina, proyectada por el Retinoscopio, que aprovecha el examinador para valorar el defecto refractivo del ojo examinado.  Distancia de trabajo: distancia en centímetros, desde la cual se proyecta un haz divergente de luz del retinoscopio, la cual será compensada con un lente positivo o LT  LT: es una lente positiva colocada ante el ojo examinado para compensar los rayos divergentes provenientes del retinoscopio  El objetivo de este test es determinar y cuantificar el estado refractivo ocular mediante el análisis de la luz reflejada en la retina (reflexión difusa: que se observa cuando se proyecta un haz luminoso a través de la pupila).  Aplicaciones: de obligatorio cumplimiento en todo paciente de optometría integral, se contraindica su aplicación en pacientes con estrabismo manifiesto.

4 Retinoscopía Equipo:  Retinoscopio de franja(mas usado) o de punto, Phoróptero, Caja de prueba, Montura de prueba, Reglilla esquiascópica, Punto de fijación: punto luminoso de fijación  Procedimiento:  1.Antes de sentar cómodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar recta formando un ángulo de 90º.  2.Sentar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar de la silla.  3.Ajustar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estén a la misma altura del examinador.  4.Este procedimiento debe hacerse sin corrección óptica y con ambos ojos abiertos.  5.Colocar el forópter o montura de prueba delante de los ojos del paciente con la correspondiente distancia interpupilar y ajustar el nivel del instrumento centrando los ojos.  6.Colocar el LT, ya sea en la montura de prueba o en el fhoróptero (se debe conocer el valor numérico del LT compensado con la distancia de trabajo).  7.Coloque un punto de fijación luminoso a 6mts.  8.Pida al paciente que mantenga los ojos abiertos y mire el punto de fijación de lejos, durante el procedimiento.

5 Retinoscopía Consideraciones generales: - Compensación de la distancia de trabajo con el LT - Poder del lente de trabajo según distancia: a 66cm LT +1.50, a 50cm LT +2.00, a 40cm LT +2.50 - Examinar ojo derecho del paciente, con el ojo derecho del examinador y viceversa. - Determinar el defecto refractivo si es esférico o cilíndrico cambiando la posición de la franja, y luego girar la franja del retinoscopio a los 360º observando los siguientes cambios: +Fenómeno de rotura +Fenómeno de engrosamiento +Fenómeno oblicuo

6 Retinoscopía Si el defecto es esférico: el reflejo dentro de la pupila será continuo, si es astigmático, el reflejo no será continuo, habrá rotura. En los defectos refractivos esféricos, cuando se gira la franja del retinoscópio la anchura permanecerá constante, pero en astigmatismo esta anchura variará. En un defecto refractivo astigmático: a medida que la franja barre la pupila de un lado a otro, el reflejo dentro de la pupila se moverá en la misma dirección que la sombra si la franja está alineada con uno de los principales meridianos (efecto oblicuo). Esto no se ve si el defecto es esférico. El tipo de lentes que se necesitan para neutralizar depende el del error refractivo del paciente. El tipo de movimiento que se observa CON neutralizar con lentes positivos (HIPERMETROPE) y si es CONTRA neutralizar con lentes negativos (MIOPE) Para neutralizar un error astigmático, identificar primero los meridianos principales y luego neutralizar cada meridiano por separado.

7 Retinoscopía Elementos a observar por el examinador:  Características del reflejo: + Velocidad: a menor graduación reflejos rápidos, a mayor graduación reflejos lento + Brillo: a menor graduación reflejos mas intensos, a mayor graduación reflejos menos intensos + Anchura: a menor graduación reflejos mas grueso, a mayor graduación reflejos mas delgado Miopías : sombras en contra Hipermetropías: sombras a favor Se observan los reflejos o sombras hasta el punto de neutralizarlas y con ese dato realizamos la suma algebraica para obtener nuestra graduación Objetiva.

8 Agudeza Visual  la capacidad de nuestro sistema de visión para discriminar e identificar nítidamente estímulos visuales o detalles de los objetos en buenas condiciones de iluminación; es decir, en el caso de que haya defecto de refracción, la máxima visión que podemos alcanzar, o el mínimo detalle que nuestro ojo es capaz de discernir, con nuestra graduación correctamente ajustada.  La Agudeza Visual puede medirse sin corrección o corregido(en caso de que haya defecto refractivo), de lejos de manera monocular y de cerca de manera binocular.

9 Agudeza Visual (procedimiento)  Los optotipos son los instrumentos que utilizamos para medir la agudeza visual, y estos pueden utilizar números, letras, símbolos, figuras o incluso, sobre todo en el caso de pacientes pediátricos, dibujos fácilmente identificables para ellos, dadas sus limitaciones de comunicación, mayores o menores en función de su edad y características. El más conocido y frecuentemente utilizado es el optotipo de escala aritmética o test de Snell.  Para la realización de estas mediciones si el paciente ya es usurario se realiza la agudeza visual con corrección (AVCC) posterior el paciente debe quitarse las gafas, si es usuario de las mismas, sentarse a la distancia que el especialista le indique(6 metros) e ir leyendo las líneas de letras o símbolos que éste le indique con cada ojo por separado, tapándose el contrario.  Sus resultados, rápidamente extraíbles y expresados de forma numérica, ya sea en escala decimal o como una fracción (por ejemplo: 1.0 y 20/20 equivaldrían, en sus respectivas escalas, a un 100% de agudeza visual), permitirán, saber si el paciente tiene una buena capacidad de visión o si, por el contrario, necesita algún tipo de ayuda visual o una evaluación más exhaustiva que confirme o descarte un posible problema o patología ocular.

10 Agujero Estenopeico  El agujero estenopeico es una lente opaca con un orificio central circular de diámetro entre 1 y 2 mm. Existen también lentes multiestenopeicas que disponen de múltiples orificios. la prueba consiste en colocar el estenopeico y valorar si su uso mejora o empeora la visión.  La prueba del agujero estenopeico se basa en limitar la entrada de los rayos luminosos al eje visual de manera que al aumentar la profundidad de foco y de campo del ojo como sistema óptico se disminuye la borrosidad retiniana y se evalúa si es debida a un problema refractivo por tanto una ametropía moderada el valor de la AV medido con el estenopeico tendría que ser superior al obtenido sin el Agujero Estenopeico.  Por el contrario, si existe algún tipo de alteración orgánica de las estructuras oculares como opacidad de medios oculares, problemas de retina, vías visuales o de la uvea, la AV con el estenopeico se mantendrá invariable o incluso se reducirá, por disminución de la luz que llega a la retina y la aparición de efectos de difracción

11 Agujero Estenopeico  El uso del agujero estenopeico esta indicado en pacientes que presentan una disminución de la agudeza visual (es decir mayor de 20/40), así deban o no utilizar corrección óptica.  Procedimiento:  Ocluir el ojo izquierdo.  Solicitar al paciente que coloque el agujero frente al ojo derecho y medir la Agudeza que alcance con el  Repetir el procedimiento en el otro ojo si fuera necesario.  NOTA: La capacidad que el paciente alcance a través del AE(en el caso de mejoría), es la mejor corrección que obtendrá con gafas.

12 Distancia Pupilar  ¿Qué es la Distancia Pupilar?  El objetivo es medir con exactitud la distancia que hay entre las pupilas del paciente en visión lejana y próxima (cerca).  Se puede medir de dos formas:  1- Nasopupilar: Es la distancia que hay desde cada pupila hasta en centro del tabique nasal y se usa para lentes Visión Sencilla y Progresivos.  2- Interpupilar: Es la distancia que hay desde una pupila hasta la otra y se usa para lentes Bifocales  Materiales a utilizar para la toma de la Distancia Pupilar:  Regla Milimétrica y Lampara de luz Puntual  O Pupilómetro

13 Distancia Pupilar  Como se realiza la toma de la Distancia Nasopupilar con Pupilometro:  Ajusta el selector de distancia de convergencia para la distancia lejana  Se coloca el Pupilometro apoyado en la frente del paciente y en su tabique para que no se mueva.  Se coloca el examinador exactamente frente a la mirilla visualizando con uno de sus dos ojos y el otro cerrado.  Indicar al paciente que observe los puntos luminosos dentro del aparato.  Procede a mirar el ojo derecho del paciente y mueve el mando de retículo móvil justo a la altura de su centro pupilar derecho  Procede a mirar el ojo izquierdo del paciente y mueve el mando de retículo móvil justo a la altura de su centro pupilar izquierdo  Retira el Pupilometro del rostro del paciente  Realiza las anotaciones en su H.C. tanto Interpupilar como Nasopupilar (amabas medidas se muestran en el aparato)

14 Distancia Pupilar  Como se realiza la toma de la Distancia Interpupilar con Regla Milimétrica:  Iluminación ambiental de la sala.  Situarse frente al paciente.  Colocar la luz puntual junto a la cara, a la altura del ojo izquierdo del examinador.  Indicar al paciente que mire al ojo izquierdo del examinador.  Hacer coincidir el cero de la regla milimetrada con el reflejo pupilar del ojo derecho del paciente.  Sin mover la regla milimetrada, situar la luz junto a la cara, a la altura del ojo derecho del examinador.  A continuación, indicar al paciente que mire al ojo derecho del examinador.  Observar el valor coincidente de la regla milimetrada, justo con el reflejo pupilar del ojo izquierdo del paciente. Este es el valor de la distancia Interpupilar de lejos.

15 Distancia Pupilar  Como se realiza la toma de la Distancia Nasopupilar con Regla Milimétrica:  Iluminación ambiental de la sala.  Situarse frente al paciente.  colocar la regla milimetrada con ajuste cero en el centro de su tabique (la numeración va en aumento hacia los lados)  Colocar la luz puntual junto a la cara, a la altura del ojo izquierdo del examinador.  Indicar al paciente que mire al ojo izquierdo del examinador y verificar y anotar la distancia.  Sin mover la regla milimetrada, situar la luz junto a la cara, a la altura del ojo derecho del examinador.  A continuación, indicar al paciente que mire al ojo derecho del examinador.  Observar el valor coincidente de la regla milimetrada, justo con el reflejo pupilar del ojo izquierdo del paciente y anotar el valor. Este es el valor de la distancia Nasopupilar de lejos.

16 Retardo Acomodativo  Para conocer que es retardo acomodativo debemos conocer primero que es la acomodación: Es un cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo, que permite modificar su punto de enfoque con respecto a los objetos alejados o próximos, con la finalidad de formar y mantener imágenes claras en la retina.  El Retardo Acomodativo: es el método que nos sirve para valorar la acomodación del ojo; y es una respuesta bi-direccional que encuentra su punto neutro (relajación) aproximadamente en un punto intermedio de distancia. Esta se puede medir objetiva y subjetivamente,

17 Retardo Acomodativo Si el valor del retardo acomodativo fuera negativo, o menor a la norma estaríamos sospechando de un: espasmo acomodativo (problemas en el mucsulo ciliar) principalmente, pero también se puede sospechar de un imbalance en la acomodación convergente. Valores esperados, según Donders, que nos sirve para comparar resultados al realizar la prueba OPTOTIPO(cm)PTO.NEUTRO(cm) RETARDO (cm) RETARDO (D) 40 00 4220.12 404440.23 404660.33 404880.42 4050100.50 4054140.65 4058180.78 4062220.89 4066260.98 4070301.07 4075351.16 4080401.25 4085451.32 4090501.39 4095551.45 40100601.50

18 Retardo Acomodativo  Métodos para valorar el Retardo Acomodativo: La respuesta clínica acomodativa (retardo acomodativo) puede medirse clínicamente mediante dos procedimientos:  1. La Retinoscopía Dinámica: es una prueba objetiva, para determinar un defecto refractivo en el punto próximo con el objetivo de determinar cuánta potencia esférica positiva o negativa se necesita. (Se realiza a 40 cm.)  2. Prueba binocular de los cilindros cruzados: es una prueba subjetiva que se realiza a 40 cm. El objetivo de esta prueba es determinar la potencia adicional que se requiere en relación con el valor de la refracción ocular subjetiva de lejos. Esta potencia adicional es una medida del retraso acomodativo(lag acomodativo).

19 Retardo Acomodativo  Prueba binocular de los cilindros cruzados:  OBJETIVO:  El examen se realiza en pacientes présbitas para determinar la adición en visión próxima. Asimismo, puede utilizarse en personas jóvenes cuando se desee determinar la aceptación de positivos de forma subjetiva.  MATERIAL:  Phoróptero o gafa de pruebas con el valor del examen subjetivo en visión lejana.  Optotipo específico: rejilla en cruz de cinco brazos

20 Retardo Acomodativo  Cilindros cruzados fijos con el eje negativo a 90°.  Prismas de disociación (3^ BI en OD y 3^ BS en OI).  Iluminación ambiental reducida permitiendo la visión del test. MÉTODO:  Ajustar la DIP para visión próxima.  Asegurarse de que ambos ojos están desocluidos.  Colocar los cilindros cruzados fijos en ambos ojos.  Disociar con 3^ BI en OD y 3^ BS en OI.  Situar el test a 40 cm del paciente.  Informar al paciente de que verá dos imágenes desplazadas verticalmente.  Pedir al paciente que observe el test superior (OD) y que diga qué líneas ve más oscuras: verticales u horizontales, o si están iguales. Ajustar con esferas hasta igualar.

21 Retardo Acomodativo  Si ve más oscuras las líneas horizontales adicionar una esfera de +0.25 y si ve más oscuras las líneas verticales añadir una esfera de -0,25. en el OD  Indicar al paciente que observe la imagen inferior (OI).  Repetir el procedimiento en este ojo.  Alternar la atención de una imagen a otra realizando ajustes en pasos de 0,25 hasta conseguir la igualación en ambas imágenes.  Retirar los primas disociadores y asegurarse que el paciente ve una única imagen.  Preguntar nuevamente qué líneas ve más resaltadas de negro.  Realizar los ajustes necesarios en condiciones binoculares en pasos de 0,25 hasta conseguir la igualdad de las líneas.  Anotar los resultados.

22 Punto Próximo de Convergencia (PPC):  Es el punto más cercano en el que una persona puede ver una imagen simple (es decir, una visión no doble).  Es el punto de máxima convergencia de un paciente y se ponen en juego la capacidad de converger y fusionar. Puede medirse con estímulo luminoso o acomodativo y de forma.  La convergencia es el único movimiento disyuntivo que está bajo control consciente. Es un movimiento fusional que puede ser estimulado por la fijación, la estimulación dispar y la acomodación.

23 Punto Próximo de Convergencia (PPC)  Procedimiento:  1. La medición debe realizarse al espacio libre. El paciente se sienta cómodamente con las gafas habituales prescritas.  2. Una regla se sostiene debajo de la línea de visión con el punto cero coincidente con una línea que pasaría a través del centro de rotación del ojo (ápice corneal).  3. Debe utilizarse una iluminación completa de la habitación. Se coloca un pequeño objetivo acomodable o linterna a unos 40 cm delante de la línea media del paciente.  4. Se anima al paciente a mantener la fijación en el objetivo e informar cuando se vea doble o borroso (lo que suceda primero).paciente

24 Punto Próximo de Convergencia (PPC)  5. se mueva lentamente el objetivo a lo largo de la línea media(entre ambos ojos) hacia el paciente.  6. Observe la distancia de fijación cuando un ojo pierde la fijación (se desvia) del objeto, o el paciente reporta diplopía. Este es el Punto Próximo de Convergencia (punto de ruptura). El ojo que mantiene la fijación es el ojo dominante.  7. Mida la distancia desde el punto de ruptura hasta al centro de rotación del ojo para los puntos de convergencia próximos subjetivos y objetivos.  8. Aleje lentamente el objetivo del paciente a lo largo de la línea media y pida al paciente que informe cuando se produzca la fusión. Esta es la distancia de recuperación (punto de recuperación).  9. Esto se registra como pausa/recuperación (por ejemplo, 10cm/15cm).

25 Gracias por su atención Prestada